UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL

TÍTULO DE ODONTOLOGO

TEMA:

Uso de la clindamicina en la enfermedad periodontal

AUTOR(A):

Sally Stefania Salinas Orrala

TUTOR(A):

Dra. Pilar Pantoja Rodríguez.

Guayaquil, Mayo del 2016

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APROBACIÓN DE LA TUTORÍA

Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo

tema es: Uso de la clindamicina en la enfermedad periodontal, presentado por la

Srta. Sally Stefania Salinas Orrala, del cual he sido su tutora, para su evaluación,

como requisito previo a la obtención del título de Odontóloga.

Guayaquil, Mayo del 2016.

Dra. Pilar Pantoja Rodríguez.

CC: 0912916616

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN

Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.

…………………………………… …………………………………..

Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg. Decano Subdecano

......................................................... Dr. Patricio Proaño Yela, Mg

Gestor de Titulación

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DECLARACIÓN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIÓN

Yo, Sally Stefania Salinas Orrala, con cédula de identidad N° 2400287823, declaro

ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de

Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que

haya sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.

Guayaquil, Mayo del 2016

Sally Stefania Salinas Orrala

CC: 2400287823

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DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mis padres porque gracias a ellos estoy cumpliendo mis

metas, por ser ese pilar fundamental que siempre ha creído y puesto su confianza

en mí.

A la familia Panchana Orrala por su apoyo incondicional que me ayudo a cumplir

mis sueños, mis metas anheladas durante muchos años.

vi

AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios por darme salud y sabiduría para seguir adelante en cada

obstáculo que se me presentaba en la vida.

A mi familia por su confianza y el apoyo constante en el trascurso de mi vida

universitaria.

A mi otra familia de corazón que me acogió como su otra hija y por ser ese pilar

fundamental para cumplir mis metas.

A mis amigos cercanos por su apoyo psicológico, emocional y moral.

A mi tutora la Dra. Pilar Pantoja por haberme guiado en el trabajo de tesis.

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CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Dr. Mario Ortiz San Martín, Msc.

DECANO DE LA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA

Presente.

A través de este medio índico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión

de Derechos de autor en forma libre y voluntaria de trabajo Uso de la clindamicina

en la Enfermedad Periodontal realizado como requisito previo para la obtención

del título de Odontóloga, a la Universidad de Guayaquil.

Guayaquil, Mayo del 2016.

SALLY STEFANIA SALINAS ORRALA

CC: 2400287823

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INDICE GENERAL

CONTENIDO PÁG

APROBACIÓN DE LA TUTORÍA ............................................................................. ii

CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN ...................................................................... iii

DECLARACIÓN DE AUTORIA DE LA INVESTIGACIÓN ....................................... iv

DEDICATORIA ........................................................................................................ v

AGRADECIMIENTO ................................................................................................ vi

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ................................................................... vii

INDICE GENERAL ................................................................................................ viii

ÍNDICE DE FOTOS ................................................................................................. x

INDICE DE ANEXOS .............................................................................................. xi

RESUMEN ............................................................................................................. xii

ABSTRACT ........................................................................................................... xiii

1. INTRODUCCÓN ............................................................................................... 1

2. OBJETIVO ...................................................................................................... 21

3. DESARROLLO DEL CASO ............................................................................ 22

3.1. HISTORIA CLINICA. ................................................................................... 22

3.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.......................................................... 22

3.2. ODONTOGRAMA ........................................................................................ 23

3.3. IMÁGENES DE RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES. ................ 24

3.4. DIAGNOSTICO ........................................................................................... 30

4 PRONÓSTICO ................................................................................................ 30

5. PLANES DE TRATAMIENTO ......................................................................... 30

ix

5.1. TRATAMIENTO ....................................................................................... 31

6. DISCUSIÓN .................................................................................................... 45

7. CONCLUSIONES ........................................................................................... 47

8. RECOMENDACIONES ................................................................................... 48

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 49

ANEXOS ............................................................................................................... 51

x

ÍNDICE DE FOTOS

FOTO #1. ODONTOGRAMA 23

FOTO #2. FOTO FRONTAL 24

FOTO #3. FOTO LATERAL 25

FOTO #4. ARCADA SUPERIOR: TOMA OCLUSAL PRE-OPERATORIA 26

FOTO #5. ARCADA INFERIOR: TOMA OCLUSAL PRE-OPERATORIA 27

FOTO #6. ARCADAS EN OCLUSIÓN: PRE-OPERATORIA 28

FOTO #7. OCLUSIÓN LATERAL IZQUIERDA: PRE-OPERATORIA 28

FOTO #8. OCLUSIÓN LATERAL DERECHA: PRE-OPERATORIA 29

FOTO #9. SERIE RADIOGRÁFICA 29

FOTO #10. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA 30

FOTO #11 SONDAJE 31

FOTO #12. INSTRUMENTAL 32

FOTO #13. ANESTESIA TRONCULAR 33

FOTO #14. DETARTRAJE INFERIOR 34

FOTO #15. DETRATRAJE SUPERIOR 35

FOTO #16 EXODONCIA DE RESTOS RADICULAES 36

FOTO #17. PROFILAXIS 37

FOTO #18. COLOCACIÓN DE FLÚOR 38

FOTO #19. RECETA 39

FOTO #20. ARCADA SUPERIOR: TOMA OCLUSAL PRE-OPERATORIA 40

FOTO #21. ARCADA SUPERIOR: TOMA OCLUSAL POST-OPERATORIA 40

FOTO #22. ARCADA INFERIOR: TOMA OCLUSAL PRE-OPERATORIA 41

FOTO #23. ARCADA INFERIOR: TOMA OCLUSAL POST-OPERATORIA 41

FOTO #24. OCLUSIÓN LATERAL DERECHA: PRE-OPERATORIA 42

FOTO #25. OCLUSIÓN LATERAL DERECHA: POST-OPERATORIA 42

FOTO #26. OCLUSIÓN LATERAL IZQUIERDA: PRE-OPERATORIA 43

FOTO #27. OCLUSIÓN LATERAL IZQUIERDA: POST-OPERATORIA 43

FOTO #28. FOTO FRONTAL: PRE-OPERATORIA 44

xi

FOTO #29. FOTO FRONTAL: POST-OPERATORIA 44

INDICE DE ANEXOS

ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO ...................................................... 52

ANEXO 2. HISTORIA CLÍNICA ............................................................................. 53

ANEXO 3. HISTORIA CLÍNICA DE PERIODONCIA .............................................. 55

ANEXO 4. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA ............................................................ 64

xii

RESUMEN

La enfermedad periodontal afecta a los tejidos periodontales, por lo tanto, por

medio de la terapia mecánica de raspado y alisado radicular se realiza la

remoción del agente etiológico primario, la placa bacteriana, sin embargo la

terapia mecánica no es suficiente para eliminar todos los periodontopatógenos

presentes en la bolsa periodontal, es por esto que la terapia con antibióticos, por

vía sistémica o por aplicación local, es de gran apoyo a la terapia mecánica para

reducir la carga bacteriana en el punto de infección, puesto que se obtiene un

beneficio adicional al combinar las dos terapias. Por lo anteriormente expuesto se

realizó este trabajo de investigación con el fin de conocer la eficacia del uso de la

clindamicina como coadyuvante en el tratamiento de la enfermedad periodontal.

Para lo cual se trató a una paciente de 46 años con periodontitis crónica moderada

generalizada, efectuándose raspado y alisado radicular combinada con la terapia

antibiótica con clindamicina por vía sistémica. En los resultados obtenidos se pudo

observar que combinada la terapia mecánica con la clindamicina se disminuyó la

profundidad del sondaje y mejoró la cicatrización de los tejidos periodontales. Una

vez realizado el tratamiento se puede concluir que el uso de la clindamicina en el

tratamiento de la enfermedad periodontal si actuó en el punto de infección y en

cuanto a la prescripción de la clindamicina este debe ser racional para así

disminuir los efectos adversos de este.

