UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO TEMA: INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO DURANTE EL PERIODO JUNIO - DICIEMBRE DEL 2014. AUTORA: ELVIA GUADALUPE PILAPANTA LALALEO ASESOR: DR. WALTER VAYAS AMBATO-ECUADOR 2015
Transcript of UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS...
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
TEMA: INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN EMBARAZADAS ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO DURANTE EL PERIODO JUNIO -
DICIEMBRE DEL 2014.
AUTORA: ELVIA GUADALUPE PILAPANTA LALALEO
ASESOR: DR. WALTER VAYAS
AMBATO-ECUADOR
2015
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
Dr. Walter Vayas, en calidad de Asesor de Tesis asignada por disposición de la Dra.
Corona Gómez de Álvarez, Rectora de la Universidad Regional Autónoma de los
Andes “UNIANDES”, CERTIFICA: Que la Srta. Elvia Guadalupe Pilapanta Lalaleo,
estudiante de la Carrera de Medicina, ha concluido el trabajo de Tesis con el tema:
INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL
HOSPITAL DOCENTE AMBATO DURANTE EL PERIODO JUNIO - DICIEMBRE
DEL 2014.
La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas y reúne los requisitos
suficientes, por tanto autorizo la presentación para los fines legales pertinentes, ya
que es original y cumple con los requisitos de fondo y forma exigidos por la
Universidad.
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
Yo, Elvia Guadalupe Pilapanta Lalaleo, con CI 1804276671, declaro que los
resultados obtenidos en la presente investigación, como informe final, previo a la
obtención del título de Médico Cirujano, son absolutamente originales y auténticos.
“La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación es exclusivo de:
ELVIA GUADALUPE PILAPANTA LALALEO
Y el patrimonio intelectual de la misma a la Universidad Regional Autónoma de los
Andes”
DEDICATORIA
Esta tesis producto de mi esfuerzo y dedicación se lo dedico primero a Dios que es
aquel que me da la fuerza y la vida necesaria para poder desarrollar y así concluir
con un ciclo más de vida.
Además a mis padres, hermanos y amigas quienes a lo largo de mi carrera
demostraron su gran amor, comprensión, confianza incondicional y apoyo
permanente para mi realización personal e hicieron posible llegar con éxito a la
culminación de mi carrera y a la realización de una de mis metas.
A la universidad que ha sido mi segunda casa donde encontré el saber, a mi tutor el
Dr. Walter Vayas quien con su sabiduría, paciencia ha sabido encaminarme
correctamente.
AGRADECIMIENTO
Mi especial agradecimiento a Dios quien guía mis pasos, siempre está conmigo,
dándome fuerza para seguir adelante y sabiduría para elegir el camino correcto.
A mis Padres y hermanos por creer en mí, mostrándome con amor sus apoyos
ilimitados e incondicionales en todo momento.
Además agradezco al Dr. Walter Vayas por haber aceptado la tutoría de mi trabajo
de pregrado, por su dedicación desinteresada para que el presente proyecto llegue a
su culminación.
A cada uno de mis maestros en la Universidad Regional Autónoma de los Andes los
mismos que nos han impartido el conocimiento necesario, además de reforzar los
principios adquiridos dentro de nuestros hogares para el desarrollo de nuestra
formación.
Al personal de estadística del Hospital Provincial Docente Ambato por facilitarme la
información necesaria para la elaboración de la tesis.
INDICE GENERAL
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ....................................................... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA................................................................. 5
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ................................................................... 8
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................... 8
OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ................................. 8
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ...................................... 8
OBJETIVOS: ....................................................................................................... 9
OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 9
OBJETIVOS ESPECÍFICO .............................................................................. 9
IDEA A DEFENDER ............................................................................................ 9
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA .............................................................................. 9
METODOLOGÍA A EMPLEAR .......................................................................... 10
TIPOS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................. 10
MÉTODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACIÓN .................................................. 10
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ..................................................................... 11
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN ........................................................... 11
PLAN DE RECOLECCION DE DATOS ............................................................ 11
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS ............................................. 11
CAPITULO I ......................................................................................................... 14
MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 14
1.1. COMPONENTES DEL CUIDADO OBSTÉTRICO Y NEONATAL
ESENCIAL (CONE) EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ..................... 14
1.2. APARATO URINARIO............................................................................. 14
1.2.1. Anatomía del aparato urinario. ....................................................... 14
1.2.2. Funciones generales del sistema renal. ........................................ 15
1.2.3. Cambios fisiológicos y anatómicos del tracto urinario durante el
embarazo. ..................................................................................................... 16
1.3. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ......................................................... 17
1.3.1. Definición. ........................................................................................ 17
1.3.2. Epidemiologia. ................................................................................. 18
1.3.3. Factores de riesgo. .......................................................................... 19
1.3.4. Agentes causales. ........................................................................... 21
1.3.5. Fisiopatología. ................................................................................. 22
1.3.6. Formas de presentación clínica. .................................................... 24
1.4. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO. .............................................................. 32
1.4.1. Uroanálisis. ...................................................................................... 32
1.4.2. Imagenología ................................................................................... 36
1.5. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ................... 37
1.5.1. Bacteriuria asintomática o cistitis. ................................................. 37
1.5.2. Pielonefritis ...................................................................................... 39
1.6. COMPLICACIONES. .................................................................................. 42
1.6.1. Amenaza de aborto. ............................................................................ 42
1.6.2. Aborto. ................................................................................................. 43
1.6.3. Amenaza de parto pretérmino. .......................................................... 44
1.6.4. Ruptura prematura de las membranas. ............................................. 45
1.6.5. Corioamnionitis. ................................................................................. 46
1.7. PREVENCIÓN ............................................................................................ 47
CAPITULO II ........................................................................................................ 48
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA ......... 48
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR ................................................... 48
2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 49
2.2.1. Modalidad......................................................................................... 49
2.2.2. Tipos de investigación. ................................................................... 49
2.2.3. Métodos. .............................................................................................. 49
2.2.3.1. Método analítico – sintético ........................................................ 49
2.2.3.2. Método histórico - lógico ............................................................. 50
2.2.4. Técnicas de instrumento .................................................................... 50
2.2.4.1. Técnicas de investigación ........................................................... 50
2.2.4.2. Instrumentos de investigación .................................................... 50
2.2.5. Recolección de la información ....................................................... 50
2.2.6. Población y muestra ....................................................................... 51
2.2.7. Tratamiento de datos obtenidos .................................................... 51
2.2.8. Criterios de Inclusión ...................................................................... 51
2.2.9. Criterios de Exclusión ..................................................................... 51
2.2.10. Operacionalización de las variables ........................................... 51
2.3. RESULTADOS FINALES DE LA INVESTIGACIÓN ................................... 56
2.4. CONCLUSIONES ....................................................................................... 73
2.5. RECOMENDACIONES ............................................................................... 74
CAPITULO III ....................................................................................................... 75
3. Propuesta .................................................................................................. 75
3.1. Datos informativos ............................................................................. 75
3.2. Justificación ........................................................................................ 75
3.3. Objetivos ............................................................................................. 76
3.4. Antecedentes de la propuesta .......................................................... 76
3.5. Desarrollo de la propuesta ................................................................. 77
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
INDICE DE TABLAS
TABLA N°1: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA EDAD............................... 56
TABLA N°2: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL ESTADO CIVIL. .................. 58
TABLA N° 3: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL NIVEL DE INSTRUCCIÓN...... 59
TABLA N°4: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA OCUPACIÓN. .................... 60
TABLA N°5: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LOS ANTECEDENTES GINECO-
OBSTETRICOS. ................................................................................................. 62
TABLA N°6: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA EDAD GESTACIONAL. ........ 64
TABLA N°7: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO QUE HAN PRESENTADO ALGUNA PATOLOGÍA. ...... 65
TABLA N°8: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO SEGÚN EL TIPO DE COMPLICACIONES. ................ 67
TABLA N°9: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO RECIBIDO. ..................................................................................... 69
TABLA N°10: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LOS TRATAMIENTOS ANTIBIÓTICOS
QUE HA RECIBIDO. ............................................................................................ 71
INDICE DE FIGURAS
FIGURA N 1: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA EDAD............................... 56
FIGURA N°2: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL ESTADO CIVIL. ............. 58
FIGURA N°3: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL NIVEL DE INSTRUCCIÓN. 59
FIGURA N°4: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA OCUPACIÓN. ................ 60
FIGURA N°5: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LOS ANTECEDENTES GINECO-
OBSTETRICOS. ................................................................................................. 62
FIGURA N°6: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA EDAD GESTACIONAL. .... 64
FIGURA N°7: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO QUE HAN PRESENTADO ALGUNA PATOLOGÍA. . 65
FIGURA N°8: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO SEGÚN EL TIPO DE COMPLICACIONES. ........... 67
FIGURA N°9: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO RECIBIDO. ..................................................................................... 69
FIGURA N°10: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LOS TRATAMIENTOS
ANTIBIÓTICOS QUE HA RECIBIDO. ...................................................................... 71
RESUMEN EJECUTIVO
Las infecciones de vías urinarias son un problema de salud pública, asociándose a
morbimortalidad elevada a nivel materno y fetal, afectado por el germen
Eschericha coli se encuentra presente aproximadamente en el 80 a 90% de las
infecciones, por este motivo se realizó la investigación estudio con enfoque cuali-
cuantitativo, descriptivo y retrospectivo en Hospital Provincial Docente Ambato
durante el periodo Junio – Diciembre del 2014 con el objetivo de diseñar una
estrategia de intervención para prevenir las infecciones de vías urinarias en
embarazadas, en la línea de investigación Promoción y prevención en salud y con
una muestra de 96 embarazadas. Para ello se diseñó una ficha de recolección de
datos, los datos fueron almacenados en Excel en base de datos y procesados en
SPSS 22, además de ser expresados en forma de tablas y gráficos estadísticos.
Resultados: De 96 pacientes gestantes con diagnóstico de infección de vías
urinarias encontramos con más frecuencia en edades entre 20 – 25 años con el 33%,
estado civil unión libre que corresponde al 53%, instrucción con nivel secundario que
representa el 55%, ocupación quehaceres domésticos con el 62%, antecedentes
Gineco-Obstetricos partos representa el 68%, edad gestacional entre 29-40 semanas
con el 48%, comorbilidades ninguna representa el 98%; anemia el 1% y diabetes 1%,
días de tratamiento antibiótico intravenoso entre uno - dos días corresponde al 64% y
tratamiento recibido fue la Cefazolina corresponde el 44%.
Palabras claves: infecciones de vías urinarias, Echericha coli, embarazo.
