Escuela de Graduados Trabajo Final para optar por el Título de
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL ESCUELA DE GRADUADOS TÍTULO
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TÍTULO:
ESTUDIO DE LAS FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR CON CLAVO
INTRAMEDULAR BLOQUEADO Y SUS RESULTADOS FUNCIONALES EN EL
HOSPITAL DEL IESS TEODORO MALDONADO CARBO 2011-2013 Y UNA
GUÍA DE MANEJO
BORRADOR DE TESIS COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE
ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
POSTGRADISTA:
ÁNGEL OSWALDO LEÓN PERALTA
TUTOR:
DR. CHRISTIAN PIERRE LÓPEZ KNEZEVICH
2014
GUAYAQUIL – ECUADOR
UNIVERSIDAD SANTIAGO DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO:
ESTUDIO DE LAS FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR CON CLAVO INTRAMEDULAR
BLOQUEADO Y SUS RESULTADOS FUNCIONALES EN EL HOSPITAL DEL IESS TEODORO
MALDONADO CARBO 2011-2013 Y UNA GUÍA DE MANEJO
Autor: MD. Ángel Oswaldo León Peralta
RESUMEN
El tratamiento de las fracturas femorales siempre ha interesado a los cirujanos ortopédicos. La
longitud del hueso y la asociación frecuente de las fracturas femorales con otras lesiones a menudo
han complicado su tratamiento. Las principales causas de las fracturas diafisiarias femorales son las
caídas simples, caídas desde alturas, accidentes de tráfico y lesiones por arma de fuego, menos
frecuentes se deben a lesiones deportivas y agresiones directas o secundarias a fracturas por estrés.
El clavo intramedular bloqueado es el tratamiento de elección para las fracturas de la diáfisis del
fémur. Se determinó la incidencia de fracturas diafisiarias de fémur y se evaluó los resultados
funcionales postoperatorios con clavo intramedular bloqueado. El presente trabajo es
observacional, descriptivo, que incluye a 70 pacientes con Fractura de la diáfisis del fémur en el
Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo captados desde el 1 de marzo del 2011 hasta el 31 de
diciembre del 2013. Se analizó los resultados funcionales de los pacientes, se determinó el grado de
satisfacción, fuerza muscular y reincorporación a las actividades laborales y deportivas previas a la
fractura.
Palabras clave: diáfisis, fémur, clavo intramedular, fractura
UNIVERSITY OF SANTIAGO GUAYAQUIL
FACULTY OF MEDICAL SCIENCES
GRADUATE SCHOOL
TITLE:
STUDY OF FEMUR FRACTURES WITH NAIL DIAPHYSEAL INTRAMEDULLARY LOCKED
AND FUNCTIONAL RESULTS IN HOSPITAL 2011-2013 CARBO IESS TEODORO
MALDONADO AND MANAGEMENT GUIDE
Autor: MD. Ángel Oswaldo León Peralta
ABSTRACT
Treatment of femoral fractures has always interested orthopedic surgeons. The length of the bone
and the frequent association of femoral fractures with other lesions often have complicated
treatment. The main causes of femoral shaft fractures are less frequent simple falls, falls from
heights, traffic accidents and gunshot injuries are due to sports injuries and direct or secondary to
stress fractures attacks. The locked intramedullary nail is the treatment of choice for fractures of
the femoral shaft. The incidence of femoral shaft fractures determined and postoperative functional
results with locked intramedullary nail was evaluated. This study is observational, descriptive,
including 70 patients with fracture of the femoral shaft in the Hospital Teodoro Maldonado Carbo
IESS captured from 1 March 2011 until 31 December 2013 the functional results were analyzed
patient satisfaction, muscle strength and return to pre-fracture work and sports activities was
determined.
Key words: Achilles tendon rupture, treatment, healing, tenodesis.
I
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE GENERAL…………………………………………………………………....I
ÍNDICE DE TABLAS………………………………………………………………….IV
ÍNDICE DE GRÁFICOS………………………………………………………….……V
CAPÍTULO I…………………………………………………………………………...1
1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………….……1
1.1FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS………………………..........4
1.1.1 OBJETIVOS GENERALES……………………………………….........3
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………..…..3
1.1.3 HIPÓTESIS…………………………………………………………..….4
CAPÍTULO II…………………………………………………………………………..5
2. MARCO TEÓRICO……………………………………………………………......5
2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR
Y ENCLAVADO INTRAMEDULAR……………………………….....………..5
2.2 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS DEL FÉMUR……………………………....6
2.3 FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR…………………………..……………11
2.3.1 DEFINICIÓN……………………………………………………………..11
2.3.2 ETIOLOGÍA O MECANISMO DE LESIÓN……………………………12
2.3.3 EPIDEMIOLOGÍA……………………………………………………….12
2.3.4 CLASIFICACIÓN………………………………………………………..13
2.3.5 TRATAMIENTO…………………………………………………………15
2.3.5.1 TIPOS DE CLAVO INTRAMEDULAR DE FÉMUR………………16
2.3.5.2 ENCLAVADO ENDOMEDULAR ESTANDAR……………………18
2.3.5.3 BLOQUEADO………………………………………………………..21
2.3.5.4 POSTOPERATORIO…………………………………………………22
2.3.5.5 COMPLICACIONES…………………………………………………22
CAPITULO III……………………………………………………………………………23
3. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………………............ 23
3.1 MATERIALES…………………………………………………………………....23
II
3.1.1 LOCALIZACIÓN………………………………………………….......23
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO……………….23
3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN…………………………………….24
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA…………………………………………….24
3.2 MÉTODO………………………………………………………………….......24
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN………………………………….……….24
3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN…………………………………..25
3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN…………………………..25
3.2.3.1 OPERACIONALIZACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS...25
3.2.3.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES………………….....26
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN………………………....27
3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACION……………………………….…28
3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES…………………………………...28
CAPITULO IV………………………………………………………………………...29
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN……………………………………………….....29
4.1 RESULTADOS…………………………………………………………….…..29
4.2 DISCUSIÓN…………………………………………………………………....48
CAPITULO V…………………………………………………………………………49
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………………………49
5.1 CONCLUSIONES……………………………………………………………..49
5.2 RECOMENDACIONES…………………………………………………….....51
6. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………….....52
ANEXOS………………………………………………..……………………………..54
CAPITULO VI………………………………………………………………………...69
7. PROPUESTA…………………………………………………………………….. 69
7.1 INTRODUCCIÓN……………………………………………………………...69
7.2 OBJETIVO GENERAL………………………………………………………..79
7.3 OBJETIVO ESPECÍFICO……………………………………………………...70
7.4 PRESENTACION DE LA PROPUESTA……………………………………...70
III
7.5 GUÍA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE PACIENTES CON FRACTURAS
DIAFISIARIAS DE FÉMUR ……………………………………………….…71
7.6 RECOMENDACIONES………………………………………………………..74
7.7 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………..75
ANEXO……………………………………………………………………………..76
IV
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen et al.
Tabla 2. Resultados funcionales postoperatorios.
Tabla 3. Resultados funcionales preoperatorios y postoperatorios
Tabla 4. Balance articular promedio postoperatorio.
Tabla 5. Balance articular promedio postoperatorio.
Tabla 6. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y deportivas
posterior a la cirugía.
Tabla 7. Número de pacientes según la etiología.
Tabla 8. Número de pacientes según el mecanismo lesional.
Tabla 9. Número de pacientes según el grado de exposición.
Tabla 10. Número de paciente según las causas de la fractura expuesta.
Tabla 11. Número de pacientes según los factores de riesgo.
Tabla 12. Número de pacientes según el tipo de factores de riesgo.
Tabla 13. Número de pacientes según las enfermedades sistémicas.
Tabla 14. Número de pacientes según las complicaciones encontradas.
Tabla 15. Número de pacientes según el tipo de complicaciones postoperatorias.
V
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen et al.
Gráfico 2. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen et al.
Gráfico 3. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen et al.
Gráfico 4. Resultados funcionales postoperatorios.
Gráfico 5. Resultados funcionales postoperatorios.
Gráfico 6. Resultados funcionales preoperatorios y postoperatorios.
Gráfico 7. Balance articular promedio postoperatorio.
Gráfico 8. Balance articular promedio postoperatorio.
Gráfico 9. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales posterior a la
Gráfico 10. Número de pacientes según la etiología.
Gráfico 11. Número de pacientes según el mecanismo lesional.
Gráfico 12. Número de pacientes según el grado de exposición.
Gráfico 13. Número de pacientes según las causas de la ruptura expuesta.
Gráfico 14. Número de pacientes según los factores de riesgo.
Gráfico 15. Número de pacientes según el tipo de factor de riesgo.
Gráfico 16. Número de pacientes según las enfermedades sistémicas.
Gráfico 17. Número de pacientes según las complicaciones encontradas.
Gráfico 18. Número de pacientes según el tipo de complicaciones postoperatorias.
1
CAPITULO I
2.1 INTRODUCCIÓN
El fémur es el hueso tubular más largo, más fuerte, más grande y pesado en el cuerpo
humano y uno de los principales soportes de carga de la extremidad inferior. Las fracturas
de la diáfisis femoral están entre las lesiones más comunes e importantes en la vida de un
cirujano ortopédico. (Salminen, 2005)
Según Fernandez A, en el Manual de cirugía ortopédica y traumatología de la SECOT,
considera como fracturas diafisiarias de femur las localizadas en un amplio margen que se
extiende desde la zona subtrocantérica hasta la metáfisis distal del femur. (Sociedad
Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010)
La mayor parte de las fracturas de la diáfisis del fémur se produce en personas jóvenes y es
consecuencia de traumatismos de alta energía, como los asociados con accidentes de
tránsito y los provocados por armas de fuego. Las personas de edad avanzada y los
pacientes con osteopenia pueden sufrir una fractura del fémur Como consecuencia de
impactos de baja energía o caídas menores. (Fitzgerald R, 2004). (Salminen, 2005)
Las fracturas de la diáfisis femoral pueden ser potencialmente mortales a causa de una
herida abierta, la embolia grasa, el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) o
fallo multiorgánico resultante. Pueden conducir a un deterioro físico importante, debido al
acortamiento de la fractura, la mala alineación ósea o inmovilización prolongada de la
extremidad mediante tracción o aparato de yeso en un intento de mantener la longitud de la
fractura y la alineación durante las primeras etapas de recuperación. Incluso los menores
grados de acortamiento y mala alineación pueden terminar en una artritis y cojera
postraumática. (Salminen, 2005) (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatología, 2010) (Fitzgerald R, 2004).
La incidencia de fracturas de la diáfisis femoral causadas por diferentes lesiones varían
según los estudios epidemiológicos existentes de 9,9-12 por 100.000 personas/año; el 60%
ocurren en hombres frente al 40% de mujeres y con una media de edad de 25 años y un
2
pico de máxima incidencia entre los 15-24 años. Las fracturas provocadas por
traumatismos de baja energía ocurren en pacientes mayores de 60 años se encuentran
lesiones asociadas en mas del 60% de los casos. (Salminen, 2005) (Gómez-Cardero, 2007)
Los objetivos del tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis del fémur son la
fijación anatómica fiable que permita un progreso rápido a la posición supina, retorno
rápido de la función de las extremidades y la posterior restitución del movimiento de la
cadera y la rodilla. (Mohammad A, 2012).
Un estudio multicéntrico en Suiza, de la Fundación AO, donde participaron 51
instituciones hospitalarias (26 países) sobre las estrategias de tratamiento para enclavado
intramedular de fracturas femorales, según encuesta a cirujanos ortopédicos muestran que
la gran mayoría de los cirujanos prefieren la posición supina y la técnica anterógrada para
la colocación de clavos intramedulares femorales. Las tasas de complicaciones son bajos,
pero la tasa de fracturas de cuello femoral intraoperatoria es mayor de la esperada. La
mayoría de estos casos ocurre en la mesa de tracción. A pesar de las preocupaciones sobre
el síndrome de dificultad respiratoria aguda, un gran número de pacientes
politraumatizados y pacientes con traumatismo torácico severo fueron tratados con clavos
intramedulares femorales en el primer día de trauma (Wild, 2010).
En un estudio que incluyó 26 fracturas conminutas de fémur, tratadas con clavo
intramedular encerrojado, la consolidación desde el punto de vista clínico y radiológico
ocurrió en el 92% de los casos. En 2 casos se desarrolló un pseudoartrosis. No se produjo
en ningún caso deformidad rotacional. Este estudio concluye que la incidencia de infección
y pseudoartrosis es baja y que el clavo disminuye el tiempo de fluoroscopia durante la
cirugía (Alvachian, 1997).