PALABRAS CLAVES: Clindamicina, enfermedad periodontal, terapia mecánica,

terapia antibiótica, punto de infección.

xiii

ABSTRACT

Periodontal disease affects the periodontal tissue, thus by mechanical therapy

scaling and root planing removal of the primary etiological agent, the plaque is

done, however mechanical therapy is not sufficient to eliminate all

periodontopathogens present in the periodontal pocket, is why antibiotic therapy,

systemically or by local application is of great support to mechanical therapy to

reduce bacterial load at the point of infection, since an additional benefit is

obtained by combining the two therapies. For the foregoing reasons this research

was conducted in order to determine the effectiveness of the use of clindamycin as

an adjunct in the treatment of periodontal disease. For which a patient 46 with

chronic moderate generalized periodontitis were treated, effected scaling and root

planing combined with antibiotic clindamycin therapy systemically. In the results it

was observed that mechanical therapy combined clindamycin probing depth was

reduced and improved healing of periodontal tissues. Once the treatment can be

concluded that the use of clindamycin in the treatment of periodontal disease if

performed at the point of infection and as for prescribing clindamycin this must be

rational in order to reduce the adverse effects of this.

KEYWORDS: Clindamycin, periodontal disease, mechanical therapy, antibiotic

therapy, infection point.

1

1. INTRODUCCÓN

La enfermedad periodontal tiene una alta prevalencia e incidencia, por lo que se

considera un problema de salud pública. (Caetano, 2015)

La enfermedad periodontal es considerada una enfermedad infecciosa e

inflamatoria, que de acuerdo al grado de compromiso puede llevar a la pérdida

total de los tejidos de soporte del diente. Considerando que la etiología de la

enfermedad es principalmente infecciosa (placa bacteriana), el tratamiento se

enfoca fundamentalmente en el control de la infección y reducción de la

inflamación. Por lo tanto, para ejecutar un tratamiento periodontal es necesario

determinar de forma adecuada el diagnóstico y pronóstico periodontal. (Botero,

2010)

La enfermedad periodontal es una afección grave con sintomatología que puede

ser muy precoz, afectando a los tejidos de soporte del diente.

Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociación significativa entre

la gravedad de las enfermedades periodontales, la cantidad de placa dental y

grado de higiene bucal. Los estudios clínicos longitudinales en el hombre señalan

que existe una relación causa-efecto entre formación, acumulo de placa dental y

desarrollo de gingivitis. Todos ellos demuestran que el acumulo de placa siempre

es previo al comienzo de la enfermedad. Por otro lado los estudios también

confirman que se puede conseguir una prevención y control de la enfermedad

tanto por una terapéutica antimicrobiana de control de la placa y mantenimiento,

como con una terapéutica antimicrobiana quimoterápica. (Takei, 2010)

Características singulares de las infecciones periodontales

Aunque las enfermedades periodontales poseen ciertas características en común

con otras enfermedades infecciosas, presentan diversos rasgos bastantes

diferente. En cierto modo, las enfermedades periodontales pueden incluirse entre

2

las infecciones más infrecuentes de los seres humanos. La razón principal de esta

singularidad es la característica anatómica poco habitual de que una estructura

mineralizada, el diente, atraviese el tegumento, de modo que parte de ella quede

expuesta al medio externo mientras otra parte permanece dentro de los tejidos

conjuntivos. El diente provee una superficie para la colonización de una amplia

variedad de especies bacterianas. Las bacterias pueden adherirse al diente

mismo, a las superficies epiteliales de la encía o a la bolsa periodontal, a los

tejidos conjuntivos subyacentes, si es que están expuestos, y a otras bacterias

que estén adheridas a esas superficies a diferencia de la superficie externa de la

mayoría de las partes del cuerpo, las capas externas de los dientes no se

“desprenden” y eso se facilita la colonización microbiana (acumulación). Por eso

se establece una situación en la que los microorganismos colonizan una

superficie relativamente estable, el diente, y permanecen continuamente en la

proximidad inmediata de los tejidos blandos del periodonto. Esto plantea una

amenaza potencial para estos tejidos y, como consecuencia, para el propio

huésped. (Lindhe, 2009)

Hoy en día se reconoce la periodontitis como una infección causada por ciertos

periodontopatógenos (teoría de la placa bacteriana específica) que despiertan en

el huésped, una respuesta inmuno-inflamatoria que destruye los tejidos de

protección y soporte de los dientes. (Cruz, 2014)

La etiología infecciosa de la gingivitis y periodontitis está ampliamente

demostrada, y así desde el punto de vista que etiopatogénico no existen dudas

que estas enfermedades en sus diferentes variantes clínicas, se deban a la placa

subgingival y que las bacterias que colonizan en esta, son las causantes del

proceso destructivo de las estructuras periodontales. Aunque hay más de 300

especies que se aíslan en los sacos periodontales, solo un pequeño porcentaje de

ellas se consideran etiológicamente importantes. El grupo de bacilos anaerobios

Gram negativos mayormente relacionados en la etiología de la enfermedad

comprende los géneros Porphyromonas, Prevotella, Bacteroides y Fusobacterium.

(Carranza, 2010)

3

El concepto de placa dental entendida como biofilm ha sido revisado

recientemente. De acuerdo con este concepto, las bacterias no se disponen de

forma arbitraria y aislada dentro de la propia placa, sino que ocupan un lugar y una

función determinada y específica en la estructura del biofilm. Los biofilm están

formados por una o más comunidades de microorganismos, embebidos en un

glicocálix, unidos a una superficie sólida. La razón por la que existen los biofilms

en la naturaleza es que permiten a los microorganismos unirse y multiplicarse

sobre distintas superficies. Además, las bacterias que forman parte de un biofilm

(sésiles) disfrutan de un gran número de ventajas en comparación con las

bacterias aisladas (plantónicas). (Escribano, 2005)

FORMACIÓN DE PLACA EN EL NIVEL ULTRAESTRUCTURAL

El proceso de formación de placa se divide en tres fases principales: la formación

de la película sobre la superficie dental; la adhesión inicial y la fijación de las

bacterias, y la colonización y maduración de la placa.

Formación de la película

Todas las superficies de la cavidad (tanto los tejidos duros como los blandos)

están cubiertas con una película (fase inicial del desarrollo de la placa). En

nanosegundos después de un pulido vigoroso de los dientes, una capa delgada

deriva de la saliva llamada película adquirida, cubre la superficie dental.

Adhesión inicial e inserción de bacterias

Fase 1. Trasporte a la superficie. La primera etapa es el trasporte inicial de la

bacteria a la superficie dental.

Fase 2. Adhesión inicial. La segunda etapa lleva a una adherencia inicial

reversible de la bacteria, iniciada por la interacción entre la bacteria y la superficie,

desde cierta distancia (50 nm), mediante fuerzas de rango amplio y corto, incluidas

las fuerzas de atracción de van der Waals y las de repulsión electrostática.

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Fase 3. Fijación. Después dela adhesión inicial, se establece un anclaje firme

entre la bacteria y la superficie por medio de interacciones específicas (covalentes,

iónicas o de unión de hidrógeno).