EXECUTIVE SUMMARY
The urinary tract infections are a public health problem and is associated with high
morbidity and mortality to maternal and fetal level, affected by the germ Escherichia
coli is approximately present in 80-90% of infections, which is why he conducted the
research study with qualitative and quantitative, descriptive and retrospective
approach in Ambato Provincial Teaching Hospital during the period June - December
2014 with the objective of designing an intervention strategy to prevent urinary tract
infections in pregnant women, in the research and prevention Promotion health and a
sample of 96 pregnant. This requires a data collection sheet was designed, the data
were stored in Excel database and processed in SPSS 22, besides being expressed
in the form of statistical tables and graphs.
Results: Of 96 pregnant patients diagnosed with urinary tract infection most
commonly found in aged 20-25 years in 33%, marital cohabitation which corresponds
to 53%, with secondary level education representing 55% occupancy housework with
62%, gynecological and obstetric history births represents 68% between 29-40 weeks
gestational age with 48%, no comorbidities represents 98%; anemia diabetes 1% and
1%, days of intravenous antibiotic treatment between one to two days, which is 64%
and treatment was received cefazolin accounts for 44%.
Keywords: urinary tract infections, Echericha coli, pregnancy.
1
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes
en el embarazo; los cambios fisiológicos asociados al embarazo predisponen al
desarrollo de complicaciones que pueden afectar significativamente a la madre y al
feto. Estas incluyen la Bacteriuria Asintomática (BA), la Cistitis Aguda y la
Pielonefritis Aguda. (1)
Las infecciones urinarias agudas ocurren principalmente en mujeres, repercutiendo
en gran medida en el período gestacional debido a los cambios anatomofisiológicos
propios de esta. Para evaluar la Incidencia de la Infección del tracto Urinario durante
el embarazo, en pacientes pertenecientes al área de salud de Naranjo Agrio, Sagua
de Tánamo, Cuba, obteniendo un porcentaje elevado representando un 61% en
aquellas que refirieron antecedentes de ITU, las pacientes de 25 -29 años fueron las
más afectadas para un 30.2% y las multíparas mostrando un 40.6%, además de una
incidencia durante el segundo trimestre del embarazo para un 56.25%. Llegando a la
conclusión que el antecedente de haber presentado episodios de ITU sintomática o
asintomática, fue un factor predisponente importante, los grupos etáreos fueron de
25 años o más, multíparas, con vida sexual activa, aquellas embarazadas
principalmente en el segundo trimestre de la gestación, constituyeron un riesgo
potencial de padecer la entidad por los cambios que se producen. (2)
Tapia, publicó un estudio sobre la Incidencia de Infección del Tracto Urinario en
gestantes asistentes al control materno del establecimiento de salud 1-3 “José
Antonio Encinas” Puno, Perú, Junio 2008 a Junio 2009. Encontrando que la
incidencia de las infecciones del tracto urinario es de 28 por cada 100 gestantes. Del
81 casos de análisis realizados, el 88.89% presentaron infección del tracto urinario,
de los cuales 72.84% corresponden a gestantes en edades de 20 a 35 años, el
51,85% se encontraban cursando su gestación en el II trimestre de embarazo, 28,4%
2
el III trimestre y el 19.75% el primer trimestre. Además se ha encontrado que el
38.89% estaba cursando una infección moderada, el 37.50% infección leve y el
23.61% una infección grave. (3)
La caracterización de la infección de las vías urinarias en mujeres embarazadas
atendidas en una entidad de primer nivel de atención (Manizales, Colombia), 2006-
2010” De un estudio de 1429 pacientes estudiadas, 36,1% de las gestantes
presentaron IVU; de estas el 45,9% fue detectado en el primer trimestre de edad
gestacional, siendo la bacteriuria asintomática la más frecuente con un 9,1%. En un
95,1% no se encontraron complicaciones asociadas, el paraclínico más utilizado fue
el parcial de orina con una frecuencia del 99,9%. Las pacientes que presentaron IVU
recibieron tratamiento antibiótico con: penicilina sintética 47,7% y el 75,2% no
requirieron hospitalización. Se puede concluir que la Infección de las vías urinarias es
una de las patologías que con mayor frecuencia complica el embarazo. La penicilina
sintética es el antibiótico empírico utilizado para el tratamiento de la mayoría de
Infecciones Urinarias en el embarazo, este ha mostrado resistencia en otros
estudios, lo que quiere decir que la población de gestantes de ASSSBASALUD ESE
Manizales tiene un bajo perfil de resistencia y responde bien al medicamento
instaurado. (4)
Los criterios de Kass son los aceptados para definir presencia excesiva de bacterias
en la orina obtenida por emisión uretral: 100 mil unidades formadoras de colonias
(UFC) por mL de orina indica infección urinaria en individuos sin uropatía. Dicho
diagnóstico admite a su vez dos modalidades: en presencia de síntomas o signos
clínicos se denomina infección sintomática, en ausencia de los mismos el término es
bacteriuria asintomática. (5)
La elección de un antibiótico para el tratamiento de la infección de vías urinarias
durante el embarazo requiere un conocimiento de los gérmenes más frecuentes y su
perfil de resistencia bacteriana al tratamiento en el Hospital General de Neira,
Colombia. Con un total de 45 pacientes tuvieron urocultivo positivo. El germen más
3
frecuentemente aislado fue Eschericha Coli en un 64%, seguido de Klebsiella
pneumoniae; con un porcentaje de resistencia de Eschericha Coli a la ampicilina del
82% y a la Gentamicina del 3%. La Ampicilina debe ser eliminada como opción
terapéutica inicial dada la alta tasa de resistencia que presentan los patógenos más
frecuentes. En nuestra población el conocimiento del perfil de resistencia de los
gérmenes implicados con mayor frecuencia en la infección de vías urinarias durante
el embarazo, nos permite elegir el mejor tratamiento disponible y garantizar una alta
tasa de éxito terapéutico. (1)
El Diagnóstico y tratamiento de infección de las vías urinarias en embarazadas que
acuden a Emergencia y consulta externa del Hospital Bertha Calderón Roque en
Managua, Nicaragua. El mayor porcentaje de infección urinaria fue causado por
Eschericha coli; la edad más frecuente de aparición entre los 15 y 25 años; los
antibióticos con mayor sensibilidad a los patógenos urinarios fueron Nitrofurantoína,
Ceftazidina eI Imipenem; la ampicilina y la Gentamicina tuvieron una sensibilidad
baja. (6)
La Resistencia a antibióticos en aislamientos de Eschericha coli en infecciones del
tracto urinario inferior adquiridas en la comunidad: diferencias en relación con la edad.
(Ciudad de La Habana, Cuba). La población incluyó mujeres con edades entre 15 y
81 años. El objetivo fue determinar la sensibilidad de Eschericha coli a los
antibióticos utilizados en el tratamiento empírico de infección no complicada del
tracto urinario y su relación con la edad. Se identificaron en general 138 Escherichia
coli (71,5 %), 18 Proteus sp. (9,3 %), 17 Enterobacter sp. (8,8 %), 11 Klebsiella sp.
(5,7 %) y 9 Citrobacter sp. (4,7 %). Los antibióticos empleados fueron: Ampicilina,
Sulfametoxazol + Trimetropim, Ácido Nalidíxico, Ciprofloxacina, Nitrofurantoina,
Amikacina, Cloranfenicol, Gentamicina, Cefazolina, Ceftriazona y Kanamicina. Casi
la totalidad de los aislados de Escherichia coli fueron sensibles a Nitrofurantoina, por
lo que constituye una alternativa eficaz a tener en cuenta, ante la elevada resistencia
a otros agentes antimicrobianos. (7)
4
El diagnóstico temprano de una infección urinaria en el periodo gestacional
disminuye la morbilidad obstétrica y perinatal. El examen general de orina es la
prueba de escrutinio más útil para sospechar la presencia de una infección urinaria
durante el embarazo. La corroboración del diagnóstico de bacteriuria asintomática
sólo se puede llevar a cabo con los resultados del urocultivo. Durante el embarazo,
todos los casos diagnosticados de bacteriuria asintomática deben de ser tratados con
antibióticos. Un esquema de siete días de tratamiento antimicrobiano es suficiente
para el manejo de una bacteriuria asintomática. El escrutinio de bacteriuria
asintomática en embarazadas debe ser un procedimiento obligado dentro del
cuidado prenatal. (8)
En una investigación realizada por Chalá y Treder sobre la Incidencia de las
infecciones de vías urinarias en mujeres en edad fértil de 20 a 40 años y su relación
con la frecuencia de esta patología, que acuden al subcentro de salud la Esperanza
Provincia de Imbabura, Ecuador, de Julio a Noviembre del 2012. La prevalencia de
infecciones de vías urinarias no fue muy alta; el 49% de las mujeres manifestaron
tener aunque sea una vez y otras señalaron varias veces tener IVU un 33% y un 18%
no han tenido. Sus principales síntomas fueron disuria un 36%, Polaquiuria un 35,48,
dolor de espalda un 35%. Además se notó una mala costumbre en el aseo genital, el
52% lo realizan en una forma incorrecta y el 32% lo hacen de la manera correcta.
Los factores de riesgo que se pudo constatar son sin duda que son sexualmente
activas, y ya han tenido al menos un hijo. En menor cantidad pero si de gran
relevancia se puede considerar como factor que pocas de ellas han tenido cálculos
renales, diabetes y algunas ya alcanzan la edad de la menopausia. (9)
Se determinó que la frecuencia de infecciones de vías urinarias en mujeres
embarazadas hospitalizadas en el área de Ginecología del Hospital Regional Isidro
Ayora, Loja, Ecuador, fue de 8.88%, de las cuales las edades que con mayor
frecuencia se presenta las infecciones urinarias son entre los 21-25 años con 32
casos, son más frecuentes en el tercer trimestre, encontrándose con 42 casos
(47,74%); esto debido a una obstrucción de las vías urinarias resultante de la
5
comprensión del útero grávido. También las principales manifestaciones clínicas
fueron polaquiuria con 65,90%; seguido de disuria 57,95%. En lo que se refiere al
control prenatal se demuestra que 55.69% de las pacientes no habían tenido un
control prenatal; las IVU en mujeres gestantes se presentó en su mayoría en
aquellas que no han tenido controles durante su periodo de gestación y la
complicación que con mayor frecuencia se presentó en la por estudiada fue la
Amenaza de Parto Pre-termino 38,63%, seguido de Amenaza de Aborto 32,95%.