En un estudio realizado entre 2008-2012 en pacientes con fractura de fémur tratados con
CIM retrógrado en el Hospital Alcívar de la ciudad de Guayaquil, compuesto por pacientes
de edad media de 34,7 años (rango entre 19 y 72), seguimiento promedio de 11,3 meses
(rango de 6 a 24 meses), consolidación media 14.2 semanas y rangos de movimiento de
rodilla completos, concluyeron que el CIM proporciona una estabilización precoz, permite
una rápida recuperación e incorporación a la vida social y laboral, además es un sistema
poco invasivo y un índice muy bajo de complicaciones (Morales, 2012).
3
El propósito de la investigación es determinar la eficacia del tratamiento quirúrgico de las
fracturas diafisiarias del fémur con clavo intramedular bloqueado y elaborar una guía de
manejo, para de esta manera transferir y actualizar información de esta patología de gran
demanda en nuestro hospital y así obtener un índice menor de complicaciones y
rehabilitación funcional mas temprana. Se analizó los antecedentes evolutivos de la
enfermedad, su incidencia a nivel mundial, epidemiologia, historia natural,
manifestaciones clínicas, métodos complementarios de diagnóstico y tratamientos vigentes
hasta la actualidad.
Esta investigación es de tipo descriptiva, correlacional y de diseño no experimental,
longitudinal y prospectivo. Se analizó la información de todos los pacientes con fractura de
la diáfisis del fémur en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo captados desde el mes
de marzo del 2011 hasta el mes de junio del 2013, Se utilizaron varias herramientas
diagnósticas como radiografías, tomografía computarizada y fluoroscopía. Se estableció
sus factores causales y relación con edad, tiempo de espera, estancia hospitalaria,
enfermedades coexistentes, se comparó con la estadística internacional de la región y
determinó los resultados funcionales con clavo intramedular bloqueado y se propone una
guía sistemática de atención de pacientes con esta enfermedad. Se espera que este estudio
sea base para futuras investigaciones comparativas con otros métodos de tratamiento.
1.1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS
1.1.1 OBJETIVO GENERAL
Valorar funcionalmente el tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de fémur
con clavo intramedular bloqueado, en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo
2011-2013.
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar las causas, factores de riesgo y mecanismos del traumatismo de las fracturas
de la diáfisis del fémur.
4
Establecer el tiempo de reincorporación laboral y a sus actividades cotidianas.
Elaborar una guía de atención de pacientes con fracturas de diáfisis de fémur tratadas
con clavo intramedular.
1.1.3. HIPÓTESIS
Ho El tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de fémur con clavo intramedular
bloqueado no da buenos resultados funcionales.
H1 El tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de fémur con clavo intramedular
bloqueado si da buenos resultados funcionales.
Se trabajará con un valor alfa del 5% (0,05) y un nivel de confianza del 95%, se utilizará la
prueba de independencia del Chi cuadrado para estimar la existencia de asociación entre
variables cualitativas y la prueba T-Student para comparar los resultados de los datos.
Nuestra regla de decisión será:
Si la probabilidad obtenida del p-valor es < a 0,05 se rechaza la Ho.
Si la probabilidad obtenida del p-valor es > a 0,05 se acepta la Ho.
5
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS DE FRACTURAS DIAFISIARIAS DE
FÉMUR Y ENCLAVADO INTRAMEDULAR
Los primeros intentos de fijación interna de fracturas femorales se complican por
infecciones y fracasos de los implantes (Bucholz y Brumback 1996). Carril introdujo
placas y tornillos en 1905, Lambotte el fijador externo en 1907, y Hey Groves en 1918 un
clavo que se utilizó en la cavidad medular (Bucholz, 1996).
En 1939, Gerhard Küntscher de Kiel, Alemania presentó sus primeros casos de fijación
intramedular de un fémur con clavo diseñado con una sección transversal en forma de V,
utilizó el principio de clavado utilizado anteriormente para fracturas del cuello femoral.
Durante la II Guerra Mundial, Küntscher sirvió como cirujano del ejército en tiempos de
guerra en Kemi, Laponia e introdujo el enclavado intramedular (técnica de los cirujanos
finlandeses). El primer enclavado tipo Küntscher conocido se realizó en un paciente
finlandés en 1942. En 1950, Küntscher introdujo el clavo con sección en forma de trébol y
el fresado intramedular (Salminen, 2005). El clavo Küntscher fue indicado para fracturas
transversales u oblicuas cortas del tercio medio de la diáfisis femoral. El clavo Küntscher
tenía ventajas en comparación con los clavos de Rush (Rush 1968) y los pasadores de
Ender flexibles (Eriksson y Hovelius 1979).
En la década de 1960 el grupo AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) de la
asociación para el Estudio de la Osteosíntesis (ASIF) desarrolló técnicas de osteosíntesis
que consistían en la fijación intramedular, así como la fijación por medio de tornillos y
placas, lo que aumentó aún más la estabilidad de la osteosíntesis por la compresión
interfragmentaria (Müller, 1996).
Otros métodos como tornillos solos sutura ósea o pasadores intramedulares no bastaban
para mantener la inmovilización estable (Watson-Jones 1955; Böhler 1957; Dencker
1963).
6
2.2 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS DEL FÉMUR.
El fémur es un hueso largo, par y asimétrico, que constituye por sí solo el esqueleto del
segundo segmento del miembro pélvico. Es el hueso más largo y fuerte del esqueleto, es
casi cilíndrico en la mayor parte de su extensión (Gray, 1918). Se dirige oblicuamente de
arriba abajo y de fuera a dentro, de modo que los dos fémures, muy aproximados entre sí
en un extremo inferior, están separados en el superior por toda la distancia que existe entre
las dos cavidades cotiloideas (Testud L, 1979).
Si llamamos eje anatómico del fémur a la línea recta que se extiende desde el punto medio
de la escotadura intercondílea hasta el borde superior del trocánter mayor, y eje mecánico a
la vertical que pasa por el centro de rotación de la cabeza femoral, estos dos ejes no son
paralelos, sino que, aproximándose entre sí, forman un ángulo de 8 a 9 grados. La
oblicuidad del fémur es mas acentuada en la mujer que en el hombre, y esto depende de la
conformación de su pelvis. Por otra parte, el cuerpo del hueso está curvado sobre sí mismo,
por lo que presenta la forma de un arco cuya concavidad mira hacia atrás (Gray, 1918).
Por último, el fémur presenta una ligera torsión sobre su eje vertical, que hace que el plano
transversal de su extremo superior no sea enteramente paralelo al plano transversal de su
extremo inferior, sino que forma con éste último un ángulo agudo abierto hacia adentro. El
fémur ofrece a nuestra consideración un cuerpo y dos extremidades, una superior y la otra
inferior (Testud L, 1979).
1. Cuerpo.- El cuerpo del fémur es prismático triangular, y por consiguiente tres caras y
tres bordes, es un poco más amplio por arriba que en el centro y un tanto aplanado de
delante hacia atrás abajo. Es ligeramente arqueado, de manera que es convexo por
delante y cóncavo por detrás, donde esta reforzado por una cresta longitudinal
prominente, la línea áspera (Gray, 1918) (Moore, 2007).
A. Caras.-De las tres caras, una es anterior y las otras dos son laterales (Testud L, 1979).
a.- Cara anterior.- lisa y más bien convexa que plana, está cubierta, en sus tres cuartos
superiores, por el músculo crural o parte profunda del cuádriceps, al cual presta inserción.
7
b.- Cara externa y cara interna.- La cara externa y la cara interna son una y otra convexas y
lisas; bastantes anchas en sus dos tercios superiores, se estrechan y terminan en punta en su
extremidad inferior, a consecuencia de la bifurcación del borde posterior del hueso y de la
formación del triángulo poplíteo. Cada una de las dos caras interna y externa está en
relación con una de las porciones laterales del cuádriceps, la cara externa con el vasto
externo la cara interna con el vasto interno; pero en toda su extensión, las fibras
musculares se limitan a cubrir el hueso sin tomar inserción en él. El músculo crural, por el
contrario, cubre ligeramente en la externa. Frecuentemente en el tercio medio de esta cara
externa, y cerca de la línea áspera, se ve una depresión longitudinal poco profunda, pero
bastante extensa, que corresponde justamente a las inserciones que los manojos más
extensos del músculo toman en esta región del cuerpo del hueso (Moore, 2007) (Testud L,
1979).
B.- Bordes.- Los tres bordes del fémur se distinguen en posterior, interno y externo (Testud
L, 1979).
a.- Borde interno y externo.- De estos tres bordes, el interno y el externo están muy poco
marcados; resulta de ello que las tres caras arriba descritas no tienen por los lados límites
bien circunscritos.
b.- Borde posterior.- No sucede lo mismo por atrás, en donde el borde posterior, grueso,
saliente y rugoso, separa perfectamente la cara externa de la cara interna. Este borde se
conoce el nombre especial de línea áspera del fémur. Su labio externo sirve de punto de
inserción al vasto externo y su labio interno presta inserción al vasto interno. En su
intersticio se insertan sucesivamente, de arriba abajo, los tres músculos aductores del
muslo y además la porción corta del bíceps.
Simple en su parte media, la línea áspera se divide, en sus dos extremidades, en múltiples
ramas. Por abajo, se bifurca y las dos ramas resultantes siguen un trayecto sumamente
divergente, para ir a parar cada una de ellas a las dos eminencias o cóndilos de la
extremidad inferior del hueso. En su separación interceptan una extensa superficie
triangular de base inferior, conocida con el nombre de espacio poplíteo o triángulo
poplíteo. De las dos ramas de bifurcación de la línea áspera, la externa siempre más
8
marcada que la interna; esta última está generalmente interrumpida, en su parte media, por
el paso de la arteria femoral al convertirse en arteria poplítea.
Por arriba, la línea áspera se divide en tres ramas igualmente divergentes; la rama externa,
que es siempre la más marcada, se dirige hacia arriba, hacia el trocánter mayor, y presta
inserción al glúteo mayor; es la rama glútea o cresta del glúteo mayor; la rama media,
situada por dentro de la precedente, se dirige hacia el trocánter menor y presta inserción al
músculo pectíneo: es la rama pectínea o cresta del pectíneo; la rama interna inclinándose
todavía más adentro, viene a terminar en la parte anterior e inferior del cuello, y en ella se
inserta en parte el vasto interno del cuádriceps crural: es la cresta del vasto interno. En la
línea áspera y en un punto próximo a su división superior se encuentra el agujero nutricio
del fémur. Se dirige oblicuamente de abajo arriba, y, por consiguiente, hacia el extremo
superior del hueso (Testud L, 1979).
2.- Extremo superior.- Como extremo similar del húmero encontramos en ésta extremidad
del fémur (Testud L, 1979):
La cabeza articular
El cuello anatómico
El cuello quirúrgico
Entre los dos cuellos, dos tuberosidades voluminosas que se designan con los
nombres de trocánter mayor y menor.
A.- Cabeza.- La cabeza del fémur, regularmente redondeada, representa aproximadamente
los dos tercios de una esfera. Mira hacia arriba, adentro y un poco adelante, Su superficie
libre, incrustada de cartílago articular, está circunscrita por fuera por dos o tres líneas
curvas de circunferencia diferente. Un poco por debajo y detrás de su centro, esta cabeza
tiene una depresión rugosa, llamada fosilla del ligamento redondo de la articulación
coxofemoral. En esta fosita se ven ordinariamente cinco o seis orificios vasculares,
siempre muy variables por su situación y dimensiones.
B.- Cuello Anatómico.- El cuello anatómico, o más simplemente el cuello del fémur,
sostiene la cabeza y la une a los trocánteres. Mientras que en el húmero el cuello está muy
9
poco desarrollado, y hasta puede decirse que es puramente teórico, en el fémur tiene un
desarrollo considerable. Por su configuración exterior, tiene la forma de un cilindro
sumamente aplanado de adelante atrás. Su eje mayor, que representa su longitud, lleva una
dirección oblicua de arriba abajo y de dentro a fuera: mide de 35 a 45 milímetros de
longitud y forma con el eje del cuerpo del hueso un ángulo de 130 grados. Su diámetro
vertical, que representa su altura, es ligeramente oblicuo hacia abajo y atrás, de lo cual
resulta que la cara anterior del cuello mira un poco hacia abajo y su cara posterior un poco
hacia arriba.