Colonización y maduración de la placa

Cuando empiezan a crecer los microorganismos fijos de forma firme y

permanecen fijas las agrupaciones bacterianas recién formadas, se desarrollan

microcolonias o una biopelícula. A partir de esta etapa, participan nuevos

mecanismos debido a que pueden darse conexiones intrabacterianas en ese

momento por lo menos 18 géneros de la cavidad bucal han mostrado alguna

forma de coagregación (reconocimiento de célula a célula de tipos celulares de

parejas distintos). (Lindhe, 2009)

La placa dentobacteriana comienza a acumularse a los 20 minutos de haberse

ingerido alimentos (cuando es mayor la actividad de las bacterias, lo cual unido a

una deficiente higiene bucal, crean condiciones propicias para la manifestación de

peridontopatías. (Perez, 2011)

La placa dental se clasifica según su localización en supragingival y subgingival,

según sus propiedades es adherente y no adherente, y de acuerdo a su potencial

patógeno es cariogénica y periodontopatogénica. Su formación comprende en

primer lugar la formación de la película adquirida sobre la superficie del diente,

seguida de la colonización de microorganismos específicos adheridos sobre esta

película y finalmente la formación de la matriz de la placa. (Chee, 2011)

INTRUMENTOS PARA LA MOTIVACIÓN DEL PACIENTE

Revelador de placa antes de iniciar cualquier tratamiento periodontal es

indispensable para realizar un control de placa bacteriana para explicar al

paciente que la presencia de placa condicionará la respuesta del tratamiento

periodontal y de ello la importancia de tener niveles de placa mínimos que

facilitarán la estabilización de la enfermedad periodontal. Para ello, se utilizan los

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reveladores de placa. Son colorantes, como por ejemplo la eritrosina, que tiñen la

placa y permiten evaluar la presencia o ausencia de placa. Es importante anotar

en la historia clínica el porcentaje de zonas teñidas en el diente. El simple hecho

de anotar el porcentaje de placa y mostrárselo al paciente, cada vez que venga a

la consulta, es en sí un instrumento motivador. Se puede mostrar al paciente si

los niveles de placa han aumentado, lo cual indica que se deberá motivarle más,

o disminuyen lo que se utilizará refuerzo positivo para que el paciente continúe

con buenos controles de placa. También permite monitorizar al paciente. El

paciente en casa puede también autoevaluarse y controlar si presenta placa o no

con pastillas reveladoras de placa una vez por semana. (Pujol, 2003)

El cálculo dental es el depósito de sales de calcio y fósforo, junto con el acumulo

sostenido de minerales tales como hidroxiapatita, sílice y witlockita, entre otros

componentes, sobre superficies dentarias de difícil acceso. Huang et al lo

definieron como estructuras formadas por diferentes capas de agregados

minerales que se destacan paulatinamente. (Díaz, 2011)

Cálculo supragingival y subgingival

El cálculo supragingival es coronal al margen de la encía y por tanto puede verse

en la cavidad bucal. Por lo general es de color blanco o amarillo blanquecino,

posee consistencia dura, arcillosa, y se desprende sin dificultad de la superficie

dentaria. Una vez eliminado, puede volver a formarse pronto, en particular en los

incisivos inferiores. El contacto con sustancias como el tabaco y los pigmentos

alimentarios afectan su color, A veces se localiza en un solo diente o en grupo de

dientes, o puede extenderse a toda la boca.

El cálculo subgingival se encuentra por debajo de la cresta ósea de la encía

marginal. En consecuencia, no es visible en el examen clínico sistemático. La

determinación de su localización y extensión se observa mediante la percepción

táctil con un instrumento delicado como un explorador. (Carranza, 2014)

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Los complejos bacterianos subgingivales organizados en una biopelícula causan

la enfermedad periodontal lo que genera beneficios ecológicos y metabólicos a los

microorganismos que residen en ella.

Las bacterias anaerobias son microorganismos que no pueden vivir en presencia

de oxígeno, ya que resulta tóxico para ellas. Poseen un alto poder de síntesis, de

tal forma que su desarrollo en medios sintéticos depende del aporte de diversos

factores de crecimiento, especialmente vitaminas. Suelen estar dotadas por

diversas enzimas que le permiten actuar sobre diferentes productos orgánicos.

Cierto número de bacterias anaerobias son patógenas para el hombre, en algunos

casos originan procesos eminentemente tóxicos, mientras que en otros la acción

patógena está ligada a su morfoestructura y enzimas, a reacciones inmunológicas,

o a mecanismos que van a perturbar los mecanismos de defensa del hospedador.

(Guilarte, 2001)

Las bacterias al actuar sobre el tejido conectivo provocan una serie de reacciones

inflamatorias e inmunológicas en el hospedador. Durante esta respuesta

inflamatoria se presenta una acumulación de células que pueden asociarse a la

activación de procesos de destrucción del tejido conectivo. Una vez establecida la

periodontitis se forma un infiltrado inflamatorio constituidos por linfocitos T y

macrófagos que producen subtipos selectivos de citocinas que van a participar en

la activación de los procesos de destrucción del tejido conectivo de inserción

periodontal. Los mecanismos de actuación de los factores de virulencia son

directos por invasión de los tejidos produciendo sustancias nocivas que llevaran a

la muerte celular e indirectos por la activación de células inflamatorias que sean

capaces de producir y liberar una serie de mediadores que actúan sobre efectores,

con una potente actividad pro-inflamatoria. (Lindhe, 2009)

Cabe recordar que el espacio que se forma alrededor de los dientes, entre la encía

y la superficie radicular representa nuestro punto principal de análisis. Este

espacio puede ser considerado un “surco” o una “bolsa periodontal”, aunque

estudios en animales demostraron que este espacio en ausencia total de placa

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bacteriana no existía, en los humanos siempre estará presente y por lo tanto su

medición ha sido tema de debate. (Botero, 2010)

La medición de las bolsas y de la profundidad de sondaje periodontal es de vital

importancia como parte integral del examen periodontal esencial para el

tratamiento de la enfermedad periodontal (...). La profundidad del sondaje se mide

del margen gingival hasta el fondo de surco o bolsa, la pérdida de inserción clínica

es la distancia que va desde el margen gingival hasta la línea cemento esmalte y

esta medición permitirá al periodoncista diagnosticar en qué grado de afectación

se encuentran las encías y la pérdida de destrucción ósea. (PropDental, 2013)

Para medir una bolsa periodontal, esta debe insertarse suavemente con una

presión de 20 a 25 gramos paralela al eje vertical del diente deslizando en

circunferencia alrededor de cada superficie del diente para así detectar los surcos

más profundos. (Blogger, 2011)

El sangrado al sondaje ha sido uno de los parámetros periodontales más

debatidos y analizados ya que se considera que puede ser un predictor de

enfermedad periodontal. Pero más que un predictor de enfermedad, puede ser

considerado en conjunto con signos clínicos de inflamación, como un indicador de

inflamación periodontal. Como el sangrado en este caso es inducido por la

penetración de la sonda periodontal, hay que tener en cuenta algunos aspectos

del sondaje que pueden hacer variar la interpretación del sangrado al sondaje,

como son la fuerza, diámetro de la sonda y grado de inflamación gingival. (Botero,

2010)

La evaluación de presencia o ausencia de la movilidad dentaria es realizada a

través del examen clínico periodontal, siendo la misma clasificada en diferentes

grados de acuerdo con el movimiento del diente. Se reconoce, además, el grado

de dificultad para medirla. Según la literatura, existen dos tipos de métodos para

su evaluación: el primer método es el manual, realizado por medio de los mangos

de dos instrumentos siendo uno puesto en el vestibular y el otro en el lingual o

palatina, cuando los dientes son movidos a un lado y al otro, o unidigital, cuando el

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dedo es presionado en la faz vestibular con el paciente ocluyendo, movimiento

dentario conocido como “frémito”, aplicado para verificar interferencias oclusales.

El segundo método es a través de dispositivos mecánicos que miden

electrónicamente la resistencia del periodonto a un bastón de velocidad y

aceleración constantes, siendo aplicado en pesquisas para evaluar la movilidad

antes y después del tratamiento periodontal. (Coellhos, 2011)

En cuanto al tratamiento, la mayoría de las periodontitis pueden ser tratadas con

éxito removiendo la placa supra y subgingival mediante el raspado y pulido

radicular, siempre asociado a una terapia de mantención continúa por parte del

profesional y un adecuado control de la placa por parte del paciente. Sin embargo,

en algunos casos puede ser necesario asociar a la terapia mecánica inespecífica

convencional, el uso de antibióticos que complementan la eficacia de la anterior.

