UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DECIENCIAS MÉDICAS...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DECIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

“TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL”

PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE

MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS

TEMA:

“PERITONITIS ASOCIADA A CATÉTER DE DIÁLISIS

PERITONEAL EN PACIENTES ADULTOS.

PROTOCOLO DE ATENCION DE EMERGENCIA”

AUTOR:

MD. ROCÍO MARIBEL OÑATE QUISPE

TUTORA:

DRA. CARLOTA PALMA ESTRADA

AÑO 2016

GUAYAQUIL – ECUADOR

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL

TÍTULO: Peritonitis asociada a catéter de diálisis peritoneal en pacientes adultos. protocolo

de atención de emergencia.

AUTOR/ ES: Rocío Maribel Oñate Quispe REVISORES:

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas

CARRERA: Medicina

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:33

ÁREA TEMÁTICA:

PALABRAS CLAVES: peritonitis, catéter, diálisis, infección.

RESUMEN: La reducción de la frecuencia de peritonitis en los pacientes

sometidos a diálisis peritoneal sigue siendo un reto. Las últimas actualizaciones establecen

que el cuidado del catéter y otros factores del paciente influyen en las tasas de infección. El

objetivo general fue diseñar un protocolo de atención de emergencia de la peritonitis asociada

a catéter de diálisis dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal atendidos en

un centro de diálisis. Se realizó un estudio cuantitativo, transversal y retrospectivo, se utilizó

la observación indirecta y el análisis estadístico de la información. Se presentaron 36 casos, la

peritonitis estuvo presente en el 63.9% en la DCPA, en el 19.4% en la DPA y en la forma

mixta 16.7%. Los principales síntomas de la peritonitis fueron dolor abdominal con el 55.6%,

dolor abdominal asociado a fiebre 36.1% y fiebre 8.3%. La citología del líquido peritoneal,

presentó PMN > 50% en el 94% y el 53% en Gram positivos y el 47% en Gram negativos. El

estafilococo aureus (28%) y la Klebsiela pneumoniae (25%) fueron las bacterias que se

aislaron con mayor frecuencia del líquido peritoneal. Del total de pacientes analizados (36), el

97,20% recibió tratamiento antibiótico con ceftazidima/amikacina y a pesar que solo el 25 %

requirieron el cambio del catéter de diálisis peritoneal, mientras que el 75 % conservó el

catéter, el 8% perdió la integridad de la membrana peritoneal y tuvo que cambiar a

hemodiálisis. Se concluye que la peritonitis por diálisis peritoneal son en su mayoría por causa

derivadas del catéter e intraluminales.

Nº DE REGISTRO (en base de datos): Nº DE CLASIFICACIÓN:

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AUTOR/ES: Teléfono: 0994062407

E-mail:

[email protected]

CONTACTO EN

LA

INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil- Facultad de Ciencias Médicas

Teléfono: 0422390311

E-mail: http://www.ug.edu.ec

Quito: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la

Av. 9 de octubre 624 y Carrión, edificio Prometeo, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 250-

9054.

http://www.ug.edu.ec/

CERTIFICACIÓN DEL TUTOR

En mi calidad de tutor del estudiante Md. Rocío Maribel Oñate Quispe,

del Programa de Maestría/Especialidad Emergencias Médicas, nombrado por el Decano

de la Facultad de Ciencias Médicas CERTIFICO: que el trabajo de titulación

Peritonitis asociada a catéter de diálisis peritoneal en pacientes adultos. Protocolo de

atención de emergencia, en opción al grado académico de Magíster en Emergencias

Médicas, cumple con los requisitos académicos, científicos y formales que establece el

Reglamento aprobado para tal efecto.

Guayaquil, 31 de octubre del 2016

DEDICATORIA

Este trabajo está dedicado a Dios

que con su infinita misericordia me

a guiado en cada paso dado. A mis

Padres que sin su apoyo nada de

seria posible, y a mi esposo e hijas

por su amor incondicional y

compañía siempre.

AGRADECIMIENTO

Agradezco infinitamente a mi tutora por su

compañía en este trabajo de titulación, el que

sin sus conocimientos y guía no sería

posible.

DECLARACIÓN EXPRESA

“La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación especial,

me corresponden exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL”.

ABREVIATURAS

DP: Diálisis peritoneal.

ERC: Enfermedad renal crónica.

DM2: Diabetes Mellitus 2.

INEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos.

DPCA: Diálisis peritoneal continua ambulatoria.

DPA: Diálisis peritoneal automatizada.

DPCC: Diálisis peritoneal cicladora.

DPIN: Diálisis peritoneal intermitente nocturna.

IP: Intraperitoneal.

MSP: Ministerio de Salud Pública.

IESS: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1

Capítulo 1 ......................................................................................................................... 6

MARCO TEÓRICO ......................................................................................................... 6

1.1 Peritonitis ....................................................................................................................... 6

1.2 Diálisis Peritoneal .......................................................................................................... 9

1.3 Referentes empíricos .................................................................................................... 13

Capítulo 2 ....................................................................................................................... 17

MARCO METODOLÓGICO ........................................................................................ 17

2.1 Metodología: ................................................................................................................ 17

2.2 Métodos: ....................................................................................................................... 17

2.3 Hipótesis ....................................................................................................................... 17

2.4 Universo y muestra ....................................................................................................... 18

2.5 Operacionalización de variables ................................................................................... 18

2.6 Gestión de datos ........................................................................................................... 19

2.7 Criterios éticos de la investigación ............................................................................... 20

Capítulo 3 ....................................................................................................................... 21

RESULTADOS .............................................................................................................. 21

3.1 Antecedentes de la unidad de análisis o población ...................................................... 21

3.2 Diagnostico o estudio de campo: .................................................................................. 21

Capítulo 4 ....................................................................................................................... 26

DISCUSIÓN ................................................................................................................... 26

4.1 Contrastación empírica: ................................................................................................ 26

4.2 Limitaciones: ................................................................................................................ 27

4.3 Líneas de investigación: ............................................................................................... 27

4.4 Aspectos relevantes ...................................................................................................... 27

Capítulo 5 ....................................................................................................................... 28

PROPUESTA ................................................................................................................. 28

Conclusiones................................................................................................................... 32

Recomendaciones ........................................................................................................... 33

Bibliografía ..................................................................................................................... 34

Anexos ............................................................................................................................ 37

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo 2015,

según los grupos etarios. ......................................................................................................... 41


según el sexo. ............................................................................................................................. 42


según el método de diálisis. ................................................................................................... 43


según las manifestaciones clínicas de peritonitis. ............................................................ 44


según las características del líquido peritoneal. ............................................................... 45


según el tratamiento. ................................................................................................................ 47


según la integridad de la membrana peritoneal. ............................................................... 48


según la relación Antibioticoterapia/integridad de membrana peritoneal. ............... 49


según la relación del cambio de catéter/integridad de la membrana peritoneal...... 50


según la relación de hemodiálisis/integridad de la membrana peritoneal. ............... 51

ÍNDICE DE FIGURAS

Ilustración 1. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo

2015, según los grupos etarios. ............................................................................................. 41


2015, según el sexo ................................................................................................................... 42


2015, según el método de diálisis......................................................................................... 43


2015, según as manifestaciones clínicas de peritonitis. ................................................. 44


2015, según las características del líquido peritoneal. ................................................... 46


2015, según el tratamiento. .................................................................................................... 47


2015, según la integridad de la membrana peritoneal. ................................................... 48


2015, según la relación Antibioticoterapia/integridad de membrana peritoneal. ... 49


2015, según la relación del cambio de catéter/integridad de la membrana

peritoneal. .................................................................................................................................... 50


2015, según la relación de hemodiálisis/integridad de la membrana peritoneal. ... 51

PERITONITIS ASOCIADA A CATÉTER DE DIÁLISIS PERITONEAL EN EL

CENTRO DE DIALISIS

Resumen

La reducción de la frecuencia de peritonitis en los pacientes sometidos a

diálisis peritoneal sigue siendo un reto. Las últimas actualizaciones establecen que el

cuidado del catéter y otros factores del paciente influyen en las tasas de infección. El

objetivo general fue diseñar un protocolo de atención de emergencia de la peritonitis

asociada a catéter de diálisis dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal

atendidos en un centro de diálisis. Se realizó un estudio cuantitativo, transversal y

retrospectivo, se utilizó la observación indirecta y el análisis estadístico de la

información. Se presentaron 36 casos, la peritonitis estuvo presente en el 63.9% en la

DCPA, en el 19.4% en la DPA y en la forma mixta 16.7%. Los principales síntomas de

la peritonitis fueron dolor abdominal con el 55.6%, dolor abdominal asociado a fiebre

36.1% y fiebre 8.3%. La citología del líquido peritoneal, presentó PMN > 50% en el

94% y el 53% en Gram positivos y el 47% en Gram negativos. El estafilococo aureus

(28%) y la Klebsiela pneumoniae (25%) fueron las bacterias que se aislaron con mayor

frecuencia del líquido peritoneal. Del total de pacientes analizados (36), el 97,20%

recibió tratamiento antibiótico con ceftazidima/amikacina y a pesar que solo el 25 %

requirieron el cambio del catéter de diálisis peritoneal, mientras que el 75 % conservó

el catéter, el 8% perdió la integridad de la membrana peritoneal y tuvo que cambiar a

hemodiálisis. Se concluye que la peritonitis por diálisis peritoneal son en su mayoría

por causa derivadas del catéter e intraluminales.

Palabras clave: peritonitis, catéter, diálisis, infección.

ASSOCIATED PERITONITIS PERITONEAL DIALYSIS CATHETER IN THE

CENTER OF DIALYSIS

Summary

The reduced frequency of peritonitis in patients on peritoneal dialysis is

still a challenge. The latest updates provide that catheter care and other patient factors

influence rates of infection. The overall objective was to design a protocol for

emergency care of peritonitis associated with dialysis catheter directed to patients with

chronic kidney disease treated at a dialysis center. a quantitative, cross-sectional and

retrospective study, indirect observation and statistical analysis of data was used. 36

cases were filed, peritonitis was present in 63.9% in the DCPA, at 19.4% in the DPA

and the mixed form 16.7%. The main symptoms of peritonitis abdominal pain were

55.6%, abdominal pain associated with fever fever 36.1% and 8.3%. Peritoneal fluid

cytology, presented PMN> 50% in 94% and 53% in Gram-positive and 47% in Gram

negative. Aureus staphylococci (28%) and Klebsiela pneumoniae (25%) were the

bacteria most frequently isolated from the peritoneal fluid. Of all patients analyzed

(36), 97,20% received antibiotic treatment with ceftazidime / amikacin and although

only 25 % required change peritoneal dialysis catheter, while 75 % retained the

catheter, 8% lost integrity the peritoneal membrane and had to switch to hemodialysis.

It is concluded that peritoneal dialysis peritonitis are mostly derived because the

catheter and intraluminal.

Keywords: peritonitis, dialysis, infection.

1

INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Renal Crónica constituye una de las principales causas

de muerte en el mundo industrializado y una de las complicaciones más comunes de

DM2, además de incrementar la morbimortalidad cardiovascular, supone la primera

causa de diálisis en la mayoría de los países a nivel mundial, especialmente con diálisis

peritoneal y hemodiálisis. Las complicaciones derivadas de estos procedimientos,

especialmente las de tipo infecciosas como la peritonitis se presentan con mayor

frecuencia, razón por la cual se ha realizado el presente estudio en el que constan la

descripción de las principales etiologías, los factores de riesgo de peritonitis por diálisis

peritoneal en un centro de diálisis y se diseñó un protocolo de atención de emergencia

de la peritonitis asociada a catéter de DP dirigido a pacientes con ERCT.