Considerándose en el cuello anatómico dos caras, dos bordes y dos extremos:
a.- Caras.- De las dos caras, una es anterior y la otra posterior (Testud L, 1979):
(a)La cara anterior, casi plana, corresponde en toda su extensión al ligamento capsular de
la articulación de la cadera. A menudo se encuentra en su parte superior e interna, en un
punto siempre próximo la circunferencia de la cabeza, una pequeña superficie oval, rugosa
y de contornos no bien circunscritos,. Esta carilla, sobre la cual BERTEAUX llamó la
atención en 1891, en estado fresco está cubierta de una capa de cartílago. Sus relaciones
con la cabeza femoral son variables; unas veces está separada de ella por una zona
estrecha, desprovista de revestimiento cartilaginoso, y otras veces, por el contrario, se
continúa con ella sin línea de demarcación. Por lo que respecta a su significación
morfológica, no nos parece todavía bien dilucidada.
(b) La cara posterior del cuello, convexa en sentido transversal, únicamente está cubierta
por la cápsula en sus dos tercios internos.
Bordes.- De los bordes, uno es superior y otro inferior.
El borde superior, relativamente muy corto, se extiende casi horizontalmente de la cabeza
al trocánter mayor. El borde inferior, mucho más largo, se dirige oblicuamente de arriba
abajo y de dentro afuera y se continúa con la diáfisis, formando al convergir con ésta, un
ángulo muy variable. Estos dos bordes son en extremos convexos de delante atrás y, por el
contrario cóncavos en el sentido de su dirección.
10
c.) Extremos.- Los dos extremos del cuello se distinguen en interno y externo (Testud L,
1979):
El extremo interno se ensancha para sostener la cabeza; su contorno esta acribillado de
gruesos orificios vasculares, muy numerosos sobre todo en la parte superior.
El extremo externo, mucho más voluminoso, se confunde en parte con la masa de los
trocánteres y en parte con el cuerpo del hueso. Su contorno está limitado (Testud L,
1979):
1. por arriba, por el borde superior del trocánter mayor y por la cara interna de esta
eminencia ósea.
2. Por delante, por una línea rugosa, la línea oblicua del fémur, la cual, partiendo del
ángulo superior y anterior del trocánter mayor, se dirige oblicuamente hacia abajo y
adentro en sentido del trocánter menor, viniendo a confundirse por delante y debajo de
esta última eminencia ósea con la rama interna de la línea áspera; en ésta línea rugosa
se fija en la parte anterior de la capsula articular de la cadera.
3. Por detrás, por una cresta saliente, la cresta intertrocantérea inserción, posterior, la
cual, como lo indica su nombre, une entre sí los dos trocánteres y presta inserción, por
su parte media, a los manojos más elevados del músculo cuadrado crural.
4. Por abajo, los límites del cuello son puramente ficticios; en efecto, se confunden, sin
ninguna línea de demarcación, con la cara interna del cuerpo del hueso.
Angulo de inclinación.- El ángulo que forma el cuello del fémur con el cuerpo del hueso,
minuciosamente estudiado por ROCHET y por CHARPY, es, por término medio, de 1380
(ROCHET), de 1270 ( CHARPY). Generalmente se admite que este ángulo es menor en la
mujer que en el hombre, y también más pequeño en el viejo que en el adulto. Las medidas
tomadas por CHARPY no parecen demostrar esta doble aserción, pues encuentra que este
ángulo es en la mujer igual que en el hombre y en el viejo igual que el adulto. Por el
contrario, las diferencias individuales son enormes, pues independientemente de toda
influencia patológica, puede existir una diferencia de 23º y hasta 25º (Testud L, 1979).
11
2.3 FRACTURA DIAFISIARIA DE FÉMUR
2.3.1 DEFINICIÓN
Compren las fracturas del fémur ubicadas por debajo del trocánter menor y hasta 6 cm por
encima del extremo distal (Silberman, 2010).
La fractura de la diáfisis femoral según (Salminen, 2005) se designa a la fractura que se
sitúa totalmente en la diáfisis femoral. La definición de la diáfisis del fémur medida en las
radiografías anteroposterior (AP) ha variado según los diferentes autores (Carr y Miller
1958; Dencker 1963; Kootstra 1973; Hedlund y Lindgren 1986; Böstman et al 1989.
Canadian Orthopaedic Trauma Sociedad 2003). La diáfisis femoral es (Salminen, 2005):
1) La porción del hueso entre el límite proximal a 4 pulgadas (10,16 cm) de la punta del
trocánter mayor y el límite distal a 4 pulgadas (10,16 cm) desde el extremo del cóndilo
femoral medial (Carr y Miller 1958).
2) La distancia entre 5 cm distal al trocánter menor y 6 cm proximal al punto más distal del
cóndilo femoral medial (Dencker 1963).
3) La sección diafisiarias entre los límites del borde inferior del trocánter menor y de una
línea que es paralela a la espacio de la articulación de la rodilla a una distancia igual a la
anchura de los cóndilos (Kootstra 1973).
4) La parte del fémur entre 10 cm distal al trocánter menor y 15 cm proximal a la línea de
articulación de la rodilla (Hedlund y Lindgren 1986).
5) La porción de hueso entre un cm distal al trocánter menor y 8 cm proximal al tubérculo
aductor (Böstman et al. 1989).
6) La sección del hueso entre los límites de al menos 1 cm distal al trocánter menor y 6 cm
o más proximal a la cicatriz de la fisis femoral (Canadian Orthopaedic Trauma Sociedad
2003).
12
2.3.2 ETIOLOGÍA O MECANISMO DE LESIÓN
La violencia causante de fracturas de diáfisis del fémur también se puede dividir en
lesiones de alta energía: accidentes automovilísticos, accidentes de automóviles y
peatones, accidentes de motocicleta, caídas desde una altura de más de tres a cuatro metros
(Mosenthal et al 1995; Demetriades et al 2005.) , y heridas de bala (Bucholz y Brumback
1996), así como las lesiones de baja energía: resbalones o tropiezos a nivel del suelo,
caídas desde la altura de menos de un metro, y la mayoría de las lesiones deportivas. El
fémur, al igual que otros huesos largos del cuerpo, se fractura como resultado de la
violencia directa o indirecta o la acción muscular (Salminen, 2005).
Traumatismo directo: caída de objetos pesados o choques sobre el muslo (accidentes de
tránsito) y las heridas por arma de fuego. Estas fracturas presentan trazos característicos,
multifragmentarios o transversales cuya ubicación más frecuentes es el tercio medio de la
diáfisis (Silberman, 2010).
Traumatismo indirecto: caídas donde se bloquean el pie o la pierna y se exageran los
movimientos de flexión o rotación, los trazos fragmentarios pueden ser oblícuos o
espiroideos según el mecanismo predominante. Puede acompañarse de un tercer fragmento
“en alas de mariposa” (Silberman, 2010).
2.3.3 EPIDEMIOLOGÍA
Según la Organización Mundial de la Salud, los accidentes de tránsito y sus efectos son un
problema de salud pública global. Cada año más de 1,3 millones de personas mueren en el
planeta por esta causa y casi la mitad de estos muertos son peatones, hombres de 15 a 44
años, cabezas de familias pobres (Peden, 2004).
Es una fractura de jóvenes, la edad promedio es de30 años, el 70% se da en hombres, con
una incidencia mucho menor que la fractura de cadera, el 15% son fracturas expuestas.
Tienen una gran pérdida sanguínea en el foco de fractura (el 40% requiere transfusión) y
frecuentemente están asociadas a otras fracturas (pelvis y cadera, rodilla, tórax, abdomen y
cráneo). (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2010)
Según un estudio mexicano (Aguilar, 2013 ), los traumatismo de alta energía son una de
las cuatro principales causas de muerte, afectando principalmente a la población de entre
13
20 y 40 años de edad. Los accidentes son la primera causa de mortalidad en el grupo etario
de 15 a 29 años, afecta más al género masculino en proporción de 2.5 a 1; y son los
accidentes automovilísticos los que ocupan el primer lugar de frecuencia, seguidos por
caídas de gran altura y accidentes violentos (proyectiles de arma de fuego).
2.3.4 CLASIFICACIÓN
No existe un sistema de clasificación universalmente aceptada para las fracturas de la
diáfisis femoral (Bucholz, 1996). Las fracturas causadas por un traumatismo, con
exclusión de las fracturas periprotésicas o fracturas patológicas debido a la malignidad o la
osteoporosis, se clasifican por la lesión de los tejidos blandos; localización de la fractura,
la geometría, la trituración y lesiones asociadas (Salminen, 2005).
La clasificación Tscherne y Oestern de fracturas cerradas clasifica las lesiones de los
tejidos blandos contundentes en:
C0 = ninguno o daño de los tejidos blandos insignificante frente a la violencia
indirecta.
CI = abrasión superficial causada por un fragmento interno.
CII =la piel o el músculo oscuro por la contusión directa del trauma, inminente
síndrome compartimental.
CIII =piel ampliamente contusa y daño muscular potencialmente grave (Salminen,
2005).
En relación a su ubicación, las fracturas de la diáfisis femoral se pueden categorizar como
tercio proximal, diáfisis o tercio distal (Bucholz, 1996).
El Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO), la Asociación para el Estudio de la
Osteosíntesis (ASIF) y, más tarde, la Asociación de Trauma Ortopédico (OTA) han
clasificado las fracturas de la diáfisis femoral en tres tipos principales (simple, en cuña, y
compleja) con tres principales grupos, y tres subgrupos en función del lugar de la fractura,
con ramificaciones adicionales en las fracturas complejas (Müller, 1996). La fiabilidad del
sistema de clasificación de la AO / OTA en las fracturas de fémur causada por disparos en
comparación con los causados por un traumatismo cerrado ha sido recientemente criticado
14
debido a un acuerdo entre observadores bajo el grupo de las fracturas (Salminen, 2005).
CLASIFICACIÓN AO
Tomado de Bucholz R y Brumback. Fractures of the shaft of the fémur. (1996)
La estabilidad de las fracturas diafisiarias se basa en la clasificación Winquist-Hansen de la
trituración de fractura (Winquist y Hansen 1980; Johnson, Johnston, Parker 1984;
Winquist, Hansen, Clawson 1984):
CLASIFICACIÓN DE WINQUIST Y HANSEN (Fitzgerald R, 2004)
Tipo Criterio
I Sin fractura conminuta o con fragmentos dispersos no
significativos. Luego de la reducción, el contacto cortical entre los fragmentos proximales y distales es casi total
II
Los fragmentos conminutos o dispersos afectan menos del 50% de la circunferencia total. Luego de la reducción, el
contacto cortical entre los fragmentos proximales y distales es mayor de 50%
III
Los fragmentos conminutos o dispersos afectan más del 50% de la circunferencia total. Luego de la reducción, el
contacto cortical entre los fragmentos proximales y distales es menor de 50%
IV Conminución severa con pérdida de todo contacto cortical
entre los fragmentos proximales y distales luego de la reducción
15
CLASIFICACIÓN DE GUSTILO-ANDERSON.
(Fitzgerald R, 2004)
2.3.5 TRATAMIENTO
El enclavado intramedular a cielo cerrado experimento un desarrollo considerable a
comienzos de la década de 1980, como alternativa al tratamiento de las fracturas
diafisiarias del fémur mediante placa. El enclavado intramedular simple descrito por
Küntscher, no asegura el control de la rotación de los fragmentos, ni el acabalgamientos,
de los mismos en las fracturas complejas. La adición del bloqueo del clavo al hueso aporta
estabilidad en rotación y evita la impactación del foco de fractura. Ha permitido extender
las indicaciones del enclavado a las fracturas del fémur que seguían siendo inestables tras
un enclavado simple , es decir, a las fracturas conminutas, con tercer fragmento, bifocales
o espiroideas largas, diafisometafisiarias, incluso metafisoepifisiarias. Con este bloqueo se
pueden realizar dos tipos de montajes (Kempf, 2009):
- Montaje dinámico: si el bloqueo es proximal o distal según la localización de la
fractura. Permite bloquear el clavo en el fragmento en que el contacto hueso-implante
sea insuficiente para asegurar la estabilidad del clavo, controlando la rotación del
fragmento.
- Montaje estático: es proximal y distal. Neutraliza las fuerzas de rotación, de telescopaje
y las angulaciones. La dinamización del montaje consiste en la retirada de los tornillos
de bloqueo, a distancia del foco de fractura. Se usa en de amenaza de pseudoartrosis.
16
El enclavado intramedular es el método preferido para el tratamiento de las fracturas
diafisiarias del fémur. La fosa piriforme y trocánter mayor son puntos de referencia viable
para el enclavado anterógrado. Alternativamente, se puede realizar el clavado retrógrado.