(10)
La prevalencia de la infección de vías urinarias en las gestantes es de un 7% en el
estudio del año 2010- 2013, en el hospital Naval de Guayaquil, Ecuador, la edad
promedio de presentación fue de 30 – 35 años de las pacientes, se lo correlaciono
con la sintomatología que presentaban además de los exámenes de orina donde se
podía apreciar bacterias positivas y así poder comenzar con un tratamiento empírico
pensando en los principales patógenos causales de la sintomatología que nos refiera
la paciente. (11)
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se estima que la incidencia globalmente ocurre al menos 150 millones de casos de
ITU por año. (12) En EE UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por
ITU. (13) En el Perú se desconocen cifras exactas de su incidencia pero es muy
probable que sean similares a las de EE UU. (14)
En la mujer la incidencia de infecciones a nivel del tracto urinario es mayor en los
periodos de actividad sexual y embarazo. Durante el embarazo normal se producen
cambios significativos tanto de la estructura y función de las vías urinarias, cuya
dilación es una de las alteraciones anatómicas más significativas inducidas por el
embarazo e involucra la dilatación de los cálices y la pelvis renales, así como de los
uréteres. Estos cambios que son más prominentes en el lado derecho, son
secundarios a factores hormonales y obstructivos mecánicos. Estos últimos provocan
6
la estasis de la orina que pueden llevar al desarrollo de infecciones urinarias. Otro
factor que predispone a la infección es el aumento del reflujo vesicoureteral. (15)
Desde el punto de vista microbiológicos existen al menos dos aspectos son
importantes con relación al control de una población de embarazadas los
microorganismos más frecuentemente involucrados en el cuadro patológico. Las
enterobacterias son el grupo más importante, dentro de ellas Echericha Coli se
describe en más del 80% de los casos. Además se encuentra la klebsiella, proteus,
enterobacter, etc. Así mismo Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa
negativa. (15)
La incidencia de la pielonefritis aguda es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas
pueden variar en dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria
asintomática y de la eficacia del tratamiento de la misma (un tratamiento adecuado
de la bacteriuria asintomática disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis).
Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos ureterales y renales, así
como la bacteriuria asintomática. Complicaciones de mayor gravedad que pueden
aparecer en el curso de una pielonefritis son las complicaciones respiratorias y el
choque séptico (15-20% cursan con bacteriemia). (16)
La Echericha coli se encuentra presente aproximadamente en el 80 a 90% de las
infecciones de vías urinarias y en el 95% de las pielonefritis agudas; otros gérmenes
aislados son Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, también se han aislado
gérmenes grampositivos, Streptococcus agalactiae y estafilococo, coagulasa
negativo. En algunas series la resistencia bacteriana de Escherichia coli a
antibióticos como ampicilina está entre 28-39%, a Trimetoprim-Sulfametoxazol 31%,
a cefalosporinas entre 9 al 19% y a Cefuroxime en 1%. Por lo tanto, se ha
cuestionado el uso de la ampicilina para el tratamiento inicial de la infección de vías
urinarias por sus altas tasas de resistencia bacteriana en las distintas poblaciones
estudiadas. Sin embargo, es poco lo que se conoce a nivel local acerca de la
susceptibilidad antibiótica en pacientes embarazadas con infección urinaria. (1)
7
En el Hospital Universitario San José de Popayán, Colombia, al realizar un estudio
sobre la prevalencia de la resistencia a la ampicilina es de 58%. Asimismo, no se
encontró resistencia a la Ceftazidima, la Ceftriaxona ni la Cefotaxima. Además, se
reportó baja resistencia para la Nitrofurantoina, la Amoxicilina-Clavulánico, la
Gentamicina y la Cefalexina. Concluyeron que no se recomienda el uso de la
ampicilina como antibiótico de elección en las gestantes con IVU. El porcentaje de
resistencia encontrado (58%) sobrepasa el límite máximo recomendado por los
expertos (20%). (17)
El Subcentro de Salud Carlos Elizalde, ubicado en el sector Baños, Cuenca -
Ecuador. Se encontró que el 22.5 % de pacientes presentaron ITU, siendo el
principal agente causal Eschericha coli (E.coli) con 71.11 %, en segundo lugar
Enterobacter aglomerans (11.1 %), seguido de Klebsiella (8.8 %), en menor
porcentaje Enterococcus faecalis(4.4 %), finalmente Citrobacter y Streptococcus
agalactie con el 2.2 % cada uno. La susceptibilidad a los antibióticos utilizados en el
caso de E. coli, fue frente a Ampicilina 40%; Ampicilina + Sulbactam sensible 93.33
%, Amoxicilina + Ácido Clavulánico sensible 70 % y una sensibilidad intermedia del
20 %; para el caso de la Cefazotina se obtuvo una sensibilidad del 66.67 % y una
sensibilidad intermedio del 20 %; finalmente a la Nitrofurantoína fue sensible en un
100 % Concluyendo que para el patógeno de mayor prevalencia y agente causal de
ITU que fue E. coli el tratamiento de elección sugerido en el período de gestación es
Ampicilina + Sulbactam. (18)
Prevalencia de bacteriuria asintomática y factores asociados en embarazadas de la
consulta externa de ginecología y obstetricia, Hospital José Carrasco Arteaga,
Cuenca, Ecuador, 2010 concluye que la prevalencia de BA fue más alta que la
reportada en la literatura médica. De los múltiples factores estudiados, algunos de
ellos incluidos en nuestro estudio tuvieron una asociación similar a la reportada en
otros estudios en donde las condiciones sociales y culturales parecen tener un papel
determinante. (19)
8
La presencia de E. Coli en infección de vías urinarias en mujeres embarazadas que
acuden a consulta externa del “Hospital Provincial Docente Ambato” en el periodo
marzo – mayo 2009. La investigación fue documental-bibliográfica, en cuanto se
buscó datos documentados para contextualizar el problema como estadísticas y
cuadernos de notas para conocer la presencia de E. coli en las infecciones de vías
urinarias en mujeres embarazadas que acuden a consulta externa del Hospital
Provincial Docente Ambato. El mejor diagnóstico que se puede realizar para ayudar
en un correcto tratamiento de las infecciones urinarias en mujeres embarazadas es
siguiendo los protocolos de diagnóstico microbiológico. La población investigada fue
de 100 mujeres embarazadas, a las 100 gestantes se les realizó urocultivos y se
determinó que 58 de ellas presentaban una infección urinaria causada por la
presencia de E. coli lo cual correspondió al 58%. La prevención de las infecciones de
vías urinarias causada por E.coli consiste en extremar medidas de higiene y en
educar a este grupo social. (20)
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA.
La alta incidencia de las infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en
el Hospital Docente Ambato en número de 96 durante el periodo Junio- Diciembre del
2014.
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Esta investigación se realizara en mujeres embarazadas que presentan infecciones
de vías urinarias, atendidas en el Hospital Docente Ambato durante el periodo Junio
– Diciembre 2014. Con el fin de disminuir la morbi-mortalidad materno fetal.
OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
Objeto de Investigación: Embarazadas con infecciones de vías urinarias.
Campo de Acción: Incidencia de las infecciones de vías urinarias
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Línea de investigación: atención primaria de salud
9
Sublínea: Promoción y Prevención de Salud
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL
Determinar la incidencia de infección de vías urinarias en embarazadas atendidas en
el Hospital Docente Ambato durante el periodo Junio – Diciembre 2014.
OBJETIVOS ESPECÍFICO
1. Determinar el número de pacientes con infecciones de vías urinarias y co-
morbilidades en los diferentes trimestres.
2. Establecer el tipo de antibiótico utilizado en las infecciones de vías urinarias y
el manejo para la co-morbilidad en las pacientes.
3. Analizar los tratamientos utilizados para infecciones de vías urinarias y co-
morbilidad.
IDEA A DEFENDER
Al determinar la incidencia en pacientes embarazadas con infección de vías
urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato se podrá orientar a la prevención
y disminuir la morbi-mortalidad materno fetal.
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
Es fundamental realizar el presente trabajo de investigación, que tiene como finalidad
determinar la incidencia de infección de vías urinarias, las mismas que se presentan
en el período gestacional debido a los cambios anatomofisiológicos propios de esta
esta patología.
Por lo tanto al disminuir las complicaciones obstétricas relacionadas con la infección
urinaria como son: amenaza de aborto, aborto, parto pretérmino, restricción en el
crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis, pre
eclampsia, anemia gestacional, malformaciones fetales, mortalidad perinatal, etc.
Razón por la cual se pretende con ésta investigación determinar las causas de la
infección urinaria y tratarla a tiempo para disminuir la morbimortalidad.
10
Las infecciones de vías urinarias son un problema de salud pública; por lo que se
debe establecer estrategias para el adecuado manejo, mejorando así la calidad de
vida materna fetal con disminución de las hospitalizaciones.
Se justifica la necesidad de establecer el diagnóstico precoz, oportuno de infección
urinaria durante el control prenatal, administrar los antibióticos de elección que se
utiliza durante el embarazo de manera correcta y adecuada para así evitar
resistencia y complicaciones graves que producen la morbimortalidad materno fetal.
METODOLOGÍA A EMPLEAR
Modalidad
Esta investigación sobre la cual se desarrolla este proyecto investigativo es cuali-
cuantitativa con predominio cuantitativa porque a través de datos estadísticos y al
analizar la relación entre ellos se busca identificar la Incidencia de infecciones de
vías urinarias en el grupo de estudio, aportar con la prevención y la disminución de
las complicaciones para evitar la morbi-mortalidad materno fetal.
TIPOS DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación de acuerdo al problema y los objetivos se plantea que es
de tipo descriptivo y retrospectivo ya que se recolectaran datos específicos de las
historias clínicas de los pacientes en una fecha determinada, con el propósito de
conocer la incidencia de infección de vías urinarias en embarazadas.
MÉTODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACIÓN
Método analítico – sintético. Porque está vinculado al objeto en sus diferentes
partes como son la incidencia a nivel urinario durante el embarazo, se obtendrá
mayor conocimiento de los diferentes tratamientos y complicaciones para después
reunir toda la información obtenida que tiene relación y lógica entre sí para
comprobar y demostrar la realidad de la patología en estudio.
Método histórico – lógico. Este método me permitirá la recolección de datos ya
existentes, también permite fundamentar el marco teórico basándose en
11
fundamentos científicos además de estar vinculado al conocimiento, a la evolución
natural de la enfermedad, y la Incidencia de esta patología durante el embarazo.
TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN
La técnica que se va a emplear es la observación directa ya que la información de la
investigación se la obtendrá directamente de las Historias Clínicas de los pacientes
que fueron atendidos en el servicio de Gineco-obstertricia durante el lapso de tiempo
establecido.
INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Ficha de recolección de datos.- A través de la cual se obtendrán datos relacionados
con el tema de la investigación así como características especiales y específicas de
la población de interés para el investigador. ANEXO 1
PLAN DE RECOLECCION DE DATOS
Se procedió a recopilar información de las Historias Clínicas de las mujeres
embarazadas con infecciones de vías urinarias con el propósito de identificar la
incidencia de esta patología en este hospital, esta información de recopilara con la
ficha de recolección de datos aplicada a la historia clínica. (Anexo 1)
La información recopilada se trasladará a Microsoft Excel para el diseño de la hoja de
cálculo inicial que se migrara a SPSS.20 en el cual se tabulará la información con la
elaboración de tablas y gráficos estadísticos, esta información se pasará a Microsoft
Word donde se realizara el análisis y la interpretación de los resultados obtenidos.
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
Capítulo I
Se desarrolla el marco teórico acerca de las infecciones de vías urinarias, el cual
abarca novedades, fundamentos científicos, que aportan el presente trabajo.
Capitulo II
12
Explica la metodología empleada y el instrumento aplicado facilitando la recolección
de información durante la investigación. Representando gráficamente los resultados.
Capitulo III
Se realiza un análisis de los resultados obtenidos el hospital docente Ambato de las
embarazadas parar realizar en base a los mismos en un propuesta en el
mejoramiento y cuidado de los pacientes a futuro.
APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA
APORTE TEÓRICO
Esta investigación brindara información actualizada de los diferentes tratamientos
utilizados en Hospital Docente Ambato y se confrontara con resultados obtenidos en
otros hospitales para desarrollar el mejor manejo en tratamientos de dicho Hospital.
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Los resultados obtenidos de esta investigación, se utilizara para que el personal que
labora en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Docente Ambato concientice
la importancia de un tratamiento adecuado y se rija a normas y protocolos en el
manejo de infecciones de vías urinarias. Teniendo como aportaciones a nivel
científico con información actualizada y validadas a nivel mundial como nacional que
permitirá una mayor resolución, y adecuada prevención, manejo y tratamiento de
infecciones de vías urinarias, y aportación a nivel social, porque permitirá formarnos
como profesionales de calidad y brindar cuidados oportunos para disminuir la
incidencia y la recurrencia de la infecciones de vías urinarias en las embarazadas, de
esta manera aportamos a nivel económico disminuyendo el presupuesto financiero
designado para dicha patología.
13
NOVEDAD CIENTÍFICA
La novedad de este trabajo se centra en el diseño, socialización y aplicación de una
guía para generar entornos con prácticas saludables para la prevención de
infecciones de vías urinarias en embarazadas, esta guía será creativa y
concientizara acerca de la importancia de tomar ciertas precauciones durante el
embarazo. Sobre todo disminuir las posibles complicaciones que puede causar la
morbimortalidad materno infantil.
14
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
1.1. COMPONENTES DEL CUIDADO OBSTÉTRICO Y NEONATAL ESENCIAL
(CONE) EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Mejorar la calidad de los servicios de cuidado obstétrico y neonatal esencial
provistos como parte de la red coordinada de establecimientos de salud.
Mejorar el escenario de políticas que faciliten la coordinación entre
trabajadores comunitarios de salud, instituciones de salud, y organizaciones
comunitarias/sociales.
Mayor disponibilidad / acceso a una atención continua, materno-neonatal de
alto impacto, a nivel domiciliario y en la red de establecimientos.
Mejorar el conocimiento sobre la demanda de servicios comunitarios e
institucionales de salud basados en la evidencia, incluyendo mejoras en las
prácticas domiciliarias de promoción de la salud materna y neonatal. (21)
1.2. APARATO URINARIO
1.2.1. Anatomía del aparato urinario.
Constituido por dos riñones, dos uréteres, la vejiga y la uretra.
Riñones. Son dos órganos macizos, uno derecho y otro izquierdo, situados en la
región lumbar, uno a cada lado de la columna vertebral y algo por delante de ésta.
Su tamaño es de 11 x 3 x 5 cm, aproximadamente y su peso oscila entre 110 y 180
gramos. En forma de habichuela el riñón presenta dos bordes, uno externo y otro
interno en el que se localiza una hendidura central denominada hilio renal.
El riñón derecho está ligeramente más bajo que el izquierdo, ya que el hígado lo
desplaza hacia abajo.
Uréteres. Son dos largos tubos, uno izquierdo y otro derecho, que comunican por su
extremo superior con la pelvis renal y por su extremo inferior con la vejiga urinaria.
Tienen una longitud aproximada de 30 cm.
15
La pared ureteral está formada por las siguientes capas: una capa mucosa, que
tapiza internamente la luz del tubo, una capa de músculo liso y una capa externa o
adventicia.
Vejiga. Es una especie de saco membranoso que actúa como reservorio de orina
entre cada dos micciones. Situada detrás de la sínfisis del pubis tiene forma de pera.
Presenta una base ancha de forma triangular, en cuyos vértices superiores
desembocan los uréteres. En el vértice inferior tiene su comienzo la uretra.
Uretra. Representa la parte final de las vías urinarias. En la mujer la uretra es muy
corta (4 cm aproximadamente). En el varón mide unos 20 cm aproximadamente. (22)
1.2.2. Funciones generales del sistema renal.
1. La regulación de la presión arterial mediante la secreción de factores
vasoactivos como la renina. La renina interviene en la formación de
angiotensina II que es el vasoconstrictor más potente de nuestro organismo,
por lo tanto regula nuestra presión arterial.
2. La regulación de la osmolaridad y del volumen de los líquidos corporales.
3. La regulación del equilibrio ácido-base corporal (pH constante) principalmente
mediante la excreción de ácidos.
4. La regulación de la eritropoyesis mediante la formación de eritropoyetina.
5. La regulación de la vitamina D3. Porque a nivel renal se produce la formación
más activa de esta vitamina que es el 1,25- (OH)2 – D3, también llamado
calcitriol y que es el metabolito activo de la vitamina D3 y que se sintetiza a
nivel renal.
6. La gluconeogénesis a nivel renal se sintetiza glucosa a partir de aminoácidos
y otros componentes en situaciones de ayuno prolongado.
7. Formación de la orina en el riñón. La formación y eliminación de la orina
contribuye a la regulación del medio interno.
8. Transporte de la orina hasta la vejiga urinaria a través de los uréteres.
9. Almacenamiento de la orina en la vejiga. (23)
16
10. Eliminación de la orina a través de la uretra. (22)
1.2.3. Cambios fisiológicos y anatómicos del tracto urinario durante el
embarazo.
Riñón. Su estructura histológica no se modifica con respecto a la no embarazada.
Funcionalmente, desde las primeras semanas de embarazo se observa aumento del
flujo sanguíneo y del flujo plasmático renal (alrededor de 300ml y 200ml, alcanzando
hasta 1400 y 800ml/min, respectivamente). Los aumentos del flujo plasmático y
sanguíneo podría deberse, al menos en parte, al incremento del volumen minuto
cardiaco y del volumen sanguíneo y plasmático circulante, mientras que la
disminución posterior estaría relacionada con la obstrucción del árbol urinario de la
vena cava inferior.
La velocidad de filtración glomerular aumenta hasta 140ml/minen las primeras
semanas de embarazo.
La fracción de filtración aumenta progresivamente durante todo el embarazo,
alcanzando valores máximos de alrededor de 0,25 hacia el final.
La filtración de sodio y agua al principio del embarazo se eleva pero luego disminuye
progresivamente hasta alcanzar valores muy por debajo de lo normal hacia el final.
La filtración de glucosa, aminoácidos, yodo y ácido fólico aumenta. También se
incrementa la depuración de urea, creatinina y ácido úrico.
Uréteres. Anatómicamente se observan dilatación, acodadura y desplazamiento
lateral por encima del estrecho superior. Estos cambios son bilaterales, pero más
acentuados en el lado derecho y aparecen después de la 19 semana. El útero
comprime los uréteres, especialmente el del lado derecho, acumulándose en los
uréteres hasta 200 ml de orina. Este estancamiento urinario favorece el crecimiento
de las bacterias.
Funcionalmente los uréteres no modifican su frecuencia contráctil. La amplitud de las
contracciones desciende en zonas muy cercanas a la vejiga, en las cuales la
disminución es a veces tan acentuada que los uréteres presentan abolición completa
de su peristaltismo. (24)
17
Vejiga. Anatómicamente elongación y ensanchamiento de la base del trígono, con
los meatos ureterales muy separados, edematosos y congestivos.
En el tercer trimestre de la gestación alrededor del 3% de las embarazadas tienen
reflujo vesicoureteral durante la micción. Este es causa por la falta de elasticidad del
uréter intramural como consecuencia del edema y del aumento del tejido conectivo
que impide una adecuada oclusión en dicha porción intraparietal.
Orina. La diuresis disminuye durante todo el embarazo. Los valores a las 40
semanas se encuentran por debajo de lo normal, sin sobrepasar de los 1000ml. Se
cambia el pH de la orina y se hace más alcalino.
La diuresis nocturna es mayor que la diurna; en ello podría influir la posición de la
embarazada. Cuando esta se acuesta y permanece fundamentalmente en posición
latera, se reabsorben los edemas y aumenta la diuresis. (24)
1.3. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
1.3.1. Definición.
La infección en el tracto urinario durante el embarazo se define como el recuento de
gérmenes patógenos por encima de 105 Unidades Formadoras de Colonias
(UFC)/mL tomada por micción espontánea. Se clasifica en infección urinaria baja,
que puede ser asintomática (bacteriuria asintomática) o sintomática (cistitis), e
infecciones altas (pielonefritis). La bacteriuria asintomática ocurre en 4-7% de las
embarazadas, y en un 20-40% de los casos progresa a pielonefritis. (25)
Las personas con anomalías urogenitales o con sobre distención de la vejiga debido
a obstrucciones del flujo de salida, mal funcionamiento o presión del útero grávido,
son muy sensibles a las infecciones urinarias ascendentes. Existe una íntima relación
entre la gestación y las patologías que afectan al aparato urinario tanto las
preexistentes al embarazo como las aparecidas durante el mismo. (26)
Se encuentran entre las infecciones más comunes padecidas por la mujer
embarazada. (27)
18
1.3.2. Epidemiologia.
En el boletín Epidemiológico de la Secretaría de Salud se reportó en el año 2007 un
total de 3, 076,468 casos de infecciones del tracto urinario, de los cuales 2, 294,451
(74.5 %) fueron en mujeres y 749,755 (23%) se presentaron en hombres.