En todo el mundo millares de personas tienen acceso a las distintas

alternativas de tratamiento para la sustitución de la función renal: hemodiálisis

(realizada por una máquina), diálisis peritoneal (utilizando fluidos en el abdomen a

través de un catéter) y el trasplante de riñón. Sin embargo, la distribución de estos

servicios es muy inequitativa y en algunos países solo un grupo reducido de pacientes

se benefician de estos tratamientos. La diálisis peritoneal es un tratamiento de fácil

ejecución y de costos reducidos, pero el índice de complicaciones infecciosas es

frecuente. La peritonitis aumenta la morbilidad significativamente, prolonga la estancia

hospitalaria y puede generar fracaso del tratamiento de los pacientes en diálisis

peritoneal.

Debido a la gran problemática que genera el tema y el rápido

crecimiento de la enfermedad a nivel mundial de pacientes con enfermedad renal

crónica que fallecen, es primordial establecer un tratamiento integral que permita

disminuir los riesgos y consecuencias para la salud del paciente, por tal motivo el

propósito de las instituciones públicas de salud es buscar medidas preventivas de la

enfermedad y proporcionar la terapia de diálisis peritoneal a la mayor cantidad de

personas al alcance. Se plantea un reto disminuir la tasa de complicaciones

dependientes de la diálisis peritoneal en un centro de diálisis.

2

La utilización de diálisis peritoneal en los Estados Unidos ha disminuido

progresivamente. Sólo el 8,8% del total de pacientes de diálisis estadounidenses

estaban recibiendo diálisis peritoneal en el 2014 (Saxena R, 2015). En Reino Unido el

5% o más de la población tienen reducción de la función renal y alrededor de 40.000

están recibiendo DP(The Renal Association United Kigdom, 2013). Actualmente, en

Australia, casi el 25 por ciento de las personas en diálisis usan DP. Alrededor del 40

por ciento de los nuevos pacientes eligen la diálisis peritoneal como primer tratamiento

o mientras están a la espera de un trasplante. La prevalencia de diálisis peritoneal (DP)

en Australia ha caído de 27% en 2000 al 21% en 2012(Kidney Health Australia, 2012).

Según la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión en

América Latina, la DP es la forma predominante de la terapia de reemplazo para la

enfermedad renal terminal y la tasa de aceptación es de 103 nuevos pacientes por

millón de habitantes (Organización Panamericana de la Salud, 2015). En América

Latina, la hemodiálisis es la forma predominante de terapia de reemplazo de la función

renal; Sin embargo, algunos países emplean la diálisis peritoneal (DP) en el 30% o más

(Pecoits-Filho R et al, 2014). Esto indica que a pesar que la diálisis peritoneal no es la

modalidad predominante sigue siendo la opción más aceptada en primera instancia.

Brasil es el tercer país del mundo en número de pacientes de diálisis, de

acuerdo con el censo anual de la Sociedad Brasileña de Nefrología, hay más de 70.000

pacientes en diálisis y un poco más de 6.500 se realizan diálisis peritoneal. En

Colombia las clínicas de terapia renal, representan una gran proporción (más del 60%)

de los pacientes de diálisis en el país. En el año 2011 habían 9000 pacientes en diálisis

en Venezuela, de los cuales 2000 pacientes eran de diálisis peritoneal(Pecoits-Filho R

et al, 2014). Cifras que continúan en ascenso en américa latina debido a la alta

prevalencia de síndrome metabólico.

En el Ecuador según el Instituto Nacional de Estadística y Censos

(INEC) en el año 2013, se contabilizan 6.611 enfermos con IRC. Solo en Guayas, el

Ministerio de Salud Pública (MSP) asiste a 1.700 ciudadanos el 10% esta con diálisis

peritoneal. Actualmente se estima que el 35-40% de los pacientes con ERC reciben

terapia con diálisis peritoneal en todo el Ecuador(Instituto Nacional de Estadisticas y

Censo, 2015). Cifras que van en aumento debido al déficit en atención primaria en

3

salud, necesaria para disminuir los factores de riesgo que llevan a la enfermedad renal

crónica terminal.

El centro de diálisis donde se realizó el estudio, está localizado en el

sector sur de la ciudad de Guayaquil, es una estructura de 1 planta de hormigón armado

que mide 120 metros cuadrados, que presta servicios de tratamiento dialítico peritoneal,

costeado por el Ministerio de Salud Pública. Está conformado de un área administrativa

con 4 oficinas ocupadas por: gerencia, secretaria administrativa, contabilidad y trabajo

social; y un área médica constituida por 4 consultorios médicos ocupados las

especialidades de nefrología, nutrición y psicología con capacidad operativa para 150

personas. Los tipos de diálisis peritoneal que ofrece son: la diálisis peritoneal continúa

ambulatoria (DPCA) y la diálisis peritoneal automatizada (DPA), de la mano de

asistencia médica mensual.

La peritonitis asociada a catéter de diálisis está relacionada con factores

biológicos como la inmunosupresión condicionada por un estado nutricional deficitario

y comorbilidades frecuentes en este tipo de pacientes. Factores microbiológicos

relacionados con la pérdida de integridad de la membrana peritoneal debida a

contaminación del catéter por mala técnica dialítica. Factores socioculturales que se

refieren a condiciones higiénicas, falta de apoyo familiar y bajo nivel de educación. Por

último los factores mecánicos que están relacionados directamente con la

contaminación del catéter muchas veces debido con el mal manejo del mismo.

Esta patología al complicarse va a incrementar los índices de morbilidad

y mortalidad, resistencia a los antibióticos muchas veces de amplio espectro con

cambios repetidos de los mismos produciéndose colonización bacteriana y cronicidad

del proceso. Todo esto va a provocar cambios repetidos del catéter peritoneal, en

algunos casos pérdida de la integridad de la membrana peritoneal lo que llevara al

cambio de sistema dialítico con mayores costos en salud y afectación en la calidad de

vida de los pacientes con ERCT.

A partir de lo descrito en líneas anteriores, nace la interrogante: ¿Cómo

contribuir a reducir las complicaciones de la peritonitis por catéter de diálisis peritoneal

a través de la implementación de un protocolo de atención de emergencia dirigido a los

4

pacientes del Centro de diálisis, para contribuir a reducir las complicaciones derivadas

de la peritonitis y además controlar costos derivados del cambio de sistema?

El presente trabajo de titulación está dirigido a desarrollar un protocolo

de atención de emergencia al paciente con peritonitis por catéter de diálisis peritoneal,

para reducir la morbilidad y el índice de complicaciones infecciosas, enfocando las

acciones en el tratamiento inicial empírico de las infecciones relacionadas, que permita

la preservación de la función de la membrana peritoneal. El impacto esperado al

implementar la propuesta es mejorar la calidad de vida de los pacientes con este

procedimiento.

El objeto de estudio es la peritonitis, que es una complicación frecuente

de la diálisis peritoneal (DP) que se asocia con una morbilidad significativa incluyendo

hospitalización prolongada, infecciones hospitalarias, incremento de la mortalidad, y

aumento de costos por la necesidad de cambiar a la hemodiálisis. Constituye una de las

causas más importantes de fracaso del tratamiento de los pacientes en diálisis

peritoneal, y causa alrededor del 18% de la mortalidad en dichos pacientes. Además, la

peritonitis grave y prolongada conduce al fracaso de la membrana peritoneal.

El campo de investigación lo constituye la diálisis peritoneal que es una

técnica simple, con requisitos mínimos de infraestructura y menor coste, que se utiliza

para el tratamiento de la enfermedad renal terminal, que permite la separación de las

moléculas en de acuerdo a su tamaño al pasar por medio de una membrana dializante.

Constituye la opción preferida para los pacientes con acceso vascular difícil o que están

en riesgo de sangrado ya que no hay necesidad de anticoagulación.

El objetivo general consiste en diseñar un protocolo de atención de

emergencia de la peritonitis asociada a catéter de diálisis peritoneal dirigido a pacientes

con enfermedad renal crónica terminal atendidos en un centro de diálisis.

Los objetivos específicos comprenden:

Analizar los referentes teóricos de la peritonitis asociada a catéter de

diálisis peritoneal en pacientes con enfermedad renal crónica terminal.

5

Demostrar la asociación entre la continuidad de la membrana peritoneal

y el tratamiento antibiótico empírico de la peritonitis.

Elaborar los componentes del protocolo de atención de emergencia de la

peritonitis asociada a catéter de diálisis.

En base a los hallazgos relacionados con los factores del catéter de

diálisis, los factores intraluminales, transmurales, hematógenos y fundamentado en

referentes bibliográficos se diseña un protocolo de atención de emergencia de la

peritonitis por catéter de diálisis peritoneal en el centro de diálisis que permitirá

mantener la integridad de la membrana peritoneal.

6

Capítulo 1

MARCO TEÓRICO

1.1 Peritonitis

La peritonitis es la inflamación del peritoneo ya sea por etiología

química, infecciosa, necrosis local y traumática. Los pacientes con peritonitis suelen

presentar fluido turbio y dolor abdominal; sin embargo, la peritonitis siempre debe

incluirse en el diagnóstico diferencial de la DP paciente con dolor abdominal, incluso si

el fluido es claro, ya que en un pequeño porcentaje de los pacientes se presentan de esta

manera (Kim Y, 2014). Otras causas, como estreñimiento, insuficiencia renal o cólico

biliar, úlcera péptica, pancreatitis, y aguda perforación intestinal, también debe ser

investigado en el paciente con dolor abdominal y un líquido claro (Li P, 2013). Por esto

es imprescindible concluir con el diagnóstico para un tratamiento específico.

Al contrario, mientras que los pacientes con peritonitis más a menudo

tienen dolor severo, algunos episodios se asocian con insuficiencia renal leve o incluso

se presentan sin dolor (Li P, 2013). El grado de dolor es algo específico (por ejemplo,

en general, es menor con los Estafilococo coagulasa negativo y más intenso con

Estreptococos, bacilos gram-negativos, S. aureus) y puede ayudar a guiar al clínico en

la decisión de hospitalizar al paciente o tratar en forma ambulatoria (Kim Y, 2014). Los

pacientes con dolor mínimo pueden a menudo ser tratados de forma ambulatoria con

terapia intraperitoneal y analgésicos orales. La terapia intravenosa requiere que el

paciente este hospitalizado para su manejo (Kidney Health Australia, 2012). El

tratamiento ambulatorio es más conveniente al evitar las enfermedades hospitalarias.

Se debe iniciar el tratamiento antibiótico empírico para la peritonitis

asociada a la diálisis peritoneal (DP) tan pronto como sea posible (Campbell D et al,

2015). Hay consecuencias potencialmente graves (Recaída, la extracción del catéter, el

traspaso definitivo a la hemodiálisis y la muerte) que son más propensos a ocurrir si el

tratamiento no se inicia rápidamente (Kim Y, 2014). Al no iniciar el tratamiento

empírico oportunamente muy probablemente se presentarán las complicaciones que

afectará la calidad de vida de estos pacientes.

7

El fluido turbio suele representar peritonitis infecciosa pero hay otras

causas. Informes de casos de peritonitis estéril asociado con las soluciones de diálisis a

base de icodextrina se han reportado en Europa (Nessim S, 2012). Ensayos aleatorios

que comparan icodextrina la diálisis a base de soluciones de glucosa muestran riesgo

peritonitis similar con las dos soluciones (Rosman J, 2013). Aunque las soluciones

dialíticas estériles pocas veces causan peritonitis es imprescindible descartar este

causal.

