UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR SAN MARCOS Universidad … · LAS ENFERMERAS DEL SERVICIO DE CENTRO...
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“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria” UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR SAN MARCOS Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POST GRADO PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN ENFERMERÍA CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA ELABORADOS POR LAS ENFERMERAS DEL SERVICIO DE CENTRO QUIRURGICO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO 2009 TRABAJO DE INVESTIGACION PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN: ENFERMERIA EN CENTRO QUIRURGICO Presentado por: ANGÉLICA VALVERDE MAMANI ASESOR: LIC. JUANA ELENA DURAND BARRETO LIMA - PERÚ 2013
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“Año de la Inversión para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria”
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR SAN MARCOS
Universidad del Perú, DECANA DE AMERICA FACULTAD
DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN ENFERMERÍA
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA ELABORADOS POR
LAS ENFERMERAS DEL SERVICIO DE CENTRO QUIRURGICO DEL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO 2009
TRABAJO DE INVESTIGACION
PARA OPTAR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN:
ENFERMERIA EN CENTRO QUIRURGICO
Presentado por:
ANGÉLICA VALVERDE MAMANI
ASESOR: LIC. JUANA ELENA DURAND BARRETO
LIMA - PERÚ
2013
ii
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA ELABORADOS POR
LAS ENFERMERAS DEL SERVICIO DE CENTRO QUIRURGICO DEL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO 2009
iii
A DIOS:
Por ser la fuerza y la
esperanza en el transcurso de
mi vida.
A MIS ADORABLES PADRES
Leonardo Valverde y Luisa Mamani
por su comprensión y apoyo
incondicional; gracias por la
confianza que me tuvieron.
Mi sincero agradecimiento a la
Licenciada Juana Durand Barreto:
por sus acertadas orientaciones,
guía y acompañamiento durante todo
el desarrollo del presente estudio.
iv
Agradezco a las autoridades y a las
enfermeras de Centro Quirúrgico del
Instituto Nacional de Salud del Niño
por su sincera colaboración en la
realización del presente estudio.
v
E. Proceso de Recolección de Datos F. Proceso de Procesamiento, Presentación, Análisis e
Interpretación de Datos
50
50 G. Consideraciones Éticas 51
CAPITULO III. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
A. Resultados 52 B. Discusión 56
CAPITULO IV. CONCLUSIONES, LIMITACIONES Y
A. Conclusiones
63 B. Limitaciones 65 C. Recomendaciones 65
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
66
BIBLIOGRAFIA 68
ANEXOS
ÍNDICE
Pág.
Índice de Gráficos vi
Resumen vii
Presentación 1
CAPÍTULO I. INTRODUCCION
A. Planteamiento, Delimitación y Origen del Problema 4 B. Formulación del Problema 7 C. Justificación 7 D. Objetivos 8 E. Propósito 8 F. Marco Teórico
F. 1. Antecedentes del Estudio 9 F. 2. Base Teórica 18
G. Definición Operacional de Términos 47
CAPITULO II. MATERIAL Y METODO
A. Nivel, Tipo y Método 48 B. Área de Estudio 48 C. Población 49 D. Técnica e Instrumento 50
RECOMENDACIONES
vi
INDICE DE GRÁFICOS
GRAFICO No Pág.
1 Calidad de los registros de enfermería
elaboradas por las enfermeras del servicio de
Centro Quirúrgico en el Instituto Nacional de
Salud del Niño –2009. 53
2 Calidad de los registros de enfermería elaboradas
por las enfermeras en cuanto a su estructura del
servicio de Centro Quirúrgico en el Instituto
Nacional de Salud del Niño –2009. 54
3 Calidad de los registros de enfermería elaboradas
por las enfermeras en cuanto a su contenido del
servicio de Centro Quirúrgico en el Instituto
Nacional de Salud del Niño –2009. 55
vii
RESUMEN
AUTOR: ANGÉLICA VALVERDE MAMANI
ASESOR: JUANA ELENA DURAND BARRETO
El estudio “Calidad de los registros de enfermería elaboradas por las
enfermeras del servicio de Centro Quirúrgico en el Instituto Nacional de
Salud del Niño, tuvo como objetivo determinar la calidad de los registros de
enfermería en el servicio de Centro Quirúrgico e identificar la calidad de los
registros de enfermería en cuanto a su estructura y contenido. Material y
Método. El estudio es de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo
simple de corte transversal retrospectivo. La muestra fue de 54 registros de
enfermería consignados en la historia clínica de pacientes intervenidos
quirúrgicamente durante el periodo de noviembre a diciembre del 2009
obtenida mediante el muestreo probabilístico. La técnica fue el análisis
documental, y el instrumento una lista de cotejo, el cual fue aplicado previo
consentimiento. Resultados. Del 100% (54), 58% (31) es medio, 20% (11)
alto y 22% (12) bajo. Según dimensiones en la dimensión estructura 58% (31)
es medio, 22% (12) alto y 20% (11) bajo y en la dimensión contenido 59%
(32) es medio, 22% (12) alto y 19% (10) bajo. Conclusiones. La calidad de
registros en su mayoría es medio con tendencia a ser baja referido a que el
formato no permite un registro adecuado de información en los datos
subjetivos registran datos relevantes incompletos que la enfermera menciona
al momento de recepción del paciente, en el planeamiento la enfermera no
formula objetivos, no consignan el diagnóstico de enfermería, no registran los
datos subjetivos, análisis e interpretación, intervenciones, plan u objetivos, ni
evaluación, y un mínimo porcentaje lo considera alto respecto a que registra
en las intervenciones el monitoreo de signos vitales, y los datos de filiación
del paciente, registro legible y claro, no presenta enmendaduras ni borrones,
presenta la fecha y hora de registro por turnos.
PALABRAS CLAVES: Registro de enfermería. Centro Quirúrgico. SOAPIE
viii
SUMMARY
AUTHOR: ANGÉLICA VALVERDE MAMANI
ADVISORY: JUANA ELENA DURAND BARRETO
The study "Quality of nursing records compiled by the Center nurses Surgical
Service at the National Institute of Child Health, aimed to determine the quality
of nursing records in the Surgical Center service and identify the quality of
nursing records in terms of structure and content. Material and Method. The
study is level application, quantitative, simple descriptive method sectional
retrospective. The sample was 54 nursing records entered in the medical
history of patients operated during the period from November to December
2009 obtained using probability sampling. The technique was document
analysis, and a checklist instrument, which was applied prior consent. Results.
Of 100% (54), 58% (31) is medium, 20% (11) high and 22% (12) low.
According dimensions in the dimension structure 58% (31) is medium, 22%
(12) high and 20% (11) in dimension and low content 59% (32) is medium,
22% (12) high 19% (10) low. Conclusions. The quality of records is mostly
medium tend to be low relative to the format does not allow an adequate
record of information in the subjective data recorded relevant data that the
nurse mentioned incomplete upon receipt of the patient, the nurse in planning
makes no goals, no nursing diagnosis recorded, not recorded subjective data,
analysis and interpretation, interventions, plan or objectives, or evaluation, and
a small percentage is considered high compared to that recorded in
interventions monitoring vital signs, and patient demographics, legible and
clear record, no erasures or erasures, displays the date and time shift
recording.
KEY WORDS: Nursing record. Surgery Center. SOAPIE
1
PRESENTACION
La profesión de enfermería ha sufrido cambios importantes, generando
la necesidad de actualización en la práctica profesional y la utilización
de nuevos conocimientos de la ciencia para tratar las respuestas
humanas, investigar y mejorar el cuidado.
Los instrumentos de valoración y registros del cuidado de enfermería
en Centro Quirúrgico en el periodo preoperatorio permiten contar con
evidencia científica escrita en la continuidad del cuidado de enfermería
a los clientes que requieren tratamiento quirúrgico. Para lo cual, es
necesario utilizar las normas, modelos y teorías de enfermería, como
es el SOAPIE, la utilización de la clasificación de las intervenciones de
enfermería (NIC), la aplicación de los resultados de enfermería (NOC),
establecer registros de enfermería que provean evidencia científica en
las hojas de registros clínicos, en la continuidad del cuidado a
pacientes que requieren tratamiento quirúrgico, durante el periodo pre
operatorio, trans operatorio y post operatorio.
Se entiende por registros de enfermería a testimonios documentales
sobre los actos y conductas profesionales, donde queda registrada
toda la información sobre la actividad que realiza enfermería al
paciente, así como su tratamiento y evolución. Es la parte fundamental
de la asistencia sanitaria y debe estar integrado en la historia clínica
del paciente, porque implica repercusiones y responsabilidades de
índole profesional y legal, por lo que es preciso llevarlos a la practica
con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos
La Enfermería como disciplina profesional se desarrolla en base a la
existencia de documentos (registros de enfermería) a través de los
cuales las enfermeras(os) en Centro Quirúrgico dejan constancia de
2
todas las actividades que se lleva a cabo durante el proceso de
atención al paciente quirúrgico en sus diferentes momentos o tiempos.
Los registros de enfermería son considerados como instrumento de
evaluación de la eficiencia, eficacia, efectividad del trabajo de la
enfermera y su aplicación responde en estos últimos tiempos a
exigencias de carácter legal, institucional y de compromiso toda vez
que estas deben ser elaborados de acuerdo a las normas establecidas
y orientados a lograr la satisfacción integral del paciente, la familia y la
comunidad.
Un registro de enfermería de calidad es importante ya que deja
constancia del cuidado que brinda la enfermera(o). La posibilidad es
que a partir del estudio se pueda establecer mecanismos para mejorar
la evidencia escrita que reflejen con coherencia la conducta de la
enfermera en su labor en centro quirúrgico.
El presente estudio titulado “Calidad de los registros de enfermería
elaborado por las enfermeras del servicio de Centro Quirúrgico en el
Instituto Nacional de Salud del Niño – 2009”, tuvo como objetivo
determinar la calidad de los registros de enfermería en el servicio de
Centro Quirúrgico. Con el propósito de proporcionar información
actualizada sobre los Registros de Enfermería elaborados por las
enfermeras en el servicio de Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de
Salud del Niño a las autoridades y al servicio de Centro Quirúrgico a fin
de elaborar programas de educación permanente dirigido al personal
profesional de Enfermería sobre los registros de enfermería e incentivar
a la elaboración de instrumentos de registros de Enfermería que
validados le permita cumplir con las normas establecidas y de esta
forma fomentar el desarrollo de la profesión de enfermería y por ende
la salud de la población.
3
El estudio consta de Capitulo I. Introducción que contiene el
planteamiento, delimitación y origen del problema, formulación del
problema, justificación, objetivos, propósito, antecedentes, base teórica
y definición operacional de términos. Capítulo II. Material y Método que
incluye el nivel, tipo y método, área de estudio; población, técnica e
instrumento, procedimiento de recolección de datos, procedimiento de
procesamiento, presentación análisis e interpretación de datos y
consideraciones éticas. Capítulo III. Resultados y Discusión. Capítulo
IV. Conclusiones, limitaciones y recomendaciones. Finalmente se
presenta las referencias bibliográficas, bibliografía y anexos.
4
CAPITULO I
INTRODUCCION
A. PLANTEAMIENTO, DELIMITACION Y ORIGEN DEL PROBLEMA
En la actualidad la enfermería es una profesión dinámica, su práctica
ha venido evolucionando constantemente, tiene una larga y honorable
tradición de servicio a la humanidad dedicándose al cuidado de la salud
y bienestar del ser humano.
La enfermera durante su actividad diaria desarrolla las diferentes
funciones para lo cual ha sido preparada dentro de las cuales se
encuentra la asistencial, administrativa, docencia e investigación, en
donde una de ellas, como la asistencial trasciende en el cuidado
permanentemente al paciente en los diferentes momentos quirúrgicos
con hondo impacto sobre el paciente, la recepción y la manera de
ejecutarlo, además la actitud y el comportamiento de la enfermera para
con quien ingresa al hospital a someterse a una intervención quirúrgica,
es fundamental.
Una de las actividades que realiza a diario a todas las personas
enfermas que tiene a cargo las enfermeras son los “registros de
enfermería”, que permite registrar la evolución de la persona enferma,
hechos o sucesos resaltantes, así como acciones terapéuticas
realizadas, con la finalidad de brindar continuidad y seguridad en el
tratamiento, sirviendo además como canales de comunicación entre los
diferentes profesionales de salud, contribuyendo así mismo a la
continuidad del cuidado.
5
Al revisar las historias clínicas en el Instituto Nacional de Salud del
Niño del servicio de Centro Quirúrgico, se evidencian registros
narrativos breves que en su contenido plasma una valoración objetiva
del estado general del paciente quirúrgico, examen de zona operatoria,
acceso venoso, materiales con los que cuenta el paciente, y en algunos
registros se menciona el diagnostico de enfermería, relato del acto
quirúrgico, relato de acciones relevantes de enfermería, eventos
suscitados, hora de término del acto quirúrgico, coordinaciones con la
unidad de recuperación post anestésica, lo que hace que pierdan y
carezcan del verdadero valor científico que deban poseer los registros.
Por otro lado es necesario reconocer que el mejoramiento de la calidad
del cuidado implica también mejorar los registros no solo por su
contenido o significado, sino porque constituye un instrumento de
gestión que respalda el quehacer profesional de la enfermera.
Las exigencias del ejercicio profesional de la enfermera son y deben
ser rigurosos, partiendo que nuestro sujeto de atención es el ser
humano, y nuestro objetivo es el cuidado de la salud, el mismo que
nace como un deber ético profesional de brindar una atención que
debe quedar evidenciada para que los registros sean de calidad.
Algunas instituciones internacionales como la Comisión Acreditadora
de Hospitales en Estados Unidos señalan que: “el Profesional de
Enfermería debe buscar continuamente la mejora de la calidad”, a
través de la auditoria de sus registros basados en normas establecidas
como el “SOAPIE”.
En el Perú, actualmente obedece a la exigencia de orden legal
establecidas en la “Ley del Trabajo de la Enfermera Peruana”, Ley
27669 y reconocida por el Ministerio de Salud, al presentarlo como un
indicador Hospitalario de Calidad de los Registros de Enfermería
6
basado en el SOAPIE y en el Proceso de Enfermería considerado un
método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada
persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una
alteración real o potencial de la salud.
Hoy en día la organización del trabajo para la atención continua en los
servicios hospitalarios se ha establecido por turnos, de manera que la
persona enferma es atendida por diferentes profesionales lo que hace
imprescindible el uso de registros sobre los cuidados que se brinda.
Los sistemas de registros de enfermería deben ser eficaces, efectivos y
eficientes; los criterios de calidad de un registro enfermero, deben
evaluar cómo se da respuesta a las necesidades del proceso
asistencial, asegurando la calidad científico-técnica, la satisfacción de
los clientes internos (enfermos) y externos (ciudadanos), que permita el
avance del conocimiento enfermero y dar respuesta a las necesidades
de salud.
Para que un registro sea considerado de calidad, deben responder a
las siguientes interrogantes: ¿Por qué registrar?, ¿para qué registrar?,
¿cuándo hay que registrar?, ¿cómo hay que registrar?, ¿quién debe
registrar? Además debe ser: objetiva, exacta, completa, concisa,
actualizada, organizada, finalmente debe tener: confidencialidad,
significancia, precisión, claridad, concisión, comportamiento,
interacción, estado de conciencia, condiciones fisiológicas, educación e
información, entre otras.
7
B. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Frente a lo expuesto se creyó necesario realizar un estudio sobre:
¿Cuál es la calidad de los registros de enfermería elaborados por las
enfermeras del servicio de Centro Quirúrgico en el Instituto Nacional
de Salud del Niño - 2009?
C. JUSTIFICACIÓN
Los registros de enfermería durante los diferentes momentos
quirúrgicos son una herramienta imprescindible para la comunicación
tanto a nivel profesional, como interprofesional. Por lo que es necesario
que la Enfermera que labora en Centro Quirúrgico debe contar con un
registro que permita conseguir el mayor nivel de calidad de atención, y
evidencie los cuidados de enfermería favoreciendo el desarrollo de la
disciplina, además de posibilitar el intercambio de información sobre
cuidados, mejorando la calidad de la atención que se presta y
permitiendo diferenciar la actuación propia de la del resto de
profesionales de la salud.
Las hojas de registros son una herramienta que facilita la recolección
de datos y por tanto ayuda en el trabajo diario de la enfermera,
permitiendo desarrollar planes de cuidados individualizados y a su vez
anotar las actividades que realiza, el mismo que permitirá contribuir en
la mejora de la calidad en los cuidados que brinda la enfermera;
considerando las normas de redacción y elaboración, ya que desde el
punto de vista ético legal puede ser vista como una falta grave.
8
D. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Determinar la calidad de los registros de enfermería elaborados por
las enfermeras del servicio de Centro Quirúrgico del Instituto Nacional
de Salud del Niño - 2009.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar la calidad de los registros de Enfermería elaborados por
las enfermeras en cuanto a su estructura en el servicio de Centro
Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño - 2009.
Identificar la calidad de los registros de Enfermería elaborados por
las enfermeras en cuanto a su contenido en el servicio de Centro
Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño - 2009.
E. PROPOSITO
Los resultados del estudio está orientado a proporcionar información
actualizada sobre los Registros de Enfermería elaborados por las
enfermeras en el servicio de Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de
Salud del Niño a las autoridades y al servicio de Centro Quirúrgico a fin
de elaborar programas de educación permanente dirigido al personal
profesional de Enfermería sobre los registros de enfermería e incentivar
a la elaboración de instrumentos de registros de Enfermería que
validados le permita cumplir con las normas establecidas y de esta
forma fomentar el desarrollo de la profesión de enfermería y por ende
la salud de la población.
9
F. MARCO TEORICO
F.1. ANTECEDENTES
Luego de haber realizado la revisión de antecedentes se ha encontrado
algunos estudios relacionados. Así tenemos:
A nivel nacional
Palomino Zárate, Brigitt, el 2010; en Lima-Perú, realizo un estudio
sobre “Calidad de las Anotaciones de Enfermería en el Hospital
Regional de Ayacucho 2009”. Los objetivos fueron; identificar la calidad
de las Anotaciones de las Enfermeras del Hospital Regional de
Ayacucho e Identificar la calidad de las anotaciones de las Enfermeras
en la dimensión estructura y contenido. El estudio fue de nivel
aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo, de corte transversal
retrospectivo. La técnica fue la observación y el instrumento una lista
de chequeo. Las conclusiones entre otras fueron:
“La calidad de las anotaciones de Enfermería en el Hospital Regional de Ayacucho, en un porcentaje considerable son de deficiente calidad referido a que no coloca el cargo, no existe espacios en blanco, no registra el motivo por el cual no administra el medicamento, así como las reacciones derivadas del tratamiento. Acerca de la dimensión estructura un porcentaje considerable son de buena calidad referido a que contiene la firma de la Enfermera y el número de colegiatura, la letra es legible y contiene los datos del paciente; y según la dimensión contenido la mayoría son de deficiente calidad referido a que no registran la información que se le brinda al paciente y familia sobre la enfermedad, así como el tratamiento y procedimientos futuros en el hogar, no señala la respuesta ante el cuidado, tratamiento y procedimiento, así como el registro de las respuestas del paciente ante el proceso de hospitalización
.(1)
Norma S. Ruda Rojas, el 2007, en el Callao, realizó un estudio titulado
“Nivel de conocimiento y aplicación de las notas de Enfermería que
tiene las Enfermeras de sala de operaciones del Hospital Alberto
Sabogal Sologuren”. El objetivo fue, determinar el nivel de
conocimiento y aplicación de las notas de Enfermería que tiene las
10
Enfermeras del sala de operaciones del Hospital Alberto Sabogal. El
método fue descriptivo de corte transversal. La población fue de 60
enfermeras del sala de operaciones. El instrumento fue el cuestionario
y la lista de cotejo, y la técnica la observación y observación. Las
conclusiones fueron entre otras:
“Del 100% (60) se encontró que el 58% (35) tiene conocimiento medio,
25% (15) alto y 17% (10) bajo. El 57% (34) de los registros evidencian una aplicación inadecuada y un 43% (26) aplicación adecuada. En la
dimensión de característica (objetivo – significancia – claridad – identidad - concisa-oportuna y completa) 63% (38) de los registros tiene una aplicación inadecuada, y 37% (22) adecuada. En la dimensión contenido 68% (41) son adecuados y 32% (19) de los registros de
aplicación inadecuada”. (2).