En 2013, las infecciones de vías urinarias se mantienen como una de las primeras
causas de morbilidad. Echericha coli es el principal agente causal con más del 90%
de este tipo de infecciones, seguida por otros géneros bacterianos, como
son Klebsiella, Proteusy Staphylococcus. Es muy probable que el número de casos
de infecciones en el tracto urinario en nuestro país sea mucho mayor que lo
reportado, por lo que se considera un problema frecuente de salud pública. (28)
En efecto, las estadísticas muestran que las infecciones en vías urinarias afectan al
20% de las mujeres de entre 20 y 50 años, y sólo al 0.1% de los varones en idéntico
rango de edad, pero también dejan claro que el género masculino presenta
incremento considerable en la incidencia de éstas a partir de la quinta década de
vida, debido a que su proceso de envejecimiento se acompaña de circunstancias que
dificultan el tránsito de orina y favorecen la reproducción de microorganismos. (29)
En Corea del Sur, la incidencia de PN (pielonefritis) se ha estimado en 36 casos por
10.000 personas (12,6 en varones y 59,0 en mujeres). La incidencia de PN aumenta
con la edad y en los meses de verano. Tras un primer episodio, el riesgo de padecer
un segundo episodio en el año siguiente es del 9% en mujeres y del 5,7% en
varones. Los factores de riesgo más importantes de PN (relaciones sexuales, historia
personal y familiar de ITU, diabetes e incontinencia) son similares a los de cistitis.
(29)
En Estados Unidos se calcula que cada año hay unos 250.000 casos de pielonefritis
(PN), que se da con mayor frecuencia en mujeres. En un estudio poblacional
reciente, realizado en mujeres de 18 a 49 años de edad, se estimó una incidencia de
PN de 28 casos por 10.000, de los que el 7% precisó hospitalización. (29)
19
En un estudio realizado entre 2002 y 2003 en Colombia por un grupo de
investigación de la Universidad Nacional se encontró que cerca del 6.3% del motivo
de consulta en una población es infección de vías urinarias de los cuales el 84.4%
correspondieron a mujeres entre los 15 y 44 años de edad, lo que la convierte en una
causa importante de morbilidad en mujeres, con repercusiones importante en la
calidad de vida si no es tratada correctamente. (29)
En Ecuador 7.8 de tasa por 10.000 habitantes, de infección de vías urinarias fueron
reportados en el año 2009 según datos del Ministerio de Salud Pública. (29)
Según datos de la Dirección Provincial de Salud de Manabí en el 2009 se reportaron
89.895 casos de infección de vías urinarias en mujeres. Seguidas de 77.506 casos
en varones. (29)
Las infecciones de vías urinarias son las principales causas de consulta y
hospitalizaciones en pacientes de todas las edades, desde recién nacidos hasta
ancianos; su frecuencia varía con la edad. Durante la adolescencia la presencia de
estas infecciones se incrementa de forma significativa, estimándose una incidencia
del 1 al 3% del total de mujeres adolescentes. (8)
Después del inicio de vida sexual activa la diferencia en frecuencia de infección de
vías urinarias entre hombres y mujeres se hace más marcada; en etapa de edad
reproductiva la incidencia de infección de vías urinarias es aproximadamente 30
veces más frecuente en mujeres que en hombres. La incidencia de cistitis durante el
embarazo es aproximadamente de 1- 2%. (8)
1.3.3. Factores de riesgo.
Las modificaciones fisiológicas que se observan en organismo materno durante la
gestación constituyen los principales factores de riesgo para el desarrollo de la
patología. Entre ellos podemos señalar:
Dilatación ureteral. Comienza a partir de la sexta semana de gestación
y continúa hasta el término de la misma. Esta dilatación es más marcada
del lado derecho, en razón de la dextrorrotación uterina, que determina
20
una compresión del uréter de ese lado, en su entrada al estrecho
superior de la pelvis. Además la vena ovárica derecha también puede
comprimir al uréter, cuando lo cruza en su dirección hacia la vena cava
inferior, lo que trae como consecuencia estasis urinario en ese lado. (30)
Elevación de la vejiga. Esta se produce por el crecimiento uterino que
tracciona a la vejiga y por ende eleva al trígono vesical, con acortamiento
de la porción intramural de los uréteres que producen mayor reflujo
vesico-ureteral.
Hipotonía de la musculatura del sistema renal (vejiga, uréter, pelvis
renal) por acción de la progesterona placentaria, lo que produce la
transformación de la orina contenida en el uréter, en una columna
estática que facilita la migración ascendente de las bacterias hacia el
tracto urinario superior, después que se produce la colonización
bacteriana de la vejiga.
Glucosuria. Esta, es producto del aumento del índice de filtración
glomerular de la glucosa, en combinación con una disminución de la
capacidad de reabsorción tubular de la glucosa filtrada; esto transforma a
la orina en un medio de cultivo favorable para la replicación bacteriana.
Alcalinización del pH urinario. Este se presenta en etapas avanzadas
de la gestación y es producto de la hiperventilación materna con
eliminación de CO2
y que como mecanismo compensatorio, se produce
eliminación de bicarbonato renal con mayor alcalinización de la orina.
Otros factores son: bajo nivel socio económico, mala higiene genital,
multiparidad, actividad sexual, raza, antecedentes de infecciones
urinarias.
Inherentes al embarazo son: edad materna, paridad, obesidad sobre
todo previa a la gestación, tipo de embarazo (múltiple). (30)
Inherentes al sistema urinario son: alteraciones anatómicas y
antecedentes de patologías diagnosticadas previas al embarazo por
21
ejemplo: estrechez de la unión ureteropiélica, litiasis urinaria, reflujo
vesicoureteral, infecciones urinarias, etc.
Comorbilidades. Diabetes mellitus, enfermedades neurológicas (vejiga
neurogénica), anemia falciforme, enfermedades autoinmunes,
enfermedades de transmisión sexual (VIH).
Sexo y actividad sexual. El coito propicia la introducción de bacterias
en la vejiga y se asocia temporalmente al inicio de cistitis. Orinar tras el
coito, disminuye el riesgo de cistitis.
El uso de compuestos espermicidas con un diafragma, o de
preservativos recubiertos de espermicida, modifica la flora bacteriana
normal de la zona genitourinaria, y se ha asociado a un aumento de
infecciones urinarias. (30)
1.3.4. Agentes causales.
Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la flora
perineal normal y en general se trata de los mismos gérmenes que fuera del
embarazo. Los gérmenes aislados habitualmente son los bacilos gramnegativos,
aunque también se pueden observar grampositivos, que suelen ser los responsables
del 10-15% de las infecciones sintomáticas agudas de la mujer joven.
En general los gérmenes causantes de infecciones del tracto urinario durante la
gestación.
Gram negativas (-)
Escherichia coli (80 - 90%)
Klebsiella Neumoniae (5%),
Enterobacter Species (3%),
Proteus Mirabilis (5%).
Gram positivos (+)
Streptococus Grupo B (1%)
Staphilococus saprophiticus (2%)
y otros organismos menos comunes como enterococos Gardnerellavaginalis
y Ureaplasmaureolyticum.
22
Chlamydia Trachomatis está asociada con piuria estéril y ocurre más del 30 %
de las IU No bacterianas. (31)
En la gran mayoría de los casos, se trata de infecciones monomicrobianas y
predominan los bacilos gramnegativos. Los agentes pueden variar según la edad,
sexo y patología subyacente.
El agente más frecuente es Escherichia coli. En las infecciones de pacientes
ambulatorios predomina E. coli, seguido de Klebsiella spp., Proteus spp. y otros
bacilos gramnegativos y cocos grampositivos, como S. saprophyticus, Enterococcus
spp. y Streptococcus agalactiae. Proteus spp. Suele asociarse a anomalías de la vía
urinaria, especialmente litiasis. (32)
Más raramente Haemophilus influenzae se aísla de infecciones comunitarias.
En infecciones hospitalarias, pacientes con enfermedad urológica subyacente o
portadores de sondas, la frecuencia relativa de E. coli disminuye y se aíslan
Pseudomonas spp., otros bacilos gramnegativos no fermentadores, enterobacterias
como Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. y levaduras. Suele tratarse
además de cepas más resistentes a los antibióticos.
Infecciones por S. aureus o Salmonella spp. Indican generalmente infección renal
metástasica en el curso de una bacteriemia. Cabe recordar que Mycobacterium
tuberculosis también puede producir infección renal por vía hematógena. (32)
1.3.5. Fisiopatología.
Los cambios fisiológicos del tracto urinario se inician alrededor de la semana 20,
facilitando el desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia y, a menudo, su
evolución a formas sintomáticas, que no se produce en la mujer no gestante, en la
que la ITU tiene menos impacto y no suele ser persistente. La resolución de estas
modificaciones se produce lentamente después del parto, hasta completarse tras 6-8
semanas (un tercio a la semana, un tercio al mes y el tercio restante a los 2 meses).
23
Factores mecánicos.
El crecimiento uterino ocasiona, de forma progresiva, que el uréter se
desplace lateralmente y se vuelva tortuoso. Por otra parte, a medida que el
útero aumenta su volumen también comprime la vejiga, favoreciendo la
aparición de residuo posmiccional.
La dilatación comienza en la pelvis renal y continúa de forma progresiva por el
uréter, es menor en el tercio inferior y puede albergar hasta 200ml de orina, lo
que facilita la persistencia de la ITU. Esta dilatación suele ser mayor en el lado
derecho por la dextro posición uterina y porque la vena ovárica derecha
dilatada cruza el uréter, actuando como una brida, mientras que la izquierda
transcurre paralela al uréter. La mayor intensidad de los efectos mecánicos
sobre el lado derecho hace que 9 de cada 10 pielonefritis se localicen en ese
lado.
Factores hormonales.
La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras musculares
lisas del esfínter ureterovesical y del uréter, favoreciendo el reflujo
vesicoureteral, estancamiento de la orina y migración bacteriana ascendente.
Éste se ha observado en el 3,5% de las gestantes, siendo más frecuente al
final de la gestación.
Los estrógenos pueden inducir una hiperemia en el trígono favoreciendo la
adherencia de los gérmenes al epitelio.
Factores funcionales.
Aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco, que producen un
incremento del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular de alrededor
del 40%. También aumenta la reabsorción tubular. El índice de filtración
glomerular aumenta progresivamente desde la 15 -36ª semana.
La disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa causa
glucosuria, que se considera fisiológica siempre y cuando la glucemia sea
normal, aunque no debe de eliminarse la posibilidad de una diabetes.
Disminución de la concentración de creatinina y urea en plasma.
24
La actividad peristáltica de la vía urinaria está disminuida en el 80-90% de los
casos por la dilatación de la misma.
Otros factores son:
Aumento de la longitud renal en 1 cm.
Cambio en la posición de la vejiga (más abdominal que pélvica).
Aumento del pH de la orina por el incremento de la excreción de bicarbonato y
la mayor concentración urinaria de azúcares, estrógenos y aminoácidos,
favoreciendo así el crecimiento bacteriano.