(Plaza, 2003)

La tartrectomía es la remoción de la placa, cálculo y manchas desde la corona

hasta la superficie de la raíz de los dientes. Esto es tan opuesto al raspado y

alisado radicular, que es la remoción definitiva del cemento o de la dentina desde

la superficie de las raíz en un intento de alisar las superficies rugosas y soltar el

cálculo. Sin raíces limpias, suaves y duras, los resultados del raspado y alisado

radicular podrán ser limitados, porque las raíces ásperas son foco para la

acumulación de placa (MediaAxon, s.f)

El curetaje es un tratamiento interno y definitivamente quirúrgico realizado bajo

anestesia local y apuntada a la reducción, eliminación, readherencia y nueva

adherencia del surco. (MediaAxon, s.f)

Control mecánico del cálculo dental

El raspado es un método difícil y que exige algún entrenamiento de forma a poder

ser realizado de forma correcta y con buenos resultados. Las dificultades para la

realización de un desbridamiento correcto aumentan con la mayor profundidad de

bolsa, con una mayor superficie dental, por la presencia de fisuras y concavidades

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radiculares, furcaciones y márgenes defectuosos de restauraciones dentales en el

área subgingival. (Cruz, 2011)

El raspado es un procedimiento necesario para retirar los depósitos de cálculo, y

suaves de la superficie dental, coronal al epitelio de unión, placa bacteriana,

cálculos endotoxinas bacterias causantes del problema; la eliminación del cálculo

supragingival puede realizarse por medio de instrumentos de mano

exclusivamente o por ultrasonidos, debiendo terminarse en este último con

instrumental de mano. (Díaz, 2011)

La terapéutica mecánica de raspado y alisado radicular se considera como

tratamiento eficaz de las diversas formas de periodontitis.

USO DE INSTRUMENTOS MECÁNICOS: SÓNICOS Y ULTRASÓNICOS

Los instrumentos ultrasónicos transforman la energía eléctrica en ondas de alta

frecuencia, produciendo microvibraciones en la punta de la pieza de mano que

provocan la fractura del cálculo. Van conectados a la corriente eléctrica y al agua.

Existen varios tipos de aparatos ultrasónicos según se genere el campo eléctrico

con un transductor de láminas metálicas (magnetoprecisión, ej. Cavitron) o un

cristal de cuarzo (piezoeléctrico, ej. Satelec) que al ser estimulados por la corriente

eléctrica se dilatan y se contraen a más de 20.000 ciclos/sg. Los instrumentos

sónicos son neumáticos, utilizan aire a presión a través de un rotor para producir

las microvibraciones; se conectan a la manguera del equipo y tienen menos

potencia, menos de 20.000 ciclos/sg., pero permiten que las puntas sean más

finas. Se libera mucho calor lo que obliga a la irrigación continua de la punta para

su refrigeración. La placa dental es un biofilm hecho de organismos y rodeado por

matriz extracelular que es sensible a los efectos físicos de los ultrasonidos. Al

chocar el agua con la punta se produce un aerosol con microburbujas llenas de

vapor de agua que destruyen las bacterias al chocar con ellas, a este fenómeno se

le llama cavitación, y una microvibración del agua que produce el desprendimiento

de las partículas adheridas al diente, llamado microflujo acústico. Ambos

fenómenos requieren vibraciones de más de 25000 ciclos/segundo; por ello los

10

sónicos no lo producen (Fig. 6). Modo de utilización: Se coge el mango en forma

de lapicero modificada y se establece un apoyo digital estable. Los depósitos de

cálculo se abordan desde la parte coronal con el borde lateral de la punta casi

paralelo al diente, realizando ligera presión y sin pararse nunca para no calentar el

diente. No presionar fuerte contra el diente porque disminuye la energía de la

vibración sonora y aumenta el calor. No se debe trabajar con la punta para no

rayar el diente. Las ventajas de los instrumentos mecánicos son que eliminan más

rápidamente y con menos esfuerzo el cálculo supragingival, el operador tiene una

posición estática sin realizar fuerza y sin gran apoyo digital. Como actúan por

microvibraciones dan un mejor acceso en las furcas abiertas de molares y

premolares y hay una menor distensión de los tejidos. El agua produce un lavado

continuo del cálculo y placa desprendido y se eliminan bien las endotoxinas sin

necesidad de eliminar cemento. Se pueden añadir antimicrobianos. El efecto de la

cavitación es bactericida sobre la placa bacteriana y el microflujo acústico produce

la disgregación de los biofilms. (Pujol, 2003)

INSTRUMENTOS PARA RASPADO Y CURETEADO

Raspadores en forma de hoz (raspadores supragingivales).

Tienen una superficie plana y dos bordes cortantes que convergen en un extremo

muy puntiagudo. La forma arqueada del instrumento fortalece la punta para que

no se desprenda durante el uso. La hoz sirve de modo primario para eliminar el

cálculo supragingival.

Curetas

La cureta es el instrumento más indicado para eliminar el cálculo subgingival

profundo y el cemento radicular alterado y remover de una bolsa periodontal el

revestimiento de tejido blando. Cada extremo activo posee filo en ambos lados de

la hoja y una punta redondeada. La cureta es más delgada que los raspadores en

forma de hoz y carece de extremos o ángulos filosos aparte de los bordes

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cortantes de la hoja. Por consiguiente, las curetas pueden adaptarse y tener

acceso adecuado a las bolsas profundas, con mínimo traumatismo del tejido

blando.

Curetas universales

Poseen bordes cortantes que es posible insertar en la mayor parte de las zonas de

la dentición si el operador modifica y adapta su apoyo digital, el fulcro y posición

de su mano.

Curetas específicas de áreas

Curetas de Gracey

Son representantes de las curetas empleadas en zonas específicas y representan

un conjunto de varios instrumentos diseñados y angulados para adaptarse a áreas

anatómicas específicas de la dentición.

Específicas para cada zona del arco dentario

Tiene un sólo borde activo

Tiene un ángulo de 70 grados

Las curetas de Gracey se encuentran emparejadas de siguiente manera:

Gracey núms. 1-2 y 3-4: Dientes anteriores

Gracey núms. 5-6: Dientes anteriores y premolares

Gracey núms.7-8 y 9-10: dientes posteriores (vestibular y lingual)

Gracey núms.11-12: dientes posteriores (mesial)

Gracey núms.13-14: dientes posteriores (distal). (Carranza, 2014)

12

Sin embargo la terapia mecánica no siempre es capaz de eliminar la presencia de

los patógenos periodontales que se encuentran en las encías. Es por esto que los

antibióticos son de gran apoyo a la terapia mecánica para reducir la carga

bacteriana en el punto de infección. (Caetano, 2015)

La farmacología puede definirse en términos generales como la ciencia que

estudia las interacciones entre los sistemas vivos y las moléculas, especialmente

de las substancias químicas que son introducidas desde el exterior del sistema.

Así pues, esta definición incluye a la farmacología médica: la ciencia de los

elementos empleados para prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades, así como

al importante papel desempeñado por substancias químicas que se encuentran en

el ambiente y que causan enfermedades y el empleo de ciertos productos

químicos como instrumentos moleculares para el estudio de la bioquímica y la

fisiología normales. La toxicología es la rama de la farmacología que trata sobre

los efectos adversos de las substancias químicas en los sistemas biológicos. Un

fármaco es cualquier molécula que al introducirse en el cuerpo altera la función del

organismo mediante interacciones a nivel molecular. (Aquique, 1998)

EVALUACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS PARA EL TRATAMEINTO

PERIODONTAL

En la gran gaama de agentes antimicribionos una cantidad limitada fue aprobada

de modo exhautivo para su usoen el tratamiento periodontal. Los fármacos más

investigados para el uso sistémico incluyen tetraciclina, minociclina y doxiciclina,

eritromicina, clindamicina, ampicilina, amoxixilina y los compuestos

nitroimidazólicos metronidazol y omidaxol. Los fármacos investigados para

aplicación local son tetraciclina, minociclina, doxixiclina, metronidazol y

clorhexidina. (Lindhe, 2009)

13

ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS VS ANTIBIÓTICOS LOCALES

La facilidad de acceder al lugar de la infección en el tratamiento de la enfermedad

periodontal nos permite escoger como forma de administrar antibióticos no solo la

vía sistémica sino también la aplicación local. Cada uno de los métodos tiene

ventajas y desventajas específicas.