Chalco Villarruel, Justina Luzmila, el 2007; en Lima-Perú, realizo un
estudio sobre “Opinión de las enfermeras sobre la aplicación del
proceso de atención a través de un registro de enfermería de
emergencias en el Centro de Salud Ventanilla: julio-diciembre, 2006”
tuvo como objetivo General determinar la opinión de las enfermeras
sobre la aplicación del PAE a través de un registro en la atención al
usuario, en el servicio de emergencia. Identificar la opinión de las
enfermeras sobre el diagnostico de enfermería, planificación,
intervención y la evaluación a través del uso de registro de enfermería
el tipo de estudio es cuasi experimental, nivel aplicativo método
descriptivo. La población estuvo conformada por las enfermeras que
laboran en el centro de Salud Ventanilla. Su muestra es de 20, el
Instrumento que se utilizó fue un cuestionario, la técnica, la entrevista,
los hallazgos más significativos fue la opinión de las enfermeras.
Resultados: El 100% de las enfermeras opinan que el registro de
enfermería permite la evaluación del todo el proceso de atención de
enfermería. La conclusión fue entre otras que:
“la mayoría de las enfermeras opinan que el registro de enfermería
aplicado en el centro de salud de ventanilla en el servicio de
emergencia es buena ya que permite la aplicación del proceso de
atención de enfermería, sin embargo la minoría de las enfermeras
11
opinan que le demanda tiempo en valorar los datos subjetivos.
Sobre la aplicación del proceso de atención a través de un registro
de enfermería. Es buena, regular y mala relacionado según su
disposición buena relacionada a la etapa de valoración,
diagnóstico, planificación, intervención y evaluación.” (3)
Anglade Vizcarra, Cynthia; en Lima, el 2005, llevo a cabo un estudio
titulado “Características de las anotaciones de enfermería y factores
personales e institucionales asociadas a su elaboración en el servicio
de medicina de Hospital Nacional Dos De Mayo. Diciembre – Enero”. El
objetivo fue determinar las características de las anotaciones de
enfermería y los factores a su elaboración en el servicio de medicina
del Hospital Nacional Dos De Mayo. El estudio es de nivel aplicativo,
tipo cuantitativo, método descriptivo. La población estuvo conformada
por 36 enfermeras de los servicios de Medicina. Sus conclusiones
fueron, entre otras:
“Las anotaciones de enfermería son en un 59.2% medianamente significativa, siendo solo el 14.5% significativa, lo cual evidencia que solo se toman en cuenta el área física mas no psicológica, por lo que se podría deducir que atención brindada por la enfermera no ha sido de manera integral, ya que solo se basan en términos generales sobre el paciente”
“Las anotaciones refiere que en 53.8% a cuidados físicos siendo considerando medianamente significativos, destacando solo el control de funciones vitales, examen físico y tratamiento farmacológico, dejando de lado la satisfacción de necesidades con respecto al área fisiológica”
“Además refiere 66.7% a cuidados psicológicos considerados no significativos y solo 3.3% es significativa, lo cual estos datos evidencian que la enfermera no orienta su cuidado para la parte emocional obteniendo así un cuidado incompleto más no integral”
(4)
Minaya Salazar, Maritza; en Lima, el 2005, realizo un estudio sobre
“Características de las anotaciones de enfermería. Unidad de Vigilancia
Intensiva del Hospital General Huacho 2005”. Con el objetivo de
determinar las características de las anotaciones de enfermería en la
unidad de vigilancia intensiva. La población fue de 117 anotaciones de
enfermería durante los meses de agosto a septiembre del 2005. Utilizó
12
la técnica de análisis documental y el instrumento fue la lista de
chequeo; llegando, entre otras, a las siguientes conclusiones:
“Los datos generales identificados en las anotaciones de enfermería
son los apellidos y nombres, nº de cama, numero de historia clínica, cuya aplicación representa un 35% como promedio, relativamente bajo para individualizar la atención de los cuidados de enfermería en los formatos estandarizados por el Hospital General de Huacho.”
(5)
Fretel Porras, Verónica Roxana; en Lima, el 2002, realizó un estudio
sobre “Evaluación de las notas de enfermería durante los años 2000-
2002 en el servicio de Neurología del Hospital Nacional Guillermo
Almenara Irigoyen”. El objetivo fue analizar el contenido de las
anotaciones de enfermería realizados durante los años 2000-20002 en
el servicio de Neurología del Hospital Nacional Guillermo Almenara
Irigoyen. El método fue descriptivo exploratorio retrospectivo. La
técnica que realizó fue el de análisis documental empleando una Lista
de chequeo. Las conclusiones, entre otras, fueron las siguientes:
“Las anotaciones de Enfermería durante los años 2000-2002 son en un 50% medianamente significativas, siendo solo el 25% significativas, lo cual evidencia que el cuidado brindado reflejado es este tipo de registros no ha sido integral, ya que el contenido de las anotaciones de enfermería revisadas solo se basaban en términos generales sobre el estado del paciente, siendo los cuidados brindados en su mayoría al área física, encontrándose escasos datos en el área social y psicológica, resaltando así también la ausencia de información relacionada al área espiritual del paciente.
El contenido de las anotaciones de enfermería se refiere en un 73.9% a cuidados físicos, siendo considerados medianamente significativos, refiriéndose en su mayoría a tratamiento farmacológico administrado, dejando de lado cuidados para satisfacer problemas de alimentación, movilidad, auto cuidado, entre otros”
(6)
Betancourt Pérez y colaboradores; en Lima, en 1999, realizó un estudio
titulado “Calidad de las Anotaciones de Enfermería en un Servicio de
Medicina A-4 del Hospital Nacional Arzobispo Loayza”, Enero-Marzo
Lima 1999”; el cual tuvo como objetivos identificar los criterios de forma
y contenido considerados en la elaboración de las anotaciones de
enfermería e identificar los tipos de datos más usados en la elaboración
de las anotaciones de enfermería. El método fue descriptivo
13
retrospectivo de corte transversal. El muestreo fue no probabilístico de
tipo intencional conformado por 230 anotaciones de enfermería en los
turnos diurno y nocturno. La técnica fue el análisis documental.
Llegando a las siguientes conclusiones, entre otras:
„“En lo que se refiere a los criterios de forma las Anotaciones de Enfermería obtienen regular calidad en un 37.3% en el turno diurno y el 40.9% en el turno nocturno. Por otro lado en el criterio de contenido se obtuvo buena calidad en el turno diurno con un 38.3% en tanto que el turno nocturno se obtuvo regular calidad en un 35.6%”
(7)
Cañari de la Cruz Ruth, en 1995 realizò un estudio sobre
“Conocimientos Sobre Notas de Enfermería, Que Tienen las
Enfermeras y los Factores Personales e Institucionales que limitan su
elaboración en los Hospitales Almenara Dos de Mayo y Fuerza Aérea
del Perú Mayo 1995”, con el objetivo de identificar el nivel de
conocimiento que tienen las Enfermeras sobre las Notas de Enfermería
y conocer los factores que limitan su elaboración. El diseño del estudio
fue de tipo descriptivo de corte transversal realizado en dos Servicios
de Cirugía del Hospital Dos de Mayo, Guillermo Almenara y Hospital
Central de la Fuerza Aérea del Perú. La Población fue de 39
Enfermeras y el instrumento empleado fue una encuesta de 12
preguntas abiertas y cerradas y de respuestas múltiples. Lo cual tuvo
un coeficiente de validez de 0.75 según alfa de Crombach. Llegando a
las siguientes conclusiones:
„“El grado de conocimiento que poseen las Enfermeras de los Servicios de Cirugía de los Hospitales Dos de Mayo, Guillermo Almenara y Fuerza Aérea del Perú es de medio y bajo en un 92.3% sólo un 7.7% poseen conocimiento alto; dentro del aspecto del conocimiento el 87.2% no conocen el SOAPIE. Los factores personales que refirieron las enfermeras fueron la falta de tiempo en la distribución de actividades en un 73% y la falta de capacitación dentro de los factores institucionales, referidos fueron el primero el excesivo número de pacientes 58.6% y al escaso personal de Enfermería en un 31.5% y por falta de dotación de personal.
(8).
Durand Tejeira, Zoraida y colaboradores; en Lima, en 1994, llevo a
cabo un estudio sobre: “Calidad y utilización de las Anotaciones de
14
Enfermería en el servicio de Cirugía A del Hospital de Apoyo María
Auxiliadora”, cuyos objetivos fueron identificar las características de las
anotaciones de enfermería, el tipo de información más frecuente que
figuran en las anotaciones de enfermería, determinar las características
específicas según el sistema SOAP y determinar las anotaciones de
enfermería según la etapa hospitalaria. El método fue descriptivo de
corte transversal. La técnica fue el análisis documental empleando una
guía de observación en la cual se revisaron 376 anotaciones de
enfermería durante la admisión, pre, post, operatorio inmediato y alta.
Se llegó a las siguientes conclusiones, entre otras:
“La calidad de las Anotaciones de Enfermería en cuanto a la etapa hospitalaria es de regular calidad en un 74%; al evaluar las anotaciones de enfermería en base al SOAP se encuentra que el 57.6% son completas y el 41.7% son parcialmente completas; el 97% de las anotaciones de enfermería contiene registrado la valoración del
paciente en el aspecto biológico” (9)
A nivel Internacional:
Eloísa Servín Morales, Rosa Elvira Cano Lara y otros, el 2012 en
México realizo un estudio sobre “Formato de registros clínicos de
enfermería quirúrgica” tuvo como objetivo analizar las necesidades de
los profesionales de enfermería para realizar el diseño de un
instrumento de registros clínicos de enfermería quirúrgica. Metodología:
Cualitativa, apoyados en la fenomenología; se llevan a cabo reuniones
de profesionales de enfermería quirúrgica turno matutino con más de
30 años de experiencia para diseñar un instrumento de registros
clínicos de enfermería quirúrgica. Resultados:
“El grupo de expertos, al terminar el diseño del formato, lo da a evaluar a colegas que lo van a utilizar y es modificado en dos ocasiones por medio de entrevista directa; se establece su viabilidad a través de encuestas al personal del área quirúrgica. Conclusiones: El instrumento de registro clínico quirúrgico cumple con los criterios de seguridad para el paciente a través de las metas internacionales y cumple con la NOM- 168-SSA-1998 del expediente clínico, permite registrar todos los
cuidados que se brindan durante el transcurso de la cirugía.” (10)
15
Lizalde Hernandes Azucena, el 2008 en México realizó un estudio
sobre “Validación de un instrumento de registros de enfermería durante
el preoperatorio, intraoperatorio y transoperatorio” el cual tuvo como
objetivo validar un instrumento de registros de enfermería durante el
preoperatorio, intraoperatorio y transoperatorio. Metodología: fue una
estudio descriptivo, trasversal, prospectivo, con muestra no
probabilística por conveniencia de 27 sujetos de los tres turnos,
quienes proporcionaron y registraron cuidados en la nueva hoja de
registros clínicos durante el perioperatorio. Se diseñó el instrumento
hoja de registro capacitando a 27 enfermeras que firmaron el
consentimiento informado , explicándoles la estructura del instrumento,
de acuerdo al instructivo de llenado. La validación de constructo
sustentado en el modelo teórico de Betty Neuman, identificando
factores estresantes, se estableció y especifico la relación teórica entre
los conceptos. Validación de contenido estableciendo el diagnostico de
ansiedad, según la NANDA, NIC y NOC se implementó durante el
perioperatorio, dentro del grupo de trabajo se seleccionaron 9
enfermeras al azar, tres de cada turno y de estas una en cada periodo
con el criterio que toda enfermera recién egresada, con menos
experiencia laboral y la mas experta con mayores conocimientos y
habilidades pudieran aplicar el instrumento. Validación de criterio:
Seleccionando 9 enfermeras de la misma forma que las anteriores
realizaron el registro en el instrumento aplicando a pacientes
programadas para tratamiento quirúrgico en el perioperatorio el
instrumento se aplicó en pacientes para laparotomía, craneotomía y
resección del nódulo mamario, en el transoperatorio a pacientes que
estaban siendo intervenidas de cesárea, reducción de fractura de fémur
y apendicetomía, en el postoperatorio a pacientes con trasplante renal,
colecistectomía, rinoplastia. Validación por expertos, enfermeras
quirúrgicas, y docentes del área asistencial durante el perioperatorio y
16
expertas en el manejo de la taxonomía NANDA, NIC y NOC. Actitudes
de las enfermeras: posteriormente a la utilización del instrumento, se
aplicó una entrevista estructurada para medir la actitud de 27
enfermeras hacia la nueva hoja de registro de enfermería, fue
importante para pronosticar si el proyecto tendrá el éxito al continuar
con la implementación con la hoja de registro clínico de enfermería en
un hospital.(11)
Alejo de Mujica, Mireya Coromoto, el 2007, en Colombia, realizó un
estudio sobre “Aplicación de los estándares de enfermería para la
atención de pacientes en la unidad de recuperación post anestésica del
Hospital Dr. Oropeza” Universidad Centro occidental, con el objetivo de
determinar la aplicación de los estándares de enfermería para la
atención del paciente en la unidad de recuperación de pos anestesia
(URPA), El método fue descriptivo. La población estuvo conformada
por 15 enfermeras que laboran en el área quirúrgica. El instrumento fue
una lista de cotejo y la técnica fue la observación. Dentro de las
conclusiones, entre otras fueron:
“Se concluye que el nivel de aplicación de los estándares de atención reflejaron un nivel indiferente, tipificados por Jurán y Gryna (1994) como cuidados deficientes”.
(12)
Chaparro Díaz, Lorena y García Urueña Diana el 2003, en Bogotá –
Colombia realizaron un estudio sobre “Registros del profesional de
enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado” cuyo objetivo
es responder: qué registra el profesional de enfermería como evidencia
de la continuidad del cuidado en los servicios de hospitalización de una
institución prestadora de servicios de salud de II nivel. Se realizó un
estudio de tipo descriptivo exploratorio transversal; se elaboró y aplicó
el instrumento de chequeo de los registros de enfermería, previa
prueba piloto; el cual se basó en parámetros existentes en instituciones
de salud, la teoría publicada acerca de la temática y la reglamentación
17
de las historias clínicas (Resolución 1995 de 1999, Min salud), entre
otras. La recolección de la información fue efectuada por las
investigadoras entre el 20 de enero y el 7 de febrero de 2003 en el
turno de la tarde de lunes a viernes, con una muestra de 124 historias
clínicas que corresponden a 21,5% del movimiento de historias en ese
periodo. Los resultados muestran:
“que los registros de mayor uso son: la hoja de medicamentos, órdenes de enfermería (pedido de insumos de enfermería) y el chequeo de las órdenes médicas; adicionalmente la continuidad del cuidado no se demuestra por la escasa aplicación del proceso de enfermería, así como la ausencia de formatos de registro que le son propios a la disciplina y que permiten evidenciar el cuidado continuado. Sumado a esto el tipo de registro realizado en las hojas de notas de enfermería se acerca al sistema narrativo. En el 100% de los registros en la hoja de notas de enfermería realizados por el profesional de enfermería (ocho registros), se encontró como soporte del cuidado administrado por el profesional de enfermería, en el sistema de registro se encontró una aproximación al sistema narrativo ya que los elementos que enuncia Jiménez y Gutiérrez (1997) como lo son: diagnóstico y evaluación no existen, convirtiendo en insuficiente el proceso de enfermería para la continuidad del cuidado como evidencia del mismo. Este sistema se centra en describir datos de ingreso, egreso o problemas administrativos confirmando lo que se enunció anteriormente. Las etapas del proceso de enfermería se evidencian de la siguiente forma: la valoración, en la hoja de enfermería con un 6,5%, la planeación en los formatos de ordenes de enfermería (pedido de insumos) 70% y ejecución en la hoja de tratamientos (hoja de medicamentos) 81,5%. La formulación del diagnóstico de enfermería y la evaluación como etapas intermedia y final respectivamente no mostraron ningún peso porcentual. Por último como otros, está el formato de órdenes y evolución médica con un 94,4 y 33,9% respectivamente, que son utilizados como referencia para dar cuidado como se mencionó anteriormente. Las faltas de mayor peso porcentual son espacios en blanco 28% y sin nombre 27%, seguidas de sin firma de responsabilidad 14% y sin fecha 14%, letra ilegible y poco clara 14%, por último están el uso de siglas 6%, tachones 5% y enmendaduras 2% siendo estas últimas en las que menos incurre el profesional de enfermería. Finalmente hay poca pertenencia con los registros realizados por la (el) enfermera (o) por la carencia de los criterios de diligenciamiento ético-legales
. (13)
García Silva Meza Angélica el 2003 realizó un estudio titulado “Análisis
de los Informes de Enfermería en los Hospitales Públicos de la ciudad
de Corrientes-Argentina 2003”, cuyo objetivo era conocer las
actividades de enfermería que se registran. Se realizó una prueba
piloto para la recogida de datos de 180 Historias Clínicas, donde se
observaron los informes de los turnos mañana-tarde y noche de los
servicios de UCI del Instituto de Cardiología de Juan Cabral, Hospital
18
Rose Román Vidal y el Hospital Pediátrico Juan Pablo II en los meses
de Agosto-Septiembre 1998-2003, emplearon técnicas test no
paramétricas como Chi Cuadrado y Test exacto de Fisher los
porcentajes serán reportados con sus respetivos intervalos de
confianza al 95% tomando una potencia estadística del 90% y un error
alfa de 0.05. Se analizaron 1500 registros de las Historias Clínicas
hasta el periodo 2003.Llegando a las siguientes conclusiones:
„“Hay una escasez de estudios de rigor metodológicos suficientes como para proporcionar resultados fiables debido a los diferentes formularios utilizados en los registros de enfermería de nuestro servicios hospitalarios o se subraya la ausencia de un lenguaje común para excluir la calidad de los cuidados brindados, existe poco hábito de registrar las actividades propias de enfermería mientras que la trascripción de las órdenes médicas se realiza por norma, además falta concienciar a muchos profesionales sobre la importancia de registrar sus actividades de forma tan detallada como sea posible por las implicancias que esto tiene tanto en el tema de calidad del cuidado y en los aspectos legales”.
(14).