Cada opción tiene ventajas relativas, desventajas e indicaciones. El posicionamiento del
paciente puede afectar a la relativa facilidad de enclavado intramedular y la incidencia de
la mala alineación (Ricci, 2001).
Las comorbilidades asociadas, el hábito corporal y lesiones asociadas se deben considerar
al determinar la vía de abordaje. El enclavado intramedular de fracturas diafisarias de
fémur proporciona una fijación estable utilizando técnicas de reducción indirectas. Este
método produce altas tasas de consolidación y bajos índices de complicaciones cuando se
mantiene la vigilancia durante la planificación preoperatoria, la técnica quirúrgica y el
postoperatorio (Ricci, 2001).
Existen dos vías de abordaje para la colocación del clavo intramedular de fémur
(Fitzgerald R, 2004):
1. Vía anterógrada.
2. Vía retrógrada.
A continuación se describirá el enclavado intramedular bloqueado por vía anterógrada, por
ser el método de elección en el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital IESS
Teodoro Maldonado Carbo. Incluye los diferentes tiempos quirúrgicos del enclavado
endomedular a cielo cerrado denominado “estándar”, al que se añade la realización del
bloqueo.
El objetivo de la intervención es una síntesis estable que permita la movilización inmediata
de las articulaciones, y en caso de lograr una fijación solida, la carga precoz, es necesario
observar de manera estricta los diferentes tiempos quirúrgicos, para evitar las
complicaciones de este tipo de tratamiento (Kempf, 2009).
2.3.5.1 TIPOS DE CLAVOS INTRAMEDULARES DE FÉMUR
A. Clavo Küntscher (ajustado, fresado y sin bloqueo)
El uso del clavo Küntscher convencional, con su ranura longitudinal, se restringió a
fracturas diafisiarias relativamente simples porque la estabilización era dependiente del
17
contacto entre el implante y el hueso elástico rígido (principio enclavado intramedular). El
fresado de la cavidad medular aumenta el área de contacto entre el clavo intramedular y el
hueso, mejora las propiedades mecánicas de la interfaz hueso-implante, permitiendo la
utilización de implantes con diámetros más grandes. Sin embargo, el proceso de fresado en
sí tiene algunas desventajas biológicas inherentes, especialmente cuando se realiza en
exceso. Estas incluyen un aumento considerable de la presión intramedular y la
temperatura, provocando necrosis ósea. En el pasado, estas desventajas limitaban el uso de
clavos fresados a las fracturas con lesiones de tejidos blandos menores (Rüedi, 2011).
B. Clavo universal (ajustado, fresado, canulado, bloqueado)
La adición de tornillos de bloqueo para el enclavado intramedular, introducido
originalmente por Grosse y Kempf, mejora las propiedades mecánicas del implante
intramedular. También amplio las indicaciones para fracturas proximal o distales, así como
patrones de fractura más complejas e inestables. Sin embargo, si la fractura es más distal,
más proximal, o más complejo, su fijación dependerá principalmente en los tornillos de
bloqueo y mucho menos en el principio de fricción. La longitud de la construcción hueso-
implante se mantiene porque los tornillos de bloqueo impiden el acortamiento (Rüedi,
2011).
C. Enclavado intramedular sin fresado pero con bloqueo obligatorio (clavo sólido no
fresado)
Había una necesidad obvia de un clavo intramedular de diámetro pequeño, el clavo
intramedular sólido podría ser bloqueado. Si bien la ausencia de una ranura longitudinal
aumenta considerablemente la rigidez a la torsión del implante tubular, también reduce la
capacidad para adaptarse a la forma del hueso. Con un diámetro exterior más pequeño (es
decir, 9 mm) en el fémur, la resistencia del material del clavo intramedular debe ser
reforzada para mantener el riesgo de fracaso del implante tan bajo como sea posible. Estas
dos demandas (baja rigidez y alta resistencia a la fatiga) se solucionaron con un cambio de
material, de acero inoxidable hasta la aleación de titanio Ti-6Al-7nb. La mayor resistencia
del clavo intramedular permite el uso de tornillos de bloqueo más grande (4,2/4,9 mm de
diámetro), ya que inicialmente fueron de 3,2/3,9 mm. Los resultados de experimentos en
animales indican que la susceptibilidad a la infección es inferior con el clavo intramedular
sólido en comparación con el clavo intramedular canulado con su espacio muerto interior.
18
Por otro lado, un sistema hueco o canulado permite el uso de un alambre de guía, que hace
que la inserción del clavo intramedular más fácil (Rüedi, 2011).
2.3.5.2 ENCLAVADO ENDOMEDULAR ESTÁNDAR
Material
Existen en el mercado diversos clavos femorales. El clavo que la institución utiliza es el
clavo macizo y el canulado, de sección cilíndrica en “hoja de trébol”, con 2 orificios de
bloqueo proximal (uno estático circular y uno dinámico ovalado) y 3 orificios distales
(uno anteroposterior y dos laterales). El bloqueo se realiza con tornillos autoterrajantes con
rosca completa, que se insertan a través de los orificios del clavo, apoyándose sobre las
corticales, haciendo al hueso y al clavo solidarios ( clavo de…..) (Kempf, 2009).
Colocación
El paciente se opera bajo anestesia general o raquídea en nuestro servicio, en decúbito
dorsal en mesa ortopédica de tracción de Maquet, con rótula al cenit. Se inclina el tronco
hacia el lado opuesto a la fractura para hacer sobresalir la región trocantérea. Se coloca un
apoyo perineal de contracción . La extremidad contralateral se coloca en abducción-flexión
y rotación externa, para evitar la compresión del nervio ciaticopoplíteo externo y para
facilitar la introducción del intensificador de imágenes y el paso del arco en c por debajo
del fémur para obtener una proyección lateral. Algunas escuelas practican el enclavado de
fémur en decúbito lateral sobre la mesa ortopédica, estando el miembro inferior operado
flexionado y la pelvis perfectamente perpendicular a la mesa. Sin embargo, esta posición
esta menos adaptada para el bloqueo distal (Kempf, 2009).
Reducción
Es un tiempo primordial para el adecuado desarrollo de la cirugía, debiendo estar la
fractura reducida anatómicamente antes del comienzo del enclavado. Se realiza bajo
control del intensificador de imágenes. La tracción no debe ser excesiva para evitar las
compresiones y los hematomas del periné y debe relajarse durante la intervención en el
momento que sea posible. La tracción en el eje del cuerpo permite recuperar la longitud del
miembro y las desviaciones axiales (Kempf, 2009).
19
La incisión de +- 7-8 cm se dirige desde la punta del trocánter mayor hacia la nalga , tras la
apertura de la fascia lata y la disección de las fibras del glúteo medio , se localiza la punta
del trocánter mayor con el dedo o con la ayuda del intensificador de imágenes. Se usa un
punzón iniciador de punta cuadrada recta y posteriormente un punzón curvo, que se
hunden mediante pequeños movimientos de rotación en el punto medio de la punta del
trocánter mayor. Se deben dirigir hacia delante por el fémur presenta un antecurvatum. El
punto de entrada debe ser preciso, ya que su posición condiciona el adecuado desarrollo de
la cirugía. Una posición demasiado externa supone una lesión interna durante la
introducción del clavo, con riesgo de romper la cortical medial, mientras que una posición
demasiado interna puede condicionar una fractura articular, una fractura del cuello del
fémur o lesión vascular, durante el enclavado (Rüedi, 2011) (Kempf, 2009).
Colocación de la guía
El punzón se reemplaza por una guía flexible de fresado de longitud conocida (100 cm) y
de 3,4 mm de diámetro. Su extremo distal tiene una oliva para bloquear las fresas y evitar
una fractura en la articulación de la rodilla. Con la guía sujeta con un mango en T, se
introduce el extremo con oliva en el fragmento proximal. Bajo control de escopia, y
ayudándose con maniobras externas de reducción si es necesario, se hace progresar en el
fragmento distal. La guía, situada en el medio de la diáfisis, se empuja hasta alcanzar el
centro de la metáfisis femoral distal. Se verifica la buena colocación de la guía mediante
dos proyecciones de escopia, con el fin de evitar un fresado asimétrico del canal. La
medición de la longitud del clavo se realiza restando a la longitud total de la guía, la
longitud de la porción que permanece fuera del fémur, ayudándose con una segunda guía
de la misma longitud (Kempf, 2009).
Fresado
El objetivo del fresado es adaptar el diámetro del canal medular al calibre del clavo que
estabiliza la fractura( con una superficie de contacto hueso-implante suficiente). Las fresas,
montadas sobre un motor neumático lento, se introducen sobre la guía en el trocánter
mayor, con el motor parado. Esta precaución evita el fresado intempestivo de la cortical
externa del trocánter mayor. La integridad de la piel se preserva mediante un escudo de
protección (Kempf, 2009).
Comenzando por la fresa de 9 mm, el fresado es progresivo, avanzando de medio en medio
20
milímetro, verificando regularmente mediante la escopia la adecuada progresión del
mismo. El buen centraje de las fresas en la diáfisis y el mantenimiento de la reducción y de
la posición de la guía. Si no se respeta la progresión en el tamaño de las fresas puede
producirse el bloqueo de las mismas. Se detiene el fresado una vez que tres fresas hayan
atacado la cortical interna. Esta fase de fresado se percibe por el cambio de tonalidad del
mismo, por la trepidación del fémur fresado y por las “vacilaciones” del motor. El fresado
debe realizarse hasta la metáfisis inferior (Kempf, 2009).
Enclavado
El clavo que se coloca tiene un diámetro de 1 mm, incluso 1.5 mm, inferior al diámetro de
la última fresa para evitar el enclavamiento del clavo. Tras verificar sus dimensiones, se
monta sobre un mango de enclavado que se solidariza a su extremo proximal mediante un
bulón de fijación. El clavo se introduce a mano en un primer momento, evitando cualquier
movimiento de rotación, prestando atención a la correcta salida de la guía a través del
clavo. Posteriormente, progresa con ligeros golpes de martillo y atraviesa el foco de
fractura bajo control de escopia. El paso del foco esta facilitado por la forma cónica del
extremo distal del clavo. Debe comprobarse regularmente la posición adecuada de la guía
en la extremidad distal así como el adecuado apriete del bulón del mango del clavo
(Kempf, 2009).
Una vez superado el foco de fractura, se retira la guía con la ayuda de un mango en T. Tras
retirar la tracción se hunde completamente el clavo. En caso necesario, hay que impactar el
foco de fractura tras retirar la tracción, golpeando fuertemente con la palma de la mano o
con el puño sobe la rodilla flexionada. El extremo proximal del clavo debe aflorar por la
punta del trocánter mayor. Si sobresale mucho es razonable proceder a su cambio para
evitar dolores musculotendinosos. Se hace un barrido escópico anteroposterior de todo el
muslo para verificar la buena posición del clavo, la buena reducción y la buena
impactación del foco de fractura (Kempf, 2009).
Errores e incidentes técnicos
- No reducir o tolerar una reducción poco adecuada, confiando en la capacidad reductora
del clavo.
- Elegir un mal punto de entrada del clavo.
- Tolerar una posición distal excéntrica de la guía que se hará fija tras el fresado.
21
- El bloqueo de la fresa dentro del canal medular.
- El sobrefresado.
- Elegir un clavo demasiado largo para fracturas proximales o demasiado corto para las
fracturas distales.
Esta es la técnica de enclavado endomedular del fémur a cielo cerrado denominada “simple
o convencional”, que, como regla general, es suficiente para las fracturas mediodiafisiarias
transversales, oblícuas cortas, con muy poca conminución, dejando a cada lado de la
fractura segmentos lo suficientemente largos con el canal medular intacto. Se completará
con el bloqueo siempre que exista riesgo de rotación, telescopaje o angulación (Kempf,
2009) (Rüedi, 2011).
2.3.5.3 BLOQUEADO
Bloqueo proximal
Se realiza utilizando el instrumental del enclavado, ya que el mango tiene un orificio
especial que sigue el eje del orificio proximal del clavo. Antes de la colocación del clavo,
se debe comprobar el paso adecuado de la broca a trabes de la guía de atornillado que se
fija al mango de enclavado, y a través del orificio del bloqueo proximal del clavo femoral.
Se utiliza una broca de 4,5 mm través de la guía, utilizando el motor y perforando las dos
corticales tras atravesar el clavo. Tras mediar la longitud con la ayuda de un medidor, el
tornillo autoterrajante de rosca completa se inserta a través del mango de enclavado.