Menor actividad del sistema inmune. El ambiente hipertónico de la médula
renal inhibe la fagocitosis, la migración leucocitaria y la actividad del
complemento. Se ha demostrado que la producción de IL6 y la respuesta
antigénica específica para Echereicha coli es menor en gestantes. (31)
1.3.6. Formas de presentación clínica.
1.3.6.1. Bacteriuria asintomática.
Es la colonización de bacterias en el tracto urinario con más de 100.00 colonias/ ml
en una sola muestra de chorro medio de orina, en ausencia de síntomas específicos.
(33)
En el embarazo, debido a la coexistencia de diferentes factores mecánicos y
hormonales, se producen cambios anatómicos y funcionales que elevan el riesgo de
BA y de ITU. La BA es detectable al inicio de la gestación y su incidencia alcanza el
2-11% de embarazos. Aunque la mayoría de las mujeres con BA la presentan de
forma previa al embarazo, el riesgo de aparición de la misma también aumenta
conforme progresa la gestación, del 0,8% en la 12ª semana hasta el 1,93% al final de
la misma. (34)
Fisiopatología.
Debido a la acción de factores mecánicos y hormonales, en el embarazo se produce
una dilatación y ureterohidronefrosis, lo que eleva el riesgo de BA y de ITU. Entre los
factores mecánicos destacamos la compresión mecánica del útero y de la vena
25
ovárica sobre el uréter derecho, que se inicia al final del primer trimestre, así como la
dextro rotación uterina y la interposición del colon sigmoideo en el lado izquierdo.
Estos factores favorecen el predominio derecho de la compresión ureteral y explican
que nueve de cada diez pielonefritis afecten al lado derecho. A nivel hormonal,
debido a la acción de la progesterona y de algunas prostaglandinas, el tono y la
contractibilidad del uréter están disminuidos, lo que favorece el reflujo vesicoureteral.
El vaciado vesical incompleto facilita también el reflujo y la migración bacteriana
ascendente y, por influencia de los estrógenos, se produce una hiperemia del trígono
que favorece indirectamente la adherencia de los gérmenes al epitelio. Otros factores
que favorecen el crecimiento bacteriano son el aumento en la concentración urinaria
de azúcares, aminoácidos y estrógenos, así como el aumento del filtrado glomerular
por incremento del volumen circulante, lo que favorece la estasis urinaria. Así pues,
la patogenia implica una colonización ascendente resultado de las modificaciones
gravídicas, junto con alguno o varios de los factores de riesgo. (34)
Factores de riesgo.
El principal factor de riesgo es el antecedente de ITU previo al embarazo, de manera
que entre el 24-38% de las mujeres que presentan BA en la gestación tienen
antecedentes de ITU sintomática.
Otros factores de riesgo conocidos son el nivel socioeconómico bajo (las gestantes
en esta situación presentan una incidencia 5 veces mayor de BA durante la
gestación), la drepanocitemia (afecta fundamentalmente a la raza negra y duplica el
riesgo de adquirir BA), la diabetes mellitus (incluida la diabetes gestacional), la
paridad y la actividad sexual. Otras patologías predisponentes incluyen aquéllas no
específicas de la gestación: trasplantadas renales, pacientes con alteraciones del
tracto urinario, o gestantes con lesiones medulares o portadoras de reservorios
ilegales. (34)
26
Efectos de la bacteriuria sobre el embarazo.
La BA representa un riesgo importante para la salud de la embarazada, por lo que su
detección y tratamiento son fundamentales. La BA predispone a la progresión a
pielonefritis aguda (PA) y sepsis, de forma que hasta el 40% de las BA desarrollarán
una PA si no reciben tratamiento, mientras que éste reduce la incidencia de
progresión a PA al 3-4%. Además, la BA aumenta el riesgo de parto pretérmino, de
bajo peso al nacer y de mortalidad perinatal.
Un meta análisis publicado por Romero et al., demuestra que las gestantes con BA
tratada reducen el riesgo de parto pretérmino a la mitad (5,28% vs. 9,02%) y en dos
tercios el riesgo de tener un recién nacido de bajo peso (7,8% vs. 13,3%). Otros
efectos adversos de la BA sobre el embarazo incluyen la anemia materna y la
hipertensión arterial. (34)
Diagnóstico.
El Urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, el
momento para hacerlo es al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9
y 17 semanas. Si éste revela más de 100.000 UFC/ ml de un solo agente
uropatógeno, en dos muestras consecutivas de la primera orina de la mañana, bajo
las condiciones de asepsia, tomadas de la mitad del chorro miccional en mujeres
embarazadas sin sintomatología urinaria. La presencia de más de una especie
bacteriana así como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de
contaminación. En caso de contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse
el cultivo. (35)
En caso de un urocultivo negativo, el control se hará mensualmente con examen
general de orina. Es infrecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina
diagnóstica del primer trimestre, desarrollen una infección sintomática.
En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico y se realizará control
con urocultivo y examen general de orina a las 2 semanas de terminado el
tratamiento, y continuará con urocultivo y examen general de orina mensuales
27
durante el resto del embarazo. La persistencia de un urocultivo positivo después del
tratamiento sugiere infección del parénquima renal. (35)
Criterios diagnósticos bacteriuria sintomática de las vías urinarias.
Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios:
Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC),
tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor supra púbico y cultivo de orina con ≥ 105
UFC/mL con no más de dos especies de organismos.
Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC),
tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor supra púbico, más cualquiera de los
siguientes:
Nitratos o leucocito positivo.
Piuria > 10 leucocitos/mL.
Visualización de microorganismos en la tinción de Gram.
Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen.
Urocultivo con 105 UFC/mL de orina de un solo patógeno en paciente
tratado con terapia antimicrobiana apropiada. (15)
1.3.6.2. Cistitis.
La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a
partir de una bacteriuria asintomática previa. Se define como una ITU que afecta a la
pared vesical, que cursa con síndrome miccional sin alteración del estado general.
(31)
Epidemiología.
La incidencia de cistitis aguda es del 1,5% durante la gestación, siendo más baja que
la de bacteriuria asintomática, manteniéndose invariable a pesar del cribado y
tratamiento, ya que no tiene su origen en aquella. En casi el 90% de los casos, la
infección queda localizada en la vejiga, sin que exista bacteriuria renal. Por esta
razón, no es habitual que la cistitis aguda progrese a pielonefritis.
28
Los casos de cistitis aguda se presentan de modo predominante en el 2º trimestre de
gestación, mientras que en la mayoría de los casos de pielonefritis aguda aparecen
en el 1-3º trimestre, y que casi todos los casos de bacteriuria asintomática se
encuentran el 1º trimestre de la gestación.
Desde un punto de vista microbiológico los gérmenes implicados son los mismos que
los de las bacteriurias asintomáticas. En el 95 % de los casos la infección es
monomicrobiana. La vía de infección más común suele ser ascendente debido a que
la menor longitud de la uretra femenina facilita el ascenso de las bacterias hacia la
vejiga.
Factores de riesgo.
Prendas íntimas poco aireadas y sin higiene.
Enfermedades que disminuyen las defensas.
Infecciones de otras partes del aparato genitourinario (vaginitis).
Utilización de diafragma o DIU.
Uretra estrecha debido a infecciones anteriores u obstrucciones en el uréter.
Escaso consumo de líquidos.
Malformaciones o prolapsos uroginecológicos. (31)
Cuadro clínico.
El cuadro clínico presenta clínica miccional de aparición repentina. El síndrome
miccional no es exclusivo de la infección urinaria y puede observarse en cistitis de
causa no infecciosa. Alrededor del 40-50% de las mujeres con cistitis presentan
hematuria, hecho que no se considera predictivo de infección de vías urinarias
complicada. Pero si tiene síntomas relacionados con el Aparato Excretor Urinario,
caracterizado por uno o varios de estos síntomas: disuria, polaquiuria, tenesmo
vesical, dolor retro o supra púbico y en la uretra durante o después de la micción. La
orina suele ser de aspecto turbio (presencia de leucocitos) y con poso purulento
(leucocitos en gran cantidad o piuria). En las fases agudas puede presentar
hematuria macroscópica. La hematuria microscópica aparece hasta en el 60% de las
cistitis. (31)
29
Diagnóstico
Bent y col. Realizaron una revisión sistemática de la literatura entre los años 1996 y
2001, seleccionando artículos que evaluaban la exactitud de la historia clínica y del
examen físico en el diagnóstico de la vías urinarias, describiendo cuatro síntomas y
un signo que incrementan significativamente la probabilidad de infección urinaria:
Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpación en el ángulo
costovertebral. (35)
El diagnóstico se basa en la clínica descrita, la ausencia de sintomatología del tracto
urinario superior y apoyado en las pruebas complementarias:
Sedimento urinario con leucocituria (>10 leucocitos/ml en cámara o > 3-5
leucocitos/ campo de 40 aumentos).
Urocultivo positivo (> 1.000 UFC/ml) confirma el diagnóstico.
La cistitis asociada a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre indican
siempre afectación renal.
Hasta en un 50% de mujeres con clínica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos
casos se denominan síndrome uretral agudo o cistitis abacteriúrica y están asociados
en ocasiones a Chlamydias. El diagnóstico microbiológico del síndrome uretral
requiere una muestra del primer chorro de orina sin contaminación (lo que puede
necesitar sondaje o punción supra púbica) y usar métodos especiales de cultivo o
bien técnicas de amplificación genética (PCR), cuyo rendimiento diagnóstico es
incluso superior al cultivo del exudado uretral. (34)
1.3.6.3. Pielonefritis aguda.
Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos
riñones, que suele presentarse durante el segundo-tercer trimestre de la gestación y
es casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o tratada
incorrectamente, y que ocasiona signos y síntomas muy floridos que alteran el
estado general de la paciente. Es la indicación más común de hospitalización durante
el embarazo. (34) Se asocia a morbilidad materna y fetal importante, siendo la forma
30
más severa de infección del tracto urinario y la indicación más común de
hospitalización durante la gestación.
Debe ser considerada, por tanto, como una situación seria, ya que pueden aparecer
complicaciones como distrés respiratorio y choque séptico (15-20% cursan con
bacteriemia). Además puede asociarse a parto pretérmino y crecimiento intrauterino
restringido.
Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos ureterales y renales, así
como la bacteriuria asintomática. (31)
Epidemiología.
Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas varían en dependencia
de que se haga o no cribado de la bacteriuria asintomática y de la eficacia del
tratamiento de la misma.
Resulta más frecuente durante la segunda mitad del embarazo; el 4% sucede en el
1ºtrimestre, el 67% en el 2-3ºtrimestre y el 27% en el postparto.