Por los antecedentes expuestos podemos evidenciar que existen
algunos estudios en torno al tema, los cuales han permitido diseñar la
base teórica y la metodología, siendo importante realizar el estudio en
el servicio de Centro Quirúrgico a fin de que a partir de los hallazgos
permita promover la implementación de un programa de educación
permanente e incentivar al profesional de enfermería en la elaboración
de nuevos formatos de registros destinado a mejorar la calidad de
atención de enfermería.
F.2. BASE TEORICA
A continuación se expone el contenido teórico que permitió sustentar
los hallazgos obtenidos. Así, tenemos que:
GENERALIDADES SOBRE ENFERMERIA
La enfermería es una disciplina con un cuerpo de conocimientos
científicos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual
19
destinados a promover la adquisición mantenimiento o restauración de
un estado de salud óptimo que permita la satisfacción de las
necesidades básicas del individuo y la sociedad.
ENFERMERA QUIRURGICA
La Enfermera en el área de Centro Quirúrgico, es el profesional
especializado que brinda cuidados de calidad a la persona frente a la
experiencia de una cirugía, en el pre, intra y post operatorio.
Entendiéndose por cuidados de calidad en el área quirúrgico, el
cuidado integral, oportuno seguro, cálido destinado a fomentar,
mantener, recuperar y rehabilitar la salud del paciente quirúrgico
identificando precozmente signos de alarma, previniendo las
alteraciones con participación del equipo quirúrgico a fin de responder
a las necesidades y o problemas del paciente familia y su entorno.
Virginia Henderson en su teoría de las 14 Necesidades Humanas, en
1955 define en su libro "La Naturaleza de Enfermera. Principios
Básicos del Cuidado de Enfermera", a la Enfermera como aquella
profesión que "consiste ante todo ayudar al individuo (sano o enfermo),
en la ejecución de aquellas actividades que contribuyan al
mantenimiento de la salud o a su recuperación, actividades que puede
llevar a cabo sin la ayuda de otros, siempre que tenga fuerza de
voluntad y los conocimientos necesarios". (15)
FUNCIONES DE LA ENFERMERA (O)
FUNCION ADMINISTRATIVA: En este se desarrolla procesos dirigidos
a planificar, organizar dirigir, supervisar y evaluar el producto de los
servicios de enfermera en todos los establecimientos dedicados a la
atención de la salud y otros afines.
20
FUNCION DOCENTE: Esta dedicada a programar, organizar y
supervisar actividades de educación y capacitación en salud dirigido a
la formación de enfermeros tanto en pre grado como post grado, la
capacitación continua del profesional de enfermera en las diversas
instituciones y la educación sanitaria a la persona, la familia y la
comunidad.
FUNCION DE INVESTIGACION: Está dirigido a realizar y/o participar
en estudios de investigación contribuyendo al mejoramiento de la salud
y la calidad de vida de la sociedad.
FUNCION ASISTENCIAL: Este se realiza mediante la interacción de la
enfermera(o) paciente determinando e implementando los cuidados
que aseguren el proceso de promoción, prevención, mantenimiento,
recuperación y rehabilitación de la salud en base al Proceso de
Atención de Enfermera considerando al individuo como unidad
biológica, psicológica, social y espiritual.
El profesional de Enfermería por tanto se ocupa del bienestar del
individuo, desde una perspectiva holística, puesto que nuestro objetivo
primordial no es la supervivencia, sino el bienestar de la persona. A
raíz de esto los fenómenos que despiertan nuestro interés son las
respuestas que presenta el ser humano ante distintas situaciones de
salud - enfermedad a lo largo de la vida y esto es entre otras razones lo
que nos distingue de otras ciencias.
Por esta razón además de colaborar con otros profesionales del equipo
de salud, Enfermería debe aportar algo específico y diferenciador del
resto de profesiones: Nuestro rol autónomo.
21
Para conseguir el desarrollo de nuestra profesión, acorde a los tiempos
cambiantes debemos centrarnos en nuestros conocimientos dejando
establecido y demostrando que la profesión de enfermería no es tan
solo realizar cuidado, sino cómo y por qué se realiza el cuidado.
El enfermero en centro quirúrgico brinda cuidados humanísticos que ha
adquirido competencia científica y tecnológica para dar cuidado al
paciente quirúrgico, familia y comunidad y entrenado en las técnicas
específicas de su competencia durante el pre, intra y postoperatorio.
La fase preoperatoria inicia a partir del momento en que se decide la
intervención quirúrgica y hasta que se traslada al paciente al quirófano.
Las actividades de enfermería no solo incluyen la valoración física, sino
también la emocional, obtención de antecedentes anestésicos e
identificación de alergias, asegurar que se hayan realizado las pruebas
necesarias, el día de la cirugía se revisan los conocimientos del
paciente acerca del proceso, se verifica su identidad y sitio quirúrgico,
se confirma el consentimiento informado y se inicia la infusión
intravenosa.
En el intraoperatorio comienza cuando se transfiere al paciente a la
misa del quirófano y concluye cuando ingresa a la unidad de cuidados
pos anestésico. Las actividades de enfermería incluyen: seguridad del
paciente, mantener el ambiente aséptico, asegurar el funcionamiento
adecuado del equipo, proporcionar al cirujano instrumentos y
dispositivos específicos para el campo quirúrgico y complementar la
documentación correspondiente, proporcionar apoyo emocional
durante la inducción de anestesia general y ayudar a colocar al
paciente sobre la mesa del quirófano.
En el periodo posoperatorio comienza con la trasferencia de la
persona a la unidad pos anestésica y termina con la valoración de
22
vigilancia en el ambiente clínico o el hogar, se brinda atención de
enfermería especializada al paciente en estado de inconsciencia,
inestabilidad al dolor, estrés trauma quirúrgico, después de los
procedimientos quirúrgicos o de otra índole hasta que el paciente
pueda regular sus funciones vitales y tolerar los cuidados
postoperatorios mediatos en los Servicio de Cirugía General,
respondiendo a las características de nuestro contexto.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
El proceso de enfermería o proceso de atención de enfermería (PAE)
es un conjunto de acciones intencionadas que el profesional de
enfermería, apoyándose en modelos y teorías, realiza en un orden
específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de
cuidados de salud reciba los mejores posibles por parte de enfermería.
Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados
individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada
persona o grupo de personas responde de forma distinta ante una
alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma
adaptada de resolución de problemas, y está clasificado como una
teoría deductiva en sí mismo. (16)
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados
centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a
la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que
necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no
sólo a su enfermedad.
El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la
práctica asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer,
desde una perspectiva enfermera, unos cuidados sistematizados,
23
lógicos y racionales. El proceso de enfermería le da a la enfermería la
categoría de ciencia.
CARACTERISTICAS DEL PAE
Es un método porque es una serie de pasos mentales a seguir por la
enfermera (o), que le permiten organizar su trabajo y solucionar
problemas relacionados con la salud de los usuarios, lo que posibilita la
continuidad en el otorgamiento de los cuidados; por tal motivo se
compara con las etapas del método de solución de problemas y de
método científico. (17)
Es sistemático por estar conformado de cinco etapas que obedecen a
un orden lógico y conducen al logro de resultados (valoración,
diagnóstico, planeación ejecución y evaluación.
Es humanistas por considerar al hombre como un ser holístico (total e
integrado) que es mas que la suma de sus partes y que no debe
fraccionar.
Es intencionado porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo
guiar las acciones para resolver las causas del problema o disminuir los
factores de riesgo; al mismo tiempo que valora los recursos
(capacidades), el desempeño del usuario y de la propia enfermera(o).
Es dinámico por estar sometido a constantes cambios que obedecen a
la naturaleza propia del hombre.
Es flexible porque puede aplicarse en los diversos contextos de la
práctica de enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de
enfermería.
24
Es interactivo por requerir de la interrelación humano - humano con el
(los) usuario(s) para acordar y lograr objetivos comunes.
OBJETIVO GENERAL
El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una
estructura que pueda cubrir, individualizándolas, las necesidades del
paciente, la familia y la comunidad.
Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y
comunidad.
Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.
Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la
enfermedad.
ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
VALORACIÓN: Es la primera fase proceso de enfermería, pudiéndose
definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y
recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de
diversas fuentes: éstas incluyen al paciente como fuente primaria, al
expediente clínico, a la familia o a cualquier otra persona que dé
atención al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas
profesionales, los textos de referencia. Desde un punto de vista
holístico es necesario que la enfermera conozca los patrones de
interacción de las cinco áreas para identificar las capacidades y
limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo de
Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la
frustración y el fracaso de todos los implicados. Es primordial seguir un
orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera
25
adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato,
obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la
consulta de Enfermería. (18)
La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios:
Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies":
sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del
cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la
cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda,
de forma sistemática.
Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el
aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada
sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las
zonas más afectadas.
Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la
recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres
del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo,
alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de
Salud.
Tipos de datos: Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios
de paciente. Lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el
afectado los describe y verifica. (Sentimientos) y datos objetivos: se
pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión
arterial).
Métodos para obtener datos:
Entrevista Clínica: Es la técnica indispensable en la
valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de
datos.
26
Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal.
La entrevista formal consiste en una comunicación con un
propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia
del paciente.
La observación: En el momento del primer encuentro con el
paciente, la enfermera comienza la fase de recolección de datos
por la observación, que continua a través de la relación
enfermera-paciente.
Es el segundo método básico de valoración, la observación
sistemática implica la utilización de los sentidos para la
obtención de información tanto del paciente, como de cualquier
otra fuente significativa Y del entorno, así como de la interacción
de estas tres variables. La observación es una habilidad que
precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados
mediante la observación han de ser posteriormente confirmados
o descartados.
La exploración física: La actividad final de la recolección de
datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en qué
consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.
Exploración física. Se centra en determinar en profundidad la respuesta
de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos
para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las
actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la
entrevista. La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: inspección,
palpación, percusión y auscultación.
- Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente,
para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se
27
centra en las características físicas o los comportamientos
específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color,
textura, aspecto, movimiento y simetría).
- Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar
ciertas características de la estructura corporal por debajo de la
piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos,
vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza
para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos
corporales y la expresión facial son datos que nos ayudarán en
la valoración
- Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la
superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de
sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando
se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el
hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos
sobre el pulmón normal lleno de aire Y Timpánicos: se encuentra
al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara.
- Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por
los órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y
determinamos características sonoras de pulmón, corazón e
intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando
solo la oreja sobre la zona a explorar.
DIAGNÓSTICO: Es un enunciado del problema real o en potencia del
paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de
resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el
cual estaremos en condiciones de establecer un problema clínico y de
formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico
enfermero o problema interdependiente. Diagnóstico de enfermería
real se refiere a una situación que existe en el momento actual.
Problema potencial se refiere a una situación que puede ocasionar
28
dificultad en el futuro. Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de
uno médico. Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones,
dependiente, interdependiente e independiente, según el nivel de
decisión que corresponde a la enfermera, surgirán problemas o
necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de
actuación:
La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye
aquellos problemas que son responsabilidad directa del médico
que es quien designa las intervenciones que deben realizar las
enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar
el tratamiento médico prescrito.
La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a
aquellos problemas o situaciones cuya prescripción y
tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la
Salud. Estos problemas se describirán como problemas
colaborativo o interdependiente, y son complicaciones
fisiológicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio
o su evolución y colaboran con los otros profesionales para un
tratamiento conjunto definitivo
Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella
acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de
Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros
profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería. (D.E.)
Hay que considerar la importancia de los beneficios específicos de una
taxonomía diagnóstica en los distintos ámbitos del que hacer
profesional. La Asociación Española de Enfermería Docente (AEED) en
1993, elaboró un documento en el que especificaba estos beneficios:
29
Investigación: Para poder investigar sobre los problemas de
Salud que los profesionales de enfermería estamos capacitados
para tratar, es necesario que los mismos estén bien definidos y
universalizados, a fin de que los resultados de las
investigaciones, puedan ser comprendidos y aplicados por otros
enfermeros. Es evidente que esto no es posible llevarlo a cabo
sin disponer de un lenguaje común previo que aúne los criterios
y facilite la comunicación e intercambio de datos. En este
momento los Diagnósticos enfermeros pueden contribuir a la
consolidación de la disciplina en Enfermería mediante líneas de
investigación dirigidas a:
o Determinar la compatibilidad de una taxonomía con cada
uno de los modelos conceptuales.
o Validar en distintos ámbitos culturales las características
definitorias y los factores relacionados de los
Diagnósticos de Enfermería aceptados.
o Comparar la eficacia de las diversas intervenciones
propuestas ante un mismo Diagnóstico.
o Realizar el análisis epidemiológico de los diagnósticos
que presenta una población determinada
o Identificar nuevas áreas de competencia en Enfermería, o
completar las ya identificadas, mediante el desarrollo y
validación de nuevos Diagnósticos.
Docencia: la inclusión de los Diagnósticos de Enfermería en el
curriculum básico debe iniciarse y continuarse de forma
coherente, y prolongarse de forma progresiva a lo largo de todo
el curriculum. Permite:
o Organizar de manera lógica, coherente Y ordenada los
conocimientos de Enfermería que deberían poseer los
alumnos
30
o Disponer de un lenguaje compartido con otros
profesionales, con los enfermeros docentes y con los
propios alumnos, lo cual facilita enormemente la
transmisión de ideas y conceptos relacionados con los
cuidados.
Asistencial: El uso de los Diagnósticos en la práctica asistencial
favorece la organización y profesionalización de las actividades
de enfermería, al permitir:
o identificar las respuestas de las personas ante distintas
situaciones de Salud
o Centrar los cuidados brindados en las respuestas
humanas identificadas a través de una valoración propia
o Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir
actuaciones de Enfermería específicas orientadas a la
resolución o control de los problemas identificados.
o Organizar, definir y desarrollar la dimensión propia del
ejercicio profesional
o Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como
beneficio secundario crea la necesidad de planificar y
registrar las actividades realizadas.
o Diferenciar la aportación enfermera a los cuidados de
Salud de las hechas por otros profesionales.
o Unificar los criterios de actuación ante los problemas o
situaciones que están dentro de nuestra área de
competencia.
o Mejorar y facilitar la comunicación inter e intradisciplinar.
Gestión: Algunas de las ventajas que comportan la utilización de
los Diagnósticos de Enfermería en este ámbito son:
o Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, Y por
tanto, las cargas de trabajo de cada unidad o centro, al
31
facilitar la organización y sistematización de las
actividades de cuidados.
o Permitir, como consecuencia, una mejor distribución de
los recursos humanos y materiales.
o Favorece la definición de los puestos de trabajo, ya que
ésta podría incluir la habilidad para identificar y tratar los
Diagnósticos de Enfermería que se dan con mayor
frecuencia.
o Posibilitar la determinación de los costes reales de los
servicios de Enfermería, y consecuentemente, los costes
reales de los cuidados brindados al usuario.
o Facilitar el establecimiento de criterios de evaluación de la
calidad de los servicios de Enfermería brindados en un
centro o institución.
o Identificar las necesidades de formación para grupos
profesionales específicos.
Tipos de diagnósticos: Antes de indicar la forma de enunciar los
diagnósticos establezcamos que tipos de diagnósticos hay, pudiendo
ser de cuatro tipos, que son: reales, de alto riesgo (designados hasta
1992 como potenciales), de bienestar o posibles.
Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado
mediante características definitorias principales identificables.
Tiene cuatro componentes: enunciado, definición características
que lo definen y factores relacionados. El enunciado debe ser
descriptivo de la definición del Diagnóstico y las características
que lo definen (Gordon 1990). El término "real" no forma parte
del enunciado en un Diagnostico de Enfermería real. Consta de
tres partes, formato PES: problema (P) + etiología, factores
32
causales o contribuyentes (E) + signos/síntomas (S). Estos
últimos son los que validan el Diagnóstico.
Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o
comunidad son más vulnerables a desarrollar el problema que
otros en situación igual o similar. Para respaldar un Diagnóstico
potencial se emplean los factores de riesgo. 1. a descripción
concisa del estado de Salud alterado de la persona va precedido
por el término "alto riesgo”. Consta de dos componentes,
formato PE: problema (P) + etiología/factores contribuyentes
(E).
Posible: son enunciados que describen un problema
sospechado para el que se necesitan datos adicionales. La
enfermera debe confirmar o excluir. Consta de dos
componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores
contribuyentes (E).
De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o
comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar
hacia un nivel más elevado. Deben estar presentes dos hechos:
deseo de un nivel mayor de bienestar y estado o función actual
eficaces. Son enunciados de una parte, conteniendo sólo la
denominación. No contienen factores relacionados. Lo inherente
a estos Diagnósticos es un usuario o grupo que comprenda que
se puede lograr un nivel funcional más elevado si se desea o si
se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad
basándose en los deseos expresos de la persona o del grupo
por la Educación para la Salud.
PLANEACIÓN: Una vez hemos concluido la valoración e identificado
las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los
diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los
cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y
33
llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a
prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de
planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro etapas, Carpenito
(1987) e Iyer (1989).
Etapas en el Plan de Cuidados
Establecer prioridades en los cuidados. Selección. Todos
los problemas y/o necesidades que pueden presentar una
familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al
mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la
familia, posibilidades reales de intervención, falta de recursos
económicos, materiales y humanos... Por tanto, se trata de
ordenar jerárquicamente los problemas detectados.
Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados
esperados. Esto es, determinar los criterios de resultado.
Describir los resultados esperados, tanto por parte de los
individuos y/o de la familia como por parte de los
profesionales.
Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de
Enfermería, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la
meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la
evolución del usuario así como los cuidados proporcionados.
Deben formularse en términos de conductas observables o cambios
mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el
trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal
sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y
capacidades… así como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a
corto y largo plazo. Por último es importante que los objetivos se
decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que
34
se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas
ambas partes, profesional y familia/comunidad.
Elaboración de las actuaciones de enfermería, esto es,
determinar los objetivos de enfermería (criterios de proceso).
Determinación de actividades, las acciones especificadas en el
plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la
enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos.
Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes
enfermeras que han de llevar a la práctica todo el personal que
tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las
actividades propuestas se registran en el impreso
correspondiente y deben especificar: qué hay que hacer,
cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que
hacerlo y quién ha de hacerlo.
Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a
reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnóstico, promover
un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situación.
Para un Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las intervenciones
tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la
presentación del problema, monitorizar su inicio.
Para un Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de
recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnóstico.
Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios
de situación, controlar los cambios de situación con intervenciones
prescritas por la enfermera o el médico y evaluar la respuesta.
EJECUCIÓN: La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de
cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en práctica el
35
plan de cuidados elaborado. La ejecución, implica las siguientes
actividades enfermeras:
Continuar con la recogida y valoración de datos.
Realizar las actividades de enfermería.
Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas de
hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas
Dar los informes verbales de enfermería,
Mantener el plan de cuidados actualizado.
El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan,
pero incluye al paciente y a la familia, así como a otros miembros del
equipo. En esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras
dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y
problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada
persona tratada De las actividades que se llevan a cabo en esta fase
quiero mencionar la continuidad de la recogida y valoración de datos,
esto es debido a que por un lado debemos profundizar en la valoración
de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia
ejecución de la intervención es fuente de nuevos datos que deberán
ser revisados y tenidos en cuenta como confirmación diagnóstica o
como nuevos problemas.
EVALUACIÓN: La evaluación se define como la comparación
planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los
resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto,
acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios
criterios. Los dos criterios más importantes que valora la enfermería,
en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones,
Griffith y Christensen (1982). El proceso de evaluación consta de dos
partes
36
Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/
diagnóstico que queremos evaluar.
Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la
evolución del paciente hacia la consecución de los resultados
esperados.
La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los
distintos aspectos del estado de salud del paciente.
REGISTROS DE ENFERMERIA
Es un documento legal, y formal escrito o impreso elaborado por la
enfermera, que contiene información veraz del Proceso de Atención de
Enfermería, que evidencia con precisión toda la asistencia profesional
que se brinda a la persona.
El Registro de Enfermería, es un documento específico que forma parte
de la historia clínica en el cual la enfermera (o) describe
cronológicamente la situación de salud del paciente de la valoración,
identificación de problemas y/o necesidades, y el plan que realiza para
su intervención ya sea en promoción de la salud, prevención de
enfermedades, tratamiento y rehabilitación del paciente familia y
comunidad. (19)
Los registros de enfermería evidencian actividades importantes
comprendidas en la fase de ejecución o implementación del proceso de
enfermería, tanto las respuestas del paciente a su atención, como su
progreso, y los resultados, los cuales deberán ser registrados.
El registro de enfermería es el soporte donde queda recogida toda la
información sobre la actividad de enfermería, referente a una persona
concreta. Su principal finalidad es la asistencial, enfocada a prestar
37
cuidados de máxima calidad; en docencia, investigación y gestión
permitiendo un análisis estadístico que contribuya al desarrollo y
mejora de los cuidados.
Evidentemente los registros de enfermería forman parte de esta historia
clínica, aunque específicamente, la jurisprudencia no determina las
normas para estos registros, sino que emite un juicio crítico sobre el
cumplimiento de la norma.
Es decir, la administración y el registro de los cuidados de enfermería
deben cumplir las normas de la profesión. La American Nurses
Association (A.N.A.) define una norma como “afirmación competente”
por la cual se puede juzgar la de la práctica, servicio e información.
Una norma es una práctica generalmente aceptada que las enfermeras
razonablemente prudentes, en las mismas circunstancias, llevarían a
cabo. Las circunstancias podrían incluir recursos disponibles (equipo,
nº de personal), preparación del personal, número de pacientes,
gravedad de los mismos, número de casos y región geográfica
(Northrop y Kelly, 1987).
En resumen, los hospitales tienen la autoridad de definir sus propios
registros de enfermería, siempre y cuando estos registros cumplan las
normas legales y profesionales autorizadas. Por desgracia, la mayoría
de los hospitales y demás centros no han examinado seriamente lo que
realmente hace falta en estos registros.
PROPOSITO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERA
Comunicación: Sirve como medio de comunicación entre los
miembros del equipo de salud
38
Investigación: La información recogida puede constituir una valiosa
fuente de datos para la investigación, el método retrospectivo de casos
y la identificación de problemas.
Docencia: Sirve de recurso para la enseñanza clínica y la educación
en servicio. Con frecuencia la historia proporciona una amplia visión del
cliente, su enfermedad y los factores que afectan su recuperación.
Control de Calidad: Es empleada para vigilar los cuidados que recibe
el paciente y la competencia del personal que administra estos
cuidados.
Estadística: La información estadística obtenida puede ayudar a una
entidad a prever y planificar en función de las necesidades de la
población.
Documento Legal: Es un documento admisible como prueba judicial.
FORMATOS PARA LA DOCUMENTACIÓN DE ENFERMERIA
a) KARDEX: Es un método conciso ampliamente utilizado para la
organización y registro de datos sobre un paciente, haciendo que la
información sea rápidamente accesible a todos los miembros del
equipo de salud. El sistema consta de una serie de fichas que se
guardan en un archivo portátil; a menudo, los datos del Kardex se
escriben con lápiz de forma que puedan cambiarse y mantenerse
actualizados.
b) GRAFICAS: Cuando las constantes vitales de determinado paciente
varían, han de registrarse de forma exacta a menudo, nos notas
narrativas son demasiado largas; en su lugar, se usa la hoja grafica
que constituye un medio rápido para reflejar el estado del paciente. Los
parámetros temporales de la grafica pueden variar desde minutos a
meses. Las hojas graficas indican la temperatura corporal, la frecuencia
39
del pulso, frecuencia respiratoria, las lecturas de presión arterial y el
peso.
c) HOJA DE BALANCE HIDRICO: La enfermera anota el volumen de
la ingesta y excreción de líquidos en una hoja de cada turno. Debe
medirse anotarse todas las vías de ingesta de líquidos y todas las vías
de pérdidas y excreción de líquidos.
d) ANOTACIONES DE ENFERMERIA: Son registros que realiza la
enfermera de hechos esenciales que ocurren al paciente influyendo
disposiciones elaboradas por la enfermera y agravando las respuestas
del paciente; avalan la calidad y continuidad de los cuidados, mejoran
la comunicación, evitan errores y duplicaciones.
MODELO DE ANOTACIONES DE ENFERMERA
Iyer afirma que existen diversas formas de presentación de las
Anotaciones de Enfermera, entre estas tenemos:
A. Anotaciones Narrativos: En este tipo de anotaciones la información
se registra cronológicamente en periodos de tiempo concretos, la
frecuencia de la documentación depender del estado del paciente. Lo
ms habitual es que el profesional de enfermera documente las
observaciones en el transcurso de su turno y que incluya datos de
valoración, ejecución y respuesta del paciente ante las intervenciones
realizadas. Las ventajas: fácil acceso a la localización de los
formularios y la posterior documentación de cada disciplina, como
método más antiguo de creación de gráficas, es el que resulta más
familiar a la enfermera, no exige la organización de las notaciones de
las organizaciones de la materia sino que está organizado en el tiempo
y las desventajas: la fragmentación de la documentación de los
cuidados del paciente según quien sea al prestador de la misma, la
documentación dispersa de la enseñanza, cuando es realizada por
40
varias disciplinas, como la enfermería, nutrición y otros, las notas
narrativas no están organizadas por temas asiendo que resulte difícil
recuperar datos sobre un determinado problema, tendencias a
larguísimas gráficas, que a menudo duplican la información ofrecida en
las hojas de curso clínico.
B. Anotaciones Orientadas al problema (SOAPIE): Es el sistema de
documentación orientada al problema paralelo al proceso de
enfermería incluye la recolección de datos, la identificación de
respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la
evaluación de la consecución de los objetivos. En este sistema, la
información esta enfocad a los problemas del paciente, y esta integrada
y registrada por todas las disciplinas, utilizando un formato
constante.(20)
Modelo SOAPIE: Es un método sistemático para el registro e
interpretación de los problemas y necesidades de la persona o
paciente. Así como las intervenciones, observaciones y evaluaciones
que realiza la enfermera; también se le conoce como estructura o
reglas del registro de la enfermera. La sigla SOAPIE corresponde a los
siguientes contenidos:
S: Datos Subjetivos. Incluyen los sentimientos, síntomas y
preocupaciones del paciente, se documente las palabras del paciente o
un resumen de la conversación.
O: Datos objetivos: Consiste en los hallazgos obtenidos durante la
valoración; se descubren por el sentido de la vista, oído, tacto, y olfato
o por instrumentos como el termómetro, tensiómetro, exámenes.
A: Interpretaciones y análisis de los datos: Puede ser real o potencial y
siempre va el “relacionado con” para determinar lo factores
41
determinantes o condicionantes y el código de diagnostico de la
NANDA.
P: plan de atención: se registra el objetivo de la planificación,
comprende lo que la enfermara planifica hacer.
I: intervención o ejecución. Se refiere ha ejecutar el plan diseñado con
la finalidad de resolver los problemas identificados.
E: Evaluación de los resultados esperados: se evalúa la eficacia de la
intervención efectuada; registrada en presente. Concluye con la firma
del colegio y cello de la enfermera que atendió al paciente.
C. Anotaciones Focus: Es un método de organizar la información que
incluye tres componentes: D: Datos subjetivos y objetivos; A: acción es
la intervención de enfermería que se ha ejecutado y R: respuesta, es la
reevaluación de la eficacia de las intervenciones. Las ventajas: El
formato de la gráfica focus organiza la información en dos columnas
distintas, el uso de la palabra clave en la columna del enfoque facilita la
localización del contenido en un aspecto concreto de la atención del
paciente, el formato de datos, acción y respuesta (DAR) proporciona
una descripción concreta y concisa de cada enfoque de la asistencia y
la inclusión de datos subjetivos y objetivos en la misma sección e,
elimina la necesidad de distinguir entre estos tipos de datos.Las
desventajas: Algunos de los datos descritos en la nota pueden ser
redundantes con los datos registrados en las hojas de curso clínico,
este sistema al igual que el SOAPIE, requiere un cambio en la forma de
pensar de la enfermeras, quienes deben ser capaces de identificar con
exactitud las áreas de interés y seleccionar los datos en la categorías
apropiadas ya sean datos, acciones o respuestas.
D. Anotaciones por Excepción: Es un sistema de documentación
desarrollado en un intento de reducir la cantidad de tiempo gastado en
42
la documentación, realizándose la valoración y la intervención durante
el periodo de 24 horas.
CARACTERISTICAS DE UN REGISTRO DE CALIDAD
EN SU ESTRUCTURA:
Ser significativas, ya que utilizan el marco teórico, redactados
utilizando las siglas nemotécnica SOAPIE.
Ser Oportuna y Continua, porque constituye la fuente de
investigación, valora el progreso del paciente, actualiza y evalúa
los resultados de terapia.
Ser legibles, comprensibles con leguaje sencillo y claro a fin de
evitar confusiones.
Ser precisas refiriéndose a que los hechos deben ser registrados
con exactitud.
Debe evitar borrones, fecha y hora, así como firma con registro
del colegio profesional al concluir la nota.
EN SU CONTENIDO:
Las condiciones que debe cumplir un registro para ser considerado un
registro de calidad son:
Registro de la valoración del paciente a través de la
entrevista(datos subjetivos), examen físico( datos objetivos) u
otros como la valoración por dominios, que permitan la
interpretación(diagnostico) por parte de la enfermera(o) de modo
que defina sus objetivos que implique intervenciones y/o
cuidados que influyan en la respuesta del paciente(evaluación).
43
Estado de Conciencia: En la cual se tomara en cuenta la
capacidad de comprender del paciente sobre su enfermedad,
tratamiento y procedimientos que se le realizan, así mismo
incluye estados de ánimo, percepción, orientación.
Comportamiento- Interacción: Referido a la respuesta que el
paciente tiene ante el proceso de hospitalización, ante el
cuidado que se le brinda, hacia otros pacientes, incluyendo
también el comportamiento hacia si mismo.
Apariencia y Condiciones Físicas: Se incluyen signos vitales,
actividades de descanso, apetito, higiene, vestido, de
ambulación.
Educación: Información brindada por la enfermera al paciente
sobre la enfermedad, tratamientos, así como procedimientos que
se le realizan. La educación, orientación deberá ser tanto al
paciente como a la familia.
Información: la enfermera(o) debe redactar sobre las
coordinaciones que se realizan con el equipo de salud.
Plan de intervención: deberá incluir el plan de intervención,
ejecución y evaluación de los cuidados brindados en base a las
necesidades identificadas Con el fin de contribuir con la
continuidad del cuidado brindado al paciente la enfermera debe
ser responsable y tomar criterios adecuados en la elaboración
de los registros de enfermería cumpliendo así el objetivo de los
registros que es de servir de comunicación escrita, el cual debe
ser evaluado periódicamente a fin de ver si cumplen con los
criterios de calidad, es decir si esta es efectiva continua, segura,
y humana.
La enfermera debe considerar así mismo lo siguiente:
Lista de problemas del paciente
44
Problema actual del paciente
Leer registros de Enfermería anteriores para valorar los planes
que están en evolución
Realizar los registros de Enfermería teniendo como base el PAE.
Los sistemas de registro de enfermería deben ser eficaces,
efectivos y eficientes.
PROPOSITO DE REGISTROS DE ENFERMERIA
Responsabilidad jurídica; se debe registrar al menos: la
evolución y planificación de cuidados de enfermería, la
aplicación terapéutica de enfermería y el gráfico de constantes.
La historia clínica es el documento testimonial ante la autoridad
judicial, es la documentación legal de nuestros cuidados.
Responsabilidad moral, por respeto a los derechos de los
pacientes y a la contribución del desarrollo de la enfermería y su
responsabilidad profesional.
Por razones asistenciales, sin duda el registro de toda la
información referida al proceso del paciente va a contribuir a la
mejora de los cuidados que se presten y a la calidad de estos,
aumentando la calidad percibida por el paciente que constatará
la continuidad de los cuidados independientemente de cual sea
el profesional que le atiende. Es imprescindible el registro para
un aseguramiento de la continuidad de los cuidados, pilar básico
en la calidad de los mismos.
Investigación, toda la información que proporciona la historia
clínica puede ser la base para la investigación de los trabajos de
enfermería, proporcionar datos para el análisis estadístico que
permita conocer mejor la evidencia científica y la mejora
45
continua de los cuidados, por tanto, los cuidados deben estar
recogidos en la historia clínica además de servir como base para
la mejora de la calidad a través de su análisis y valoración.
Gestión, el desarrollo de los registros permitirá a los gestores
determinar las cargas de trabajo, las necesidades derivadas de
estas y la adecuación de los recursos asistenciales.
Formación y docencia. Los registros en la historia clínica son
una fuente de información para los alumnos de enfermería y
para su propia formación.
¿CUANDO HAY QUE REGISTRAR?
En todo el conjunto de actos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de
atención.
Si nos referimos al tiempo en el que deben iniciarse los registros
afirmamos que la valoración inicial debe realizarse lo antes
posible, su demora puede tener como consecuencia la omisión u
olvido de alguna anotación; tenemos que tener en cuenta que lo
que no se registra no existe.
¿COMO HAY QUE REGISTRAR?
Cuando se trate de formato en papel, se debe escribir de forma
legible y ordenada, evitando abreviaturas que no sean de uso
generalizado, enmendaduras o tachaduras. Etc. Podemos
afirmar que unos buenos registros denotan unos buenos
cuidados, y viceversa unos registros defectuosos pueden ser
interpretados como una mala ejecución de los cuidados, sobre
todo con el paso del tiempo. Los registros informatizados nos
ayudan a salvar estas dificultades.
46
Utilizando metodología común (Valoración patrones /de
NANDA/NOC/NIC) normalizando el trabajo enfermero. (Proceso
Atención Enfermería) La inclusión de la metodología y el
esfuerzo por la utilización de un sistema de lenguaje común
facilitará la comunicación y el camino a los registros
informativos.
¿CUÁNTO REGISTRAR?
Registrar la información de manera rápida, clara y concisa.
Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que
permite una óptima planificación de los cuidados, su revisión y la
mejora del plan.
Facilitar la continuidad de los cuidados, garantizando la atención
compartida (informe ingreso/alta enfermería).
Evitar la repetición de los datos.
Facilitar datos a la investigación.
Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo.
Una regla tradicionalmente repetida nos dice que debemos registrar
todo lo que precisemos comunicar, para que esta comunicación a la
continuidad de los cuidados además su perduración en el tiempo;
documentando con precisión, sin prejuicios ni divagaciones,
identificando a las personas que intervienen en cada acto etc. las
características fundamentales de un registro es que aportan los datos
que contribuyen a la continuidad de los cuidados, aumentando así la
calidad asistencial percibida tanto por el cliente interno (profesionales
de la salud) como la calidad percibida por el cliente externo (paciente o
usuario) perdurando en el tiempo como herramienta de formación e
47
investigación y como documentación ético-legal de la atención
prestada.
¿QUIÉN DEBE REGISTRAR?
“Los profesionales de Enfermería tienen el DEBER de complementar
los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás
documentación asistencial o administrativa que guarden relación con
los procesos clínicos” (21)
G. DEFINICIÓN OPERACIONAL DE TÉRMINOS
Calidad de los Registros de Enfermería En Centro quirúrgico: Es el
conjunto de cualidades que poseen los registros de enfermería en
función a la estructura y contenido, sobre la atención brindada a los
pacientes pediátricos atendidos en el servicio de centro Quirúrgico del
instituto Nacional de salud del Niño. El cual fue obtenido a través de la
lista de cotejo y valorado en alto, medio y bajo.
Registros de Enfermería En Centro quirúrgico: Es un formato
documentado de marco legal basado en las características físicas
escritos de manera objetiva, exacta, concisa y que servirá de base
legal, y las actividades propias de la atención de la enfermera
quirúrgica donde se describe la valoración, el diagnóstico, planificación,
ejecución y evaluación del proceso de atención del paciente quirúrgico
durante el pre, intra y postoperatorio.
48
CAPITULO II
MATERIAL Y METODO
A. NIVEL, TIPO Y METODO
El estudio fue de nivel aplicativo, ya que parte de la realidad para
modificarlo, tipo cuantitativo, en razón a que a los hallazgos se le
asignó un valor numérico, método descriptivo de corte transversal
retrospectivo, pues permitió presentar la información tal y como se
obtuvo en un tiempo y espacio determinado.
B. DESCRIPCION DEL AREA
El estudio se llevó a cabo en el Instituto Nacional de Salud del Niño,
ubicado en la Av. Brasil cuadra 6, que presta servicios de emergencia,
consultorio externo y hospitalización. El instituto tiene una construcción
antigua distribuida en 3 pabellones y una construcción moderna donde
se ubica el servicio de emergencia. Cuenta con personal especializado
entre médicos, enfermeras, nutricionistas, personal de laboratorio,
personal de ayuda al diagnóstico y tratamiento. La atención que brinda
es a la demanda del niño sano y/o enfermo durante las 24 horas del día
en forma continua y permanente en los servicios de emergencia y
hospitalización, los usuarios son niños derivados de diferentes partes
del país, además de niños de la localidad inscritos al SIS en su mayor
parte y particulares. La modalidad de ingreso a los servicios de
hospitalización se da por consultorio externo transferido de otros
servicios y por emergencia. La incidencia y patología es variable:
EDAS, IRAS, TEC, quemaduras, hemorragias digestivas, cardiopatías,
obstrucción intestinal, apendicitis etc., los cuales son derivados a los
servicios de especialidades, medicina y sala de operaciones. El
49
estudio se llevó a cabo en el Servicio de Centro Quirúrgico, ubicado en
el séptimo piso del monoblock, el mismo que cuenta con 08 salas de
quirófano, central de esterilización y la unidad de recuperación post
operatoria en el cual brindan el cuidado enfermeras nombradas y
contratadas en turnos rotativos incluyendo guardias diurnas y guardias
nocturnas.
C. POBLACIÓN
La población estuvo conformada por 54 Registros de Enfermería,
consignados en la historia clínica de pacientes intervenidos
quirúrgicamente en el servicio de Centro quirúrgico del Instituto
Nacional de Salud del Niño, durante el periodo de noviembre a
diciembre 2009.
Los criterios de Inclusión fueron:
Ser registros de Enfermería del servicio de Centro quirúrgico.
Ser registros de Enfermería elaboradas durante el año 2009
Los criterios de Exclusión fueron:
Hojas de registro de enfermería en mal estado.
Registros de enfermería de otros servicios y/o de otros años
Registros de enfermería de pacientes post operados que se
derivan a la unidad de cuidados intensivos sin pasar por URPA.
Los criterios de Eliminación fueron:
HC. de personas fallecidas.