La utilización de la vía sistémica posibilita tratar múltiples bolsas simultáneamente

y también alcanzar otros lugares de la cavidad bucal (dorso de lengua, mucosa

bucal, pilares amigdalinos, que pueden funcionar como reservorios de bacterias.

Esta característica favorable tiene también desventajas como reacciones adversas

más frecuentes (peligro de no utilización por parte del paciente) y un mayor riesgo

de causar resistencias bacterianas, lo que se traduce por limitaciones a nivel de

dosis y terapéutica a utilizar. Los antibióticos administrados localmente permiten a

su vez, alcanzar concentraciones dentro de la bolsa periodontal 10-100 veces

superiores que las conseguidas con la vía sistémica y además con mucho menor

riesgo de provocar reacciones adversas o resistencias bacterianas en otros

lugares del organismo. Siendo así tenemos la posibilidad de usar fármacos de

amplio espectro, cuya utilización sistémica no sería muy recomendable. Sin

embargo, y cuando se comparó con la vía sistémica, las técnicas más eficaces de

aplicación local de antibióticos dan más trabajo, son más lentas y debido a su

restringido campo de acción (bolsa) aumentan el riesgo de recidiva. Analizando

cuidadosamente los pros y los contras del uso de antibiótico s en los tratamientos

periodontales, la conclusión que se puede sacar es que solo se deben utilizar en

situaciones de clara necesidad, independientemente de la vía escogida. (Falcao,

2001)

Un antibiótico puede ser tipo natural, semisintético o sintético de agente

antiinfeccioso que destruye o inhibe el crecimiento de microorganismos selectivos,

por lo general en concentraciones bajas. (Carranza, 2014)

A continuación se dan a conocer las indicaciones de algunos antibióticos utilizados

en periodoncia:

14

TETRACICLINAS

La tetraciclinas son un grupo de antibioticos producidos de forma natural por

ciertas especies de Streptomyces a derivadas semisinteticas. Estos antibioticos

son bacteristaticos y son efectivos contra las bacterias que semultiplican de forma

rápida. (Carranza, 2014)

METRONIDAZOL

El metronidazol es un compuesto de nitroinmidazol desarrollado en Francia para

tratarlasinfecciones con protozoarios. Es un bactericida para losmicroorganismos

anaerobios y secree que altera la síntesis de ácido desoxiribonucleico (DNA)

bacteriano en condiciones con reducción potencial baja. (Carranza, 2014)

AMOXICILINA

La amoxicilina es una penicilina semisintetica con un espectro anti infeccioso

extendido que incluye bacterias gram-positivas y gram-negativa. (Carranza, 2014)

CIPROFLOXACINA

La ciprofloxacina, antimicrobiano de amplio espectro, que actúa sobre bacilos

gramnegativos incluidos facultativos y ciertos microorganismosanaeróbicos. Inhibe

la síntesis de ADN bacteriano, es bactericida. (Aliria, 2010)

ERITROMICINA

Se utiliza a menudo como sustituto de la penicilina. Varios investigadores han

evaluado su eficacia como antibiótico en el tratamiento periodontal, y en general

ha mostrado ser menos eficaz que la mayor parte de los demás antibióticos

utilizados. (Aquique, 1998)

Mediante la reducción de los periodontopatógenos de los diversos nichos de la

cavidad bucal, el clínico puede controlar la infección local, retardar los procesos de

15

recolonización microbiana, reducir o detener procesos de inflamación crónica

(células y citoquinas como mediadores de destrucción periodontal), incrementar

los niveles locales de los inhibidores de las metaloproteinasas, reducir la

estimulación antigénica y promover procesos de cicatrización, reparación y

regeneración de los tejidos periodontales. Estos conceptos contrastan con los

enfoques tradicionales que tratan las secuelas de la enfermedad (profundidad de

la bolsa periodontal, sangrado al sondaje, pérdida de inserción clínica, defectos

óseos y movilidad dental) (Cruz, 2014)

Combinación de antibióticos sin terapia mecánica

Varios estudios han evaluado los resultados clínicos y microbiológicos del uso de

antibióticos como monoterapia, en el tratamiento de la periodontitis realizaron una

revisión sistemática donde se evaluó el uso de la terapia antimicrobiana como

ayudante de la terapia mecánica no quirúrgica, quirúrgica, y como monoterapia.

Los resultados obtenidos sugieren claramente que el uso de antimicrobianos

sistémicos como monoterapia para el tratamiento de la periodontitis, no es

recomendable. Adicionalmente, el Consenso de la Academia Americana de

Periodoncia, sugieren que para alcanzar los efectos clínicos y microbiológicos

deseados, la terapia antimicrobiana debe ser usada como ayudante de la terapia

mecánica, y no como monoterapia. (Cruz, 2014)

Terapia antibiótica coadyuvante de la terapia mecánica periodontal

El uso de la terapia antibiótica como parte del tratamiento periodontal ha sido

debatido durante décadas, y recientemente, en la revisión sistemática de Herrera

et al. (2008b) rescataron la efectividad de los antibióticos en combinación con la

terapia mecánica3. Diferentes esquemas de antibióticos contra la enfermedad

periodontal han sido evaluados: a) terapia antibiótica sistémica más raspado

supragingival (monoterapia) descrita por López (2006) y b) terapia antibiótica en

combinación con RAR (terapia combinada). (Cruz, 2014)

16

Administración sistémica de antibióticos

El antibiótico ideal para el tratamiento de la enfermedad periodontal debe ser

específico para los patógenos periodontales, no tóxico, no de uso general para el

tratamiento de otras enfermedades y económico. No existe en la actualidad un

antibiótico ideal para el tratamiento de las periodontitis, incluso es necesario

combinar antibióticos para eliminar todos los patógenos de las bolsas

periodontales. En cada una de las formas clínicas existe una pauta de tratamiento

que puede incluir o no antibiótico como complemento. (Albalat, 2002)

La terapia con antibióticos sistémicos para el tratamiento periodontal consiste en

reducir el número de bacterias en la bolsa periodontal enferma, esto puede ser un

complemento necesario para controlar la infección porque las bacterias pueden

invadir los tejidos periodontales haciendo que muchas veces el tratamiento

mecánico por sí solo no sea efectivo. (Carranza, 2014)

Composición

Ingrediente activo: Clindamicina Clorhidrato. La clindamicina es un antibiótico

semisintético producido mediante una sustitución 7(S)-cloro del grupo 7(R)-

hidroxilo del compuesto madre lincomicina. Clindamicina clorhidrato es la sal de

clorhidrato hidratada de clindamicina. Cada cápsula contiene: Clindamicina

Clorhidrato equivalente a 300 mg de clindamicina. Excipientes: Lactosa

Monohidratada, Almidón de Maíz, Estearato de Magnesio, Talco, Colorante D&C

Rojo Nº 33, Colorante D&C Amarillo Nº 10, Colorante FD&C Azul Nº 1, Dióxido de

Titanio, Gelatina c.s. (farmaciasahumada, 2005)

La clindamicina es una lincosamida de origen semisintetico, derivada de la

lincosamina. Su actividad bacteriana es similar a la de la eritromicina en contra de

estafilocos y estreptococos: además es efectiva en contra de anaerobios, en

especial Bacteroides fragilis. Es activa en contra de la mayoría de las bacterias

17

grampositivas. Son sensibles staphylococccus aureus, S. epidermidis, streptoccus

pyogenes, S pneumoniae, S. viridans, S. durans, S bovis, clostridiumtetani, C.

perfringens y C. disphtheriae. El S. faecalis es resistente. (UNAM, s.f)

La clindamicina es un antibiótico de amplio espectro con un alto nivel de actividad

in vitro contra una gran variedad de bacterias facultativas y estrictamente

anaerobios, entre ellas las cepas productoras de betalactamasa, así como contra

los aerobios gram positivos implicados en las infecciones odontogénicas. In vivo,

la clindamicina alcanza elevadas concentraciones en las zonas de infección, es

bacteriostático en dosis más bajas y ejerce efecto bactericida a las dosis

terapéuticas. La clindamicina inhibe la proliferación bacteriana mediante su unión

a la subunidad ribosómica bacteriana 50S, interfiriendo así en la formación de de

la cadena péptica durante la síntesis de las proteínas bacterianas. Además, influye

en otras funciones bacterianas que reducen la virulencia de las bacterias e

incrementan las actividades bactericidas del sistema inmune. (Brook, 2007)

Contraindicaciones

La clindamicina está contraindicada en pacientes que han sido previamente

sensibles a clindamicina o a lincomicina, o a cualquiera de los componentes de la

formulación.