El abdomen debe ser drenado y el fluido cuidadosamente inspeccionado

y enviado para recuento de células, tinción de Gram y cultivo. Un recuento de células

con glóbulos blancos de más de 100 / µL (después de una permanencia de tiempo de al

menos 2 horas), con al menos 50% neutrófilos polimorfonucleares, indica la presencia

de inflamación, siendo la causa más probable la peritonitis (Rosman J, 2013). Para

evitar el retraso en el tratamiento, la terapia con antibióticos empíricos debe iniciarse

tan pronto como se ve líquido de drenaje turbio, sin espera de la confirmación del

conteo de células del laboratorio.

El peritoneo normal tiene muy pocas células polimorfonucleares; por lo

tanto, una proporción por encima de 50% es una fuerte evidencia de peritonitis, incluso

si el recuento absoluto de glóbulos blancos no llega a 100/µL (Guignard J, 2013). Sin

embargo, los pacientes DPA sin un intercambio durante el día que se presentan con

dolor abdominal pueden no tener ningún fluido a retirarse (Rennke H, 2013). En este

caso, 1 litro de líquido de diálisis debe infundirse y permanecer de 1-2 horas, luego se

drena y se examina la turbidez, y se envía para el recuento de células con diferencial y

cultivo (Rozman C, 2012). Este recuento de células nos va a dar una visión bastante

cercana de lo que está ocurriendo en la cavidad peritoneal.

El diferencial puede ser más útil que el recuento absoluto de glóbulos

blancos. En los casos dudosos, o en pacientes con síntomas sistémicos o abdominales

en los que el líquido aparece claro, un segundo intercambio se realiza con un tiempo de

permanencia de al menos 2 horas. El juicio clínico debe guiar el inicio del tratamiento.

A pesar de que la tinción de Gram suele ser negativa en presencia de peritonitis, esta

prueba debe ser realizada, como la tinción de Gram puede indicar la presencia de

levaduras, por tanto, permite una rápida iniciación de la terapia antifúngica y

8

permitiendo disposición oportuna de la retirada del catéter (Guignard J, 2013). Al

encontrar levaduras en líquido peritoneal no debe retrasarse el retiro del catéter y el

inicio del tratamiento específico para evitar complicaciones.

Con esta excepción, la terapia empírica no debe basarse en la tinción de

Gram, sino que debe cubrir los patógenos habituales, como veremos más adelante. El

paciente siempre debe ser interrogado de manera no amenazadora sobre una ruptura en

la técnica y, en particular, si la contaminación o la desconexión ocurrieron

recientemente. Información acerca de las infecciones del sitio de salida recientes y el

último (si los hay) se debe obtener en un episodio de peritonitis (Segal J, 2013). El

paciente también debe ser interrogado acerca de los procedimientos endoscópicos o

ginecológicos recientes, así como sobre la presencia de estreñimiento o diarrea

(Rozman C, 2012). Es importante realizar una buena historia clínica que permita

obtener datos que dirijan al diagnóstico y tratamiento adecuado.

En la peritonitis, el dolor abdominal es generalizado, con frecuencia se

asocia a rebote. El dolor o la sensibilidad localizada plantea la sospecha de una

patología quirúrgica subyacente, como la apendicitis aguda. El examen físico del

paciente con peritonitis siempre debe incluir una cuidadosa inspección del sitio de

salida del catéter (Rozman C, 2012). Cualquier secreción de la zona de salida debe ser

sometida a cultivo junto con el líquido. Si en el sitio de salida crece el mismo

organismo que en el líquido (con la excepción de Estafilococo coagulasa negativo), es

muy probable que el origen de la peritonitis sea el catéter (Kidney Disease: Improving

Global Outcomes (KDIGO), 2013). El examen físico es de vital importancia para

descartar peritonitis de resolución quirúrgica.

Aunque una imagen de rayos x abdominal generalmente no es necesaria,

cualquier sospecha de fuente del intestino, se debe realizar una radiografía. La

presencia de aire libre bajo el diafragma es sugestiva de perforación, aunque debe

tenerse en cuenta que una pequeña cantidad de aire intraperitoneal es común en

pacientes con DP por a la infusión accidental de aire por el paciente. Los cultivos de

sangre periférica de rutina no son necesarios, ya que suelen ser negativos, pero deben

realizarse si el paciente está séptico (Rozman C, 2012). Las imágenes no deben sustituir

una buena historia clínica que confirman junto a los exámenes de laboratorio el

diagnóstico de peritonitis.

9

Algunos pacientes con DP residen en lugares que están alejadas de los

medios médicos y por lo tanto no se pueden atender con rapidez después de la

aparición de los síntomas (Rozman C, 2012). Estos pacientes también pueden no tener

los servicios de diagnóstico y de laboratorio microbianos inmediatamente disponibles

(Alonzo F, 2014). Este enfoque requiere que los pacientes sean capacitados en esta

técnica y que los antibióticos se mantuvieron en la casa. Un retraso en el tratamiento

puede ser peligroso. Siempre que sea posible, antes de iniciar los antibióticos, los

cultivos deben ser obtenidos ya sea en una instalación local o haciendo que el paciente

mantenga los frascos de hemocultivo en el hogar para su uso (Dan L. Longo, 2012).

Para evitar el fracaso de esta modalidad debe existir el apoyo familiar.

Un cultivo microbiológico adecuado del fluido peritoneal es de suma

importancia para establecer el microorganismo responsable (Rennke H, 2013). La

identificación del microorganismo y la sensibilidad a los antibióticos subsiguientes no

sólo ayudará a guiar la selección de antibióticos, además, el tipo de organismo puede

indicar la posible fuente de infección. Una técnica de cultivo óptima es la combinación

de cultivo de sedimentos de 50 ml de la inoculación de líquido y de 5 a 10 ml de

líquido en dos frascos de cultivo de sangre (Kidney Disease: Improving Global

Outcomes (KDIGO), 2013).el cultivo y antibiograma además evita el riesgo de

resistencia bacteriana.

Los antibióticos empíricos deben cubrir tanto los organismos gram-

positivos y gram-negativos. El Comité recomienda la selección del centro específico de

terapia empírica, depende de la historia local de la sensibilidad de los organismos

causantes de peritonitis. Los organismos gram-positivos pueden ser cubiertos por la

vancomicina o una cefalosporina, y los organismos gram-negativos por una

cefalosporina de tercera generación o aminoglucósidos. La administración

intraperitoneal de antibióticos es superior a la de dosificación IV para el tratamiento de

peritonitis; la administración intermitente y continua de antibióticos son igualmente

eficaces.

1.2 Diálisis Peritoneal

La diálisis peritoneal (DP) se utilizó por primera vez para el tratamiento

de la enfermedad renal terminal en 1959. En 1968, Henry Tenckhoff desarrolló el

10

catéter peritoneal, que se coloca a través de una técnica quirúrgica abierta.

Posteriormente, técnicas percutáneas y laparoscópicas para colocación del catéter se

han utilizado (Avendaño H, 2012). Existe la diálisis peritoneal continua ambulatoria y

la diálisis peritoneal automatizada, ambos usan el mismo catéter, que se coloca en el

abdomen (Rennke H, 2013). La técnica percutánea para colocación de catéter de DP, al

usar anestesia local hace cada vez más sencillo el procedimiento.

La DP se logra mediante la instilación de solución de diálisis en la

cavidad peritoneal utilizando un catéter abdominal percutáneo. El agua y los solutos se

intercambian entre la sangre capilar y el líquido de diálisis intraperitoneal a través del

peritoneo, que comprende endotelio vascular, su membrana basal, intersticio

subyacente de tejido conectivo y una monocapa mesotelial (Jameson J, 2012). El

peritoneo tiene un área superficial de 1 a 2 m2 y cubre el interior de la superficie de la

pared abdominal y órganos más viscerales. Sólo un tercio del peritoneo, principalmente

el peritoneo parietal, está en contacto efectivo con el dializado y participa en soluto y

agua de intercambio (Guignard J, 2013). De esta manera permite un ultrafiltrado y

depuración óptima.

La diálisis peritoneal tiene varias ventajas sobre la hemodiálisis

incluyendo la calidad de vida debido a su capacidad para proporcionar una mejor

movilidad de los pacientes e independencia, la sencillez de uso, así como las ventajas

clínicas de mantenimiento de la función renal residual y una menor mortalidad en los

primeros años después de comenzar la diálisis peritoneal (Jameson J, 2012). Una

desventaja es el mal control de la presión arterial debido a la sobrecarga de líquidos, así

como el riesgo de peritonitis (Rennke H, 2013). Las ventajas de la DP definitivamente

prevalecen sobre las desventajas para la calidad de vida de estos pacientes.

En la diálisis peritoneal, el transporte de solutos y agua a través del

peritoneo se produce por difusión y por convección (ultrafiltración) a través del sistema

de poros de diámetros variables. La permeabilidad para solutos pequeños se investiga

mediante la prueba de equilibrio peritoneal, y el peritoneo se clasifica en 4 categorías:

transporte baja, baja media, media alta y alta. Los resultados de la PET (test de

equilibrio peritoneal) se utilizan para diseñar régimen de PD para cada paciente

(Rennke H, 2013). La ultrafiltración se consigue mediante el uso de glucosa hipertónica

para crear gradiente de presión osmótica de cristaloides entre dializado y la sangre.

11

Aproximadamente el 60% de la glucosa administrada se absorbe en la sangre durante

su permanencia en la cavidad peritoneal (Guignard J, 2013).

El modelo 3 de poros explica el transporte de solutos y agua a través del

peritoneo, el endotelio capilar es la principal barrera para el transporte de agua y

solutos, se produce por un sistema de poros de 3 categorías: ultra pequeños, pequeños y

grandes poros. Los poros pequeños (40-60 radios) son las hendiduras intercelulares

tortuosas entre las células endoteliales, responsables del transporte de solutos pequeños.

En los poros ultra pequeños (radio 5 Å), presentes en gran número (acuaporina-1

transendotelial), el transporte de agua libre de solutos se produce a través de ellos. Los

poros grandes (200 a 300 radios) en poca cantidad, transportan albúmina (Guignard J,

2013).La técnica es simple pero al mismo tiempo eficiente para el objetivo planteado.

Los fluidos para DP convencionales consisten en una solución

fisiológica de electrolitos, un precursor de bicarbonato (por lo general lactato) y

glucosa en diversas concentraciones (1,5%, 2,5%, 4,25%) como agente osmótico. La

glucosa es ampliamente aceptada como un agente osmótico para la DP porque es barato

y se considera relativamente seguro (Dan L. Longo, 2012). Una desventaja es su

pequeño tamaño. En consecuencia, se absorbe rápidamente en la sangre con la pérdida

progresiva del gradiente osmótico y consecuencias metabólicas a largo plazo (Jameson

J, 2012). Las concentraciones de las soluciones de diálisis se ajustan a cada paciente

dependiendo de su necesidad de ultrafiltración o depuración.

La DP puede ser manual o con dispositivos automatizados. Puede ser

continua (líquido en la cavidad abdominal 24 horas al día) o intermitente (cavidad

abdominal está seca una parte del día), que se utiliza en pacientes con función renal

residual. Los horarios son: Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y la

diálisis peritoneal automática (DPA): Diálisis peritoneal cicladora (DPCC), Diálisis

peritoneal intermitente nocturna (DPIN) (Guignard J, 2013). Ajustándose cada una

acorde a la condición clínica del paciente.

En la Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), sólo requiere

conectar los tubos y bolsas de soluciones utilizando la gravedad para llenar y vaciar la

cavidad peritoneal. El método más comúnmente utilizado emplea intercambios por día

de 2 bolsas, pero en algunos pacientes, especialmente aquellos que son anúricos y

12

tienen alto índice de masa corporal, el intercambio es con bolsas de mayor tamaño (2,5

L). Existen pocos pacientes (IMC bajo, excelentes funciones renales residuales) pueden

requerir sólo un intercambios por día, pero esto es insuficiente en la mayoría de los

pacientes con enfermedad renal terminal. A veces, la mejora de la eliminación de

solutos se puede lograr mediante la realización adicional a los intercambios nocturnos

utilizando dispositivo de asistencia. Por lo general, las soluciones de glucosa más altos

(2,5% y 4,25%) son utilizados en estados de volumen con sobrecarga para promover

una mayor ultrafiltración (Avendaño H, 2012).