50
D. TECNICA E INSTRUMENTO
La técnica que se utilizó fue el análisis documental y el instrumento una
hoja de registro (lista de cotejo), el cual consta de presentación, datos
generales y datos específicos (Anexo B), el mismo que fue sometido a
juicio de expertos por especialistas en el área, siendo la información
procesada en la Tabla de Concordancia y La prueba Binomial (Anexo
E). Luego se llevó a cabo la corrección del instrumento a fin de
realizar la prueba piloto y someter a la validez estadística mediante la
prueba ítem test coeficiente de correlación de Pearson (Anexo F) y la
confiabilidad a través de la prueba alfa de cromback. (Anexo G).
E. PROCESO DE RECOLECCION DE DATOS
Para la implementación del estudio se llevó a cabo el trámite
administrativo a través de un oficio dirigido al Director general del
Instituto Nacional de Salud del Niño a fin obtener las facilidades
pertinentes para la recolección de la información. Luego se realizó las
coordinaciones respectivas con la oficina de capacitación a fin de
obtener el permiso respectivo para el préstamo de las historias clínicas.
El proceso de recolección de datos se realizó en el transcurso de ocho
semanas (Noviembre - Diciembre del 2009); en varios turnos (2 a 6
pm), incluyendo la Unidad de Recuperación Post anestésica.
F. PROCESO DE PROCESAMIENTO, PRESENTACION, ANALISIS E
INTERPRETACION DE DATOS
Luego de la recolección de la información, ésta fue procesada
mediante el paquete de Excell previa elaboración de la Tabla de
Códigos y Tabla Matriz de Datos (Anexo D). Los resultados fueron
presentados en gráficos y tablas estadísticas para su análisis e
interpretación considerando el marco teórico.
51
Para la medición de la variable se utilizó la estadística descriptiva,
frecuencias absolutas y porcentajes, así como la escala de stanones
para valorarlo en alta, media y baja calidad. (Anexo H).
G. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Para la realización del estudio se tuvo en consideración contar con la
autorización de la institución y el consentimiento de las instancias
pertinentes que labora en Centro Quirúrgico y/o archivo de historias
clínicas. (Anexo C).
52
CAPITULO III
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Luego de procesar los datos, éstos fueron presentados en gráficos y/o
tablas estadísticas para su análisis e interpretación considerando el
marco teórico. Así tenemos:
A. RESULTADOS
Respecto a Calidad de los Registros de Enfermería elaborados por las
Enfermeras en el servicio de Centro Quirúrgico del Instituto Nacional
de Salud del Niño, del 100% (54), 58% (31) es medio, 20% (11) alto y
22% (12) bajo. Los aspectos referidos a los ítems medio está dado
porque cumplen con la estructura del SOAPIE, los datos subjetivos
registran datos relevantes incompletos que la enfermera menciona al
momento de recepción del paciente, lo bajo referido a que el
planeamiento la enfermera no formula objetivos, ni consignan el
diagnóstico de enfermería, no registran los datos subjetivos, análisis e
interpretación, intervenciones, plan u objetivos, ni evaluación, lo alto
respecto al registro de las intervenciones como el monitoreo de signos
vitales y los datos de filiación del paciente, registro legible y claro, no
enmendaduras ni borrones, fecha y hora de registro por turnos. (Grafico
N° 1, Anexo J).
Sobre la Calidad de los Registros de Enfermería elaborados por las
Enfermeras en cuanto a su estructura en el servicio de Centro
Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño, del 100% (54),
58% (31) es medio, 22% (12) alto y 20% (11) bajo. (Grafico N° 2). Los
53
GRAFICO N° 1
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA ELABORADOS POR LAS ENFERMERAS EN EL SERVICIO DE CENTRO QUIRÚRGICO DEL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
Ítems medios está dado porque cumplen con la estructura del SOAPIE
e identifican a la enfermera responsable de la atención con su sello y
firma, lo bajo referido a que no registran los datos subjetivos, análisis e
interpretación, intervenciones, plan u objetivos, ni evaluación, ni
representan con las siglas nemotécnica el SOAPIE, no registran con
tinta de color rojo en guardias nocturnas, lo alto dado porque registra
los datos de filiación del paciente, de forma legible y clara, no se
evidencia enmendaduras ni borrones, registra la fecha y hora por
turnos. (Anexo K, V)
54
GRAFICO N° 2
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA ELABORADOS POR LAS ENFERMERAS EN CUANTO A SU ESTRUCTURA EN EL SERVICIO
DE CENTRO QUIRÚRGICO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
LIMA – PERU 2009
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
En relación a la Calidad de los Registros de Enfermería elaborados por
las Enfermeras en cuanto a su contenido en el servicio de Centro
Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño, del 100% (54),
59% (32) es medio, 22% (12) alto y 19% (10) bajo. (Grafico N° 3). En el
preoperatorio del 100% (54), 65% (35) es medio, 22% (12) alto y 13%
(07) bajo. Los ítems medio referidos a los datos subjetivos, los datos
objetivos, el planeamiento, la intervención, lo bajo referido a que no
consignan el registro del diagnóstico de enfermería ni la evaluación.
Con respecto al intraoperatorio del 100% (54), 56% (30) es medio, 22%
(12) alto y 22% (12) bajo. Los aspectos referidos a medio son los datos
55
GRAFICO N° 3
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA ELABORADOS POR LAS ENFERMERAS EN CUANTO A SU CONTENIDO EN EL SERVICIO DE CENTRO QUIRÚRGICO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
subjetivos, la evaluación y la intervención, lo bajo referido a que no
consignan el diagnóstico de enfermería y ni el planteamiento, y lo alto
respecto a los datos objetivos en razón a que registra la valoración de
los signos vitales, y la presencia de vías invasivas, finalmente los
registros de enfermería durante el postoperatorio, del 100% (54), 59%
(32) es medio, 26% (14) alto y 15% (08) bajo. Los ítems medio está
dado por los datos objetivos, la intervención y la evaluación, lo bajo
referido a que no consignan el diagnóstico de enfermería, en el
planteamiento dado porque la enfermera no plantea los objetivos, en
los datos subjetivos referido a que no registran datos relevantes que
reporta la enfermera II y el anestesiólogo. (Anexo P, Q, R, S, T, U)
56
B. DISCUSION
El registro de enfermería es un documento legal, y formal escrito o
impreso elaborado por la enfermera, que forma parte de la historia
clínica, con exigencia de orden legal establecidas en la “Ley del
Trabajo de la Enfermera Peruana”, Ley 27669 y reconocida por el
Ministerio de Salud del 2001 al presentarlo como un indicador
Hospitalario de Calidad de los Registros de Enfermería basados en el
SOAPIE y el Proceso de Atención de Enfermería, en el cual la
enfermera (o) describe cronológicamente la situación de salud del
paciente de la valoración, identificación de problemas y/o necesidades,
y el plan que realiza para su intervención ya sea en promoción de la
salud, prevención de enfermedades, tratamiento y rehabilitación del
paciente familia y comunidad.
Resultados similares encontró Fretel Porras, en su estudio quien
concluye que las anotaciones de Enfermería durante los años 2000-
2002 son en un 50% medianamente significativas, siendo solo el 25%
significativas, lo cual evidencia que el cuidado brindado reflejado es
este tipo de registros no ha sido integral, ya que el contenido de las
anotaciones de enfermería revisadas solo se basaban en términos
generales sobre el estado del paciente, siendo los cuidados brindados
en su mayoría al área física, encontrándose escasos datos en el área
social y psicológica, resaltando así también la ausencia de información
relacionada al área espiritual del paciente. Del mismo modo Anglade
Vizcarra concluye que las anotaciones de enfermería son en un 59.2%
medianamente significativa, siendo solo el 14.5% significativa, lo cual
evidencia que solo se toman en cuenta el área física mas no
psicológica, por lo que se podría deducir que atención brindada por la
enfermera no ha sido de manera integral, ya que solo se basan en
términos generales sobre el paciente.
57
Por lo expuesto se puede deducir que la calidad de los registros de
enfermería elaborados por las enfermeras en su mayoría es medio a
baja tomando en consideración que los criterios para la elaboración de
un registro de enfermería son el contenido y la estructura del
instrumento por lo tanto el formato a pesar de estar basado en la
estructura del SOAPIE, no permite un registro adecuado de
información, ya que se registran datos relevantes incompletos que la
enfermera menciona al momento de recepción del paciente, en el
planeamiento la enfermera no formula objetivos, ni consignan el
diagnóstico de enfermería, no registran los datos subjetivos, análisis e
interpretación, intervenciones, plan u objetivos, ni evaluación, y un
mínimo porcentaje lo considera alto respecto a que registra en las
intervenciones el monitoreo de signos vitales, registra datos de
filiación del paciente, registro legible y claro, no presenta
enmendaduras ni borrones, presenta la fecha y hora de registro por
turnos, por tanto el formato de registro no permitirá obtener información
de forma integral y sistemática, para prestar cuidados especializados
en el área de centro quirúrgico en respuesta a los avances de la
tecnología y del desarrollo profesional siendo un área preocupante lo
cual conlleva a repercusiones y responsabilidades de índole profesional
y legal.
La calidad de los registros de enfermería en base a su estructura es
referida a los aspectos relacionados con su significancia y los aspectos
físicos de su redacción, al respecto se considera que las anotaciones
de enfermería deben ser reflejo del Proceso de Atención de Enfermería
por tanto debe estar diseñado y estructurado en base al SOAPIE de
manera tal que recoja cada una de las etapas que lo constituyen, es
decir Valoración, Diagnostico, Objetivos, Intervención y Evaluación, el
cual debe estar estructurado de forma clara y muy visual, con un
diseño y maquetación atractiva para el profesional, de modo que los
58
datos cruciales pueden recuperarse fácilmente, debe existir un orden,
secuencia y organización; con espacios suficientes para registrar la
información, el cual debiera consignarse la fecha y la hora, ser
continua, utilizando para ello el color de lapicero aceptado por la
institución, así como las abreviaturas autorizadas, ser legible, utilizando
la escritura y terminología correctas, deben estar redactadas en un
lenguaje claro y sencillo, sin ambigüedades, libre de borrones y
enmendaduras, y en caso de error debe rayarse la palabra errada y
anotar: error entre paréntesis seguida de la firma de la enfermera, debe
consignar la firma con el número de colegiatura del profesional que ha
realizado la anotación todo ello permitirá otorgar un cuidado de mayor
calidad y eficiencia al paciente a la vez que facilitará que los
profesionales tomen decisiones oportunas y unifiquen un lenguaje
propio entre profesionales de enfermería.
Palomino Zárate, Brigitt, en su estudio concluye que la calidad de las
anotaciones de Enfermería en el Hospital Regional de Ayacucho, en un
porcentaje considerable son de deficiente calidad referido a que no
coloca el cargo, no existe espacios en blanco, no registra el motivo por
el cual no administra el medicamento, así como las reacciones
derivadas del tratamiento. Acerca de la dimensión estructura un
porcentaje considerable son de buena calidad referido a que contiene
la firma de la Enfermera y el número de colegiatura, la letra es legible y
contiene los datos del paciente; y según la dimensión contenido la
mayoría son de deficiente calidad referido a que no registran la
información que se le brinda al paciente y familia sobre la enfermedad,
así como el tratamiento y procedimientos futuros en el hogar, no señala
la respuesta ante el cuidado, tratamiento y procedimiento, así como el
registro de las respuestas del paciente ante el proceso de
hospitalización. Por otro lado Minaya Salazar, Maritza concluye que los
datos generales identificados en las anotaciones de enfermería son los
59
apellidos y nombres, nº de cama, numero de historia clínica, cuya
aplicación representa un 35% como promedio, relativamente bajo para
individualizar la atención de los cuidados de enfermería en los formatos
estandarizados por el Hospital General de Huacho.
Se puede concluir que la calidad de los registros de enfermería en su
dimensión estructura elaborados por las enfermeras en su mayoría es
medio a baja está dado porque el registro cumple con la estructura del
SOAPIE, identifican a la enfermera responsable de la atención con su
sello y firma, no registran los datos subjetivos, ni el análisis e
interpretación, ni las intervenciones, ni el plan u objetivos, ni la
evaluación, ni representan con las siglas nemotécnica el SOAPIE, no
registran con tinta de color rojo en guardias nocturnas, y un porcentaje
mínimo significativo lo considera alto dado porque registra los datos de
filiación del paciente, de forma legible y clara, no se evidencia
enmendaduras ni borrones, registra la fecha y hora por turnos lo cual
dificultara el proceso de registro de enfermería en el área de centro
quirúrgico por ello se debe crearse un formato de registro que permita
registrar la información de manera detallada, ordenada y organizada,
basados en el proceso de atención de enfermería con la finalidad de
mantener la continuidad del cuidado que brinda la enfermera al
paciente pediátrico quirúrgico.
La enfermería quirúrgica debe poseer componentes técnicos y
profesionales para la ejecución del proceso de enfermería durante el
perioperatorio el cual abarca desde el preoperatorio, transoperatorio y
postoperatorio, por ello debe hacer uso de registros de enfermería
basándose en el Proceso de atención de enfermería, mediante el
modelo del SOAPIE garantizando así la seguridad del paciente de
acuerdo a la Cuarta Meta Internacional propuesta en la Cirugía Segura
que es garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento
60
correcto y al paciente correcto, favoreciendo también la calidad de la
atención y siendo una prueba objetiva de los cuidados que se plasman
en el pre, tras y postoperatorio. La fase preoperatoria se inicia cuando
el paciente decide que se realice la intervención quirúrgica y termina
cuando el paciente es trasladado al quirófano, los cuidados deben
orientarse a mejorar el estado general del paciente, corregir el déficit,
mantener y/o recuperar el estado nutricional, prevenir la infección y
planear la indicación quirúrgica correcta a través del examen médico,
anamnesis y estudios complementarios de rutina. La fase
intraoperatoria, transcurre desde ese momento hasta que se traslada al
individuo a la sala de recuperación y la atención postoperatoria al
período que transcurre desde que termina la cirugía, etapa de síntesis,
hasta que se reanudan espontáneamente las funciones fisiológicas
normales todo ello dependerá del tipo de cirugía, la edad del paciente,
su estado general, las enfermedades asociadas y las complicaciones,
por tanto la enfermería quirúrgica se ocupa de la asistencia en la fase
crítica operatoria y constituye un factor humano decisivo para la
supervivencia postoperatoria.
La calidad de los registros de enfermería en la dimensión contenido,
deben reflejar aspectos que van a permitir la evaluación diaria del
paciente quirúrgico en el perioperatorio, basándose en el proceso de
atención de enfermería debiendo reflejar las necesidades, problemas y
capacidades y limitaciones del paciente, utilizando el modelo de
registro basado al problema SOAPIE, referida a los aspectos S: Datos
subjetivos (síntoma que el paciente describe), O: Datos objetivos
(síntoma que la enfermera observa), considerando las diversas esferas
del paciente con un enfoque holístico A: Diagnósticos de enfermería, el
juicio clínico para describir los problemas reales o potenciales P: Plan
de cuidados (lo que se espera lograr), I: Intervención (medidas de
61
enfermería adaptadas para el cliente o con él) y E: Evaluación (
desarrollo y ejecución del plan de cuidados y la evaluación de los
objetivos propuestos a la satisfacción de necesidades del paciente y su
familia.)
Betancourt Pérez y colaboradores en su estudio concluye que los
criterios de forma las Anotaciones de Enfermería obtienen regular
calidad en un 37.3% en el turno diurno y el 40.9% en el turno nocturno.
Por otro lado en el criterio de contenido se obtuvo buena calidad en el
turno diurno con un 38.3% en tanto que el turno nocturno se obtuvo
regular calidad en un 35.6%. Asimismo Durand Tejeira, Zoraida y
colaboradores concluye que la calidad de las Anotaciones de
Enfermería en cuanto a la etapa hospitalaria es de regular calidad en
un 74%; al evaluar las anotaciones de enfermería en base al SOAP se
encuentra que el 57.6% son completas y el 41.7% son parcialmente
completas; el 97% de las anotaciones de enfermería contiene
registrado la valoración del paciente en el aspecto biológico.
Por lo expuesto se puede concluir que la calidad de los registros de
enfermería en su dimensión contenido elaborados por las enfermeras
en su mayoría es medio a alta, en lo referente a los registros de
enfermería durante las fases perioperatorias en cuanto al preoperatorio
es medio con tendencia a alta dado porque registran los datos
subjetivos, los datos objetivos, el planeamiento, la intervención, y un
mínimo porcentaje lo considera bajo referido a que no consignan el
registro del diagnóstico de enfermería ni la evaluación. Con respecto al
intraoperatorio es medio dado porque registran los datos subjetivos, la
evaluación y la intervención, así mismo no consignan el diagnóstico de
enfermería y ni el planteamiento, y un mínimo porcentaje lo considera
alto respecto a los datos objetivos en razón a que registra la valoración
de los signos vitales, y la presencia de vías invasivas, finalmente los
62
registros de enfermería durante el postoperatorio, es medio con
tendencia a alta dado porque registran los datos objetivos, la
intervención y la evaluación, y un mínimo porcentaje lo considera bajo
referido a que no consignan el diagnóstico de enfermería, en el
planteamiento dado porque la enfermera no plantea los objetivos, en
los datos subjetivos referido a que no registran datos relevantes que
reporta la enfermera II y el anestesiólogo, lo cual repercutirá en la
calidad de atención que se brinda al paciente quirúrgico, siendo
necesario promover la adopción de una educación permanente en
servicio para implementar registros de enfermería que respondan a la
necesidad de la enfermera que labora en centro quirúrgico, cuya
finalidad es brindar una atención integral al paciente pediátrico y su
familia.
63
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES, LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES
A. CONCLUSIONES
Las conclusiones derivadas del presente estudio son:
Acerca de la calidad de los registros de enfermería elaborados
por las enfermeras en centro quirúrgico en su mayoría es medio
a baja referido a que el formato a pesar de estar basado en la
estructura del SOAPIE, no permite un registro adecuado de
información en los datos subjetivos se registran datos
relevantes incompletos que la enfermera menciona al momento
de recepción del paciente, en el planeamiento la enfermera no
formula objetivos, no consignan el diagnóstico de enfermería, no
registran los datos subjetivos, análisis e interpretación,
intervenciones, plan u objetivos, ni evaluación, y un mínimo
porcentaje lo considera alto respecto a que registra en las
intervenciones el monitoreo de signos vitales y los datos de
filiación del paciente, un registro legible y claro, no presenta
enmendaduras ni borrones, presenta la fecha y hora de registro
por turnos.
En cuanto a la calidad de los registros de enfermería en su
dimensión estructura elaborados por las enfermeras en su
mayoría es medio a baja que está dado porque el registro
cumple con la estructura del SOAPIE e identifican a la enfermera
responsable de la atención con su sello y firma, no registran los
datos subjetivos, ni el análisis e interpretación, ni las
intervenciones, ni el plan u objetivos, ni la evaluación, ni
64
representan con las siglas nemotécnica el SOAPIE, no
registran con tinta de color rojo en guardias nocturnas, y un
porcentaje mínimo significativo lo considera alto dado porque
registra los datos de filiación del paciente, de forma legible y
clara, no se evidencia enmendaduras ni borrones, registra la
fecha y hora por turnos.