A causa de la importancia de los anaerobios en la periodontitis, la clindamicina

tiene potencial de agente quimioterapéutico para esta enfermedad. Uno de los

primeros problemas que se presentaron con la administración de antibióticos como

la lincosamina/clindamicina fue la colitis seudomembranosa ulcerativa relacionada

con este antibiótico. Actualmente se sabe que la colitis es resultado de un

crecimiento excesivo de Clostridium difficile, que produce toxinas después de

administrar antibióticos; el tomar algunas precauciones, para el cuidado

gastrointestinal del paciente puede ayudar a reducir este efecto. (Aquique, 2007)

En relación a las concentraciones de la clindamicina se ha determinado que se

distribuye en todos los tejidos por encima de la concentración inhibitoria mínima.

18

El hidrocloruro de clindamicina es una formulación oral de clindamicina que se

absorbe con rapidez, alcanzando un promedio de concentración sérica máxima de

2.5 μg/mL en 45 minutos. Las concentraciones séricas son proporcionales a la

dosis y las dosis recomendadas permanecen activas (por encima de la CIM en la

mayoría de los microorganismos) durante por lo menos 6 horas después de su

administración. La farmacocinética de la clindamicina no se ve significativamente

afectada por la ingestión de alimentos y no es necesario realizar ajustes de dosis

en pacientes de edad avanzada que tengan alteradas las funciones hepática y

renal. (Brook, 2007)

Reacciones secundarias y adversas

Genitourinarias: cervicitis o vaginitis, crecimiento de Candida albicans, irritación

vulvar. Hematológicas: leucopenia transitoria, eosinofilia,

trombocitopenia. Piel: rash maculopapular, urticaria, prurito,

irritación. Otras: anafilaxia, ictericia, colitis seudomembranosa, hipersensibilidad y

trombocitopenia. Con la administración intramuscular se ha observado irritación,

dolor y formación de abscesos en el lugar de la administración. Con la

administración intravenosa se ha llegado a reportar tromboflebitis. Las siguientes

reacciones secundarias han sido reportadas con el uso de clindamicina. Se

reporta que la clindamicina produce diarrea en alrededor de 2 a 20% de los

pacientes con esta terapia; en algunos pacientes puede desarrollarse severa

colitis pseudomembranosa asociada con antibióticos y esto ha resultado fatal. Este

síndrome puede desarrollarse durante la terapia o hasta varias semanas después

y, parece deberse a toxinas producidas por Clostridium spp, especialmente

a Clostridium difficile; se ha reportado que es más frecuente en mujeres y en

pacientes geriátricos. Otros efectos gastrointestinales reportados con el uso de

clindamicina incluyen náusea, vómito, dolor abdominal, calambres y un sabor

metálico desagradable después de dosis altas. Han ocurrido reacciones poco

frecuentes de hipersensibilidad, incluyendo erupciones cutáneas, urticaria y muy

raramente anafilaxia. Otros efectos adversos incluyen la leucopenia transitoria u

ocasionalmente agranulocitosis, eosinofilia, trombocitopenia, eritema multiforme,

19

poliartritis y anomalías en las pruebas de función hepática; en algunos casos se

han reportado ictericia manifiesta y lesión hepática leve. Muy raramente se

menciona que la clindamicina tiene una actividad bloqueadora neuromuscular que

puede llegar a causar depresión respiratoria post-quirúrgica. (Vademecum Mexico,

2014)

Dosis y vía de administración

El cálculo de la dosis y de la vía de administración dependerá del tipo de infección,

su severidad, el tipo de paciente y la susceptibilidad del agente causal. Se puede

administrar por vía intramuscular o intravenosa. Infusión IV: diluir cada 300 mg en

50 ml de dextrosa al 5%, de solución salina o de solución Ringer lactato y

administrar no más rápido de 30 ml/minuto. No administrar más de 1,2 g durante 1

hora. En caso de dosis única por vía IM, no exceder de 600 mg. Adultos y

adolescentes: administración IM o IV: de 300 a 600 mg, cada 6 a 8 horas, o 900

mg cada 8 horas. El límite es de: 2,7 g diariamente. Neonatos: 15 a 20 mg/kg/día,

cada 6 u 8 horas. De un mes a un año de edad: 20 a 40 mg/kg/día cada 6 u 8

horas. No deberá inyectarse por vía IV de manera directa sin diluir.

Manifestaciones y manejo de la sobredosificación o ingesta accidental

No existen reportes de intoxicación aguda con clindamicina. En caso de ocurrir una ingesta accidental se sugiere inducir el vómito y dar tratamiento sintomático y de sostén. Presentaciones

300mg Amp. x 1 x 2ml. 600mg Amp. x 1 x 4ml. 600mg Amp. x 5 x 4ml. Recomendaciones sobre almacenamiento

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C. (Vademecum Mexico,

2014)

20

La clindamicina se ha relacionado con colitis seudomembranosa, pero la

incidencia es más alta con las cefalosporinas y la ampicilina. Sin embargo, si se

necesita, la clindamicina puede usarse con precaución, pero no está indicada en

pacientes con colitis. El desarrollo de diarreas o calambres durante el tratamiento

con clindamicina puede indicar colitis y se debe descontinuar la clindamicina Si

persisten los síntomas, se debe remitir al paciente a un médico general.

(Carranza, 2014)

21

2. OBJETIVO

Determinar la eficacia terapéutica de la Clindamicina como coadyuvante en el

tratamiento de las enfermedades periodontales, para reducir la carga bacteriana

en el punto de infección.

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3. DESARROLLO DEL CASO

3.1. HISTORIA CLINICA.

3.1.1 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombres: Cecilia Beatriz

Apellidos: Ferrin Pérez

Cedula de identidad: 092252901-1

Fecha: 14 de febrero de 1969

Lugar de nacimiento: Guayaquil

Edad: 46 años

Domicilio: Florida norte

Teléfono: 2-254229

Ocupación: Quehaceres domésticos

Estado civil: Unido

Nombre del conyugue: Gabriel Herrera Arroba

3.1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA

“Me voy hacer una limpieza de diente”

23

3.1.3 ANAMNESIS

Paciente de sexo femenino de 46 años de edad, acude a la clínica de la Facultad

Piloto de Odontología, sin antecedentes familiares y sin patología aparente, no

está tomando ningún medicamento y refiere que perdió sus dientes por caries y no

tiene experiencia con tratamientos dentales.

3.2. ODONTOGRAMA

FOTO #1. ODONTOGRAMA

Fuente: Clínica de Internado de la

Facultad Piloto de Odontología

Piezas #16, #17, #27, #37 Caries oclusal

Piezas #26, #46, #47: Exodoncia Indicada

Pieza #36: Perdida

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3.3. IMÁGENES DE RX, FOTOS INTRAORALES, EXTRAORALES.