En la Diálisis peritoneal cicladora (DPCC), el paciente carga las bolsas

de soluciones a un ciclador y lo conecta al catéter al acostarse. El ciclador está

programado para hacer 3 a 5 intercambios durante la noche. Por la mañana, de 2 a 2,5 L

de líquido se deja en el abdomen para la permanencia del día largo (14 a 16 horas). De

vez en cuando, un intercambio adicional se lleva a cabo durante el día para mejorar la

eliminación o ultrafiltración (Rennke H, 2013). En la Diálisis peritoneal intermitente

nocturna (DPIN), es un procedimiento de ciclador en la noche asistida como se describe

anteriormente, excepto que la cavidad peritoneal se deja vacío durante el día, que se

ofrece a los pacientes con una excelente función renal residual (Avendaño H, 2012).

Frecuentemente en etapa terminal no hay pacientes con buena función renal residual.

La diálisis peritoneal crónica es una opción para muchos pacientes con

enfermedad renal en etapa terminal. Está indicada en: fracaso del acceso vascular,

intolerancia a la hemodiálisis, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad valvular

protésica, niños de 0-5 años, preferencia del paciente, distancia de un centro de

hemodiálisis, función cardiaca pobre y la enfermedad vascular periférica (Avendaño H,

2012). Las indicaciones descritas son determinantes para el inicio de esta modalidad

dialítica.

Las contraindicaciones incluyen los siguientes: Fracaso de

ultrafiltración, enfermedad intestinal inflamatoria severa, diverticulitis aguda activa,

absceso abdominal, enfermedad intestinal isquémica activa, trastorno psicótico activa

grave, discapacidad intelectual marcada, tercer trimestre del embarazo (Avendaño H,

2012). Estas condiciones no se reportan con frecuencia, por tanto son pocos los casos

que de primera instancia tienen que optar por otra modalidad dialítica.

13

1.3 Referentes empíricos

Ballinger A y cols., desarrollaron un artículo de revisión para evaluar los

riesgos y beneficios de los tratamientos para la peritonitis asociada a diálisis peritoneal.

Los autores seleccionaron 42 estudios (Ballinger A, 2014). Dentro de los resultados no

se identificó ningún agente antibiótico óptimo o combinación. En la peritonitis

recidivante o persistente, la retirada del catéter y la sustitución simultánea fue mejor

que la uroquinasa para reducir las tasas de fracaso del tratamiento con IC del 95%.El

uso de antibióticos por infusión continúa e intermitente IP tuvieron tasas de fracaso del

tratamiento y de recaída similares. Los antibióticos IP fueron superiores a los

antibióticos por vía intravenosa para reducir el fracaso del tratamiento con IC del 95%.

Esto nos indica que aún no hay un gold estándar para el tratamiento de la peritonitis

asociada a catéter.

Un investigación desarrollada en un Centro de referencia de tercer nivel

en Alemania por Kitterer D, Latus J, Pöhlmann C, Alscher M, Kimmel M, para

establecer los perfiles de sensibilidad a los antimicrobianos de los organismos

causantes de peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal. Los autores analizaron

retrospectivamente 487 perfiles de sensibilidad de los cultivos de líquido peritoneal de

351 pacientes adultos con peritonitis entre 1979-2014 (dividido en tres períodos de

tiempo: P1-P2-P3). Entre los resultados, se encontró que los microorganismos más

frecuentes en los tres periodos de tiempos fueron: S. aureus (67%), S. aureus resistente

a la meticilina (20%) y S. epidermidis resistente a la meticilina (13%) (Kitterer D,

2015).

En un estudio de cohorte observacional el Registro de datos de diálisis y

trasplantes de Australia y Nueva Zelanda (ANZDATA), Barraclough K et al,

examinaron la frecuencia, los predictores, el tratamiento y los resultados clínicos de

peritonitis polimicrobiana asociada a diálisis peritoneal en pacientes australianos entre

octubre de 2003 y diciembre de 2011, reportaron 359 episodios de peritonitis

polimicrobiana en 324 personas, que representó el 10% de los episodios de peritonitis

durante 6.002 pacientes/años. Los microorganismos aislados en orden de frecuencia

fueron: organismos mixtos Gram-positivos y Gram-negativos (41%), Gram-negativos

puros (22%), Gram-positivos puros (25%) y hongos (13%) (Barraclough K et al, 2014).

Se confirma que los agentes infecciosos causales no varían en décadas diferentes.

14

En comparación con las infecciones de un solo organismo, la peritonitis

polimicrobiana se asoció con mayores tasas de hospitalización (83% vs 68%), de

extracción del catéter (43% vs 19%), transferencia permanente de hemodiálisis (38% vs

15 %) y mortalidad (4% vs 2%). El aislamiento de hongos o bacterias Gram (-) era el

predictor principal de resultados clínicos adversos y la peritonitis por Gram(+) puros

tuvieron los mejores resultados clínicos. Los pacientes que se les retiró los catéteres 1

semana después de la aparición de la peritonitis polimicrobiana tuvieron

significativamente más probabilidades de ser transferido de forma permanente a la

terapia de hemodiálisis que los que tenían retiro precoz del catéter (92% vs 81%)

(Barraclough K et al, 2014). Confirmando que la peritonitis asociada a catéter de origen

polimicrobianas y fúngicas llevan frecuentemente a complicaciones.

Van BiesenVet al, evaluaron el estado de los fluidos de diálisis

peritoneal (DP) en pacientes del Observatorio Europeo. Se reclutaron pacientes de 6

países europeo. Se seleccionaron los centros para reflejar la distribución del

procedimiento por país, con el objetivo de una inclusión total de +-del 10% del número

total de pacientes con DP: Se incluyeron 734 pacientes, siendo de Bélgica (98), Francia

(65), Polonia (82), Rumania (218), Reino Unido (167) y Suiza (9). En esta población, el

24,4% eran diabéticos y el 32,1% tenía signos de insuficiencia cardíaca (9,7, 12,2, 8,1 y

2,0% de la clase 1, 2, 3 o 4 de NYHA, respectivamente). Algunos pacientes habían sido

tratados previamente por HD (18,3%), o ha tenido un trasplante fallido (4,9%). Tiempo

medio en DP era 33 meses (Van Biesen W, 2014).

Stojceva-Taneva O et al, realizaron un estudio sobre la prevalencia de la

diabetes mellitus en la enfermedad renal crónica en 2.637 pacientes en Skopje,

República de Macedonia. Los sujetos con ERC (FG inferior a 60 ml / min) fueron el

7,53% del total. Del grupo total de sujetos, el 13,9% tenía diabetes mellitus y tenían

3,13 veces más riesgo de tener ERC 3-5 (FG inferior a 60 ml / min, en comparación

con los no diabéticos. Con estos resultados obtenidos pudieron concluir que la

enfermedad renal crónica se asocia con la diabetes. El 23% del total se realizaba diálisis

peritoneal, de los cuales el 7% reportaba por lo menos 1 episodio de peritonitis como

complicación del procedimiento (Stojceva-Taneva et al, 2016). Confirmando que la

diabetes mellitus es un gran causante de nefropatía diabética llevando a la ERCT.

15

Rodríguez Poncelas, describió la prevalencia de la enfermedad renal

crónica en pacientes con diabetes tipo 2 en España (Estudio Percedime 2). El autor

reportó un 27,9% de pacientes con algún grado de ERC: de los cuales el 3,5%

correspondió al estadio 1, el 6,4% para el estadio 2, el 16,8% para el estadio 3 (11,6%

para el estadio 3A y 5,2% para el estadio 3B) y 1,2% para los estadios 4-5. La

prevalencia de albuminuria fue 15,4% (Rodríguez A, 2014). Concluyendo que la

diabetes se asocia frecuentemente con la enfermedad renal crónica.

Un estudio desarrollado en Guatemala en el 2012 por Alonzo F y Cols,

sobre las características epidemiológicas y terapéuticas en pacientes con insuficiencia

renal crónica del Hospital General San Juan de Dios, Hospital Roosevelt y Hospital de

Enfermedad Común del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social-IGSS, evaluó 191

pacientes, el 60% tenía antecedentes de HTA, 54% insuficiencia renal crónica previa y

33% diabetes mellitus tipo II; Se calculó el promedio de tasa de filtración glomerular

que fue 13.29 ml/min correspondiente a ERCT, de los cuales el 20% (38) se realizan

diálisis peritoneal previo al estudio, el 35% (67) se realizaba hemodiálisis y el 45% (86)

no recibía ningún tipo de diálisis (Alonzo F, 2014). Confirmando además que la

enfermedad renal crónica se asocia con hipertensión arterial.

Un estudio sobre incidencia de peritonitis de pacientes con insuficiencia

renal tratados con DPCA en el Hospital Regional “Dr. Luis F. Nachón” de México, en

el 2010. Se estudiaron 68 pacientes del servicio de nefrología desde julio 2007 a marzo

2010. De las 68 personas incluidas en este estudio, 50 presentaron al menos un evento

de peritonitis. También se registraron un total de 136 eventos de peritonitis de los

cuales un 85 se trataron de manera ambulatoria. La incidencia para peritonitis en este

estudio es de 74%. La enfermedad de origen de la IRCT en esta población es la

nefropatía diabética (57.4 %), hipoplasia renal (19.1 %), HTA (13.2 %), entre otras.

Con un promedio del tiempo de evolución de la misma de 13.7 ± 9.5 años (Martínez A,

2014). La peritonitis asociada a catéter es frecuente debido a los factores acompañantes.

En el Ecuador se han realizado pocos estudios respecto a la prevalencia

de diálisis peritoneal en pacientes con insuficiencia renal crónica, en la búsqueda

bibliográfica se encontraron varios estudios relacionados. Un estudio realizado en la

ciudad de Cuenca, Ecuador por Guzmán K en el 2013, analizó los expedientes clínicos

16

de 500 pacientes que acudieron a la consulta externa de Medicina Interna de un

hospital local, la prevalencia de ERC fue de 10,6%, encontrando asociación con el

sobrepeso y la obesidad (p < 0,05) y un IC 95%, de los cuales más de la mitad ya

realizaban sesiones de diálisis peritoneal (53,1%) (Guzmán K, 2014). Demostrando que

una gran parte de la población tiene como base síndrome metabólico para el desarrollo

del deterioro renal.

Cárdenas T, reportó 644 pacientes con Enfermedad Renal Crónica,

evaluados en el Servicio de Nefrología del Hospital Carlos Andrade Marín. La edad

media fue de 55,5 años y el sexo masculino fue el de mayor frecuencia. Solo el 43% del

total de pacientes tenían la diálisis peritoneal como tratamiento definitivo. La

prevalencia de ERC en el hospital hasta el año 2012 fue de 3,3% (Cárdenas T, 2014).

Observamos que la edad y el sexo aunque no es determinante si se asocia con la

enfermedad renal crónica.

En el Ecuador según el último reporte del Instituto Nacional de

Estadística y Censos (INEC) en el año 2013, se contabilizan 6.611 enfermos con IRC.

Solo en Guayas, el Ministerio de Salud Pública (MSP) asiste a 1.700 ciudadanos con

esta afección, de ellos, el 90 % debe someterse a sesiones de hemodiálisis y el 10 %

restante a diálisis peritoneales (Instituto Nacional de Estadisticas y Censo, 2015).

Aunque las cifras locales de pacientes con enfermedad renal crónica terminal son cada

vez más altas, existe gran cantidad de pacientes sin diagnóstico que aumentarían las

cifras considerablemente.