Casi un tercio de las mujeres que padecen una pielonefritis aguda en la gestación
presentarán una infección recurrente y/o anomalías estructurales renales a lo largo
de su vida. Se asocia con más frecuencia a nuliparidad y a una menor edad de la
gestante. El riesgo de recurrencia durante la misma gestación es del 15%. (31)
Se considera que el tamizaje y el tratamiento de las mujeres embarazadas con
bacteriuria asintomática reducen el riesgo de desarrollar pielonefritis en comparación
con no tratarla, pasando el riesgo de ser de un 20-35% a un 1-4%. (36)
La pielonefritis en el embarazo ocurre principalmente preparto, existe un pequeño
porcentaje de casos postparto. Un 10 a un 20% de los casos son diagnosticados en
el primer trimestre y la mayoría restante son diagnosticados en el segundo y tercer
trimestre, cuando la estasis y la hidronefrosis son mayores. (36)
Etiología.
Escherichia coli del serotipo 0 es la bacteria responsable del 80% de las pielonefritis
agudas. Grupos específicos de Echericha coli se han relacionado con la aparición de
pielonefritis aguda, cicatrices parenquimatosas, infecciones recurrentes y fallo renal.
31
Las cepas responsables de las pielonefritis agudas presentan factores de mayor
virulencia que las implicadas en las bacteriurias asintomáticas. El ambiente
favorecedor que existe en la gestación para la colonización bacteriana del tracto
urinario facilita que sean capaces de sobrevivir cepas con escasa expresión de
factores de virulencia, lo que les permite eludir la respuesta inmune responsable de
la piuria. Pero en aproximadamente la tercera parte de los casos se trata de cepas
virulentas que pueden desembocar en una pielonefritis aguda.
Las cepas más virulentas de Echericha coli, causantes de pielonefritis agudas en
pacientes con un tracto urinario anatómicamente normal, poseen toxinas y adhesinas
que les permiten adherirse al urotelio, como las fimbrias.
Estas protegen en gran medida a la bacteria del lavado urinario permitiendo
así la multiplicación bacteriana y la invasión del tejido renal, asociándose a
pielonefritis aguda y a una mayor tasa de partos pretérmino. (31)
Diagnóstico.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La sintomatología incluye, al margen de
la clínica típica de la cistitis, alteración del estado general, fiebre alta (cursa con picos
debido a la liberación de toxinas y pirógenos), sudoración, escalofríos y dolor lumbar
intenso y constante.
La exploración física presenta una puño percusión lumbar unilateral positiva
(hipersensibilidad del ángulo costo vertebral), pudiendo ser también dolorosa la
palpación de la fosa iliaca y el fondo vaginal del mismo lado. En el 90% de los casos,
el lado derecho es el afectado y puede ser bilateral (25%).
El diagnóstico clínico se confirma con el urocultivo con:
>100.000 UFC/ml en orina de micción limpia,
1 o 2 bacterias por campo en una muestra de orina obtenida por cateterismo,
ó
20 bacterias por campo en una muestra centrifugada.
En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer también cilindros
leucocitarios, proteinuria y hematíes. (31)
32
Se debe realizar diagnóstico diferencial con trabajo de parto, corioamnioitis,
apendicitis, desprendimiento prematuro de placenta o leiomiomas infartados. (36)
1.4. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO.
1.4.1. Uroanálisis.
Es una prueba básica de rutina y es el primer paso para el diagnóstico precoz de
algunos problemas renales y/o infección del tracto urinario. En una gestante, el
parcial de orina se hace de manera rutinaria.
Los resultados de las pruebas de laboratorio son proporcionales a la calidad de la
muestra: solo es posible tener resultados confiables de muestras adecuadas. (37)
Preparación del paciente
El médico debe indicar sobre todo la suspensión de algunos medicamentos o el
aplazamiento de la iniciación de antibióticos u otros medicamentos que puedan
interferir con la prueba.
La muestra ideal para el uroanálisis es la primera de la mañana, al momento de
levantarse, siguiendo las instrucciones, antes de desayunar o desarrollar cualquier
actividad. Ésta muestra debe llevarse lo más pronto posible al laboratorio clínico.
Las muestras que requieren investigación microbiológica deben ser examinadas en
menos de dos horas, y si esto no es posible se deben refrigerar sin preservativos y
examinadas en menos de 24 horas. (37)
1.4.1.1. Examen físico.
Dentro de los diferentes aspectos físicos de la orina, el laboratorio clínico debe
evaluar lo siguiente:
Aspecto. El aspecto normal de la orina es transparente o límpido y cualquier
variación a este criterio debe ser analizado y comprobado por estudios
complementarios, incluso en el microscopio.
El aspecto turbio puede estar relacionado con piuria, en infecciones masivas
bacterianas o por hongos (recuento microbiano >107/mL), en presencia de síndrome
33
nefrótico o en caso de proteinuria masiva. La neumaturia, presencia de finas
burbujas de gas, clínicamente es un síntoma poco frecuente que indica la presencia
de una fístula entre el tracto urinario y el intestino, usualmente con fecaluria (materia
fecal en la orina).
Color. La orina normal tiene un color ámbar (amarillo claro) característico. Se
pueden encontrar colores anormales debido a la presencia de elementos anormales
en la orina como por ejemplo sangre, medicamentos, alimentos y otros pigmentos.
Olor. El olor normal de la orina es «sui generis», se describe como urinoide, este olor
puede ser más fuerte en muestras concentradas sin que esto implique infección. (37)
1.4.1.2. Examen químico.
Densidad.- Esta varía en razón directa a la cantidad de sólidos, principalmente
cloruros, urea, sulfatos, la densidad normal va de 1.015 - 1.025.
pH.- Es el reflejo de la acidez de la orina. El pH normal va de 5.5 - 6.5.
Proteínas. Valores de referencia: negativo (< 10 mg/dL). Se pueden encontrar varias
clases de proteínas pero la más importante es la albúmina. Hay proteinurias, es
decir, presencia de proteínas en la orina, llamadas fisiológicas asociadas a fiebres,
exposición al frío, stress emocional, ejercicio intenso.
Desde el punto de vista práctico, la proteinuria detectada por la tira reactiva
cualitativamente, en cruces, se correlaciona cuantitativamente en la siguiente escala:
1+ (una cruz) corresponde aproximadamente a 30 mg/Dl de proteína,
++ corresponden a 100 mg/dL,
+++ a 300 mg/dL
++++ a 1.000 mg/dL10.
Hemoglobina. Es una proteína sanguínea que no se debe encontrar en orinas
normales, su presencia puede ser causada por procesos hemolíticos, agentes
34
tóxicos, accidentes transfusionales, quemaduras, etc. La presencia de hemoglobina y
proteínas ambas altas indican que hay un daño glomerular.
Glucosa. Valores de referencia: negativa (< 30 mg/ dL). En condiciones normales se
elimina por la orina cantidades no detectables por los métodos usuales, cuando el
nivel de glucosa sobrepasa el umbral renal (180 mg/dl) de detecta su presencia en
una muestra de orina. La glucosuria que se observa frecuentemente durante el
embarazo (en el 5% a 10% de los casos) se debe por a una reducción del umbral
renal.
Nitritos. Valores de referencia: negativo. Los nitritos normalmente no se encuentran
en la orina, se producen cuando las bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos
por la enzima reductasa. La mayoría de los organismos Gram negativos y algunos
Gram positivos son capaces de realizar esta conversión, por lo que un resultado
positivo indica que estos microorganismos están presentes en una cantidad
considerable (más de 10.000 por mL).
Leucocitos. Valores de referencia: negativo (menos de 10 leucocitos por ml). Los
leucocitos excretados en la orina son casi exclusivamente granulocitos
(polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos). (37)
1.4.1.3. Sedimento urinario.
Permite detectar los elementos que se encuentran presentes en la orina (leucocitos,
bacterias, hematíes, células epiteliales, levaduras). Se trata de la prueba de elección
ante la sospecha de infección del tracto urinario.
Células. Es posible identificar dos tipos de células en el sedimento urinario de
acuerdo con su origen: las que proceden del tracto urinario y las que proceden de la
sangre.
Células procedentes del tracto urinario. En la orina de individuos normales es
habitual encontrar algunas células derivadas de la descamación del tracto urinario,
con morfología característica de acuerdo con el epitelio de donde se originan: las
tubulares o renales, las de transición y las escamosas. (Valor de referencia: 0 a 2
35
células por campo de alto poder) y su aumento se asocia con un daño tubular
desencadenado por diferentes situaciones como la necrosis tubular aguda y la
pielonefritis.
Células procedentes de la sangre. Los eritrocitos y leucocitos que se observan en
el sedimento urinario pueden proceder de cualquier sitio del tracto urinario, desde el
glomérulo hasta la uretra.
Eritrocitos. Valores de referencia: 0 a 3 por campo de alto poder.
Glóbulos rojos y cilindros de glóbulos rojos. Los glóbulos rojos pueden
confundirse con gotas de grasa, levaduras o células epiteliales degeneradas.
Cuando hay presencia de coágulos en la orina debe sospecharse que el
origen de la hematuria está en las vías excretoras. La presencia de cilindros
de glóbulos rojos, hemáticos o eritrocitarios, cuyo significado es el mismo,
siempre indican enfermedad renal parenquimatosa.
Leucocitos. La orina normalmente tiene algunos leucocitos (valores de
referencia: 0 a 4 por campo de alto poder). La mayoría de los leucocitos
observados en la orina son polimorfonucleares neutrófilos. La presencia
anormal de leucocitos en orina (leucocituria) debe hacer pensar en la
posibilidad de una infección urinaria como en la uretritis, la cistitis y la
pielonefritis.
Eosinofiluria. Se pueden encontrar eosinófilos en la orina en pacientes con
nefritis intersticial aguda, usualmente inducida por fármacos, en la
glomerulonefritis aguda, en la nefropatía por IgA, en la pielonefritis crónica y
otras.
Cilindros. Los cilindros son estructuras longitudinales formadas en los túbulos
renales. Los cilindros pueden ser utilizados para localizar el sitio específico del
tracto urinario donde ocurre la enfermedad.
Bacterias. Valor de referencia: negativo. Los estafilococos, los estreptococos y los
Gram negativos se pueden diferenciar por sus características en el campo de alto
poder.
Su significado clínico está marcado de la siguiente forma de reporte:
+: Escasa o poca
36
++: Baja cantidad
+++: mediana cantidad
++++: abundante o infección de gran cantidad.
A partir de 3 cruces de Bacterias en el Sedimento Urinario se lo debe asociar
directamente con la presencia de Leucocitos y Piocitos para dar paso a un
diagnóstico de Infección, ya que ciertas veces existen casos especiales en donde
encontraremos 3 o 4 cruces de Bacterias y menos de 10 Leucocitos por campo
microscópico.
En las mujeres, cinco o más bacterias por campo de alto poder reflejan 100.000 o
más unidades formadoras de colonias por mililitro, criterio de diagnóstico clásico de
bacteriuria asintomática y muy compatible con una infección del tracto urinario.