FOTO #2. FOTO FRONTAL

Fuente: Registro de la Investigación Autor: Sally Stefania Salinas Orrala.

En la valoración clínica extraoral, vista frontal, se observa que la cabeza, ojos, nariz, cuello, labios, carrillos, lengua se encuentran normales.

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FOTO #3. FOTO LATERAL


En la valoración clínica extraoral, vista lateral, se observa que la cabeza, ojos, nariz, cuello, labios, carrillos, lengua se encuentran normales.

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FOTO #4. ARCADA SUPERIOR: TOMA OCLUSAL PRE-OPERATORIA

Fuente: Registro de la Investigación

Autor: Sally Stefania Salinas Orrala.

En la valoración clínica intraoral, arcada superior, se observa acumulación de placa bacteriana, cálculos supragingival e infragingival, restos radiculares, caries, exostosis en paladar duro.

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FOTO #5. ARCADA INFERIOR: TOMA OCLUSAL PRE-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral, arcada inferior se observa, caries en la pieza #37 ausencia de la pieza #36, diastema, restos radiculares pieza #46 y #47.

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FOTO #6. ARCADAS EN OCLUSIÓN: PRE-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral arcadas en oclusión pre-operatoria, se observa acumulación de placa bacteriana, cálculos supragingival e infragingival, diastema, inflamación gingival.

FOTO #7. OCLUSIÓN LATERAL IZQUIERDA: PRE-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral oclusión lateral izquierda, se observa acumulación de placa bacteriana, cálculos supragingival e infragingival, diastema, inflamación gingival.

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FOTO #8. OCLUSIÓN LATERAL DERECHA: PRE-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral, oclusión lateral derecha, se observa acumulación de placa bacteriana, cálculos supragingival e infragingival en cara vestibular de las pieza #16, #17, #15, #14 y #13, diastema, inflamación gingival, restos radiculares.

FOTO #9. SERIE RADIOGRÁFICA


Patrón de nivel óseo: destrucción ósea horizontal moderada (todos los sextantes), lamina dura interrumpida (todos los sextantes), espacio del ligamento periodontal ligeramente ensanchado (todos los sextantes), septum interdental en todos los sextante no tiene, forma y longitud de las raíces: restos radiculares #17, #26, #36, #37, proporción corona raíz y ápices radiculares normales.

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FOTO #10. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA


Patrón de nivel óseo: destrucción ósea horizontal moderada, espacio del ligamento periodontal ligeramente ensanchado piezas #17, #16, #15, #14, #13, #23, #24, #25, #27, forma y longitud de las raíces, restos radiculares #18, #26, #46 y #47, ausencia de la pieza #26, caries en la pieza #16, #37.

3.4. DIAGNOSTICO

Diagnostico periodontal: Periodontitis Crónica Moderada Generalizada

4 PRONÓSTICO

Pronóstico general: Bueno

Pronóstico individual: Malo para las piezas dentarias a extraer (piezas #18, #26,

#36 y #46 y #47).

5. PLANES DE TRATAMIENTO

Tratamiento periodontal no quirúrgico sin terapia antibiótica

Tratamiento periodontal no quirúrgico con terapia antibiótica-Clindamicina

Tratamiento periodontal quirúrgico sin terapia antibiótica

31

5.1. TRATAMIENTO

Tratamiento periodontal no quirúrgico con terapia antibiótica-Clindamicina

En la primera cita se le realizo la Historia Clínica del paciente, se le enseño la técnica de cepillado de Bass que consiste en colocar el cepillo dental en un ángulo de 45 con respecto a los dientes, presionando contra el surco gingival, seguidamente se realizan movimientos muy cortos en dirección antero-posterior y de vibración.

FOTO #11 SONDAJE


Se hizo la evaluación de los tejidos periodontales a través de la sonda periodontal llenándose el periodontograma. Sonda periodontal WHO en el incisivo inferior izquierdo, se observa que al introducir la sonda la medida dio 2mm.

32

FOTO #12. INSTRUMENTAL


Instrumental usado durante el tratamiento:

Espejo bucal

Pinza algodonera

Explorador

Bandeja de instrumental

Sonda WHO

Sonda Nabers

Curetas de Gracey:

1-2 Dientes anteriores

7-8 Caras libres de posteriores

11-12 Caras mesiales de posteriores

13-14 Caras distales de posteriores

Pasta profiláctica

Cepillos profilácticos

Vaso dapen

Algodón

Gasa

Anestésico al 2%

Carpule

Elevadores: recto mediano

Sindesmotomo

33

FOTO #13. ANESTESIA TRONCULAR


Antes de empezar la terapia mecánica (raspado y alisado radicular) se procedió

anestesiar.

La técnica anestésica troncular es un procedimiento realizado para bloquear la

sensibilidad del territorio de un nervio, colocando la solución anestésica en las

proximidades de su tronco.

La anestesia troncular consiste en obtener la anestesia primero del nervio dentario

inferior y posteriormente del nervio lingual y esto se hace con la ayuda del dedo

índice con él cual vamos a traccionar el carrillo hasta llegar a nivel de la línea

oblicua externa, para tener una mejor visibilidad del sitio de punción. El área de

punción se ubica tomando como referencia las caras oclusales de los molares

inferiores a 1cm por encima. Ulteriormente se traza dos líneas imaginarias, una

vertical que se dirige desde la parte media de la escotadura sigmoidea hasta el

borde inferior de la mandíbula y otra horizontal que va desde la mitad el borde

anterior de la mandíbula hasta su borde posterior. El punto de entrada de la aguja

se localiza en la intersección de las líneas imaginarias descritas anteriormente y

se coloca el cuerpo de la jeringa a la altura de los premolares y molares

contralateral. Realizado el anterior paso, se introduce la aguja (larga) 2cm

34

aproximadamente hasta que contacte con el hueso, cuando suceda se retrocede

1mm y posteriormente se realizará la aspiración, si no se aspira sangre, se inyecta

1 ml de anestésico lentamente. Se retira la aguja hasta la mitad y se vuelve a

aspirar, si no aspira sangre, se inyecta 0,5 ml de anestésico, para anestesiar el

nervio lingual. La aguja debe ser retirada lo más suavemente posible y se debe

esperar 3-5 minutos antes de empezar el procedimiento dental, esto para asegurar

que el anestésico se haya difundido correctamente en los tejidos.

FOTO #14. DETARTRAJE INFERIOR


Terapia mecánica en maxilar inferior: Detartraje supragingival que consiste en remover los factores locales (placa bacteriana, cálculos) de la superficie dental usando curetas de Gracey.

https://www.todopapas.com/diccionario/odontologia-pediatrica/detartraje-737

35

FOTO #15. DETATRAJE SUPERIOR


Terapia mecánica en maxilar superior: eliminación de factores locales (placa bacteriana, cálculos) usando curetas de Gracey.

36

FOTO #16 EXODONCIA DE RESTOS RADICULAES


Se procedió a realizar la exodoncia de los restos radiculares ya que es

fundamental un enfoque multidisciplinario, siempre y cuando el caso lo amerite,

para obtener todas las perspectivas necesarias y así realizar una correcta

resolución del tratamiento. La visión limitada y enfocada a una sola especialidad

puede llevar a no apreciar soluciones clínicas adecuadas en la resolución de los

tratamientos.

37

FOTO #17. PROFILAXIS

Fuente: Investigación Directa Autor: Sally Stefania Salinas Orrala

Después del detartraje se hizo la profilaxis utilizando pasta profiláctica con la

ayuda de un cepillo con lo cual se eliminó placa, sarro y las manchas de las

superficies expuestas y no expuestas de los dientes, desinfección y pulido.

Este procedimiento está destinado a ser una medida preventiva para el control de

los factores locales de irritación y prevenir las enfermedades dentales como la

gingivitis y la periodontitis y así ayudar en los procesos de curación.