Respecto a la calidad de los registros de enfermería en su
dimensión contenido elaborados por las enfermeras en su
mayoría es medio a alta, en lo referente a los registros de
enfermería durante las fases perioperatorias en cuanto al
preoperatorio es medio a alta dado porque registran los datos
subjetivos, los datos objetivos, el planeamiento, la intervención,
y un mínimo porcentaje lo considera bajo referido a que no
consignan el registro del diagnóstico de enfermería ni la
evaluación. Con respecto al intraoperatorio es medio dado
porque registran los datos subjetivos, la evaluación y la
intervención, así mismo no consignan el diagnóstico de
enfermería y ni el planteamiento, y un mínimo porcentaje lo
considera alto respecto a los datos objetivos en razón a que
registra la valoración de los signos vitales, y la presencia de vías
invasivas, finalmente los registros de enfermería durante el
postoperatorio, es medio con tendencia a alta dado porque
registran los datos objetivos, la intervención y la evaluación, y un
mínimo porcentaje lo considera bajo referido a que no
consignan el diagnóstico de enfermería, en el planteamiento
dado porque la enfermera no plantea los objetivos, en los datos
subjetivos referido a que no registran datos relevantes que
reporta la enfermera II y el anestesiólogo.
65
B. LIMITACIONES
Las limitaciones derivadas del estudio está dado porque las
conclusiones y los resultados sólo son válidos y generalizables
para la población de estudio.
C. RECOMENDACIONES
Que el Departamento de Enfermería en coordinación con la
jefatura de Centro Quirúrgico promuevan e impulsen un
programa de educación permanente dirigido a las profesionales
de enfermería sobre la elaboración de registros de enfermería
que cumplan las normas y/o estándares establecidas y fomentar
el desarrollo profesional e institucional.
Promover la investigación en otras instituciones de salud
hospitales del MINSA, ESSALUD, FAP, Clínicas, con el fin de
obtener nuevos resultados que nos permitan tener y establecer
comparaciones de los resultados obtenidos.
66
CHALCO VILLARRUEL, JUSTINA LUZMILA “Opinión de las enfermeras sobre la aplicación del proceso de atención a través de un registro de enfermería de emergencias en el Centro de Salud Ventanilla: julio-diciembre, 2006” Trabajo de Investigación para optar el Título de Especialista en Emergencias y Desastres]
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SERVÍN MORALES ELOÍSA, CANO LARA ROSA Y OTROS “Formato de
registros clínicos de enfermería quirúrgica” México 2012
ZORRILLA S, TORRES M Y COL. Metodología de la Investigación. México. Editorial Interamericana S.A. 1997.
71
ANEXOS
72
INDICE DE ANEXOS
ANEXO Pág.
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
Operacionalización de la Variable
Instrumento
Consentimiento informado
Tabla matriz
Prueba binomial
Validez del instrumento
Confiabilidad del instrumento
Medición de la variable
Calidad de los registros de enfermería elaborados por
I
X
XIV
XV
XXVII
XXVIII
XXXII
XXXVI
las enfermeras en el Servicio de Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño.
XXXIX
J.
Calidad de los registros de enfermería elaborados por las enfermeras en cuanto a su estructura en el Servicio de Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño.
XL
K.
Calidad de los registros de enfermería elaborados por las enfermeras en cuanto a su contenido en el Servicio de Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño.
XLI
L.
Calidad de los registros de enfermería elaborados por las enfermeras según contenido durante el preoperatorio en el Servicio de Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño.
XLII
M.
Calidad de los registros de enfermería elaborados por
las enfermeras según contenido durante el intraoperatorio en el Servicio de Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño.
XLIII
73
N. Calidad de los registros de enfermería elaborados por las enfermeras según contenido durante el postoperatorio en el Servicio de Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño. XLIV
O. Calidad de los registros de enfermería elaborados por
las enfermeras según las características del contenido durante el preoperatorio en el Servicio de Centro
Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño. XLV
P. Calidad de los registros de enfermería elaborados por
las enfermeras según las características del contenido
durante el intraoperatorio en el Servicio de Centro
Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño. XLVI
Q. Calidad de los registros de enfermería elaborados por
las enfermeras según las características del contenido
durante el postoperatorio en el Servicio de Centro
Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño. XLVII
R. Calidad de los registros de enfermería elaborados por
las enfermeras por ítems según las características del
contenido durante el preoperatorio en el Servicio de
Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del
Niño. XLVIII
S. Calidad de los registros de enfermería elaborados por
las enfermeras por ítems según las características del
contenido durante el intraoperatorio en el Servicio de
Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del
Niño. L
T. Calidad de los registros de enfermería elaborados por
las enfermeras por ítems según las ca-acterísticas del
contenido durante el postoperatorio en el Servicio de
Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del
Niño. LII
U. Calidad de los registros de enfermería elaborados por las enfermeras en cuanto a su estructura por ítems en el Servicio de Centro Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño.
LIV
ANEXO A
MATRIZ DE OPERACIONALIZACION DE LA VARIABLE
VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL DE VARIABLES
DIMENSION INDICADORES DEFINICIÓN OPERACIONAL DE
TÉRMINOS
ESCALA DE MEDICION DE LA VARIABLE
Calidad de los Registros de Enfermería en Centro Quirúrgico
Es la documentación en forma precisa de los cuidados que la
enfermera de quirófano brinda al paciente en las etapas pre, intra y post operatoria.
ESTRUCTURA Datos generales
1. Utiliza hoja pre impreso autorizado y dotado por la institución(INSN)
2. Datos de filiación del paciente
3. Servicio 4. numero de cama 5. N° de historia clínica
Estructura
6. Datos Subjetivos
7. Datos Objetivos 8. Análisis e interpretación 9. Planeamiento 10. Intervenciones
11. Evaluación
12. Representa los datos (ítem 6al 11) con las siglas nemotécnica SOAPIE.
13. Cumple con la estructura del
SOAPIE 14. Registro legible y claro. 15. fecha y hora de registro por turnos. 16. No enmendaduras
Es el conjunto de atributos o cualidades que posee los registros de enfermería en función a la calidad de la estructura y contenido, basado en las características físicas escritos de manera objetiva, exacta, concisa y que servirá de base legal, y las actividades propias de la atención de la enfermera quirúrgica donde se describe la valoración, el diagnostico, planificación, ejecución y evaluación del proceso de atención del paciente quirúrgico. El mismo que refleja la continuidad del cuidado; los cuales fueron registrados en las historias clínicas de los pacientes pediátricos
GENERAL: ALTO : 115- 202 MEDIO : 92-114 BAJO : 0-91
ESTRUCTURA ALTO : 34- 46 MEDIO : 30-33 BAJO : 0-29
I
CONTENIDO
17. No borrones
18. No espacios en blanco 19. Escritos con tinta azul turnos de
día 20. Registros con tinta de color rojo en
guardias nocturnas 21. las intervenciones de enfermería
tienen orden cronológico. 22. registrar la hora en cada una de
sus intervenciones. 23. Identifica al responsable de la
atención con su sello y firma.
PREOPERATORIO
DATOS SUBJETIVOS.
1. Registra datos relevantes que la enfermera(hospitalización) menciona al momento de recepción del paciente: Estado general, número de horas en NPO, algún signo de alarma (fiebre, somnolencia), preparación pre quirúrgica, acceso venoso, materiales e insumos que trae el paciente para la cirugía.
2. Registra los datos que manifiesta
el paciente?:Paciente refiere temor de manera expresa o llanto (en el lactante y el preescolar), expresa temor o llanto, refiere hambre, sed o sueño,
que fueron atendidos en el servicio de centro Quirúrgico del instituto Nacional de salud del Niño.
Será medida a través de la inspección de los registros de enfermería utilizando como instrumento una lista de chequeo.
CONTENIDO GENERAL: ALTO : 83- 156 MEDIO : 61-82 BAJO : 0-60
II
DATOS OBJETIVOS.
3. Consigna la valoración general del
paciente( estable, delicado, grave) 4. Consigna la valoración emocional
paciente (llanto, temor, desesperación)
5. Consigna la valoración física a través de examen físico
6. Registra la condición del paciente según exámenes pre quirúrgico.
7. ¿consigna alteraciones encontradas?
ANALISIS E INTERPRETACION
8. Consigna el diagnostico de
enfermería PLANEACION
9. Registra los objetivos buscados
por la enfermera? 10. ¿Los Objetivos guardan relación
con el diagnostico de enfermería? INTERVENCIONES
11. Registra las intervenciones que
realiza consignando la hora. 12. Registra recepción y traslado del
paciente. 13. Apoyo emocional o brinda
tranquilidad y confianza. 14. Registra la intervención de
enfermería que demuestra la interrelación con el paciente.
III
15. Registra el acompañamiento y cuidado continuo brindado al paciente.
16. Las intervenciones guardan relación con los objetivos que se plantea la enfermera.
EVALUACION
17. Registra la condición del paciente para ingresar a SOP.
Registra de manera coherente los logros en relación a los objetivos.
INTRAOPERATORIO:
DATOS SUBJETIVOS
1. Registra datos obtenidos durante la interrelación con el paciente (nombre, edad, otros.)
2. Registra diagnostico operatorio y procedimiento quirúrgico al que le somete al paciente.
3. Registra alguna manifestación del paciente antes de la inducción anestésica.
DATOS OBJETIVOS
4. Registra la valoración de los signos vitales.
5. Registra la valoración del estado
físico, e incide en zona operatoria. 6. Registra condición del paciente y
entorno del acto quirúrgico. 7. Consigna la zona de acceso
venoso y el tipo del mismo. 8. Consigna presencia de vías
invasivas?
IV
ANALISIS E INTERPRETACION
9. Consigan a diagnóstico de enfermería
PLANEAMIENTO
10. Plantea objetivos.
INTERVENCIONES
11. Consigna la hora y fecha en cada una de sus intervenciones y acciones.
12. Registra traslado e instalación en mesa quirúrgica.
13. Registra Colocación de dispositivos( placa indiferente, tensiómetro, dedal de
pulsooximetro) Registra actividades de apoyo al anestesiólogo en inducción e intubación.
14. Registra la Posición del paciente que es coherente con tipo de cirugía.
15. Monitoreo de signos vitales.
16. Control de temperatura ambiental. 17. Preparación de la piel. 18. Registra la realización y
Supervisión de técnica aséptica. 19. Iluminación durante el acto
quirúrgico. 20. Registra actividades de obtención
y traslado de muestra( solo en
cirugía que implique este procedimiento)
21. ¿Registra provisión de materiales
V
e insumos según necesidad?
22. Registra conteo de gasas 23. ¿Registra y comunica la
conformidad de materiales e insumos (material instrumental,
gasas) en momento oportuno (antes de cierre de cavidad)?
24. ¿Reflejan las intervenciones de enfermería un cuidado continuo y acompañamiento al paciente?
25. Apoyo al anestesiólogo durante la extubacion.
26. Registra traslado del paciente
de mesa quirúrgica a camilla con barandas levantadas y respectivo pase a la URPA?
EVALUACION
27. ¿Registra condición del paciente al concluir el acto quirúrgico y su pase a la URPA?
28. Registra la ocurrencia de incidentes durante la cirugía.
29. Los datos que se consigna guarda relación con la planeación?
POST OPERATORIO
DATOS SUBJETIVOS
1. Registra datos relevantes que reporta enfermera II y anestesiólogo (cirugía practicada, tipo de anestesia, complicaciones,
VI
signos vitales, acceso venoso
LEV, medicamentos administrados, egresos, sondas drenes apósitos, pertenencias del paciente, cuidados.)
DATOS OBJETIVOS
2. Registra Hr. de ingreso a la URPA. 3. Registra Edad Nombre diagnóstico
médico, tipo de cirugía. 4. Describe la valoración del
paciente PO Inmediato: 5. Características de la Respiración,
6. Permeabilidad de vías aéreas, cuenta con tubo de mayo, intubado o traqueotomía.
7. Registra la evaluación del estado circulatorio( pulso periférico, PA)
8. Describe color y estado de la piel. 9. Registra estado de conciencia
según escala Glasgow, Alderete. 10. Registra la valoración del dolor
con escala de caras.de Wong Ashley u otro.
11.Registra características de herida operatoria y condición de apósitos (drenaje o hemorragia).
12. Registra presencia de vías invasivas( acceso venoso, catéter, tubo, dren, u otros dispositivos)
13.Registra infusión de soluciones con la que ingresa el paciente
14. ¿Registra datos del BHE?
15. ¿Registra ausencia o presencia de signos de alarma?
VII
ANALISIS E INTERPRETACION
16. Menciona diagnostico
PLANEAMIENTO
17. Plantea sus cuidados
INTERVENCIONES
18. ¿Registra monitoreo de signos vitales?
19. Registra posición del paciente.
20. Registra el BHE( ingresos y egresos)
21. Registra medicamentos, hemoderivados, y LEV que se infundieron al paciente.
22. Registra los cuidados con la zona operatoria (valoración, cambio de apósitos)
23. ¿En relación a la administración de medicamentos u otro guarda relación con indicaciones medicas?
24. ¿Registra actividades que garantiza la seguridad del paciente (sujeción mecánica, barandas, posición?
25. Registra actividades de comodidad y confort (abrigo, distracción, acompañamiento)
26. ¿Registra acciones de enfermería frente a ocurrencias aparición de signos de alarma?
27. Las intervenciones guardan relación con los objetivos y
VIII
diagnóstico.
EVALUACION
¿Reporta los resultados y respuesta del paciente frente a la intervención de enfermería?
29. Registra respuesta a la medicación analgésica.
30. ¿Condición del paciente en el
momento de egreso de la URPA?
IX
ANEXO B
INSTRUMENTO
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA
PRESENTACIÓN
El presente instrumento tiene por finalidad de obtener información sobre la
calidad de los registros de enfermería. Para lo cual se registrara la
información considerando cuatro opciones de afirmación, negación,
incompleto y no aplica el que deberá marcarse con un aspa según
corresponda:
DIMENS.
DATOS
SI
NO
INCO MPLE
TO
NO APLIC
A
ES
TR
UC
TU
RA
Datos generales 1. Utiliza hoja pre impreso autorizado y dotado por la institución(INSN) 2. Datos de filiación del paciente 3. Servicio 4. Numero de cama 5. N° de historia clínica Estructura 6. Datos Subjetivos 7. Datos Objetivos 8. Análisis e Interpretación 9.Plan u Objetivos 10. Intervenciones. 11. Evaluación. 12. Representa los datos (ítem 6 al 11) anteriores con las siglas nemotécnica SOAPIE. 13 Cumple con la estructura del SOAPIE 14. Registro legible y claro. 15. Fecha y hora de registro por turnos. 16 No enmendaduras 17. No borrones 18No espacios en blanco 19. Escritos con tinta azul turnos de día 20. Registros con tinta de color rojo en guardias nocturnas 21. Las intervenciones de enfermería tienen orden cronológico. 22. Registrar la hora por intervención. 23. Identifica al responsable de la atención con su sello y firma.
X
PREOPERATORIO
Momento comprendido desde el ingreso del paciente, comprende la recepción, cuidado del usuario pediátrico en la zona libre.
CO
NT
EN
IDO
DATOS SUBJETIVOS. 1. Registra datos relevantes que la enfermera(hospitalización) menciona al momento de recepción del paciente: Estado general, número de horas en NPO, algún signo de alarma (fiebre,
somnolencia), preparación pre quirúrgica, acceso venoso, materiales e insumos que
trae el paciente para la cirugía.
2. Registra los datos que manifiesta el paciente?:Paciente refiere temor de manera expresa o llanto (en el lactante y el preescolar), expresa temor o llanto, refiere hambre, sed o sueño,
DATOS OBJETIVOS. 3. Consigna la valoración general del paciente(estable, delicado, grave) 4.Consigna el estado emocional(llanto, temor desesperación) 5. Consigna la valoración física a través de examen físico 6. Registra la condición del paciente según exámenes pre quirúrgico. 7. ¿Consigna alteraciones encontradas? ANALISIS E INTERPRETACION 8. Consigna el diagnóstico de enfermería PLANEACION 9. Registra los objetivos buscados por la enfermera? 10. ¿Los Objetivos guardan relación con el diagnóstico de enfermería? INTERVENCIONES 11. Registra las intervenciones que realiza consignando la hora. 12. Registra recepción y traslado del paciente. 13. Apoyo emocional o brinda tranquilidad y confianza. 14. Registra la intervención de enfermería que demuestra la interrelación con el paciente.
15. Registra el acompañamiento y cuidado continuo brindado al paciente. 16.Las intervenciones guardan relación con los objetivos que se plantea la enfermera. EVALUACION
17. Registra la condición del paciente para ingresar a SOP. 18. Registra de manera coherente los logros en relación a los objetivos. TRANSOPERATORIO: DATOS SUBJETIVOS 1. Registra datos obtenidos durante la interrelación con el paciente (nombre, edad otros)
2. Registra diagnostico operatorio y procedimiento quirúrgico al que le somete el paciente.
3. Registra alguna manifestación del paciente antes de la inducción anestésica. DATOS OBJETIVOS
4. Registra la valoración de los signos vitales 5. Registra la valoración del estado físico, e incide en zona operatoria. 6. Registra condición del paciente y entorno del acto quirúrgico. 7. Consigna la zona de acceso venoso y el tipo del mismo. 8. Consigna presencia de vías invasivas?
XI
ANALISIS E INTERPRETACION
9. Consigan a diagnóstico de enfermería PLANEACION 10. Plantea objetivos. INTERVENCIONES 11. Consigna la hora y fecha en cada una de sus intervenciones y acciones. 12. Registra traslado e instalación en mesa quirúrgica. 13.Registra Colocación de dispositivos( placa indiferente, tensiómetro, dedal de pulsooximetro,
14. Registra actividades de apoyo al anestesiólogo en inducción e intubación. 15. Registra posición coherente con intervención quirúrgica. 16. Monitoreo de signos vitales. 17. Control de temperatura ambiental. 18. Preparación de la piel. 19. Registra la Realización y Supervisión de técnica aséptica. 20. Iluminación durante el acto quirúrgico. 21. Registra actividades de obtención y traslado de muestra( solo en cirugía que implique este procedimiento)
22. ¿Registra provisión de materiales e insumos según necesidad? 23.Registra conteo de gasas 24. ¿Registra y comunica la conformidad de materiales e insumos (material instrumental, gasas) en momento oportuno (antes de cierre de cavidad)?
25. ¿Reflejan las intervenciones de enfermería un cuidado continuo y acompañamiento al paciente?
26. Registra apoyo al anestesiólogo en extubación del paciente. 27. Registra traslado del paciente de mesa quirúrgica a camilla con barandas levantadas y respectivo pase a la URPA?
EVALUACION 28. ¿Registra condición del paciente al concluir el acto quirúrgico y su pase a la URPA?
29. Registra la ocurrencia de incidentes durante la cirugía. 30. Los datos que se consigna guarda relación con la planeación? POST OPERATORIO. Momento comprendido desde el ingreso del paciente La unidad de cuidados post operatorios URPA hasta el
momento del alta al servicio o domicilio dependiendo de la condición del paciente. DATOS SUBJETIVOS 1. Registra datos relevantes que reporta enfermera II y anestesiólogo (cirugía practicada, tipo de anestesia, complicaciones, signos vitales, acceso venoso LEV, medicamentos Administrados, egresos, sondas drenes apósitos, pertenencias del paciente, cuidados.)
DATOS OBJETIVOS 2. Registra Hr. De ingreso a la URPA. 3. Registra Edad Nombre diagnóstico médico, tipo de cirugía. 4. Describe la valoración del paciente PO Inmediato: 5. Características de la Respiración, 6. Permeabilidad de vías aéreas, cuenta con tubo de mayo, intubado o traqueotomía. 7. Registra la evaluación del estado circulatorio( pulso periférico, PA) 8. Describe color y estado de la piel. 9. Registra estado de conciencia según escala Glasgow, aldrete.