Bloqueo distal
El técnico de rayo coloca el intensificador de imágenes en el lado interno del muslo,
pasando el arco en “C” por debajo del mismo; el atornillado puede realizarse de dos
maneras:
- Con la ayuda de un marco de atornillado de Estrasburgo.
- Con la ayuda de una guía de manos libres en caso de no disponer del marco de
atornillado o de fracaso de este sistema de atornillado.
22
2.3.5.4 POSTOPERATORIO
Se comienza la movilización inmediata de las articulaciones del miembro inferior desde el
día siguiente a la intervención, en particular para evitar la rigidez articular de la rodilla. El
seguimiento postoperatorio inmediato cercano permite descartar un eventual síndrome
compartimental, muy excepcional en el muslo. El drenaje se retira al 2-3 día.
A los pacientes a los que se les haya realizado un montaje estático se les permite el apoyo
completo sobre esa extremidad inferior si el contacto interfragmentario es suficiente. En
caso de insuficiencia de este contacto o de fractura conminuta, se autoriza una carga
parcial de 10 kg durante 6 semanas. Si el control radiográfico tras ese periodo pone en
evidencia un callo inicial, se autoriza la carga completa progresiva. A partir de la sexta
semana se puede efectuar la dinamización mediante la retirada de los tornillos proximales
o distales si existe amenaza de pseudoartrosis: Diastasis interfragmentaria residual, callo
insuficiente. Se realiza retirando los tornillos más alejados del foco de fractura.
A los pacientes a los que se les haya efectuado un montaje dinámico, se les autoriza de
inmediato la marcha con apoyo completo, realizándose un control radiográfico antes del
alta del paciente. Esta posibilidad es poco frecuente y sólo afecta a las fracturas proximales
o distales con trazo transversal u oblícuo corto con buen contacto interfragmentario.
2.3.5.5 COMPLICACIONES
- Necrosis isquémica de la cabeza femoral y fractura del cuello de fémur
- La migración hacia arriba del material solo se produce en el enclavado estándar.
- Se a descrito el síndrome compartimental a nivel del muslo, aunque es excepcional y
no está relacionado con la técnica.
23
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LOCALIZACIÓN
El estudio se realizó en el área de emergencia, hospitalización y quirófanos del Servicio de
Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional IESS- “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”,
ubicado en Av. 25 de julio y Ernesto Albán en la ciudad de Guayaquil.
3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al
Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en la margen derecho del
río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el sur con
el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná (Muy Ilustre
Municipalidad de Guayaquil, 2013).
En la década de los sesenta se inició la planificación de estos centros en Quito, Guayaquil
y Cuenca, y se erigieron sus hospitales regionales: el Carlos Andrade Marín en la capital,
el Hospital Regional en Guayaquil, hoy Dr. Teodoro Maldonado Carbo, y el Teodoro
Carrasco en Cuenca. Por razones de financiamiento, equipamiento y tiempo dedicado a
preparar y seleccionar debidamente al personal técnico y administrativo, el Hospital
Regional de Guayaquil se inauguró el 7 de octubre de 1970, cuando ejercía la Presidencia
de la República el Dr. José María Velasco Ibarra y la cartera de Previsión Social el
licenciado Luis Eduardo Robles Plaza, quienes estuvieron presentes en las nuevas
instalaciones aquel recordado día (Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2013).
Su misión es ser una Unidad de Salud del III Nivel, que preste servicios
integrales y especializados, enmarcados en la calidez humana y el sentido social de la
Seguridad Social. Ofrecer servicios de calidad en función de la
satisfacción de nuestros usuarios de la Red (Hospital Teodoro Maldonado Carbo,
2013).
24
Contribuir a garantizar la excelencia académica en la formación de profesionales en el área
de la salud, y fomentar la investigación científica (Hospital Teodoro Maldonado Carbo,
2013).
Tiene como visión ser una Unidad Médica Líder del Seguro de Salud del IESS,
cumpliendo con la responsabilidad social en materia de prestación de servicios de
salud oportunos, con calidez y eficiencia (Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2013).
El Hospital IESS otorga servicios médicos de alta calidad a través del
desarrollo de nuestro talento humano. Impulsando la Investigación científica y el
desarrollo tecnológico dentro de las políticas de mejoramiento continuo.
3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación comprende el período del 1 de marzo del 2011 hasta 31 de
diciembre del 2013.
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1 UNIVERSO:
El universo esta formado por todos 950 pacientes con diagnóstico de traumatismo del
miembro pélvico del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo.
3.1.4.2 MUESTRA:
Probabilística no cuantitativa, constituida por 93 pacientes con fractura diafisiaria de
fémur, que cumplieron con los criterios de inclusión de la investigación y que fueron
operados en el Servicio de Traumatología y Ortopedia durante el periodo de estudio.
3.2 MÉTODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Es un estudio observacional, descriptivo, correlacional, de corte longitudinal prospectivo.
25
Se analizó todos los pacientes que ingresaron con diagnóstico de fractura diafisiaria del
fémur en el servicio de emergencia de Traumatología y Ortopedia del Hospital IESS “Dr.
Teodoro Maldonado Carbo” entre el 1 marzo del 2011 hasta el 31 de diciembre del 2013.
Se analizó el índice de morbimortalidad y su relación con tiempo de consulta desde el
evento traumático, tiempo de espera hasta la cirugía, tiempo de estancia hospitalaria, tipo
de lesión, complicaciones y resultados funcionales postoperatorios con clavo intramedular
bloqueado.
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Nuestra investigación es de tipo no experimental, documental y estadística.
3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
3.2.3.1 OPERACIONALIZACÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS
Los instrumentos a utilizados son las historias clínicas de los pacientes, donde se detalla
los antecedentes clínicos, tipo de fractura, clasificación según AO, diagnóstico de ingreso,
evolución y protocolo operatorio.
Se elaboró una hoja de recolección de datos (Anexo 1) que fue desarrollada por el
investigador, la cual se realizó a los pacientes y sus familiares en el momento de ingreso a
la unidad hospitalaria, los datos obtenidos, fueron ingresados a una hoja de cálculo de
excel para su tabulación y análisis,
Los equipos médicos a utilizar por parte del investigador fueron el goniómetro,
instrumento para medir el balance articular de la cadera y rodilla antes y después de la
cirugía, cinta métrica para corroborar hipotrofia muscular en el miembro pélvico afectado
y balanza para control del peso del paciente.
26
3.2.3.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR
Prevalencia
Número de
personas que
padecen una
enfermedad o
lesión en un
momento dado
Baja, media y alta
Se obtendrá la
totalidad de pacientes
con fractura
diafisiaria de fémur.
Presentados por año
Edad
Tiempo
transcurrido desde
el nacimiento hasta
el momento de su
evaluación
diagnostica
Intervalos de edad
(años):
18-35
36-45
46-55
56-65
66-75
> 75
Todas las personas
evaluadas y tratadas
se clasificaran por
edades obteniéndolas
de los expedientes
médicos
Sexo
Diferencia física
entre hombre y
mujer
Nominal:
masculino,
femenino
Se determinará el
sexo en que mas se
presenta la lesión
Ocupación
Tipo de trabajo en
donde se
desenvuelve el
paciente
Nominal
Se describirán los
tipos de actividad
laboral que realiza el
paciente
Comorbilidad
Afección orgánica
o sistémica que
presenta el paciente
al momento de
sufrir la lesión
Nominal
Se determinará a los
pacientes si presentan
enfermedad de base
Mecanismo de
trauma
Situación o
actividad realizada
durante la cual se
manifiesta la lesión
Nominal
Se reportarán los
distintos mecanismos
en los cuales se
produce la lesión
Tiempo de consulta
Tiempo
transcurrido desde
el momento de la
lesión hasta su
evaluación del
paciente
Ordinal
Se indicará el tiempo
transcurrido desde la
lesión hasta su
consulta al hospital
Tiempo de
tratamiento
Tiempo
transcurrido desde
el ingreso del
paciente hasta la
realización del
tratamiento
quirúrgico
Ordinal
Se indicará el tiempo
transcurrido desde el
diagnostico de la
lesión hasta la
reparación quirúrgica
27
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR
Sitio de la fractura
Zona especifica en la
diáfisis del fémur
donde se produce la
lesión: tercio
superior, tercio
medio, tercio distal
Nominal
Se señalará la zona
donde se encontró
la rotura del
tendón de Aquiles
Tratamiento
quirúrgico
Tipo de cirugía
aplicada para la
reconstrucción de la
fractura: Enclavado
intramedular
bloqueado
Nominal
Se describirá el
tipo de tratamiento
quirúrgico que se
realizó en cada
paciente según lo
amerite,
radiografías.
Complicación
Factor secundario
que dificulta la
recuperación
inmediata y total del
paciente
Nominal
Se anotarán en
orden las
complicaciones
presentadas post-
tratamiento
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN
3.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes > 18 años y < 75 años con diagnóstico de fractura de fémur, con o sin
enfermedades coexistentes.
Todos los pacientes atendidos durante el período de estudio, con historia clínica
completa.
Todos los pacientes operados en el HRTMC.
Seguimiento completo del postoperatorio en el servicio de consulta externa del
Hospital IESS “ Dr. Teodoro Maldonado Carbo” .
3.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes menores de 18 años y > de 75 años.
Pacientes atendidos fuera del período de estudio o con historia clínica incompleta
Pacientes operados en prestadores externos que se ingresaron por complicaciones en
nuestro hospital.
Pacientes que no tienen seguimiento completo en consulta externa
28
3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Para el análisis de la información se utilizó el software Excel, la información esta
presentada en forma de tablas y gráficos para una mejor comprensión, de acuerdo a las
variables de estudio. Se utilizo estadística descriptiva e inferencial para el análisis de los
datos, se utilizaron pruebas no paramétricas para medir las relaciones en variables
cualitativas y en variables cuantitativas mediante comparación de medias.
Para determinar la eficacia del tratamiento quirúrgico con clavo intramedular bloqueado se
utilizo la prueba de independencia de Chi cuadrado, que determinó la existencia de
asociación entre los resultados pre y postquirúrgicos de la evaluación funcional. Se utilizó
la prueba T-Student para determinar si existían diferencias significativas entre el enclavado
intramedular de fémur y otros tipos de tratamiento que se realizan en el Servicio de
Traumatología de HTMC.
3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
Nuestra investigación se considera un estudio sin riesgo, se llevó a cabo mediante la
revisión de historias clínicas de la base de datos de historias clínicas virtuales del Hospital
Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo AS-400. No se tendrá en cuenta datos de
identificación personal como nombre y documento de identidad, solo se registró el número
de historia clínica, al finalizar el estudio todos los datos fueron borrados. Solo tuvo acceso
a la información el investigador, tutor y el jefe del servicio para asegurar la
confidencialidad de los datos allí registrados. Por lo tanto la presente investigación no
representó riesgo alguno para los participantes, los datos obtenidos se guardaron en
anonimato y fueron solo utilizados con fines investigativos.
Una vez aprobado el tema por la escuela de graduados de la Universidad de Guayaquil, se
procedió a solicitar la autorización a los diferentes departamentos del Hospital Regional
del IESS Teodoro Maldonado Carbo. Se solicito acceso al sistema computacional AS-400,
para poder revisar las historias clínicas, interconsultas e informes radiológicos de cada uno
de los pacientes.
29
4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
4.1 RESULTADOS
La presente investigación ha sido planteada con el objetivo de valorar los resultados del
tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de fémur en pacientes del Hospital IESS
Teodoro Maldonado Carbo 2011-2013 a través de la información recopilada de las
historias clínicas y cuestionarios entregados a los pacientes. Obtenida la información se
procedió al recuento, clasificación, tabulación y representación gráfica, proceso que
permitió conocer los resultados de la investigación de campo. En función de los objetivos y
de la hipótesis se procede al análisis e interpretación de resultados.
Para la valoración funcional se realizó siguiendo los criterios de Thorensen (Anexo 2), esta
escala evalúa cuatro parámetros: desalineación, dismetría, motilidad de rodilla y la
presencia de dolor o tumefacción. Clasifica los resultados funcionales en excelentes,
buenos, regulares y malos según el puntaje en cada uno de sus parámetros. Para la
evaluación radiológica se utilizó la clasificación de Montoya (Anexo 3) que valora el
porcentaje de consolidación ósea observada según el tiempo de evolución (Colchero,
1982).
30
Tabla 1. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen
et al.