En el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón Guayaquil solo se

efectúan estas sesiones a usuarios de emergencia. Solo en el mes de enero del 2014 se

atendieron a 324 casos y en febrero a 314, según cifras del servicio. El informe

estadístico del área de Nefrología indica que existen 20 enfermos renales que a diario se

someten a las diálisis peritoneales en sus viviendas. En el Hospital Regional Dr.

Teodoro Maldonado Carbo, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), se

asiste a 416 usuarios con sesiones de hemodiálisis y a 98 con diálisis

peritoneal(Hospital Teodoro Maldonado Carbo, 2016). En Guayaquil debido a la gran

demanda de terapia sustitutiva renal a través de convenios costeados por el IESS y el

MSP se a logrado el servicio de prestadores externos de diálisis para cubrir la misma.

17

Capítulo 2

MARCO METODOLÓGICO

2.1 Metodología:

Es un estudio de enfoque cuantitativo por que recoge y analiza datos

sobre variables, estudiando sus propiedades y fenómenos cuantitativos. Además estudia

la asociación o relación entre variables cuantificadas, tratando de determinar la fuerza

de asociación o correlación entre las mismas, la generalización y objetivación de los

resultados a través de una muestra para hacer inferencia a una población de la cual toda

muestra procede. Los resultados permiten hacer inferencia causal que explique porque

las cosas suceden o no de una forma determinada (Kothari C, 2013).

El instrumento principal para la recolección de datos fueron las historias

clínicas de los pacientes del centro de diálisis, donde se describen los antecedentes

clínicos, clasificación de la Enfermedad renal crónica, y protocolos de diálisis de cada

paciente. La información recogida fue clasificada y registrada mediante el uso de

formularios para la posterior organización y tabulación de los datos. Se contó con otros

instrumentos de investigación: Hoja o formulario de recolección de datos, Equipos

médicos utilizados por el investigador: laptop, computador de escritorio, scanner,

libros, revistas, libreta de apuntes, cuaderno, fichas nemotécnicas, grabadora digital,

utilitarios de Windows, guías de atención médica.

2.2 Métodos:

El método empleado fue la observación indirecta ya que se centra en la

recopilación de información previamente registrada en las historias clínicas de los

pacientes; el diseño fue no experimental, de corte transversal porque se realizó una sola

observación a cada caso, analítica y correlacional ya que se relacionó las variables de

estudio.

2.3 Hipótesis

H0: No existe asociación entre la integridad de la membrana peritoneal

con el tratamiento antibiótico empírico, el cambio e catéter y el cambio a hemodiálisis

en pacientes con peritonitis por catéter de diálisis.

18

H1: Existe asociación entre la integridad de la membrana peritoneal con

el tratamiento antibiótico empírico, el cambio e catéter y el cambio a hemodiálisis en

pacientes con peritonitis por catéter de diálisis.

2.4 Universo y muestra

Universo

El universo estuvo conformado por todos los pacientes con diagnóstico

de Enfermedad Renal Crónica atendidos un centro de diálisis de la ciudad de

Guayaquil, durante el periodo del 1 de enero hasta el 31 de diciembre del 2015.

Muestra

La muestra estuvo conformada por todos los pacientes con diagnóstico

de peritonitis asociada a catéter de diálisis Peritoneal en el centro de diálisis durante el

periodo de estudio y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión de la

investigación. No se utilizó cálculo de muestra porque se analizó el total de pacientes

que ingresaron a la unidad durante el periodo de estudio.

Criterios de inclusión

Pacientes con edad mayor de 18 años.

Pacientes con historia clínica e informes de laboratorio completos.

Criterios de exclusión

Todo paciente que no cumpla con los criterios clínico-epidemiológicos.

Pacientes con ERC que se realizan hemodiálisis.

Pacientes con historia clínica incompleta.

Menores de edad.

2.5 Operacionalización de variables

La variable independiente es el catéter de diálisis peritoneal cuyos

indicadores que la caracterizan son la insuficiencia renal crónica terminal, filtrado

glomerular, método dialítico, integridad de la membrana, filtrado postperitonitis, la

19

escala valorativa está relacionada a cada uno de los indicadores presentes o

ausentes o con puntos de corte que ya están protocolizados.

La variable dependiente es la peritonitis cuyos indicadores que la

caracterizan son la fiebre, dolor abdominal, vomito que pueden estar presentes o

ausentes, el líquido peritoneal cuya escala valorativa es clara o turbia, el estudio

citológico del líquido peritoneal que considera un punto de corte de

polimorfonucleares mayor del 50%; la tinción de gram, el cultivo de líquido

peritoneal y los reactantes de fase aguda cuya escala valorativa es positivo o

negativo.

La variable interviniente es el manejo empírico cuyos indicadores son

antibioticoterapia combinada de primera línea, retiro de catéter, cambio de catéter

y hemodiálisis de las cuales la escala valorativa es realizado o no realizado. Todas

estas variables tuvieron como fuente la historia clínica institucional (anexo B).

2.6 Gestión de datos

La información documental utilizó motores de búsqueda como PubMed,

Medline, Scielo y Cochrane Library, para fundamentar los referentes teóricos y

empíricos de esta investigación. Los artículos de investigación que se utilizaron como

referencias correspondieron a publicaciones a partir del año 2012 en adelante, tanto en

idioma español como en inglés de revistas, libros, guías de atención y páginas Web de

sociedades científicas internacionales y de alto impacto.

Se diseñó una ficha de recolección de datos en Microsoft Word que tuvo

como fuente la historia clínica institucional y estuvo basada en los objetivos de la

presente investigación y en la hipótesis formulada. Todos los datos obtenidos y de

importancia para la investigaciónse consolidaron en una base de datos en Microsoft

Excel 2010 para posteriormente ser analizada por el método estadístico, obtener

frecuencias absolutas, relativas, y correlación de variables.

La fichase aplicó a todos los pacientes en base a sus historia clínica el

momento de ingreso a la unidad de diálisis. Se utilizaron técnicas secundarias como el

análisis de contenidos bibliográficos, lecturas científicas y revisión de historias clínicas.

Previamente se solicitaron los permisos correspondientes a las autoridades para la

ejecución de la investigación.

20

Se utilizó la observación indirecta, para la recolección de la información

y se procedió al análisis documental de datos útiles para este trabajo.Se evaluaron las

historias clínicas de los pacientes atendidos en el centro de diálisis durante el periodo

del 1 de enero hasta el 31 de diciembre del 2015. Las historias clínicas fueron

solicitadas en base al diagnóstico de Enfermedad Renal Crónica y Diálisis peritoneal,

ingresados con la denominación de la Clasificación internacional de enfermedades CIE-

10:

- (N18.0) Insuficiencia renal terminal

- (N18.8) Otras insuficiencias renales crónicas

- (N18.9) Insuficiencia renal crónica, no especificada

2.7 Criterios éticos de la investigación

El presente estudio es considerado una investigación sin riesgo, ya que

no hubo manipulación ni contacto directo con pacientes, los datos se guardaron en

anonimato porque se respetó la confidencialidad de los pacientes y fueron utilizados

solo con finalidad académica. Se cumplieron con criterios éticos de valor social y

científico, porque la investigación está sustentada en un problema de salud y sigue los

pasos del método científico para su realización.Además de estar acorde a las normas

rectoras de investigación clínica a nivel internacional emanadas en la declaración de

Helsinki. No hubo conflicto de intereses por el carácter académico de la investigación.

21

Capítulo 3

RESULTADOS

3.1 Antecedentes de la unidad de análisis o población

La unidad de análisis fue un centro de diálisis, que está localizado en el

sector sur de la ciudad de Guayaquil, en la avenida Quito y Francisco Segura, es una

estructura de 1 planta de hormigón armado que mide 120 metros cuadrados, que presta

servicios de tratamiento dialítico peritoneal a los pacientes con Enfermedad Renal

Crónica Terminal, costeado por el Ministerio de Salud Pública. Este conformado por

personal médico, enfermería y administrativo con capacidad operativa para 150

personas.

Está conformado de un área administrativa con 4 oficinas ocupadas por:

gerencia, secretaria administrativa, contabilidad y trabajo social; y un área médica

constituida por 4 consultorios médicos ocupados las especialidades de nefrología,

nutrición y psicología. Los tipos de diálisis peritoneal que ofrece son: la diálisis

peritoneal continúa ambulatoria (DPCA) y la diálisis peritoneal automatizada (DPA),

de la mano de asistencia médica mensual. El catéter de diálisis utilizado es el catéter de

Tenckhoff doble cuff estándar especialmente el de 57 cm.

3.2 Diagnostico o estudio de campo:

En el presente trabajo de titulación al identificar los factores de riesgo

para la peritonitis asociada a diálisis peritoneal en un centro de diálisis de la ciudad, se

encontró que durante el año 2015, se realizaron 1.203 sesiones de diálisis peritoneal en

el centro de diálisis, de un total de 152 pacientes, el mes que presentó la mayor

frecuencia fue marzo con 107 sesiones (9%). Se presentaron 36 casos de peritonitis

secundaria a la diálisis peritoneal durante el 2015, con una prevalencia de 2,99%. Los

meses de julio y agosto tuvieron el mayor número de casos (6) que representó el 16,6%

cada uno respectivamente.

La DP automatizada (DPA) y DP ambulatoria continua (DPAC) son las

utilizadas en una proporción del 60% y 40% cada una respectivamente. La tasa de

peritonitis según el método dialítico en la DPA es del 19.4% (7 casos) y en la DPAC

del 63.9% (23) y en forma mixta 16.7% (6 casos).

22

Dentro de las etiologías, se encontró 137 pacientes con infección del

orificio de salida, además se encontró un 78% de pacientes que tuvieron mal

funcionamiento del catéter de diálisis por lo que fue retirado, hubo 21% de pacientes

con rotura de la bolsa dialítica. El porcentaje de peritonitis por etiologías derivadas del

catéter fue del 28% (4 casos), mientras que de las derivadas por etiologías

intraluminales fue del 3,64% (5 casos). No se reportaron etiologías transluminales ni

hematógenas durante el año 2015.

La hipertensión arterial (100%) y la diabetes mellitus (69%) fueron las

principales comorbilidades asociadas. Los factores de riesgo estuvieron presentes en el

32,6% de los casos. Los principales factores de riesgo fueron la: obesidad, las

enfermedades sistémicas y edad > 50 años. Los principales síntomas de la peritonitis

fueron la fiebre con el 67% (24) y el dolor abdominal con el 31% (11).

El total de pacientes evaluados (100%), tenía líquido peritoneal turbio al

momento de su análisis macroscópico. Dentro de las características de la citología del

líquido peritoneal, el 94% (34) presentó PMN > 50% y solo el 6% (2) tenía PMN <

50%. Según la Tinción de Gram, los microorganismos aislados en el líquido peritoneal

se clasificaron el 53% (19) en Gram positivos y el 47% (17) en Gram negativos. El


aislaron con mayor frecuencia del líquido peritoneal del total de pacientes analizados.

En menor proporción se asilaron: Estafilococo epidermidis (22%), Escherichia coli

23

(17%) y Klebsiela pneumoniae (25%). Del total de pacientes analizados (36), el 92%

(33) tenía resultados de PCR > 1.

Los principales síntomas de la peritonitis en los pacientes evaluados

fueron el dolor abdominal con el 55,6% (20) y la asociación de dolor abdominal y

fiebre con el 36,1%.

24

Del total de pacientes analizados (36), el 97,2% recibió tratamiento

antibiótico empírico con ceftazidima y amikacina para contrarrestar el proceso

infeccioso, 1 paciente no recibió antibioticoterapia empírica, del total solo el 25% (9)

requirieron el cambio del catéter de diálisis peritoneal, mientras que el 75% (27)

conservó el catéter. Existieron 3 casos (8,3%) de pacientes que requirieron pasar a

hemodiálisis.