XII
10. Registra la valoración del dolor con escala de caras.de Wong Wachley u otro.
11. Registra características de la herida operatoria y condición de apósitos.(drenaje o hemorragia)
12. Registra presencia de vías invasivas( acceso venoso, catéter, tubo, dren, u otros dispositivos)
13. ¿Registra infusión de solución(s) con que ingresa el paciente POI? 14. Registra datos del BHE 15. ¿Registra ausencia o presencia de signos de alarma? ANALISIS E INTERPRETACION 15. Menciona diagnostico PLANEACION 16. Plantea sus cuidados INTERVENCIONES 17. Reporta detalladamente sus cuidados e intervenciones? 18. Registra monitoreo de signos vitales? 19. Registra posición del paciente. 20. Registra el BHE( ingresos y egresos) 21. Registra medicamentos, hemoderivados, y LEV que se infundieron al paciente. 22. Registra los cuidados de la zona operatoria (valoración, cambio de apósitos) 23. En relación a la administración de medicamentos u otro guarda relación con indicaciones médicas?
24. Registra actividades que garantiza la seguridad del paciente (sujeción mecánica, barandas, posición?
25. Registra actividades de comodidad y confort (abrigo, distracción acompañamiento) 26. Registra acciones de enfermería frente a ocurrencias o aparición de signos de alarma?
27. Las intervenciones guardan relación con los objetivos y diagnóstico. EVALUACION 28. Reporta los resultados y respuesta del paciente frente a la intervención de enfermería?
29. Registra respuesta a la medicación analgésica. 30. Condición del paciente en el momento de egreso de la URPA?
XIII
ANEXO C
CONSENTIMIENTO INFORMADO
A través del presente documento expreso mi voluntad de participar en
el trabajo de Investigación Titulado: “Calidad de los registros de
enfermería elaborados por las enfermeras en el Servicio de Centro
Quirúrgico del Instituto Nacional de Salud del Niño 2009”.
Habiendo sido informada(o) del propósito del mismo así como de los
objetivos y teniendo la confianza plena de que la información que se
vierta en el instrumento será solo y exclusivamente para fines de la
investigación en mención, además teniendo en cuenta que la
investigadora utilizará adecuadamente dicha información asegurando la
confidencialidad.
FIRMA
XIV
XV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 TOTAL 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 1 1 29
2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 31
2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 1 1 1 32
2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 35
2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 34
2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 34
2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 37
2 2 2 2 2 1 2 0 0 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 35
2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 31
2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 34
2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 33
2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
0 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 31
2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
2 2 2 0 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 1 1 1 28
ANEXO D
TABLA MATRIZ SEGÚN DIMENSION ESTRUCTURA
E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
XVI
19 0 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 31
20 0 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 2 1 28
21 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 2 1 30
22 0 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 2 1 28
23 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 2 1 30
24 0 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 2 1 28
25 0 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 30
26 2 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 2 1 28
27 0 2 2 0 0 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 1 2 24
28 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 1 1 29
29 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
30 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
31 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 31
32 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 1 1 1 32
33 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 35
34 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 34
35 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 34
36 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 1 1 29
37 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
38 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 1 1 29
39 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
40 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
XVII
41 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 31
42 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 1 1 1 32
43 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 35
44 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 34
45 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 34
46 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 33
47 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
48 0 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 31
49 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
50 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 0 1 1 29
51 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 33
52 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
53 0 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 31
54 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 0 1 2 2 2 2 2 2 0 2 2 1 32
TABLA MATRIZ DE CONTENIDO EN EL PREOPERATORIO
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 TOTAL
1 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 6
2 0 0 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
3 0 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 2 0 0 0 0 2 0 14
4 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 6
5 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 6
6 2 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 8
7 0 0 2 2 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
8 2 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
9 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
10 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
11 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
12 0 0 2 0 1 0 0 0 0 1 2 0 0 1 0 2 0 9
13 0 0 2 2 2 0 2 0 0 0 0 1 2 2 0 0 2 0 15
14 0 0 2 2 1 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 2 0 13
15 0 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
16 0 0 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
17 0 0 2 2 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 10
18 0 0 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
19 0 0 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
20 2 2 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 10
XVIII
XIX
21 0 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
22 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
23 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 6
24 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 6
25 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
26 0 0 2 2 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 11
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 6
29 0 0 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
30 0 0 2 0 2 0 2 0 2 0 2 2 0 0 0 0 2 0 14
31 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 6
32 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 6
33 2 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 8
34 0 0 2 2 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
35 2 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
36 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
37 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
38 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
39 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 1 2 0 0 1 0 2 0 9
40 0 0 2 2 2 0 2 0 0 0 0 1 2 2 0 0 2 0 15
41 0 0 2 2 1 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 2 0 13
42 0 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
43 0 0 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
XX
44 0 0 2 2 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 10
45 0 0 2 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
46 0 0 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
47 2 2 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 10
48 0 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
49 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
50 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 6
51 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 6
52 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
53 0 0 2 2 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 11
54 0 0 2 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
TABLA MATRIZ DE CONTENIDO EN EL INTRAOPERATORIO
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL
1 0 1 0 0 1 2 2 2 0 0 0 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 16
2 0 2 1 0 1 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 26
3 0 2 0 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 2 1 0 2 0 0 0 2 0 1 2 0 0 34
4 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 10
5 2 2 0 2 0 2 0 0 0 0 1 0 2 2 0 2 0 2 0 0 2 2 0 2 2 2 0 2 0 0 29
6 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 0 2 2 1 2 2 0 43
7 0 2 0 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 2 2 0 36
8 0 0 0 0 1 0 2 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 13
9 2 2 0 2 2 2 2 2 0 0 1 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 25
10 0 2 0 0 1 2 2 2 0 0 2 0 2 2 0 2 0 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 2 2 0 31
11 0 2 0 2 1 2 2 2 0 0 1 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 0 2 0 0 26
12 2 2 0 2 1 2 2 2 0 0 1 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 22
13 2 2 2 2 1 1 2 2 0 0 1 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 43
14 0 2 0 2 1 1 2 2 0 0 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 1 0 0 29
15 2 2 0 2 2 1 2 2 0 0 2 0 2 0 0 2 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 0 2 0 0 33
16 2 2 0 2 1 2 2 2 0 0 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 2 2 0 0 35
17 0 2 0 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 2 0 0 36
18 0 2 0 2 2 2 0 0 0 0 1 2 0 2 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 1 2 0 2 0 0 22
19 2 2 0 2 1 1 0 0 0 0 2 2 0 0 0 2 0 2 0 0 0 2 0 0 1 0 0 2 0 0 21
20 0 2 2 0 1 0 0 0 0 0 1 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 2 0 0 17
XXI
XXII
21 0 2 0 0 1 0 2 2 0 0 1 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 14
22 0 2 2 2 0 1 0 0 0 0 2 2 2 2 0 2 0 0 0 0 2 0 0 2 1 2 0 2 0 0 26
23 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 9
24 2 2 2 2 1 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 0 0 0 0 0 2 0 0 1 2 0 2 0 0 32
25 0 2 0 2 1 0 2 2 0 0 0 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 19
26 0 2 0 0 1 2 0 0 0 0 2 0 0 2 0 2 0 2 0 0 2 2 0 2 2 2 0 2 2 0 27
27 0 2 0 2 1 2 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 2 0 0 26
28 0 1 0 0 1 2 2 2 0 0 0 2 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 16
29 0 2 1 0 1 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 26
30 0 2 0 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 2 1 0 2 0 0 0 2 0 1 2 0 0 34
31 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 10
32 2 2 0 2 0 2 0 0 0 0 1 0 2 2 0 2 0 2 0 0 2 2 0 2 2 2 0 2 0 0 29
33 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 0 2 2 1 2 2 0 43
34 0 2 0 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 2 2 0 36
35 0 0 0 0 1 0 2 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 13
36 2 2 0 2 2 2 2 2 0 0 1 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 25
37 0 2 0 0 1 2 2 2 0 0 2 0 2 2 0 2 0 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 2 2 0 31
38 0 2 0 2 1 2 2 2 0 0 1 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 0 2 0 0 26
39 2 2 0 2 1 2 2 2 0 0 1 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 0 22
40 2 2 2 2 1 1 2 2 0 0 1 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 43
41 0 2 0 2 1 1 2 2 0 0 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 0 1 0 0 29
42 2 2 0 2 2 1 2 2 0 0 2 0 2 0 0 2 0 0 0 0 2 2 2 2 2 2 0 2 0 0 33
43 2 2 0 2 1 2 2 2 0 0 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0 2 2 2 2 0 0 35
XXIII
44 0 2 0 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 0 2 2 0 2 0 0 36
45 0 2 0 2 2 2 0 0 0 0 1 2 0 2 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 1 2 0 2 0 0 22
46 2 2 0 2 1 1 0 0 0 0 2 2 0 0 0 2 0 2 0 0 0 2 0 0 1 0 0 2 0 0 21
47 0 2 2 0 1 0 0 0 0 0 1 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 2 0 0 17
48 0 2 0 0 1 0 2 2 0 0 1 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 14
49 0 2 2 2 0 1 0 0 0 0 2 2 2 2 0 2 0 0 0 0 2 0 0 2 1 2 0 2 0 0 26
50 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 9
51 2 2 2 2 1 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 0 0 0 0 0 2 0 0 1 2 0 2 0 0 32
52 0 2 0 2 1 0 2 2 0 0 0 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 19
53 0 2 0 0 1 2 0 0 0 0 2 0 0 2 0 2 0 2 0 0 2 2 0 2 2 2 0 2 2 0 27
54 0 2 0 2 1 2 0 0 0 0 1 2 2 2 2 2 0 2 0 0 0 2 0 0 0 2 0 2 0 0 26
E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL
1 2 2 2 2 0 2 2 0 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 34
2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 2 0 1 41
3 0 1 1 1 0 2 2 0 2 0 2 2 2 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 1 30
4 0 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 2 0 2 2 2 2 0 0 2 0 0 0 0 34
5 0 2 2 2 0 2 2 0 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 0 2 0 2 40
6 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 1 45
7 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 2 0 2 44
8 0 2 2 2 1 2 2 0 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 35
9 0 2 1 2 0 2 2 1 2 0 2 2 2 0 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 2 0 2 34
10 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 52
11 0 2 2 2 1 2 2 0 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 2 0 0 0 0 2 37
12 1 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 47
13 1 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 2 0 0 0 0 2 2 43
14 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 1 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 37
15 0 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 2 44
16 0 2 2 0 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 48
17 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 36
18 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 1 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 1 36
19 0 2 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 0 0 0 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 30
20 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 0 0 0 1 0 0 2 2 0 2 0 2 2 0 2 2 2 37
21 0 0 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 2 44
TABLA MATRIZ DE CONTENIDO EN EL POSTOPERATORIO
XXIV
XXV
22 0 2 2 2 2 2 2 1 2 0 2 2 2 2 0 0 1 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 36
23 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 0 0 0 0 2 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 30
24 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 2 0 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 2 40
25 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 38
26 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 0 0 0 0 2 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 30
27 0 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 2 0 2 40
28 2 2 2 2 0 2 2 0 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 34
29 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 2 0 1 41
30 0 1 1 1 0 2 2 0 2 0 2 2 2 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 1 30
31 0 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 2 0 2 2 2 2 0 0 2 0 0 0 0 34
32 0 2 2 2 0 2 2 0 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 0 2 0 2 40
33 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 1 45
34 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 0 2 0 2 44
35 0 2 2 2 1 2 2 0 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 35
36 0 2 1 2 0 2 2 1 2 0 2 2 2 0 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 2 0 2 34
37 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 52
38 0 2 2 2 1 2 2 0 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 2 0 0 0 0 2 37
39 1 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 47
40 1 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 2 0 0 0 0 2 2 43
41 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 1 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 37
42 0 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 2 2 2 0 2 0 2 44
43 0 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 48
44 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 0 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 36
XXVI
45 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 1 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 1 36
46 0 2 2 2 2 2 2 0 2 0 0 2 2 0 0 0 0 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 30
47 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 0 0 0 1 0 0 2 2 0 2 0 2 2 0 2 2 2 37
48 0 0 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 2 2 0 2 2 0 2 44
49 0 2 2 2 2 2 2 1 2 0 2 2 2 2 0 0 1 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 36
50 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 0 0 0 0 2 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 30
51 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 2 0 2 2 2 2 0 2 0 0 2 0 2 40
52 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 38
53 0 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0 2 2 0 0 0 0 2 0 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 2 30
54 0 2 2 2 0 2 2 2 2 0 2 2 2 2 0 0 2 2 2 2 2 2 2 0 0 0 0 2 0 2 40
XXVII
ITEMS
NUMERO DE JUECES
P 1° 2° 3° 4° 5° 6° 7° 8°
1° 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004
2° 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004
3° 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004
4° 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004
5° 1 1 1 1 1 1 1 1 0.004
6° 1 1 1 1 0 1 1 1 0.035
7° 1 1 1 1 1 0 1 1 0.035
ANEXO E
TABLA DE CONCORDANCIA - PRUEBA BINOMIAL
JUICIO DE EXPERTOS
GRADO DE CONCORDANCIA ENTRE LOS JUECES SEGÚN PRUEBA BINOMIAL
T
Se ha considerado: 0 si la respuesta es negativa
: 1 si la respuesta es positiva
Si P es menor a 0.05 el grado de concordancia es significativo de
acuerdo a los resultados obtenidos por cada juez.
Por lo tanto el grado de concordancia es SIGNIFICATIVO.
XXVIIIXXVIII
ANEXO F
VALIDEZ DEL INSTRUMENTO
Se aplica la fórmula “r de Pearson” en cada uno de los ítems del instrumento
según estructura.
R = N (xiyi) – (yi)
[N ( x 2) – ( xi) 2] 1/2 [N ( y 2) – ( yi) 2)] 1/2
ÍTEMS PEARSON ÍTEMS PEARSON
1 0.47 14 0
2 0 15 0
3 0.21 16 0
4 0.51 17 0
5 0.45 18 0
6 0.40 19 0
7 0.21 20 0.08
8 0 21 0.75
9 -0.2 22 0.4
10 0 23 0.10
11 0
12 0
13 0
Si r > 0.20, el instrumento es válido en cada uno de los ítems, excepto
en los ítems Nº 2, 8, 9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20 y 23 los
cuales no alcanzan el valor deseado, sin embargo por su importancia
en el estudio se conservan.
XXIX
VALIDEZ DEL INSTRUMENTO
Se aplica la fórmula “r de Pearson” en cada uno de los ítems del instrumento
según contenido en preoperatorio.
R = N (xiyi) – (yi)
[N ( x 2) – ( xi) 2] 1/2 [N ( y 2) – ( yi) 2)] 1/2
ÍTEMS PEARSON ÍTEMS PEARSON
1 0.12 10 0
2 0.2 11 0.6
3 0.3 12 0.5
4 0.3 13 0.5
5 0.6 14 0.5
6 0.2 15 0.4
7 0.6 16 0
8 0 17 0.7
9 0.4 18 0
Si r > 0.20, el instrumento es válido en cada uno de los ítems, excepto
en los ítems Nº 1, 8, 10,16 y 18 los cuales no alcanzan el valor
deseado, sin embargo por su importancia en el estudio se conservan.
XXX
VALIDEZ DEL INSTRUMENTO
Se aplica la fórmula “r de Pearson” en cada uno de los ítems del instrumento
según contenido en intraoperatorio.
R = N (xiyi) – (yi)
[N ( x 2) – ( xi) 2] 1/2 [N ( y 2) – ( yi) 2)] 1/2
ÍTEMS PEARSON ÍTEMS PEARSON
1 0.43 16 0.49
2 0.35 17 0
3 0.32 18 0.49
4 0.61 19 0.18
5 0.5 20 0
6 0.49 21 0.72
7 0.4 22 0.66
8 0.4 23 0.38
9 0 24 0.28
10 0 25 0.78
11 0.67 26 0.1
12 0.34 27 0.56
13 0.69 28 0.33
14 0.1 29 0.38
15 0.53 30 0
Si r > 0.20, el instrumento es válido en cada uno de los ítems, excepto
en los ítems Nº 9,10,14,17,20,26 y 30 los cuales no alcanzan el valor
deseado, sin embargo por su importancia en el estudio se conservan.
XXXI
VALIDEZ DEL INSTRUMENTO
Se aplica la fórmula “r de Pearson” en cada uno de los ítems del instrumento
según contenido en postoperatorio.
R = N (xiyi) – (yi)
[N ( x 2) – ( xi) 2] 1/2 [N ( y 2) – ( yi) 2)] 1/2
ÍTEMS PEARSON ÍTEMS PEARSON
1 0.34 16 0.18
2 -0 17 0.54
3 0.32 18 0.05
4 -0 19 0.54
5 0.11 20 0
6 0 21 0
7 0 22 0.19
8 0.45 23 0
9 -0.3 24 0.77
10 0.15 25 0.64
11 0.36 26 0.61
12 0 27 0.18
13 0 28 0.7
14 0.38 29 0.56
15 0.18 30 0.22
Si r > 0.20, el instrumento es válido en cada uno de los ítems, excepto
en los ítems Nº 2, 4, 5,6,7,9,10,12,13,18,20,21y 23 los cuales no
alcanzan el valor deseado, sin embargo por su importancia en el
estudio se conservan.
XXXII
ANEXO G CONFIABILIDAD DEL
INSTRUMENTO
La confiabilidad del instrumento estructura fue determinada mediante el
Coeficiente de “Kuder Richardson” (k)
K-R = k 1 - P.Q
K – 1 Sx2
Donde:
k : Nº de preguntas o item.
Sx2 : Varianza de la prueba.
p : Proporción de éxito, proporción donde se identifica la característica o atributo en estudio.
q : Proporción donde no se identifica al atributo.
Confiabilidad Valor ítem Validos
Kuder Richarson 0.46 08
0.46
Si el 0.5 ó > el instrumento es confiable
XXXIII
CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO
La confiabilidad del instrumento contenido preoperatorio fue determinada
mediante el Coeficiente de “Kuder Richarson” (k)
K-R = k 1 - P.Q
K – 1 Sx2
Donde:
k : Nº de preguntas o item.
Sx2 : Varianza de la prueba.
p : Proporción de éxito, proporción donde se identifica la característica o atributo en estudio.
q : Proporción donde no se identifica al atributo.
Confiabilidad Valor ítem Validos
Kuder Richarson 0.64 14
0.64
Si el 0.5 ó > el instrumento es confiable
XXXIV
CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO
La confiabilidad del instrumento contenido intraoperatorio fue determinada
mediante el Coeficiente de “Kuder Richarson” (k)
K-R = k 1 - P.Q
K – 1 Sx2
Donde:
k : Nº de preguntas o item.
Sx2 : Varianza de la prueba.
p : Proporción de éxito, proporción donde se identifica la característica o atributo en estudio.
q : Proporción donde no se identifica al atributo.
Confiabilidad Valor ítem Validos
Kuder Richarson 0.82 22
0.82
Si el 0.5 ó > el instrumento es confiable
XXXV
CONFIABILIDAD DEL INSTRUMENTO
La confiabilidad del instrumento contenido postoperatorio fue determinada
mediante el Coeficiente de “Kuder Richarson” (k)
K-R = k 1 - P.Q
K – 1 Sx2
Donde:
k : Nº de preguntas o item.