PROMEDIO GLOBAL POSTOPERATORIO
DESALINEACIÓN (GRADOS)
VARO-VALGO 4,77
ANTE-RECURVATUM 5
ROT. INTERNA 5
ROT. EXTERNA 10.23
DISMETRIA 1,51
MOTILIDAD DE RODILLA (GRADOS)
FLEXION 123,5
EXTENSION (DEFICIT) -1,45
DOLOR O TUMEFACCIÓN
0
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 1. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen
et al.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
4,77 5 5
10,23
0
2
4
6
8
10
12
VARO-VALGO ANTE-RECURVATUM ROT. INTERNA ROT. EXTERNA
DESALINEACIÓN (GRADOS)
31
Gráfico 2. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen
et al.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 3. Promedio global de los resultados funcionales según criterios de Thorensen
et al.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: En la tabla 1, Se observa el promedio global de resultados funcionales
postoperatorios según los criterios de Thorensen, tuvimos con el primer parámetro
desalineación: varo-valgo de 4,77 grados, ante-recurvatum de 5 grados, rot. Interna de 5
grados y rot. Externa de 10.23 grados. Con el segundo parámetro dismetría obtuvimos una
media de 1,51 cm de diferencia entre las dos extremidades. Con el tercer parámetro
motilidad de rodilla: flexión de 123,5 grados y extensión de -1,45 grados. No hubo dolor
residual al finalizar el estudio a los 12 meses de evaluación. Resultado promedio excelente.
123,5º
1,45º 0
20
40
60
80
100
120
140
FLEXION EXTENSION (DEFICIT)
1,51 cm
0 (sin dolor) 0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
DISMETRIA DOLOR OTUMEFACCIÓN
32
Tabla 2. Resultados funcionales postoperatorios.
PROMEDIO 1
mes 3
meses 6
meses 12
meses
DESALINEACIÓN (GRADOS)
VARO-VALGO 8,9 6,1 4,78 4,77
ANTE-RECURVATUM
6,78 5,2 5 5
ROT. INTERNA 11,67 8.5 8.3 5
ROT. EXTERNA
18,5 16,6 13.32 10.23
DISMETRIA 1,89 1,56 1,53 1,51
MOTILIDAD DE RODILLA
(GRADOS)
FLEXION 93 109,4 110 123,5
EXTENSION (DEFICIT)
-15,3 -13,21 -8,77 -1,45
DOLOR O TUMEFACCIÓN
2,44 1 1 0
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 4. Resultados funcionales postoperatorios.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
8,9
6,1
4,78 4,77
6,78
5,2 5 5
11,67
0 0
5
18,5
16,6
13,32
10,23
1 2 3 4
VARO-VALGO ANTE-RECURVATUM ROT. INTERNA ROT. EXTERNA
33
Gráfico 5. Resultados funcionales postoperatorios.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: En la tabla 2, se observa los resultados de la valoración funcional:
Varo-valgo al mes de 8.9º, a los 3 meses de 6.1º, a los 6 meses de 4,78º y a los 12
meses de 4,77º.
Ante-recurvatum al mes de 6.78º, a los 3 meses de 5.2º, a los 6 meses de 5º y a los 12
meses de 5º.
Rotación interna al mes de 11.67º, a los 3 meses de 8.5º, a los 6 meses de 8.3º y a los
12 meses 5º.
Rotación externa al mes de 18.5º, a los 3 meses de 16.6º, a los 6 meses de 13.32º y a
los 12 meses de 10.23º.
Dismetría al mes de 1.89 cm, a los 3 meses de 1.56 cm, a los 6 meses de 1.53 cm y a
los 12 meses de 1.51 cm.
Flexión de rodilla al mes de 93º, a los 3 meses de 109.4º, a los 6 meses 110º y a los 12
meses de 123.5 º.
Extensión de rodilla al mes de -15.3º, a los 3 meses de -13.2º, a los 6 meses de -8.77º y
a los 12 meses de -1,45º.
Dolor o tumefacción al mes de 2.44 pts, a los 3 meses de 1 punto, a los 6 meses de 1
punto y a los 12 meses 0 puntos (ausente).
DISMETRIA FLEXIONEXTENSION(DEFICIT)
DOLOR OTUMEFACCIÓN
Series1 1,89 93 15,3 2,44
Series2 1,56 109,4 13,21 1
Series3 1,53 110 8,77 1
Series4 1,51 123,5 1,45 0
0
20
40
60
80
100
120
140
34
Tabla 3. Resultados funcionales preoperatorios y postoperatorios.
RESULTADOS PRE-POSTQUIRURGICOS (GLOBALES)
Antes de Cirugía
Después de Cirugía
DESALINEACIÓN (GRADOS)
VARO-VALGO 8,9 4,77
ANTE-RECURVATUM 6,78 5
ROT. INTERNA 11,67 5
ROT. EXTERNA 18,5 10,23
DISMETRIA 1,89 1,51
MOTILIDAD DE RODILLA (GRADOS)
FLEXION 93 123,5
EXTENSION (DEFICIT) -15,3 -1,45
DOLOR O TUMEFACCIÓN 2,44 0 Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 6. Resultados funcionales preoperatorios y postoperatorios.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
VARO-VALGO
ANTE-RECURVATU
M
ROT.INTERNA
ROT.EXTERNA
FLEXIONEXTENSION(DEFICIT)
Antes de Cirugía 8,9 6,78 11,67 18,5 1,89 93 15,3 2,44
Despúes de Cirugía 4,77 5 5 10,23 1,51 123,5 1,45 0
8,9 6,78 11,67
18,5
1,89
93
15,3
2,44 4,77 5 5
10,23
1,51
123,5
1,45 0 0
20
40
60
80
100
120
140
35
ANALISIS: En la tabla 3, se observa que los resultados funcionales preoperatorios y
postoperatorios finales:
PREOPERATORIOS:
- Varo-valgo: 8,9º
- Ante-recurvatum: 6,78º
- Rotación interna: 11,67º
- Rotación externa: 15,5º
- Dismetría: 1,89 cm
- Flexión rodilla: 93º
- Extensión de rodilla: -15,3º
- Dolor o tumefacción: 2,44º
POSTOPERATORIOS:
- Varo-valgo: 4,77º
- Ante-recurvatum: 5º
- Rotación interna: 5º
- Rotación externa: 10,23º
- Dismetría: 1,51 cm
- Flexión rodilla: 123,5º
- Extensión de rodilla: -1,45º
- Dolor o tumefacción: 0 (ausente)
36
Tabla 4. Balance articular promedio postoperatorio.
Balance articular
Cadera 1 mes 3 meses 6 meses 12 meses
Flexión 8,7 100,9 110 118,9 Extensión 3,3 5,1 5,5 8,9 Abducción 12,6 32,8 35,2 40,2 Aducción 7,1 19,7 20,3 25,1
Rotación Interna 11,3 35,6 39,7 45 Rotación externa 12,1 35,4 40,6 45
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 7. Balance articular promedio postoperatorio.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: En la tabla 4, observamos que el balance articular promedio de la cadera:
- FLEXION: al mes de 8.7º, a los 3 meses de 100.9º, a los 6 meses de 110º y a
los 12 meses de 118.9º
- EXTENSIÓN: al mes de 3.3º, a los 3 meses de 5.1º, a los 6 meses de 110º y a
los 12 meses de 118.9º
- ABDUCCIÓN: al mes de 12.6º, a los 3 meses de 32.8º, a los 6 meses de 35.2º y
a los 12 meses de 40.2º
- ROT. INTERNA: al mes de 11.3º, a los 3 meses de 35.6º, a los 6 meses de
39.7º y a los 12 meses de 45º.
- ROT. EXTERNA: al mes de 12.1º, a los 3 meses de 35.4º, a los 6 meses de
40.6º y a los 12 meses de 45º.
Flexión Extensión Abduccion AduccionRotaciónInterna
Rotaciónexterna
1 mes 8,7 3,3 12,6 7,1 11,3 12,1
3 meses 100,9 5,1 32,8 19,7 35,6 35,4
6 meses 110 5,5 35,2 20,3 39,7 40,6
12 meses 118,9 8,9 40,2 25,1 45 45
0
20
40
60
80
100
120
140
37
Tabla 5. Balance articular promedio postoperatorio.
Balance
articular
Rodilla
1 mes 3 meses 6 meses 12 meses
Flexión 50,7 110,9 121,3 130,6
Extensión -5 0 0 0
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 8. Balance articular promedio postoperatorio.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: En la tabla 5, observamos que el balance articular promedio de la rodilla:
- FLEXIÓN: al mes de 50.7º, a los 3 meses de 110.9º, a los 6 meses de 121.3º y a
los 12 meses de 130.6º
- EXTENSIÓN: al mes de -5º y a los 3,6 y 12 meses hubo extensión normal de 0º
-20
0
20
40
60
80
100
120
140
1 mes 3 meses 6 meses 12 meses
50,7°
110,9°
121,3° 130,6°
-5° 0° 0° 0°
Flexión
Extensión
38
Tabla 6. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y deportivas
posterior a la cirugía.
CATEGORÍA
LABORAL DEPORTES
Número Porcentaje Número Porcentaje
NO REGRESO 4 4% 2 2%
REGRESO CON
MODIFICACIONES DE
SUS ACTIVIDADES 21 23% 7 8%
REGRESO CON
LIMITACIONES 13 14% 9 10%
REGRESO COMPLETO 55 59% 75 81%
TOTAL 93 100% 93 100% Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 9. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales posterior
a la cirugía.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: En la Tabla 6, observamos que el 4% no retorno a su trabajo y el 2% no
retorno a los deportes después de la cirugía. Hubo un 59% de pacientes que retornaron
completamente al trabajo y un 81% que retornaron en forma completa a sus actividades
deportiva.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
NO REGRESO REGRESO CONMODIFICACIONES
DE SUSACTIVIDADES
REGRESO CONLIMITACIONES
REGRESOCOMPLETO
4 (4%)
21 (23%)
13 (14%)
55 (59%)
2 (2%) 7 (8%) 9 (10%)
75 (81%)
LABORAL
DEPORTES
39
Tabla 7. Número de pacientes según la etiología.
Etiología Número Porcentaje
Caída del plano de
sustentación 3 3%
Caída mayor del
plano de
sustentación
7 8%
Accidentes de
transito 83 89%
Total 93 100% Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 10. Número de pacientes según la etiología.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANÁLISIS: En la tabla 7, observamos que la causa más frecuente de fractura diafisiaria de
fémur en nuestro estudio, fueron los accidentes de tránsito con 89% (83 casos), seguida de
las caídas mayores del plano de sustentación con 7 casos (8%) y las de caídas del plano de
sustentación con 3 casos (3%).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Caída del plano desustentación
Caída mayor delplano de
sustentación
Accidentes detránsito
3(3%) 7(8%)
83(89%)
40
Tabla 8. Número de pacientes según el mecanismo lesional.
Mecanismo del
Traumatismo Número Porcentaje
Directo 90 97%
Indirecto 3 3%
Total 93 100%
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 11. Número de pacientes según el mecanismo lesional.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: En la tabla 7, se observa que el mecanismo lesional mas frecuente fue el
traumatismo directo con 90 casos (97%), seguido del traumatismo indirecto con 3 casos
(3%).
90(97%)
3(3%)
Directo
Indirecto
41
Tabla 9. Número de pacientes según el grado de exposición.
Tipo de
exposición Número Porcentaje
Expuesta 23 25%
Cerrada 70 75%
Total 93 100%
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 12. Número de pacientes según el grado de exposición.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: En la tabla 9, observamos que el 75% fueron fracturas de fémur cerradas y el
25% fueron fracturas expuestas.
0 20 40 60 80
Expuesta
Cerrada
23(25%)
70(75%)
Expuesta
Cerrada
42
Tabla 10. Número de paciente según las causas de la fractura expuesta.
Fractura expuesta Número Porcentaje
Accidentes tránsito 15 65%
Heridas por armas de fuego 8 35%
Total 23 100%
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 13. Número de pacientes según las causas de la ruptura expuesta.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: En la tabla 10, observa que las causas más frecuentes de fractura expuesta,
fueron los accidentes de tránsito con el 65% y los traumatismo por arma de fuego con el
35%.
15 (65%)
8 (35%)
Accidentes tránsito
Armas de fuego
43
Tabla 11. Número de pacientes según los factores de riesgo.
Factor riesgo Nº %
Si 21 23%
No 72 77%
Total 93 100% Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 14. Número de pacientes según los factores de riesgo.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: En la tabla 11, se observa el porcentaje y número de pacientes con factores de
riesgo con la siguiente distribución, hubieron 77% que no presentaron FR y 23% que si
presentaron factores de riesgo.