El 100% (33) de los pacientes que tuvieron integridad de la membrana

peritoneal, recibieron tratamiento con antibióticos empíricos, mientras que de los 3

pacientes (100%) que perdieron la integridad de la membrana peritoneal que pasaron a

hemodiálisis, 1 (33,3%) de ellos no recibió antibioticoterapia empírica.

Se obtuvo el Chi cuadrado con un valor de 11,314 y un valor p de 0,001

por lo tanto se rechaza la hipótesis nula, es decir que si existe asociación estadística

entre el tratamiento antibiótico empírico y la integridad de la membrana peritoneal.

Con este valor de p se infiere que el tratamiento empírico si es un factor de protección

para la conservar la integridad de la membrana peritoneal en pacientes con peritonitis.

25

Relación entre tratamiento

ATB/Integridad de membrana

peritoneal

Integridad de

membrana peritoneal Total

Si No

Tratamiento

antibiótico

empírico

Si 33 2 35

100% 66,7% 97,2%

No 0 1 1

0,0% 33,3% 2,8%

Total 33 3 36

100,00% 100,00% 100,00%

Chi-cuadrado de Pearson 11,314/Gl 1 p 0,001

26

Capítulo 4

DISCUSIÓN

4.1 Contrastación empírica:

El estudio de Kitterer D, que evaluó 351 pacientes con peritonitis por

diálisis peritoneal, de un total de 1309 pacientes coincide, con los resultados de esta

investigación, donde los factores relacionados al catéter de diálisis (78%) son los más

frecuentes, seguidos de las etiologías intraluminales (13%) (Kitterer D, 2015). El

presente estudio, evaluó una cantidad menor de pacientes (152), que realizaron un total

de 1.203 sesiones de diálisis peritoneal en un año, presentando un total de 36 casos de

peritonitis (2,99%) durante el 2015 y aunque la tasa de prevalencia difiere, ya que el

estudio de Kitterer D, abarcó un número mayor de pacientes, los factores dependientes

del catéter (28%) y los intraluminales (3,64%) continúan siendo los principales. Los

resultados de Rodríguez A y Alonzo F tambien coinciden con la estadística antes

citada.

Los factores de riesgo como la obesidad, las enfermedades sistémicas y

edad > 50 años fueron agravantes estadísticamente relacionados (p < 0,05) con el

desarrollo de peritonitis en pacientes que se realizan diálisis peritoneal. Además se

encontró que la hipertensión arterial (100%) y la diabetes mellitus (69%) fueron las

principales etiologías del deterioro renal. Otros estudios como el de Alonso F, reporta

igual relación con la presencia de factores de riesgo, pero recalca mayor preocupación

cuando la peritonitis se asocia a Diabetes Mellitus e Hipertensión arterial (p < 0,05)

(Alonzo F, 2014). Cárdenas T reportó una mayor asociación de complicaciones

infecciosas con la edad > de 55 años y el sexo masculino (p < 0,05).

Se demostró que el inicio de un tratamiento empírico con antibióticos de

amplio espectro tiene asociación estadísticamente significativa con la integridad de la

membrana peritoneal (p 0,000). Autores como Barraclough K et al, también

demostraron tal asociación con el uso de antibioticoterapia empírica (p < 0,05) y

reportaron que el uso de antibióticos es un factor protector para conservar la integridad

de la membrana peritoneal (OR: 0,02 IC 95%: 0,001-2,336)(Barraclough K et al, 2014).

27

4.2 Limitaciones:

Dentro de las limitantes para esta investigación, se encontró que la

institución de salud, no tiene un registro apropiado de la información de los pacientes,

en forma individualizada, sino en forma global, tanto de las frecuencias y porcentajes

de las diferentes variables analizadas, lo cual requirió de un esfuerzo extra para obtener

los datos de los 36 pacientes que intervinieron en el estudio. Además que no al no

analizar en forma individual cada caso reportado de peritonitis, no permite encontrar

factores asociados subvalorados en el examen físico inicial en el momento del ingreso

a la institución de salud.

Las variables que no fueron analizadas en esta investigación fueron las

características sociodemográficas de los pacientes, las características clínicas de la

enfermedad renal crónica y la peritonitis, los microorganismos involucrados, los

perfiles de sensibilidad a los antimicrobianos, así como la calidad de vida del paciente

que realiza sesiones de diálisis peritoneal, por lo que se sugieren como posibles temas a

abordar en futuras investigaciones.

4.3 Líneas de investigación:

De las variables no abordadas en el estudio, se podrá realizar otras

investigaciones referentes a:

- Perfil epidemiológico de los pacientes con con diálisis peritoneal y

peritonitis.

- La calidad de vida de los pacientes con diálisis peritoneal y peritonitis.

- Análisis comparativo de la peritonitis en diálisis peritoneal y

hemodiálisis.

- Microorganismos involucrados en la peritonitis.

- Perfiles de sensibilidad a los antimicrobianos.

4.4 Aspectos relevantes

La asociación estadísticamente significativa de los factores dependientes

del catéter e intraluminales con el desarrollo de peritonitis.

La asociación estadísticamente significativa de los factores de riesgo con

el desarrollo de peritonitis.

28

Capítulo 5

PROPUESTA

Título: Elaboración de un protocolo de atención de emergencia de la peritonitis


atendidos en un centro de diálisis.

Introducción

Apoyados en los resultados y la inquietud por mejorar la calidad de vida

de nuestros pacientes condujo a buscar una solución y surgió el deseo de realizar y

aplicar un protocolo de atención de emergencia, para lo que existió la aprobación de

parte de los directivos y los profesionales del Servicio de Nefrología del centro de

diálisis.

Sustentados en los antecedentes mencionados se plantea la propuesta de

un modelo de atención de emergencia de la peritonitis asociada a catéter de diálisis

dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal atendidos en un centro de

diálisis, con el fin de evitar complicaciones infecciosas derivadas del catéter, conservar

la integridad de la membrana peritoneal y disminuir el tiempo de recuperación

devolviendo al paciente el bienestar y reintegrarse a las funciones cotidianas de una

forma más saludable.

Motivada por la morbimortalidad que ocasiona la enfermedad renal

crónica terminal en los pacientes que la padecen, las complicaciones de tipo infeccioso,

como la peritonitis, generan un aumento de las tasas de morbilidad, dificultando la

reincorporación de los pacientes y ocasionando un aumento de la mortalidad en forma

significativa. Por tal motivo necesario mejorar los protocoles de atención basado en los

resultados, problemas y limitaciones de esta investigación.

Actualmente la incidencia de peritonitis asociada a catéter de diálisis ha

disminuido según las estadísticas internacionales, por lo que el paciente se reintegra

rápidamente a sus actividades diarias, pero a pesar de esto las cifras, la peritonitis

continua siendo una grave complicación clínica en este grupo de pacientes. Se propone

en este trabajo un protocolo de atención en emergencia, diagnóstico y tratamiento, los

cuales acortaran el tiempo de recuperación proporcionando beneficios a los pacientes.

29

Justificación

El protocolo de atención de emergencia proporcionará un enfoque más

organizado en el tratamiento de pacientes con enfermedad renal crónica terminal que

reciben tratamiento de diálisis peritoneal que presentan peritonitis, donde se proponen

parámetros para manejo integral, desde la llegada del paciente al área al centro de

diálisis, clasificación, tipo de tratamiento dialítico, manejo del catéter hasta su

reincorporación a la sociedad.

Será de mucha utilidad para dar un diagnóstico temprano y tratamiento

adecuado de la peritonitis, prevenir secuelas y complicaciones durante su tratamiento

pérdida de la integridad de la membrana peritoneal, retiro del catéter de diálisis, mayor

deterioro de la función renal y en casos más graves la muerte. La propuesta tiene

importancia porque la aplicación de protocolo de atención de emergencia al normatizar

la práctica, disminuye el tiempo de la recuperación, previene la peritonitis y reduce la

morbilidad y mortalidad.

Es de gran interés porque profundiza y actualiza los conocimientos sobre

la enfermedad en los profesionales de salud del centro de diálisis, en todos los

referentes teóricos sobre manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y medidas

de prevención de peritonitis por catéter de diálisis peritoneal, brindando seguridad y

confiabilidad durante el tiempo de tratamiento.

Beneficiarios

Todos los pacientes con enfermedad renal crónica terminal atendidos en

el centro de diálisis.

Objetivo general

Reducir las complicaciones derivadas de la peritonitis asociada a catéter

de diálisis peritoneal y mantener la integridad de la membrana peritoneal.

Ubicación espacial:

La elaboración de un protocolo de atención de emergencia de la

peritonitis asociada a catéter de diálisis dirigido a pacientes con enfermedad renal

crónica terminal atendidos en un centro de diálisis es factible porque existe la

30

información necesaria, apertura y disposición de los directivos, especialistas y personal

sanitario del centro de diálisis.

Estrategias

- Difundir el protocolo de atención de emergencia de la peritonitis

asociada a catéter de diálisis entre el personal de salud, dirigido a pacientes con

enfermedad renal crónica terminal atendidos en el centro de diálisis.

- Capacitación del personal de salud sobre la peritonitis, manejo del

catéter e instrumentos de diálisis.

- Monitorear el cumplimiento del protocolo de atención de emergencia en


- Evaluar de resultados a largo plazo de la capacitación del personal de

salud.

Metodología

- Charlas de capacitación

- Talleres sobre uso del catéter de diálisis.

METAS:

- Dar un diagnóstico precoz de la peritonitis asociada al catéter de

diálisis peritoneal.

- Proporcionar un tratamiento adecuado en función de los

resultados de los cultivos del líquido peritoneal y del catéter de diálisis.

- Disminuir la frecuencia de peritonitis en los pacientes con diálisis

peritoneal.

Recursos

Humanos:

- Tutor.

- Autor.

- Beneficiarios.

Materiales:

- Clinical practice guidelines for peritoneal access from United

Kingdom (2015).

31

- Guía de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la

Peritonitis Infecciosa en Diálisis Peritoneal Crónica en Adultos del Instituto

Mexicano de Seguridad Social (2014).

Cronograma

Actividades Octubre Noviembre Responsables

Capacitación del

personal de salud x Autor

Seguimiento de

pacientes x Autor

Evaluación de

resultados x Autor

Presupuesto

Nº Descripción Cantidad

Valor

unitario

Valor

total

USD USD

1 Fotocopias 59 0,25 14,75

2 Libros 3 15,8 47,4

3 Encuadernado 2 1 2

4 Carpetas manila 10 0,25 2,5

5 Carpetas plásticas 5 1 5

6 Bolígrafos 10 0,75 7,5

7 Lápiz 10 0,5 5

8 Movilización 15 3 45

9 Programa SPSS 21.0 1 30 30

TOTAL 64,05 159,15

Impacto:

Se espera conseguir reducción de la morbilidad, mortalidad y de los

costos sanitarios a través del diagnóstico, tratamiento y prevención de la peritonitis en

los pacientes con enfermedad renal crónica terminal que reciben diálisis peritoneal en

un centro de diálisis, disminución de días de internación y reintegrando a los pacientes

a sus actividades de la vida diaria.

32

Conclusiones

La infección del sitio de salida, el mal funcionamiento del catéter de diálisis y la

presencia de factores de riesgo se encontró asociada significativamente con el

desarrollo de peritonitis.

El inició precoz con antibióticos empíricos se asocia a un mayor porcentaje de

pacientes con integridad de la membrana peritoneal.

La diálisis peritoneal continua ambulatoria (DCPA) tuvo el mayor índice de

peritonitis.