Sx2 : Varianza de la prueba.
p : Proporción de éxito, proporción donde se identifica la característica o atributo en estudio.
q : Proporción donde no se identifica al atributo.
Confiabilidad Valor ítem Validos
Kuder Richarson 0.70 13
0.72
Si el 0.5 ó > el instrumento es confiable
XXXVI
t
t
ANEXO H
MEDICIÓN DE LA VARIABLE
Para establecer los intervalos se aplicó Estanones en la Curva de Gauss.
CALIDAD DE REGISTROS GENERAL:
Desviación Estándar: S = √s2
a x b =14.91
Promedio : X = ∑x/n =102.94
a = x – 0.75 (S)
b = x + 0.75 (S)
Alto : 115 – 202 puntos.
Medio : 92 - 114 puntos.
Bajo : 0 – 91 puntos.
CALIDAD DE REGISTROS SEGÚN ESTRUCTURA
Desviación Estándar: S = √s2 =2.34
Promedio : X = ∑x/n =31.6
a = x – 0.75 (S)
b = x + 0.75 (S)
Alto : 34 – 46 puntos.
Medio : 30 - 33 puntos.
Bajo : 0 – 29 puntos.
XXXVII
t =
t =
CALIDAD DE REGISTROS SEGÚN CONTENIDO
Desviación Estándar: S = √s2 13.79
Promedio: X = ∑x =71.37
n
a = x – 0.75 (S)
b = x + 0.75 (S)
Alto : 83 - 156 puntos.
Medio : 61 - 82 puntos.
Bajo : 0 - 60 puntos.
CALIDAD DE REGISTROS SEGÚN CONTENIDO EN PREOPERATORIO
Desviación Estándar: S = √s2 2.55
Promedio: X = ∑x/n =6.9
a = x – 0.75 (S)
b = x + 0.75 (S)
Alto : 10 - 36 puntos.
Medio : 04- 09 puntos.
Bajo : 0 – 03 puntos.
CALIDAD DE REGISTROS SEGÚN CONTENIDO EN INTRAOPERATORIO
Desviación Estándar: S = √s2 6.83
t =
Promedio: X = ∑x /n=25.9
a = x – 0.75 (S)
b = x + 0.75 (S)
Alto : 34 - 60 puntos.
Medio : 19 - 33 puntos.
Bajo : 0 – 18 puntos.
XXXVIIIXXXVIII
CALIDAD DE REGISTROS SEGÚN CONTENIDO EN POSTOPERATORIO
Desviación Estándar: S = √s2 5.82
t =
Promedio: X = ∑x =38.6
n
a = x – 0.75 (S)
b = x + 0.75 (S)
Alto : 44 - 60 puntos.
Medio : 34 - 43 puntos.
Bajo : 0 – 33 puntos.
XXXIX
ANEXO I
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA ELABORADOS POR LAS ENFERMERAS EN EL SERVICIO DE CENTRO QUIRÚRGICO DEL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
NIVEL Nº %
ALTO
11 20%
MEDIO
31 58%
BAJO
12 22%
TOTAL
54 100%
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
XL
ANEXO J
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA ELABORADOS POR LAS ENFERMERAS EN CUANTO A SU ESTRUCTURA EN EL SERVICIO
DE CENTRO QUIRÚRGICO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
LIMA – PERU 2009
NIVEL Nº %
ALTO
12 22%
MEDIO
31 58%
BAJO
11 20%
TOTAL
54 100%
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
XLI
ANEXO K
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA ELABORADOS POR LAS ENFERMERAS EN CUANTO A SU CONTENIDO EN EL SERVICIO DE CENTRO QUIRÚRGICO DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
NIVEL Nº %
ALTO
12
22%
MEDIO
32
59%
BAJO
10
19%
TOTAL
54
100%
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
XLII
ANEXO L
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA ELABORADOS POR LAS ENFERMERAS SEGUN CONTENIDO DURANTE EL
PREOPERATORIO EN EL SERVICIO DE CENTRO QUIRÚRGICO DEL INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
NIVEL Nº %
ALTO
12
22%
MEDIO
35
65%
BAJO
07
13%
TOTAL
54
100%
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN – 2009
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
XLIII
ANEXO M
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA ELABORADOS POR LAS ENFERMERAS SEGUN CONTENIDO DURANTE EL
INTRAOPERATORIO EN EL SERVICIO DE CENTRO QUIRÚRGICO DEL INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
NIVEL Nº %
ALTO
12
22%
MEDIO
30
56%
BAJO
12
22%
TOTAL
54
100%
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN – 2009
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
XLIV
ANEXO N
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA ELABORADOS POR LAS ENFERMERAS SEGUN CONTENIDO DURANTE EL
POSTPERATORIO EN EL SERVICIO DE CENTRO QUIRÚRGICO DEL INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
NIVEL Nº %
ALTO
14
26%
MEDIO
32
59%
BAJO
08
15%
TOTAL
54
100%
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
XLV
ANEXO O
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN LAS CARACTERISTICAS DEL CONTENIDO EN EL
PREOPERATORIO EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
INDICADORES
ALTO
MEDIO
BAJO
TOTAL
N
%
N
%
N
%
N
%
Datos subjetivos 06 11% 48 89% 00 0%
54
100 Datos objetivos 09 17% 36 66% 09 17%
54
100
Diagnóstico de enfermería 00 0% 00 0% 54 100%
54
100 Planeamiento 02 4% 52 96% 00 0%
54
100 Intervenciones 10 19% 44 81% 00 0%
54
100 Evaluación 26 48% 00 0% 28 52%
54
100
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN – 2009
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN – 2009
XLVI
ANEXO P
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN LAS CARACTERISTICAS DEL CONTENIDO EN EL
INTRAOPERATORIO EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
INDICADORES
ALTO
MEDIO
BAJO
TOTAL
N
%
N
%
N
%
N
%
Datos subjetivos 06 11% 44 82% 04 7%
54
100 Datos objetivos 20 37% 20 37% 14 26%
54
100 Diagnóstico de enfermería 00 0% 00 0% 54 100%
54
100 Planeamiento 00 0% 00 0% 54 100%
54
100
Intervenciones 14 26% 24 44% 16 30%
54
100 Evaluación 08 15% 38 70% 08 15%
54
100
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
XLVII
ANEXO Q
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN LAS CARACTERISTICAS DEL CONTENIDO EN EL
POSTOPERATORIO EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
INDICADORES
ALTO
MEDIO
BAJO
TOTAL
N
%
N
%
N
%
N
%
Datos subjetivos 04 7% 04 7% 46 86%
54
100 Datos objetivos 14 26% 32 59% 08 15%
54
100 Diagnóstico de enfermería 02 4% 00 0% 52 96%
54
100 Planeamiento 02 4% 00 0% 52 96%
54
100
Intervenciones 14 26% 28 52% 12 22%
54
100 Evaluación 08 15% 38 70% 08 15%
54
100
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
XLVIII
ALTO
MEDIO
BAJO
TOTAL
N %
N %
N
%
N %
06 11% 00 0% 48 89%
02 4% 00 0% 52
96%
53 98% 0 0% 01 2%
21 39% 0 0% 33 61%
07 13% 42 78% 05
9%
02 4% 03
6% 49 91%
14 26% 21 39% 19
35%
06 11% 02 4% 46 85%
04 7% 02 4% 48
89%
02 4% 00 0% 52
96%
ANEXO R
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA POR ITEMS SEGÚN LAS CARACTERISTICAS DEL CONTENIDO EN EL PREOPERATORIO
EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
INDICADORES
DATOS SUBJETIVOS.
1. Registra datos relevantes que la enfermera menciona al momento de recepción del paciente:
2. Registra los datos que manifiesta el paciente
54 100
54 100
DATOS OBJETIVOS.
3. Consigna la valoración general del paciente(estable, delicado, grave)
4.Consigna el estado emocional(llanto, temor desesperación)
5. Consigna la valoración física a través de examen físico
6. Registra la condición del paciente según exámenes pre quirúrgico.
7. Consigna alteraciones encontradas
ANALISIS E INTERPRETACION
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
8. Consigna el diagnóstico de enfermería 00 0% 00 0% 54 100% 54 100
PLANEACION
9. Registra los objetivos buscados por la enfermera? 02 4% 00 0% 52 96% 54 100
10. Los Objetivos guardan relación con el diagnóstico de enfermería
00 0% 00 0% 54 100% 54
100 INTERVENCIONES
11. Registra las intervenciones que realiza consignando la hora.
12. Registra recepción y traslado del paciente.
13. Apoyo emocional o brinda tranquilidad y confianza.
54 100
54 100
54 100
INDICADORES
ALTO
MEDIO
BAJO
TOTAL
N
%
N
%
N
%
N
% 14. Registra la intervención de enfermería que demuestra la interrelación con el paciente. 02 4% 00 0% 52 96%
54
100 15. Registra el acompañamiento y cuidado continuo brindado al paciente. 02 4% 02 4% 50 93%
54
100 16.Las intervenciones guardan relación con los objetivos que se plantea la enfermera. 00 0% 00 0% 54
54
100 100%
EVALUACION
17. Registra la condición del paciente para ingresar a SOP.
26 48% 0 0% 28 52%
54
100 18. Registra de manera coherente los logros en relación a los objetivos.
0 0% 0 0% 54 100%
54
100
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
XLIX
L
ALTO
MEDIO
BAJO
TOTAL
N
%
N %
N
%
N %
18 33% 0 0% 36 67%
50 93% 2 4% 2
4%
36
67%
0 0% 18 33%
intervenciones y acciones. 26 48% 20 37% 8 15%
12. Registra traslado e instalación en mesa quirúrgica. 26 48% 0 0% 28 52%
13.Registra Colocación de dispositivos( placa indiferente, tensiómetro, dedal de pulsooximetro,
32 59% 0 0% 22 41%
ANEXO S
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA POR ITEMS SEGÚN LAS CARACTERISTICAS DEL CONTENIDO EN EL
INTRAOPERATORIO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
LIMA – PERU 2009
INDICADORES
DATOS SUBJETIVOS
1. Registra datos obtenidos durante la interrelación con el paciente (nombre, edad otros)
2. Registra diagnostico operatorio y procedimiento
54 100
quirúrgico al que le somete el paciente. 54 100
3. Registra alguna manifestación del paciente antes de la inducción anestésica.
10 19% 2 4% 42 78% 54
100 DATOS OBJETIVOS
4. Registra la valoración de los signos vitales 36 67% 0 0% 18 33% 54
100
5. Registra la valoración del estado físico, e incide en zona operatoria.
14 26% 32 59% 8 15% 54
100 6. Registra condición del paciente y entorno del acto quirúrgico.
34 63% 10 19% 10 19% 54
100 7. Consigna la zona de acceso venoso y el tipo del mismo.
36 67% 0 0% 18 33% 54
100
8. Consigna presencia de vías invasivas
54 100
ANALISIS E INTERPRETACION
9. Consigan diagnóstico de enfermería
00 0% 00 0% 54 100% 54 100
PLANEACION
10. Plantea objetivos.
00 0% 00 0% 54 100% 54 100
INTERVENCIONES
11. Consigna la hora y fecha en cada una de sus 54 100
54 100
54 100
LI
inducción e intubación.
15. Registra posición coherente con intervención quirúrgica.
16. Monitoreo de signos vitales.
17. Control de temperatura ambiental.
18. Preparación de la piel.
19. Registra la Realización y Supervisión de técnica aséptica.
20. Iluminación durante el acto quirúrgico.
21. Registra actividades de obtención y traslado de muestra
22. Registra provisión de materiales e insumos según necesidad
23.Registra conteo de gasas
24. Registra y comunica la conformidad de materiales e insumos en momento oportuno.
25. Reflejan las intervenciones de enfermería un cuidado continuo y acompañamiento al paciente.
26. Registra apoyo al anestesiólogo en extubación del paciente.
48 89% 0 0% 6 11%
22
41% 2 4% 30 56%
50 93% 2 4% 2 4%
0 0% 0 0% 54 100%
18 33% 0 0% 36 67%
0 0% 2 4% 52 96%
0 0% 0 0% 54
100%
28
52%
0
0%
26 48%
30 56% 0 0% 24 44%
4
7% 0 0% 50 93%
12
22%
0
0%
42 78%
24 44% 10 19% 20 37%
45 83% 0
0% 9 17%
27. Registra traslado del paciente de mesa quirúrgica a camilla con barandas levantadas y respectivo pase a la
4
7%
4
7%
46
85% URPA EVALUACION
28. Registra condición del paciente al concluir el acto quirúrgico y su pase a la URPA
46 85% 2 4% 6 11%
29. Registra la ocurrencia de incidentes durante la cirugía.
8
15% 0 0% 46 85%
30. Los datos que se consigna guarda relación con la planeación
0 0% 0 0% 54 100%
INDICADORES
14. Registra actividades de apoyo al anestesiólogo en
ALTO MEDIO BAJO TOTAL
N % N % N % N
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54
100
54
100
54 100
54 100
54 100
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
LII
34
63%
0 0% 20 37%
ANEXO T
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA POR ITEMS SEGÚN LAS CARACTERISTICAS DEL CONTENIDO EN EL
POSTOPERATORIO EN EL INSTITUTO
NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO LIMA – PERU
2009
INDICADORES
DATOS SUBJETIVOS
ALTO MEDIO BAJO TOTAL
N % N % N % N %
1. Registra datos relevantes que reporta enfermera II y
anestesiólogo 04 7% 04 7% 46 85% 54 100 DATOS OBJETIVOS
2. Registra Hora de ingreso a la URPA. 50 93% 2 4% 2 4% 54
100
3. Registra Edad Nombre diagnostico medico, tipo de cirugía.
48 89% 4 7% 2 4% 54
100
4. Describe la valoración del paciente PO Inmediato: 50 93% 2 4% 2 4% 54
100
5. Características de la Respiración, 36 67% 4 7% 14 26% 54
100 6. Permeabilidad de vías aéreas, cuenta con tubo de mayo, intubado o traqueotomía.
54 100% 0 0% 0 0% 54
100 7. Registra la evaluación del estado circulatorio( pulso periférico, PA)
54 100% 0 0% 0 0% 54
100
8. Describe color y estado de la piel. 38 70% 4 7% 12 22% 54
100
9. Registra estado de conciencia según escala Glasgow, Aldrete.
52 96% 0 0% 2 4% 54
100 10. Registra la valoración del dolor con escala de caras de Wong Wachley u otro.
02 4% 0 0% 52 96% 54
100 11. Registra características de la herida operatoria y condición de apósitos.(drenaje o hemorragia)
44 81% 0 0% 10 19% 54
100 12. Registra presencia de vías invasivas( acceso venoso, catéter, tubo, dren, u otros dispositivos)
54 100% 0 0% 0 0% 54
100 13. Registra infusión de solución(s) con que ingresa el paciente POI
54 100% 0 0% 0 0% 54
100 14. Registra datos del BHE
54 100
LIII
ALTO
MEDIO
BAJO
TOTAL
N %
N %
N
%
N %
2 4% 0 0% 52 96%
2
4%
0
0%
52
96%
ANALISIS E INTERPRETACION
15. Menciona diagnostico
PLANEACION
16. Plantea sus cuidados
INTERVENCIONES
17. Reporta detalladamente intervenciones
sus cuidados e
36 67% 8 15% 10 19%
52 96% 0
0% 2 4%
16 30% 0 0% 38 70%
54 100% 0 0% 0 0%
54
100% 0 0% 0 0%
46
85%
0 0% 8 15%
54 100% 0 0% 0 0%
14
26%
0
0%
40
74%
20 37% 0 0% 34
63%
20 37% 0 0% 34
63%
2 4% 0 0% 52
96%
26 48% 0 0% 28 52%
10 19% 0 0% 44
81%
42 78% 8 15% 4 7%
INDICADORES
54 100
54 100
18. Registra monitoreo de signos vitales
19. Registra posición del paciente.
20. Registra el BHE( ingresos y egresos)
21. Registra medicamentos, hemoderivados, y LEV que se infundieron al paciente.
22. Registra los cuidados de la zona operatoria (valoración, cambio de apósitos)
23. En relación a la administración de medicamentos u otro guarda relación con indicaciones medicas
24. Registra actividades que garantiza la seguridad del paciente (sujeción mecánica, barandas, posición
25. Registra actividades de comodidad y confort (abrigo, distracción acompañamiento)
26. Registra acciones de enfermería frente a ocurrencias o aparición de signos de alarma
27. Las intervenciones guardan relación con los objetivos y diagnóstico.
EVALUACION
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
54 100
28. Reporta los resultados y respuesta del paciente frente a la intervención de enfermería
29. Registra respuesta a la medicación analgésica.
30. Condición del paciente en el momento de egreso de la URPA
54 100
54 100
54 100
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
LIV
45 83% 0 0% 9 17% 54
54
100%
0
0%
0
0%
54 53
98%
0
0%
1
2%
54
51
94%
0
0%
3
6%
54
53
98%
0
0%
1
2%
54
8
15%
1
2%
45
83%
54
53
98%
0
0%
1
2%
54
0
0%
0
0%
54
100%
54
1
2%
0
0%
53
98%
54
0
0%
0
0%
54
100%
54
11
20%
0
0%
43
80%
54
0
0%
0
0%
54
100%
54
0
0%
54
100%
0
0%
54
54
100%
0
0%
0
0%
54
ANEXO U
CALIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA POR ITEMS SEGÚN ESTRUCTURA ELABORADAS POR LAS ENFERMERAS
EN EL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
LIMA – PERU 2009
INDICADORES ALTO MEDIO BAJO TOTAL
N % N % N % N % DATOS GENERALES
1. Utiliza hoja pre impreso autorizado y dotado por la institución(INSN)
2. Datos de filiación del paciente
3. Servicio
4. Numero de cama
5. N° de historia clínica
ESTRUCTURA
6. Datos Subjetivos
7. Datos Objetivos
8. Análisis e Interpretación
9.Plan u Objetivos
10. Intervenciones.
11. Evaluación.
12. Representa los datos (ítem 6 al 11) anteriores con las siglas nemotécnica SOAPIE.
13 Cumple con la estructura del SOAPIE
14. Registro legible y claro.
100%
100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
INDICADORES
ALTO
MEDIO
BAJO
TOTAL
N
%
N
%
N
%
N
% 15. Fecha y hora de registro por turnos.
0
0%
0
0%
54 100%
54 100% 16 No enmendaduras
0
0%
0
0%
54 100%
54 100% 17. No borrones
0
0%
0
0%
54 100%
54 100% 18 No deja espacios en blanco
0
0%
0
0%
54 100%
54 100% 19. Escritos con tinta azul turnos de día
0
0%
0
0%
54 100%
54 100% 20. Registros con tinta de color rojo en guardias
nocturnas
2
4%
0
0%
54 100%
52 96% 21. Las intervenciones de enfermería tienen orden
cronológico.
38
70%
4
7%
12
23%
54 100%
22. Registrar la hora por intervención.
42
78%
12
22%
0
0%
54 100%
23. Identifica al responsable de la atención con su sello y firma.
9
17%
7
13%
54 100%
38 70%
Fuente: Instrumento aplicado a los registros de enfermería del Servicio de Centro Quirúrgico INSN - 2009
LV