38

FOTO #18. COLOCACIÓN DE FLÚOR


A la paciente se le aplico flúor ya que es muy importante aplicar después de cada

detartraje para prevenir la caries dental, para aumentar la resistencia del esmalte

y permite que la capa del esmalte se remineralice.

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FOTO #19. RECETA


Una vez realizado el tratameinto de raspado y alisado radicular se le prescribió a la paciente Clindamicina de 300 mg, número de pastillas 20, la cual debia tomarse un comprimido cada 6 horas por 5 días y se le indico que debia tomar la pastilla con el estomago lleno para evitar posibles molestias

40

FOTO #20. ARCADA SUPERIOR: TOMA OCLUSAL PRE-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral, arcada superior, se observa acumulación de placa bacteriana, cálculos supragingival e infragingival, restos radiculares, caries, exostosis en paladar duro. FOTO #21. ARCADA SUPERIOR: TOMA OCLUSAL POST-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral, arcada superior post-operatoria se observa que se realizó una exodoncia y sutura en el mismo, operatoria oclusal en pieza #16 y #27.

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FOTO #22. ARCADA INFERIOR: TOMA OCLUSAL PRE-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral, arcada inferior post-operatorio se observa, caries en la pieza #37 ausencia de la pieza #36, diastema, restos radiculares pieza #46 y #47.

FOTO #23. ARCADA INFERIOR: TOMA OCLUSAL POST-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral, arcada inferior post-operatorio se observa obturación oclusal en la pieza#37, ausencia de la pieza #36, diastema.

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FOTO #24. OCLUSIÓN LATERAL DERECHA: PRE-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral, arcadas en oclusión izquierda pre-operatoria, se observa acumulación de placa bacteriana, cálculos supragingival e infragingival, diastema, inflamación gingival.

FOTO #25. OCLUSIÓN LATERAL DERECHA: POST-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral, arcadas en oclusión izquierda post-operatoria, se observa ausencia de las piezas #26 y #36.

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FOTO #26. OCLUSIÓN LATERAL IZQUIERDA: PRE-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral, oclusión lateral derecha pre-operatoria, se observa acumulación de placa bacteriana, cálculos supragingival e infragingival en cara vestibular de las pieza #16, #17, #15, #14 y #13, diastema, inflamación

FOTO #27. OCLUSIÓN LATERAL IZQUIERDA: POST-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral, oclusión lateral derecha post-operatoria se observa, ausencia de piezas #46 y #47.

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FOTO #28. FOTO FRONTAL: PRE-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral arcadas en oclusión pre-operatoria, se observa acumulación de placa bacteriana, cálculos supragingival e infragingival, diastema, inflamación gingival.

FOTO #29. FOTO FRONTAL: POST-OPERATORIA


En la valoración clínica intraoral arcadas en oclusión post-operatoria, se observa que después del tratamiento periodontal no quirúrgico con terapia antibiótica- Clindamicina se disminuyó la inflamación gingival.

45

6. DISCUSIÓN

En el presente trabajo de investigación se trató a la paciente que presentaba

enfermedad periodontal, de la cual se le administro clindamicina de 300 mg por 5

días como coadyuvante en el tratamiento de la enfermedad periodontal.

La terapia mecánica junto con la terapia antibiótica podría ser el tratamiento más

racional para la enfermedad periodontal avanzada de acuerdo con la hipótesis de

la placa bacteriana específica. Sin embargo, se requiere la prescripción racional

de los antimicrobianos para seleccionar el antibiótico apropiado y minimizar

efectos medicamentosos adversos (malestares gastrointestinales, colitis

seudomembranosa y alergia medicamentosa), Algunos estudios que incluyen

ensayos clínicos controlados, revisiones sistemáticas y metaanálisis han

demostrado los beneficios microbiológicos y clínicos del uso de antibióticos

asociado con la terapia periodontal y han demostrado una mayor reducción de la

profundidad de la bolsa en sitios profundos con reducción de sangrado al sondaje

y una mayor ganancia de inserción clínica periodontal. (Cruz, La moxifloxacina

como adyuvante en el tratamiento de la periodontis 2014)

En este sentido, los resultados obtenidos se puede observar que la terapia

mecánica combinada con la clindamicina se disminuyó la profundidad del sondaje

y mejoró la cicatrización de los tejidos periodontales.

Al parecer, el tratamiento periodontal ha revelado tener efectos a nivel sistémico

según los hallazgos de Lafaurie et al. (2007)49 quienes encontraron bacteriemia

transitoria causada por P. gingivalis, Actinomyces spp., Micromonas micros (M.

micros), Campylobacter spp., Fusobacterium spp., Capnocytphaga spp., Eikenella

corrodens, T. forsythia, y P. intermedia, inmediatamente después de realizar RAR

(80,9%) y 30 minutos después (19%). Estos microorganismos han sido

encontrados induciendo una respuesta inflamatoria sistémica, e incrementando los

niveles séricos de proteínas de la fase aguda como proteína-C reactiva,

fibrinógeno, ICAM, E-selectina y citoquinas proinflamatorias (IL -1_, IL-6, TNF-_).

Este hallazgo es importante para el paciente ya que, la periodontitis no tratada,

46

provoca un estado de inflamación crónica que parece aumentar el riesgo de

enfermedad cardiovascular o generar alteración en la función endotelial durante

las primeras 24 horas después de la terapia mecánica. Por lo tanto, es razonable

iniciar una terapia antibiótica para controlar la infección y reducir los efectos

sistémicos de la bacteriemia o toxemia transitoria causada por el RAR, en

pacientes con periodontitis severa e incluso moderada. (Cruz, La moxifloxacina

como adyuvante en el tratamiento de la periodontis 2014)

Pero hoy en día debido a la prescripción indiscriminada de antibióticos las

bacterias han desarrollado una resistencia antimicrobiana es por esto que se ha

presentado a la clindamicina como una alternativa en la terapia antibiótica

combinada con la terapia mecánica

47

7. CONCLUSIONES

De los resultados obtenidos se puede concluir lo siguiente:

Una vez realizado el tratamiento de raspado y alisado radicular, se le prescribió

clindamicina de 300mg cada 6/horas por 5 días y en base a esto se pudo concluir

que el uso de la clindamicina en la enfermedad periodontal si actuó en el punto de

infección, obteniendo un beneficio adicional como la cicatrización de los tejidos

periodontales y en cuanto a la prescripción de la clindamicina este debe ser

racional para así disminuir y minimizar los efectos adversos de este.

48

8. RECOMENDACIONES

De acuerdo a las conclusiones se recomienda lo siguiente:

Iniciar con una exhaustiva valoración clínica para determinar el diagnóstico

y plan de tratamiento adecuados.

En casos que lo amerite acompañar la terapia mecánica básica, de

raspado, alisado y pulido radicular, con antibióticoterapia por vía sistémica o

aplicación localizada.

Tener en consideración las indicaciones, contraindicaciones, efectos

adversos, dosis e historia de alergia a los diferentes antibióticos que

pueden ser utilizados para tratamiento periodontal.

49

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Vademecum Mexico. 2014.

51

ANEXOS

52

ANEXO 1. CONSENTIMIENTO INFORMADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TOMAR FOTOS, VIDEOS,

FILAMCIONES O ENTREVISTA

Yo, Cecilia Beatriz Ferrin Pérez, con cedula de identidad N° 092252901-1, autorizo

a los estudiantes para que tomen fotografías, cintas de video, películas y

grabaciones de sonido de mi persona o para que realicen una entrevista y pueda

ser copiadas, publicadas ya sea en forma impresa sólo con fines académicos.

Cecilia Beatriz Ferrin Pérez

092252901-1

Fecha: Guayaquil, 23 de Febrero del 2016

53

ANEXO 2. HISTORIA CLÍNICA 033

55

ANEXO 3. HISTORIA CLÍNICA DE PERIODONCIA

64

ANEXO 4. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE...

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