La pérdida de la integridad de la membrana peritoneal es un factor de riesgo para

cambiar a hemodiálisis.

El cambió del catéter de diálisis es un factor de riesgo para la perder la integridad

de la membrana peritoneal en pacientes con peritonitis.

La peritonitis por etiologías derivadas del catéter fueron las más comunes.

El estafilococo aureus fue el microorganismo más frecuente.

33

Recomendaciones

Implementar medidas preventivas de acuerdo con las guías internacionales para

disminuir la incidencia de infecciones del catéter de diálisis peritoneal.

Identificación oportuna de los factores de riesgo derivados de pacientes, del catéter.

Establecer grupos de riesgo que permitirán optimizar del tratamiento.

Mayor control y atención de los pacientes de sexo femenino, del grupo etario de 45-

65 años, hipertensos y diabéticos ya que son los que presentaron mayor frecuencia

con peritonitis asociada al catéter de diálisis.

Medidas estrictas de bioseguridad necesarias para la prevención de infecciones

nosocomiales derivadas del catéter de diálisis y realizar seguimiento de los

pacientes para verificar los resultados del modelo de atención.

Aplicar el protocolo de atención de emergencia en el centro de diálisis para reducir

la frecuencia de peritonitis por catéter de diálisis y conservar la integridad de la

membrana peritoneal.

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Anexos

ANEXO A. ARBÓL DE PROBLEMAS

PERITONITIS POR DIÁLISIS PERITONEAL

AUMENTO DE MORBILIDAD

CAMBIO/SISTEMA RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS

BIOLÓGICOS MICROBIOLÓGICOS SOCIOCULTURALES MECÁNICOS

AUMENTO MORTALIDAD CRONICIDAD MAYORES COSTO

SALUD

INMUNODEPRESIÓN

ESTADO NUTRICIONAL

COMORBILIDADES

PERDIDA DE INTEGRIDAD DE MEMBRANA PERITONEAL

CONTAMINACIÓN CATÉTER

MALA TÉCNICA DIALÍTICA

CONDICIONES HIGIÉNICA

FALTA APOYO FAMILIAR

NIVEL DE EDUCACIÓN

CONTAMINACIÓN CATÉTER

MAL MANEJO DEL CATÉTER

ANEXO B. CUADRO DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES DEFINICION INDICADORES ESCALA VALORATIVA FUENTE

V. Independiente

Dispositivo médico que se

utiliza para distribuir o

extraer los fluidos del

cuerpo, están compuestos

por silicona o poliuretano y

está conformado por tres

porciones: intraperitoneal,

intraparietal y externa.

ERC Terminal Presencia-Ausencia Historia

clínica

Catéter de diálisis

peritoneal

Filtración glomerular < 15 ml/min/1,73 m2 Historia

clínica

Método dialítico

DCPA

DPA

Hemodiálisis

Historia

clínica

Integridad/Membrana

peritoneal Si-No

Historia

clínica

Peritonitis Presencia-Ausencia Historia

clínica

V. Dependiente

Se define como el proceso

inflamatorio de la membrana

peritoneal secundaria a una

irritación química, invasión

bacteriana, necrosis local o

contusión directa.

Fiebre Presencia-Ausencia Historia

clínica

Peritonitis

Dolor abdominal Presencia-Ausencia

Vómito Presencia-Ausencia

Líquido peritoneal Claro-Turbio Historia

clínica

Estudio citológico PMV > 50%

Historia

clínica

Tinción Gram Positivo-Negativo

Cultivo LP Positivo-Negativo

Hemocultivo Positivo-Negativo

Reactantes fase aguda PCR > 1

V. Interviniente Conjunto de medios que se

utilizan para aliviar o curar

una enfermedad, llegar a la

esencia de aquello que se

desconoce o transformar

algo.

Antibioticoterapia Ceftazidima

Amikacina

H. Clínica

Manejo empírico

Retiro del catéter Si-No

Cambio del catéter Si-No

Cambio a hemodiálisis Si-No

ANEXO C. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

N

º

NOMBRE Y APELLIDOS

HIS

TO

RIA

CL

ÍNIC

A

GRUPOS ETARIOS SEXO METOD.

DIALITICO CAUSAS SIGNOS/SINTOMAS PERITONITIS

21-45 45-65 >65 M F DPCA DPA HTA DM LES FIEBRE DOLOR

ABDOMINAL

LIQUIDO

PERITONEAL

CLARO TURBIO

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ANEXO C. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS (CONTINUACIÓN)

Nº CITOLOGÍA

PMN > 50%

CITOLOGÍA CULTIVO LIQUIDO PERITONEAL

PCR>1

TRATAMIENTO

INT

EG

RID

A

D/M

P

GRAM

+

GRAM

+ S. AUREUS

S.

EPIDERMIDIS E.COLI

K.

PNEUMONIAE OTROS

ANTIBIOTICOTERAPIA

CAMBIO/CATÉTER CEFTAZIDIMA AMIKACINA

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ANEXO D. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN

Tabla 1. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el periodo

2015, según los grupos etarios.

Grupos

etarios Frecuencia Porcentaje

21-45 años 4 11%

46-65 años 28 78%

> 65 años 4 11%

Total 36 100% Fuente: Centro de Diálisis.

Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.

Ilustración 1. Total de pacientes con peritonitis por diálisis peritoneal en el

periodo 2015, según los grupos etarios.

Fuente: Centro de Diálisis.


Interpretación: Del total de la muestra estudiada (36), el 78% (28) correspondió al

grupo etario entre 46-65 años de edad. El restante de pacientes correspondió a los grupo

de 21-45 años y > 65 años con 11% (4) cada uno respectivamente.

0

5

10

15

20

25

30

21-45 años 45-65 años > 65 años

4 (11%)

28 (78%)

4 (11%)

Grupos etarios


2015, según el sexo.

Sexo Frecuencia Porcentaje

Masculino 16 44%

Femenino 20 56%




periodo 2015, según el sexo



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (36), el sexo más afectado fue el

femenino con el 56% (20), aunque el sexo masculino represento un porcentaje

significativo (44%).

16 (44%)

20 (56%)

Sexo

Masculino

Femenino


2015, según el método de diálisis.

Método de diálisis Frecuencia Porcentaje

DPCA/DPA 6 16,7

DPCA 23 63,9

DPA 7 19,4

Total 36 100 Fuente: Centro de Diálisis.



periodo 2015, según el método de diálisis.



Interpretación: Los métodos dialíticos empleados en el centro de salud fueron la

Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DCPA), la Diálisis peritoneal automatizada

(DPA) y en forma mixta, la peritonitis estuvo presente en las siguientes proporciones en

cada uno de estos métodos: 63,9% (23) en la DCPA, 19,4% (7) en la DPA y en el

16,7% (6) en forma mixta.


2015, según las manifestaciones clínicas de peritonitis.

Síntomas de

peritonitis Frecuencia Porcentaje

Dolor abdominal 20 55,6

Dolor abd. + Fiebre 13 36,1

Fiebre 3 8,3

Total 36 100 Fuente: Centro de Diálisis.



periodo 2015, según as manifestaciones clínicas de peritonitis.


Autor :Rocío Maribel Oñate Quispe.

Interpretación: Los principales síntomas de la peritonitis en los pacientes evaluados

fueron el dolor abdominal con el 55,6% (20) y la asociación de dolor abdominal y

fiebre con el 36,1%.


2015, según las características del líquido peritoneal.

Características de líquido peritoneal Frecuencia Porcentaje

Aspecto Turbio 36 100

PMN

> 50% 34 94,4

< 50% 2 5,6

Total 36 100

Tinción

Gram + 19 52,8

Gram - 17 47,2

Total 36 100

Bacterias

Estafilococo aureus 10 27,8

Klebsiela pneumoniae 9 25

Estafilococo epidermidis 8 22,2

Escherichia coli 6 16,7

Otros 3 8,3

Total 36 100

PCR

> 1 33 91,7

< 1 3 8,3

Total 36 100

Fuente: Centro de Diálisis. Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.


periodo 2015, según las características del líquido peritoneal.



Interpretación: El total de pacientes evaluados (100%), tenía líquido peritoneal turbio

al momento de su análisis macroscópico. Dentro de las características de la citología

del líquido peritoneal, el 94% (34) presentó PMN > 50% y solo el 6% (2) tenía PMN <

50%. Según la Tinción de Gram, los microorganismos aislados en el líquido peritoneal

se clasificaron el 53% (19) en Gram positivos y el 47% (17) en Gram negativos. El


aislaron con mayor frecuencia del líquido peritoneal del total de pacientes analizados.

En menor proporción se asilaron: Estafilococo epidermidis (22%), Escherichia coli

(17%) y Klebsiela pneumoniae (25%). Del total de pacientes analizados (36), el 92%

(33) tenía resultados de PCR > 1.

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Turbio

> 50%

< 50%

Gram +

Gram -

Estafilococo aureus

Klebsiela pneumoniae

Estafilococo epidermidis

Escherichia coli

Otros

> 1

< 1

Asp

ecto

PM

NT

inci

ón

Bac

teri

asP

CR

36 (100%)

34 (94,4%)

2 (5,6%)

19 (52,8%)

17 (47,2%)

10 (27,8%)

9 (25%)

8 (22,2%)

6 (16,7%)

3 (8,3%)

33 (91,7%)

3 (8,3%)

Características del líquido peritoneal analizado


2015, según el tratamiento.

Tratamiento Frecuencia Porcentaje

Cambio de catéter Si 9 25

No 27 75

Hemodiálisis Si 3 8,3

No 33 91,7

Antibioticoterapia

empírica

Si 35 97,20

No 1 2,80 Fuente: Centro de Diálisis.



periodo 2015, según el tratamiento.

Fuente: Centro de Diálisis. Autor: Rocío Maribel Oñate Quispe.

Interpretación: Del total de pacientes analizados (35), el 97,20% recibió tratamiento

antibiótico empírico para contrarrestar el proceso infeccioso, de los cuales solo el 25%

(9) requirieron el cambio del catéter de diálisis peritoneal, mientras que el 75% (27)

conservó el catéter. Existieron 3 casos (8,3%) de pacientes que requirieron pasar a

hemodiálisis.

0 5 10 15 20 25 30 35

Si

No

Si

No

Si

No

Ca

mb

io d

eca

téte

rH

em

od

iáli

sis

An

tib

ioti

cote

ra

pia

em

pír

ica

9 (25%)

27 (75%)

3 (8,3%)

33 (91,7%)

35 (97,2%)

1 (2,8%)

Tratamiento


2015, según la integridad de la membrana peritoneal.

Integridad/MP Frecuencia Porcentaje

Si 33 92%

No 3 8%




periodo 2015, según la integridad de la membrana peritoneal.



Interpretación: Del total de pacientes analizados (36), el 92% (33) conservó la

integridad de su membrana peritoneal, mientras que un porcentaje menor del 8% (3)

perdió la integridad de la membrana peritoneal y tuvo que cambiar a hemodiálisis.

0 10 20 30 40

Si

No

33 (92%)

3 (8%)

Integridad de Membrana peritoneal


2015, según la relación Antibioticoterapia/integridad de membrana peritoneal.

Relación entre tratamiento

ATB/Integridad de membrana peritoneal

Integridad de


Si No

Tratamiento

antibiótico

empírico

Si 33 2 35

100% 66,7% 97,2%

No 0 1 1

0,0% 33,3% 2,8%

Total 33 3 36

100,00% 100,00% 100,00%

Chi-cuadrado de Pearson 11,314/Gl 1 p 0,001 Fuente: Centro de Diálisis.



periodo 2015, según la relación Antibioticoterapia/integridad de membrana

peritoneal.