21 (23%)
72 (77%)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Si
No
44
Tabla 12. Número de pacientes según las comorbilidades o factores de riesgo.
Factores de
riesgo Número Porcentaje
Enfermedades
sistémicas 7 33%
Consumo de
corticoides 2 10%
Osteoporosis 12 57%
Total 21 100% Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 15. Número de pacientes según las comorbilidades o factores de riesgo.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: En la tabla 12, se observa las distribución de pacientes según tipo de factores
de riesgo, hubieron:
Osteoporosis: 57%
Enfermedades sistémicas: 33%
Consumo de corticoides: 10%
0
2
4
6
8
10
12
Enfermedadessistémicas
Consumo decorticoides
Osteoporosis
7(33%)
2(10%)
12(57%)
45
Tabla 13. Número de pacientes según las enfermedades sistémicas.
Enfermedades
sistémicas Número Porcentaje
Diabetes
mellitus 3 43%
Hipertensión
arterial 2 29%
Insuf. Renal
crónica 2 29%
Total 7 100%
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 16. Número de pacientes según las enfermedades sistémicas.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: En la tabla 13, se observa las enfermedades sistémicas más frecuentes que se
encontraron en nuestro grupo de estudio:
Diabetes Mellitus: 43%
Hipertensión arterial: 29%
Insuficiencia renal crónica: 29%
3(43%)
2(29%)
2(29%) Diabetes mellitus
Hipertensiónarterial
Insuf. Renal crónica
46
Tabla 14. Número de pacientes según las complicaciones encontradas.
Complicaciones Número Porcentaje
Si 23 25%
No 70 75%
Total 93 100%
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 17. Número de pacientes según las complicaciones encontradas.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: en la tabla 14, se observa que hubo 23 pacientes (25%) que si presentaron
complicaciones postoperatorias durante el periodo de estudio.
23(25%)
70(75%) Si
No
47
Tabla 15. Número de pacientes según el tipo de complicaciones postoperatorias.
Complicaciones
postoperatorias Número Porcentaje
Procesos
infecciosos 6 26%
Pérdida de
sustancia 5 22%
pseudoartrosis 9 39%
consolidación
viciosa 3 13%
Total 23 100% Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
Gráfico 18. Número de pacientes según el tipo de complicaciones postoperatorias.
Fuente: Historia clínica-HRTMC
Autor: Investigador
ANALISIS: en la tabla 15, se observa la siguiente distribución de complicaciones
postoperatorias:
Procesos infecciosos: 26%
Pérdida de sustancia ósea: 22%
Pseudoartrosis: 39%
Consolidación viciosa: 13%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Procesosinfecciosos
Pérdida desustancia
pseudoartrosis consolidacionviciosa
6 (26%) 5 (22%)
9 (39%)
3 (13%)
48
4.2 DISCUSIÓN
Realizando la comparación de nuestros resultados con los reportados en la literatura
internacional encontramos los siguientes datos:
Los resultados de Benirschke S et al., difieren de los nuestros, en su estudio retrospectivo-
prospectivo tuvieron complicaciones distintas como: fatiga de pernos de bloqueo distal,
broca rota in situ y trituración del foco de fractura. La evaluación funcional a los 12 meses
de la cirugía encontró que el 37% de los pacientes tenían dolor en relación con los cambios
barométricos; 39% tenían alguna limitación en la capacidad de deambular o estar de pie.
En nuestro estudios la complicación más frecuente fueron los procesos infecciosos (18%) y
la pseudoartrosis (32%). El 4% de los pacientes no retornaron a su trabajo y tuvieron que
cambiar de oficio. Mientras que en los estudios de Benirschke S et al., el nueve por ciento
tuvo que obtener un nuevo empleo o solicitar modificaciones del trabajo (Benirschke,
1993).
En nuestro estudio al 100% de los pacientes se les colocó clavo intramedular tanto con
bloqueo estático y dinámico, que según la complejidad de la fractura y riesgo de retardo de
consolidación fueron dinamizados en diferentes tiempos, en todos se llego a consolidación
IV/IV. En la serie de Brumback R y col., se realizó un estudio retrospectivo sobre la
importancia del bloqueo estático y dinámico en el enclavado intramedular de fémur,
encontraron que el grupo al que se le coloca ambos bloqueos y luego se dinamizó tuvo
menor índice de complicaciones y menor tiempo de consolidación ósea (Brumback, 1992).
La incidencia de fracturas expuestas en nuestro estudio fue del 25%, en su mayoría por
accidentes de tránsito 65%. Okcu G, y Aktuglu K., tuvieron una incidencia menor de
fracturas expuestas (16%) por que su estudio comprendió en forma retrospectiva la
evaluación de 25 pacientes (Okcu, 2003). En la serie de Mohammad A y col., el 75% fue
por accidentes de tránsito y el 25% por arma de fuego, estos resultados son similares a los
nuestros. Tuvimos 20 casos de enclavado intramedular con enclavamiento. Mohammad A,
reporta un estudio de seguimiento de hasta seis meses, hubo 17 hombres y 3 mujeres con
índice de masculinidad de 5,8:1. Su promedio de edad fue de 30,6 años en varones y 32,5
años en mujeres (Mohammad A, 2012). Nuestro estudio tuvo un seguimiento mínimo de
12 meses incluyo a 81 hombres y 12 mujeres, con un promedio de edad general de 37,07
años.
49
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
La fractura diafisiaria de fémur es una lesión que ha aumentado su frecuencia en el
Hospital Regional IESS Teodoro Maldonado Carbo, durante el periodo de estudio, debido
al aumento de la población de afiliados que consulta a esta institución.
Que los resultados funcionales con clavo intramedular bloqueado fueron excelentes al
finalizar el estudio. Nuestros resultados demuestran que antes de la cirugía el puntaje
funcional con los criterios de Thorensen et al., fue malo en todos los pacientes, pero en la
evaluación postoperatoria a los 12 meses fue de excelente en todos sus parámetros.
El balance articular promedio de la cadera y rodilla fue malo antes de la cirugía y mejoro
después de la misma, hasta alcanzar rangos de movilidad normal o casi normales. Más de l
mitad de los pacientes (59%) retornaron a sus actividades laborales en forma completa y el
37% regreso con modificaciones. La tasa de retorno a los deportes fue del 81%.
La población más afectada fue el sexo masculino con el 87% (81 pacientes), de edad media
de 37 años (media=37,07; moda=34; mediana=34,50), con un rango de edad entre 18-67
años (rango=49) con actividad sedentaria y deportiva ocasional, por que sus actividades
laborales y deportivas los predispones a los traumatismo con mayor frecuencia que las
mujeres.
La causa más frecuente de fractura diafisiaria de fémur en nuestro estudio, fueron los
accidentes de tránsito con 83 casos (89%), se produjo en su mayoría en forma directa, lo
que indica que los traumatismo de alta energía superan el límite de resistencia del hueso
más grande y fuerte del esqueleto humano. En nuestro estudio el traumatismo directo tuvo
90 casos (97%). Tuvimos 23 casos (25%) con fractura expuesta secundaria en su mayoría a
los accidentes de tránsito en motocicleta (65%) y por armas de fuego en el 35% de los
casos.
Hubieron 23 casos (25%) de pacientes complicados y 70 pacientes (75%) sin
complicaciones. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes fue la pseudoartrosis
con 9 casos (39%).
50
El tratamiento quirúrgico seguido de una carga precoz y dinamización del clavo
intramedular cuanto fuera necesario nos ha dado unos buenos resultados funcionales y de
consolidación, siempre y cuando no se retarde el inicio de la rehabilitación.
Sobre la base de nuestros datos, concluimos que el enclavado intramedular cerrado
realizado en el servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital IESS Teodoro
Maldonado Carbo tiene pocas complicaciones técnicas y resultados funcionales son
buenos.
51
5.2. RECOMENDACIONES
Mejorar el registro en las historias clínicas de los antecedentes patológicos o
traumáticos que puedan estar relacionados con el pronóstico de la enfermedad.
Registrar de la funcionalidad postoperatoria de los pacientes para una evaluación más
precisa de los resultados clínicos.
La identificación de factores de riesgo, el registro de la evolución postoperatoria y
complicaciones permitirá plantear líneas de investigación para optimizar del
tratamiento, plantear alternativas que disminuyan las complicaciones más frecuentes y
mejorar los tiempos de rehabilitación.
Protocolizar el manejo e los pacientes con fracturas de la diáfisis del fémur para
optimizar el tratamiento y disminuir la incidencia de secuelas y discapacidad.
Iniciar rehabilitación oportuna con le objetivo de restablecer la función y locomoción,
así como la estabilidad anatómica.
Desarrollar en el servicio de Cirugía Área de Ortopedia y Traumatología el hábito de
investigación relacionado al proceso de formación como residentes de postgrado.
Entregar resultados al departamento de Estadística del Hospital Regional Dr. Teodoro
Maldonado Carbo IESS para mantener el protocolo de manejo y en las mejores
posibilidades perfeccionar los resultados.
Recomiendo la continuidad del presente trabajo de investigación a los residentes de
Postgrado que cursan Ortopedia y Traumatología.
52
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Mohammad A, S. R. (2012). Interlocking intramedullary nailing in cominuted femoral shaft fractures. Journal of Nobel Medical College , 50.
2. Gray, H. (1918). Anatomy of the human body. In H. Gray, Anatomy of the
human body. Philadelfia: Lea & Febiger.
3. Ricci, M. (2001). Intramedullary nailingof femoral shaft fractures: Current conceps. J Orthop Trauma. , 161-9.
4. Testud L, L. A. (1979). Tratado de Anatomía humana (Vol. 1). Barcelona,
España: Salvat S.A.
5. Fitzgerald R, K. H. (2004). Ortopedia (Vol. 1). Buenos Aires, Argentina: Panamericana.
6. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (2010). Manual de
Cirugía ortopédica y traumatología (2ª edición ed.). Madrid, España: Panamericana.
7. Salminen, S. (2005). Femoral shaft fractures in adults: Epidemiology, fracture
patterns, nonunions, and fatigue fractures. University of Helsinki , Department of Pediatric Surgery . Helsinki : Helsinki University printing house.
8. Gómez-Cardero, P. (2007). Tratamiento de las secuelas de las lesiones ocultas
en las fracturas de fémur. Patología del Aparato Locomotor , 5 (1), 33-40.
9. Morales, C. (2012). Uso de clavo endomedular retrógrado en fracturas de fémur. Patología del Aparato Locomotor , 2 (1), 10-12.
10. Alvachian, H. (1997). Tratamiento de fracturas diafisarias inestables de fémur
con clavo intramedular encerrojado tipo FMRP. Rev Esp Cir Osteoart , 32, 38-43.
11. Wild, M. e. (2010). Treatment Strategies for Intramedullary Nailing of Femoral
Shaft Fractures. Orthopedics , 33 (10).
12. Rüedi, T. B. (2011). AO Principles of Fractura Management. En C. Krettek, Types of intramedullary nailing (Vol. 2). Suiza: AO Foundation publishing.
13. Kempf, I. P. (2009). Técnicas quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología. En
Elsevier (Ed.). Barcelona, España: Diorki Servicios integrales de Edición.
14. Silberman, F. V. (2010). Ortopedia y Traumatología (3ª edición ed.). Buenos Aires, Argentina: Editorial médica Panamericana.
15. Moore, K. A. (2007). Fundamentos de Anatomía con orientación clínica (2ª
edición ed.). Buenos Aires, Argentina: Editorial médica Panamericana.
53
16. Peden, M. S. (2004). World Report on Road Traffic Injury Prevention Geneva . Reporte de salud, World Health Organization .
17. Aguilar, L. M. (2013 ). Tratamiento de las fracturas conminutas y
mecánicamente inestables del fémur distal ocasionadas por traumatismos de alta energía. Ortho-tips , 9 (1).
18. Müller, M. N. (1996). The comprehensive classification of fractures of long
bones. AO Group , 1-29, 128-137.
19. Bucholz, R. B. (1996). Fractures of the shaft of the femur. En G. D. Rockwood C, & G. D. Rockwood C (Ed.), Rockwood and Green’s Fractures in Adults (4th. edición ed., Vol. 2, págs. 1827-1918). Philadelphia: Lippincott-Raven .