Interpretación: El 100% (33) de los pacientes que tuvieron integridad de la membrana

peritoneal, recibieron tratamiento con antibióticos empíricos, mientras que de los 3

pacientes (100%) que perdieron la integridad de la membrana peritoneal que pasaron a

hemodiálisis,1 (33,3%) de ellos no recibió antibioticoterapia empírica.

Se obtuvo el Chi cuadrado con un valor de 11,314 y un valor p de 0,001por lo tanto se

rechaza la hipótesis nula, es decir que si existe asociación estadística entre el

tratamiento antibiótico empírico y la integridad de la membrana peritoneal. Con este

0

5

10

15

20

25

30

35

Si No

Integridad MP

33 (100%)

2 (66,70%)

0 (0%)

1 (33,3%)

Relación entre ATB/MP

ATB No

ATB Si

valor de p se infiere que el tratamiento empírico si es un factor de protección para la

conservar la integridad de la membrana peritoneal en pacientes con peritonitis.


2015, según la relación del cambio de catéter/integridad de la membrana

peritoneal.

Relación entre cambio de

catéter/Integridad de

membrana peritoneal

Integridad de membrana

peritoneal Total

Si No

Cambio el catéter

de diálisis

Si 6 3 9

18,20% 100,00% 25,00%

No 27 0 27

81,80% 0,00% 75,00%

Total 33 3 36

100,00% 100,00% 100,00%

Chi-cuadrado de Pearson 9,818/Gl. 1 p 0,002 Fuente: Centro de Diálisis.



periodo 2015, según la relación del cambio de catéter/integridad de la membrana

peritoneal.



Interpretación: De los 36 pacientes con peritonitis asociada a catéter de diálisis

peritoneal, 33 pacientes preservaron la integridad de la membrana peritoneal, de los

cuales el 18,20% (6) se le realizó cambio de catéter de diálisis. Mientras que 3

pacientes perdieron la integridad de la membrana peritoneal, cambiando de modalidad a

hemodiálisis.

0

10

20

30

40

Si No

Integridad de membrana peritoneal

6 (18,20%) 3 (100%)

27 (81,80%) 0 (0%)

Relación cambio catéter/Integridad MP

Cambio catéter No

Cambio catéter Si

Se obtuvo el Chi cuadrado con un valor de 9,818 y un valor para p de 0,002 por lo tanto

se rechaza la hipótesis nula, es decir que si existe asociación estadística entre el cambió

de catéter y la integridad de la membrana peritoneal. Con este valor de p se infiere que

el cambió del catéter de diálisis si es un factor de riesgo para la perder la integridad de

la membrana peritoneal en pacientes con peritonitis


2015, según la relación de hemodiálisis/integridad de la membrana peritoneal.

Relación entre el cambio a

hemodiálisis/Integridad de

membrana peritoneal

Integridad de


Si No

Cambio a

hemodiálisis

Si 0 3 3

0,00% 100,00% 8,30%

No 33 0 33

100,00% 0,00% 91,70%

Total 33 3 36

91,70% 8,30% 100,00%

Chi-cuadrado de Pearson 36,0/Gl. 1 p 0,000 Fuente: Centro de Diálisis.



periodo 2015, según la relación de hemodiálisis/integridad de la membrana

peritoneal.



Interpretación: De los 36 pacientes con peritonitis asociada a catéter de diálisis

peritoneal, 3 pacientes (8,30%) perdieron la integridad de la membrana peritoneal, los

mismos que tuvieron que cambiar el método de tratamiento a hemodiálisis.

0

10

20

30

40

Si No

Integridad de membrana peritoneal

0 (0%) 3 (100%)

33 (100%)

0 (0%)

Relación cambio a hemodiálisis/Integridad de MP

Cambio hemodiálisis No

Cambio hemodiálisis Si

Se obtuvo el Chi cuadrado con un valor de 36,0 y un valor para p de 0,000por lo tanto

se rechaza la hipótesis nula, es decir que si existe asociación estadística entre la pérdida

de la integridad de la membrana peritoneal con el cambio a hemodiálisis. Con este

valor de p se infiere que la perdida de la integridad de la membrana peritoneal si es un

factor de riesgo para cambiar a hemodiálisis en pacientes que tienen catéter de diálisis

peritoneal.

ANEXO E

PROPUESTA

Título: Elaboración de un modelo de atención de emergencia de la peritonitis asociada

a catéter de diálisis dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal

atendidos en un centro de diálisis.

Introducción

Apoyados en los resultados y la inquietud por mejorar la calidad de vida

de nuestros pacientes condujo a buscar una solución y surgió el deseo de realizar y

aplicar un protocolo de atención de emergencia, para lo que existió la aprobación de

parte de los directivos y los profesionales del Servicio de Nefrología del centro de

diálisis.

Sustentados en los antecedentes mencionados se plantea la propuesta de

un protocolo de atención de emergencia de la peritonitis asociada a catéter de diálisis

dirigido a pacientes con enfermedad renal crónica terminal atendidos en un centro de

diálisis, con el fin de evitar complicaciones infecciosas derivadas del catéter, conservar

la integridad de la membrana peritoneal y disminuir el tiempo de recuperación

devolviendo al paciente el bienestar y reintegrarse a las funciones cotidianas de una

forma más saludable.

Motivada por la morbimortalidad que ocasiona la enfermedad renal

crónica terminal en los pacientes que la padecen, las complicaciones de tipo infeccioso,

como la peritonitis, generan un aumento de las tasas de morbilidad, dificultando la

reincorporación de los pacientes y ocasionando un aumento de la mortalidad en forma

significativa. Por tal motivo necesario mejorar los protocolos de atención basado en los

resultados, problemas y limitaciones de esta investigación.

Actualmente la incidencia de peritonitis asociada a catéter de diálisis ha

disminuido según las estadísticas internacionales, por lo que el paciente se reintegra

rápidamente a sus actividades diarias, pero a pesar de esto las cifras, la peritonitis

continua siendo una grave complicación clínica en este grupo de pacientes. Se propone

en este trabajo un protocolo de atención en emergencia, diagnóstico y tratamiento, los

cuales acortaran el tiempo de recuperación proporcionando beneficios a los pacientes.

Justificación

El modelo de atención de emergencia proporcionará un enfoque más

organizado en el tratamiento de pacientes con enfermedad renal crónica terminal que

reciben tratamiento de diálisis peritoneal que presentan peritonitis, donde se proponen

parámetros para manejo integral, desde la llegada del paciente al área al centro de

diálisis, clasificación, tipo de tratamiento dialítico, manejo del catéter hasta su

reincorporación a la sociedad.

Será de mucha utilidad para dar un diagnóstico temprano y tratamiento

adecuado de la peritonitis, prevenir secuelas y complicaciones durante su tratamiento

pérdida de la integridad de la membrana peritoneal, retiro del catéter de diálisis, mayor

deterioro de la función renal y en casos más graves la muerte. La propuesta tiene

importancia porque la aplicación de protocolo de atención de emergencia protocolizado

disminuye el tiempo de la recuperación, previene la peritonitis y reduce la

morbimortalidad.

Es de gran interés porque profundiza y actualiza los conocimientos sobre

la enfermedad en los profesionales de salud del centro de diálisis, en todos los

referentes teóricos sobre manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y medidas

de prevención de peritonitis por catéter de diálisis peritoneal, brindando seguridad y

confiabilidad durante el tiempo de tratamiento.

Beneficiarios

Todos los pacientes con enfermedad renal crónica terminal atendidos en


Objetivo general

Reducir las complicaciones derivadas de la peritonitis asociada a catéter

de diálisis peritoneal y mantener la integridad de la membrana peritoneal.

Ubicación espacial:

La elaboración de un modelo de atención de emergencia de la peritonitis


atendidos en un centro de diálisis es factible porque existe la información necesaria,

apertura y disposición de los directivos, especialistas y personal sanitario del centro de

diálisis.

Estrategias

- Difundir el modelo de atención de emergencia de la peritonitis asociada

a catéter de diálisis entre el personal de salud, dirigido a pacientes con enfermedad

renal crónica terminal atendidos en el centro de diálisis.

- Capacitación del personal de salud sobre la peritonitis, manejo del

catéter e instrumentos de diálisis.

- Monitorear el cumplimiento del modelo de atención de emergencia en el

centro de diálisis.

- Evaluar de resultados a largo plazo de la capacitación del personal de

salud.

Metodología

- Charlas de capacitación

- Talleres sobre uso del catéter de diálisis.

METAS:

- Dar un diagnóstico precoz de la peritonitis asociada al catéter de

diálisis peritoneal.

- Proporcionar un tratamiento adecuado en función de los

resultados de los cultivos del líquido peritoneal y del catéter de diálisis.

- Disminuir la frecuencia de peritonitis en los pacientes con diálisis

peritoneal.

Recursos

Humanos:

- Tutor.

- Autor.

- Beneficiarios.

Materiales:

- Clinical practice guidelines for peritoneal access from United

Kingdom (2015).

- Guía de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento de la

Peritonitis Infecciosa en Diálisis Peritoneal Crónica en Adultos del Instituto

Mexicano de Seguridad Social (2014).

Cronograma

Actividades Octubre Noviembre Responsables

Capacitación del

personal de salud x Autor

Seguimiento de

pacientes x Autor

Evaluación de

resultados x Autor

Presupuesto

Nº Descripción Cantidad

Valor

unitario

Valor

total

USD USD

1 Fotocopias 59 0,25 14,75

2 Libros 3 15,8 47,4

3 Encuadernado 2 1 2

4 Carpetas manila 10 0,25 2,5

5 Carpetas plásticas 5 1 5

6 Bolígrafos 10 0,75 7,5

7 Lápiz 10 0,5 5

8 Movilización 15 3 45

9 Programa SPSS 21.0 1 30 30

TOTAL 64,05 159,15

Impacto:

Se espera conseguir reducción de la morbimortalidad y de los costos

sanitarios a través del diagnóstico, tratamiento y prevención de la peritonitis en los

pacientes con enfermedad renal crónica terminal que reciben diálisis peritoneal en un

centro de diálisis, disminución de días de internación y reintegrando a los pacientes a

sus actividades de la vida diaria.

ANEXO F

ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO

NO

SI

ADULTO CON DP SOSPECHA DE PERITONITIS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: DOLOR, FIEBRE LIQUIDO PERITONEAL ASPECTO TURBIO SOLICITAR CITOLOGIA LP, HEMOCULTIVO, RFA

LIQUIDO PERITONEAL: PMN > 50%

GB > 100/ML

PENSAR EN OTRA

ETIOLOGÍA

1. SOLICITAR: CULTIVO LPO Y TINCIÓN GRAM

2. INSPECCIONAR ESTADO DE ORIFICIO DE

SALIDA Y DEL TUNEL SUBCUTÁNEO DEL

CATÉTER

ESPERAR RESULTADOS DE EXAMENES SOLICITADOS, INICIAR TRATAMIENTO ATB EMPÍRICO CON ATB DE

AMPLIO ESPECTRO PARA GRAM + Y GRAM -

ANEXO G

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

POSITIVO NEGATIVO

TINCIÓN GRAM

ATB ESPECÍFICO

TRATAMIENTO

EMPÍRICO

GRAM +

GRAM -

Cefalotina IP continua; DI 500 mg/l, DS 125

mg/l en todos recambios

Ceftazidima: DI 500 mg/L, DS 125 mg/L en todos recambios x 2 s

+ Amikacina; DI 25 mg/L, DS 12 mg/L

en todos recambio x 2 s

URESIS < 100 ML/DIA

URESIS > 100 ML/DIA

Ceftazidima: DI 500 mg/L, DS 125 mg/L todos

recambios x 2 s +

Amikacina: DI 25 mg/L en todos recambios x 2 s

Ceftazidima DI: 500 mg/L, DS 125 mg/L en

todos recambios +

Ciprofloxacino 500 mg vo c/12 h

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