20. Muy Ilustre Municipalidad de Guayaquil. (2013). Alcaldía de guayaquil.
Recuperado el 12 de Sep de 2014, de Gografía de la ciudad: http://www.guayaquil.gob.ec/la-ciudad/geografia
21. Hospital Teodoro Maldonado Carbo. (2013). Reseña histórica. Recuperado el
12 de Sep de 2014, de http://www.htmc.gob.ec
22. Montoya, A. (1997). Tratamiento de las fracturas de la diáfisis tibial. Tesis de recepción de grado, Universidad nacional Autónoma de México, Dirección de postgrado, México DF.
23. Colchero, R. (1982). La consolidación de las fracturas, su fisiología y otros
datos clínicos de importancia. Revista Médica IMSS , 21 (4), 374-81.
24. Benirschke, S. e. (1993). Closed interlocking nailing of femoral shaft fractures: assessment of technical complications and functional outcomes by comparison of a prospective database with retrospective review. J Orthop Trauma. , 7 (2), 118-22.
25. Okcu, G. A. (2003). Antegrade nailing of femoral shaft fractures combined with
neck or distal femur fractures. A retrospective review of 25 cases, with a follow-up of 36-150 months. Arch Orthop Trauma Surg. 2003 Dec;123(10):544-50. , 123 (10), 544-50.
26. Brumback, R. E. (1992). Intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Part
III: Long-term effects of static interlocking fixation. J Bone Joint Surg Am. 1992 Jan;74(1):106-12. , 74 (1), 106-12.
54
7. ANEXOS
ANEXO 1. FORMULARIO DE RECOLECCION DE DATOS
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
Autor: MD. Ángel Oswaldo León Peralta
Nº NOMBRE HC CEDULA CAUSA F.
RIESGO MECANISMO
TRAUMA COMPLICACION
F. INGRESO
F. EGRESO
TTO INICIO
TTO DEFINITIVO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
55
ANEXO 2. CRITERIOS DE THORENSEN PARA LA EVALUACIÓN
FUNCIONAL DE LAS FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR.
(Bucholz, 1996); (Fitzgerald R, 2004); (Silberman, 2010)
CRITERIOS DE THORENSEN EXCELENTE BUENO REGULAR MALO
DESALINEACIÓN(GRADOS)
VARO-VALGO 5 5 10 > 10
ANTE-RECURVATUM
5 10 15 > 15
ROT. INTERNA 5 10 15 > 15
ROT. EXTERNA 10 15 20 > 20
DISMETRIA
EN CENTIMETROS
DE ACORTAMIENTO 1 2 3 > 3
MOTILIDAD DE RODILLA (GRADOS)
FLEXION > 120 120 90 < 90
EXTENSION (DEFICIT)
5 10 15 > 15
DOLOR O TUMEFACCIÓN PRESENCIA O
AUSENCIA NO ESPORÁDICO ACUSADO SEVERO
56
ANEXO 3. CLASIFICACIÓN DE MONTOYA PARA LA EVALUACIÓN
RADIOGRÁFICA DE CONSOLIDACIÓN ÓSEA (Montoya, 1997).
GRADO CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
0 Presencia de fractura después del tratamiento
sin cambios radiográficos
I se observa reacción perióstica. Pero sin
formación del callo óseo
II hay formación de callo óseo, pero persiste el
trazo de fractura
III Hay callo óseo, se encuentra consolidación ósea en 3 corticales, pero aún se observa parte de la
fractura
IV Cuando el trazo de la fractura ha desaparecido
Montoya AJ: Tratamiento de las fracturas de la diáfisis tibial. Tesis de recepción de grado. México DF,
IMSS-UNAM; 1997: 28-30.
69
CAPITULO VI
7. PROPUESTA
Establecer una guía de atención integral de pacientes con fractura diafisiaria de
fémur.
Proponemos una Guía de atención integral de pacientes con fracturas de diáfisis del fémur
para el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Dr. Teodoro Maldonado
Carbo, que beneficiará a pacientes y profesionales que laboran en Hospital. El equipo
técnico responsable estará a cargo de los médicos residentes y postgradistas del Servicio de
Traumatología y Ortopedia. Esta propuesta no genera gastos ya que es una basada en la
recopilación actualizada de la literatura mundial sobre el problema de esta investigación.
7.1 Introducción
Apoyados en los resultados y la inquietud por mejorar la calidad de vida de nuestros
pacientes condujo a buscar una solución y así surgió el deseo de realizar y aplicar esta
investigación para lo que contamos con la total aprobación de parte de los pacientes con
fractura de la diáfisis del fémur y de los profesionales del Servicio de Traumatología y
Ortopedia del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
Sustentados en los antecedentes mencionados se plantea la propuesta de una guía de
manejo en pacientes con fracturas de diáfisis del fémur, con el fin de evitar secuelas
funcionales y disminuir el tiempo de recuperación devolviendo al paciente la función y por
lo tanto reintegrarse a las funciones cotidianas y deportivas.
Motivado por la incapacidad funcional prolongada que ocasionan las fracturas de la
diáfisis del fémur para la reincorporación de los pacientes, es necesario disminuir el tiempo
de retorno a las actividades de los pacientes. Actualmente han mejorado estos tiempos por
una buena técnica quirúrgica y una rehabilitación temprana, por lo que el paciente al
observar menos incapacidad se reintegra rápidamente. Se propone en este trabajo una guía
de manejo integral con un protocolo de atención en emergencia, diagnostico,
inmovilización y tratamiento quirúrgico acompañado de inicio de rehabilitación temprana,
los cuales acortaran el tiempo de incapacidad y la incorporación a las actividades. El resto
de la información la encontraran en el marco teórico referencial de esta investigación.
70
7.2 Objetivo General
Diseñar una guía de atención de pacientes con fractura diafisiarias de fémur.
7.3 Objetivo Específico
Aplicar la guía de atención de pacientes con fracturas diafisiarias de fémur en el área de
emergencia y hospitalización del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.
7.4 Presentación de la propuesta
A continuación presentamos una guía de manejo integral que optimiza el diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de los pacientes con fractura diafisiaria de fémur.
71
7.5 GUÍA DE ATENCIÓN DE PACIENTES CON FRACTURA DIAFISIARIA DE
FEMUR.
Autor: MD. Ángel Oswaldo León Peralta
1. Evaluación primaria del paciente (A-B-C-D-E) (Comite de Trauma del Colegio
Americano de cirujanos, 2004).
2. Administrar analgésico IM-IV (STAT):
Ketorolaco 60 mg IV-IM
Ketoprofeno 100 mg IV-IM
Diclofenaco 75 mg IM
3. Si el paciente llega en el contexto de politraumatizado:
- Rx columna cervical
- Rx tórax
- Rx pelvis
- *Rx del muslo y de zonas donde se sospeche una lesión osteocartilaginosa (AP-
lateral)
- Colocación de collarete cervical (Bucholz, 1996)
- Canalizar doble vía periférica
- Solicitar pruebas de compatilidad sanguínea
- IC a otras especialidades según su condición clínica: cirugía general, neurocirugía y
terapia intensiva
- Movilización en bloque del paciente hasta que se descarte lesión columna cervical.
4. Si el paciente no llega bajo el contexto de politraumatizado:
- Rx del muslo AP-lateral y de pelvis que incluya ambas caderas
- Exámenes complementarios
* Criterio de calidad de una radiografía ósea en presencia de fractura: imagen frontal, lateral y que incluya la
articulación proximal y distal a la fractura (Bucholz, 1996) (Müller M. A., 1993).
72
5. Llenar formularios 006, 007, 008, consentimiento informado, parte operatorio, historia
clínica traumatológica y en caso necesario el formulario de aviso de accidente de
trabajo.
6. Manejo según la condición clínica y el tipo de exposición de la fractura:
A. Si por sus condiciones clínicas va a otro servicio hasta su estabilización
hemodinámica:
- Si hay herida o fractura expuesta: irrigación con solución salina 0,9%, apósitos y
vendajes estériles;
- Estabilizar la fractura en el siguiente orden:
a. Osteotaxis
b. Tracción esquelética
c. Tracción cutánea
d. Yeso inguinopedio
B. Si la fractura es expuesta:
- Paciente hemodinámicamente inestable: pase a reanimación
- Paciente hemodinámicamente estable: Limpieza quirúrgica y estabilización
según el grado de exposición:
GUSTILO I
GUSTILOII Clavo intramedular solido
GUSTILO IIIA
GUSTILO IIIB: osteotaxis o tracción esquelética
GUSTILO III C: actuar según la escala MESS (ver anexos)
C. Si la fractura es cerrada: Clavo intramedular canulado
73
D. Manejo complementario:
Se recomienda usar mesa ortopédica con paciente en decúbito dorsal.
Inclinar el tronco del paciente hacia el lado contrario de la fractura
El miembro pélvico contralateral debe estar en abducción y flexión
Técnica de bloqueo de manos libres
7. Postoperatorio:
- Movilización inmediata de las articulaciones del miembro inferior desde el día
siguiente a la intervención
- Enclavado intramedular con montaje estático:
Contacto interfragmentario es suficiente: apoyo completo sobre la
extremidad inferior.
Contacto interfragmentario es insuficiente o es fractura conminuta:
carga parcial de 10 kg durante 6 semanas. Si tras ese periodo la
radiografía muestra un callo inicial, se autoriza la carga completa
progresiva.
A partir de la sexta semana dinamización si existe amenaza de
pseudoartrosis: Diastasis interfragmentaria residual, callo insuficiente.
74
7.6 RECOMENDACIONES
1. Aplicar la guía de manejo de fracturas diafisiarias en el Hospital IESS Teodoro
Maldonado Carbo.
2. Actualizar la guía acorde a los cambios de la tecnología e investigación científica.
3. Difusión de la guía de manejo entre los médicos residentes de emergencia y
postgradistas de la especialidad.
75
7.7 BIBLIOGRAFÍA
1. Ricci, M. (2001). Intramedullary nailingof femoral shaft fractures: Current
conceps. J Orthop Trauma. , 161-9.
2. Fitzgerald R, K. H. (2004). Ortopedia (Vol. 1). Buenos Aires, Argentina: Panamericana.
3. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. (2010). Manual de
Cirugía ortopédica y traumatología (2ª edición ed.). Madrid, España: Panamericana.
4. Salminen, S. (2005). Femoral shaft fractures in adults: Epidemiology, fracture
patterns, nonunions, and fatigue fractures. University of Helsinki , Department of Pediatric Surgery . Helsinki : Helsinki University printing house.
5. Morales, C. (2012). Uso de clavo endomedular retrógrado en fracturas de
fémur. Patología del Aparato Locomotor , 2 (1), 10-12.
6. Wild, M. e. (2010). Treatment Strategies for Intramedullary Nailing of Femoral Shaft Fractures. Orthopedics , 33 (10).
7. Rüedi, T. B. (2011). AO Principles of Fractura Management. En C. Krettek,
Types of intramedullary nailing (Vol. 2). Suiza: AO Foundation publishing.
8. Kempf, I. P. (2009). Técnicas quirúrgicas en Ortopedia y Traumatología. En Elsevier (Ed.). Barcelona, España: Diorki Servicios integrales de Edición.
9. Silberman, F. V. (2010). Ortopedia y Traumatología (3ª edición ed.). Buenos
Aires, Argentina: Editorial médica Panamericana.
10. Müller, M. N. (1996). The comprehensive classification of fractures of long bones. AO Group , 1-29, 128-137.
11. Colchero, R. (1982). La consolidación de las fracturas, su fisiología y otros
datos clínicos de importancia. Revista Médica IMSS , 21 (4), 374-81.
76
ANEXOS
ANEXO 1. MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE (MESS)
PUNTUACIÓN DE SEVERIDAD DE LA EXTREMIDAD LESIONADA
Tomado de Predicción de amputación mediante MESS (Mangled Extremity Severity Score) en pacientes con
lesión traumática vascular grave. Rev Esp Cir Osteoart 1995; 30: 89-93 (Delgado, 1995)
77
Flujograma:
DIAGNÓSTICO
INGRESO
RADIOGRAFÍA
EX. COMPLEMENTARIOS
IC ESPECIALIDADES
ANALGESIA IM-IV:
KETOROLACO 60 MG KETOPROFENO 100 MG
DICLOFENACO 75 MG
FRACTURA EXPUESTA FRACTURA CERRADA
Mesa ortopédica
Inclinar el tronco
Miembro pélvico
contralateral abducción y
flexión
Bloqueo de manos libres
ESTABLE INESTABLE
CLAVO INTRAMEDULAR
CANULADO
INESTABLE ESTABLE
OSTEOTAXIS
TRACCIÓN ESQUELETICA
LIMPIEZA QX ESTABILIZACION SEGÚN COMPROMISO DE PARTES BLANDAS
REANIMACIÓN
78
79