En pacientes sintomáticos, una cantidad de unidades formadoras colonias tan baja
como de 100 por mililitro, se correlaciona con una infección del tracto urinario por lo
que debe considerar el inicio de tratamiento antibiótico. (37)
1.4.2. Imagenología
Ultrasonido abdomino-pélvico. El cual es un método no invasivo de fácil
acceso y aporta información básica la cual pudiese ser usada como patrón de
seguimiento. Se recomienda tanto en bacteriuria asintomática como en la
sintomática, incluso en los casos con sospecha de infección urinaria baja y en
primo infección, a cualquier edad de embarazo, pero sobre todo, en infección
urinaria alta y en la recurrencia.
Ultrasonido Doppler renal. Este se indica con la finalidad de precisar el
índice de resistencia vascular y diagnosticar un problema obstructivo posrenal.
Resonancia magnética nuclear. Con efecto urográfico en T2, cuando existe
sospecha de infección urinaria secundaria a obstrucción posrenal,
Rx de abdomen simple. Se indica o recomienda después de la semana 20
del embarazo y cuando exista sospecha de obstrucción uretral por litiasis que
no haya podido ser diagnosticada por los estudios mencionados previamente
y sea esta el factor predisponente de la infección urinaria. (30)
37
1.5. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
En el embarazo el uso de antibióticos, se rige por el patrón de resistencia pero
teniendo en cuenta por la seguridad de prescripción en cuanto a los posibles efectos
colaterales sobre el feto. Además se debe considerar la función renal (filtración
glomerular) en el embarazo, la tolerancia clínica individual, las comorbilidades, la
severidad de la infección y si la adquisición es nosocomial o en la comunidad. (30)
Medidas generales:
Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas
Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la
relación sexual
Corrección de hábitos intestinales (constipación)
Higiene anal hacia atrás, en la mujer
Tratar infecciones ginecológicas
1.5.1. Bacteriuria asintomática o cistitis.
Cistitis: La cistitis no complicada se trata empíricamente sin realizar Urocultivo en
los adultos. Excepto en la mujer embarazada siempre se debe tomar una muestra de
Urocultivo e iniciar el tratamiento antibiótico dirigido a los patógenos más frecuentes
y luego rotar el mismo según sensibilidad del micro- organismo aislado durante 5 - 7
días.
Antibioticoterapia inicial, por 72 horas, inicio previa toma de muestra para
urocultivo, con uno de los siguientes antibióticos:
Ampicilina 250 – 500 mg VO c/6 horas o
Cefalexina 250 – 500 mg VO c/6 horas o
Eritromicina 250 – 500 mg VO c/6 horas o
Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas, o
Nitrofurantoína 50 – 100 mg cada 6 horas (no sobre 37 semanas), o
38
Fosfomicina 3 g. VO dosis única, o
Ampicilina Sulbactam 375 mg VO cada 12 horas, o
Amoxicilina/clavulánico 250 mg VO cada 6 horas, o
Trimetoprim/Sulfametoxasol 160/180 mg cada 12 horas (solo en II
trimestre) o 320/1600mg en dosis única.
Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la continuidad o el cambio
apropiado de antibiótico para completar mínimo 7 días de tratamiento.
Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio agudo (prueba de
cura) y cada mes (para ver recurrencia); si urocultivo positivo dar tratamiento en base
a antibiograma e iniciar terapia hasta 4 a 6 semanas del postparto. (33)
Esquema de tratamiento:
BA o cistitis
1. Trimestre:
Primera opción:
Amoxicilina/ Clavulánico 500 mg/cada 8 horas durante 5-7 días o
Ampicilina/ Sulbactam 375 mg (VO c/ 12 horas por 7- 10 días) o
Cefalexina 500 mg (VO c/ 6 horas por 7- 10 días)
Segunda opción: alternativa o alergia a betalactámicos
Nitrofurantoína 100mg (VO c/ 6 horas por 7- 10 días). Debe evitarse en el
último trimestre
2. trimestre: Se utilizan los mismos antibióticos y con mismo esquema o
Trimetoprima/ Sulfametoxazol 4007 80 mg (VO c/ 12 horas por 7 días)
3. trimestre: Ampicilina/ Sulbactam, Amoxicilina/ Clavulánico o Cefalexina con los
mismos esquemas citados anteriormente. (35)
39
1.5.2. Pielonefritis
Una vez que se establece el diagnóstico de ITU es necesario tratarla, esto a pesar de
no contar con la confirmación del agente etiológico por medio del cultivo, por lo que
el tratamiento inicial antibiótico es empírico.
Los antibióticos que se han asociado efectos teratogénicos son las quinolonas
Trimetroprim-Sulfametoxazol, Clorafenicol y Tetraciclina. Los antibióticos que
comúnmente son utilizados para tratar la ITU durante el embarazo son los
betalactámicos, como las penicilinas y cefalosporinas. La Pielonefritis aguda es una
de las más comunes indicaciones para hospitalización preparto2, sin embargo hay
evidencia de estudios que respaldan el tratamiento ambulatorio en algunas
embarazadas. En término generales deben ser mujeres que se encuentren por
debajo de las 24 semanas de edad gestacional, conocidas sanas, que se encuentren
hemodinámicamente estables, sin síntomas o signos de insuficiencia respiratoria o
de sepsis, y sin evidencia de parto pretérmino. Las pacientes que cumplen estos
criterios y son manejadas ambulatoriamente deben completar un período de
observación inicial, donde se realiza hidratación intravenosa, administración de
antibióticos intravenosos o intramusculares y estudios de laboratorio. Usualmente se
recomienda administrar dos dosis de 1g de Ceftriaxona intramuscular con 24h de
intervalo.4 Si los estudios son normales y la paciente puede tolerar la vía oral, se
egresa con seguimiento por parte del médico gineco-obstetra o se le indica retornar
en 24h para la dosis adicional de antibiótico intramuscular. Si a las 24 horas la
paciente se encuentra bien y mejorando, se puede indicar antibióticos orales por 10
días. Posterior a completar el esquema antibiótico, se debe de realizar un urocultivo
con el objetivo de demostrar la resolución de la bacteriuria. (36)
Si la paciente debe ser hospitalizada se maneja con sueros intravenosos
Manejo hospitalario.
Reposo relativo según estado general.
Dita blanda más líquidos abundantes.
40
Control de ingesta y excreta.
Bajar temperatura por medios físicos.
Acetaminofén 1 g vía oral si la temperatura > 38.5°.
Curva térmica.
Control de signos vitales maternos y fetales.
Líquidos intravenosos: solución salina 0.9% 1000 cc IV 125 cc/hora
según hidratación. (33)
Valoración obstétrica.
Exploración vaginal y Test de Bishop, monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y
dinámica uterina, ecografía para valorar estado fetal.
Hemograma, proteína C reactiva, función renal y electrolitos.
Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento.
Monitorización periódica de signos vitales.
Hidratación venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora.
Correcto balance hídrico.
Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma empírica.
Es conveniente realizar ecografía renal.
Control de posibles complicaciones. (35)
Antibioticoterapia inicial: por 72 horas, inicio previa toma de muestra para
urocultivo. Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la continuidad o el
cambio apropiado de antibiótico para completar 7 días de tratamiento:
Cefazolina 1-2g IV cada 6-8 horas.
41
Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8 horas o
Gentamicina 5 mg/Kg IV cada día.
Cefuroxima 0,75 – 1,5 g IV cada 8 horas.
Ceftriaxona 1-2 g IV o IM cada día.
Mantener el tratamiento intravenoso mientras persista la fiebre, si la sintomatología
remite se puede hacer la conversión a tratamiento oral hospitalario y luego
ambulatorio por 7 a 14 días. (33)
Esquema de tratamiento
1º, 2º, 3º trimestre:
Amikacina 1 gr (IV c/ 24 horas) más Ceftriaxona 1gr (IV c/ 24 horas)
Esquema alterno:
Claritromicina 500 mg (IV c/ 12 horas) más Amikacina 1 gr (IV c/ 24 horas).
(35)
Antibiótico especifico.
Si la paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones respiratorias iniciar
un segundo antibiótico como Gentamicina (2 mg/kg dosis inicial y luego 1.5 g/kg cada
8 horas) o Aztreonan (500-1000mg IV cada 8 horas).
Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio agudo (prueba de
cura) y cada mes (para ver recurrencia); si urocultivo positivo dar tratamiento en base
a antibiograma e iniciar terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto. Una
profilaxis secundaria (dosis supresiva o de mantenimiento) podría ser recomendada
en casos de recurrencia. (33)
La Nitrofurantoína es el antibiótico recomendado con una dosis de 100 mg en la
noche (horas sueño) y se mantendrá hasta dos a cuatro semanas posparto. Sin
embargo, en la actualidad por la posibilidad de anemia hemolítica en el recién
nacido, la duración de la terapia debe ser cuidadosamente evaluada. (30)
42
1.6. COMPLICACIONES.
Las complicaciones obstétricas relacionadas con la infección urinaria son múltiples,
pero las más frecuentes son:
1.6.1. Amenaza de aborto.
La amenaza de aborto consiste en un cuadro clínico caracterizado por sangrado de
origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20
semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual. Al
examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que 50% de
las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida terapéutica.
(38)
Por lo menos 20-30% de las embarazadas tienen hemorragia en el primer trimestre.
Se cree que representa un sangrado por la implantación. El cérvix se mantiene
cerrado y puede haber una ligera hemorragia, con o sin dolor cólico. El aborto
espontáneo ocurre sólo en un pequeño porcentaje de mujeres que tienen sangrado
vaginal durante el embarazo. (39)
El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedación según el estado de
ansiedad de la paciente. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos
para aliviar el dolor. (38)
En los embarazos tempranos es importante definir el pronóstico del embarazo, si
existe embrión y si está vivo. El estudio ecográfico es una ayuda invaluable para
precisar el diagnóstico.
En los casos de embrión vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o
sangrado o sacos de implantación baja.
Si de manera inequívoca no se detecta embrión (huevo anembrionado) debe
procederse a la evacuación, mediante dilatación cervical y curetaje.
Si se detectan movimientos cardíacos por ecografía o se confirma la presencia de un
embrión viable, el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe;
cuando el desprendimiento es pequeño el pronóstico generalmente es bueno,
desaparece el sangrado y la gestación continua su curso. En 50% de los casos
43
evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clínicos: el aborto retenido, el aborto
incompleto o el aborto completo.
Conducta.
1. Ecografía para descartar una mola o un embarazo ectópico y precisar si existe
o no una vida embrionaria o fetal.
2. Determinación de BHCG
3. Mientras no se cuenta con el resultado de estas exploraciones, reposo en
cama. Hospitalizar si existen presiones familiares, se trata de aborto a
repetición o el embarazo ha sido calificado previamente de alto riesgo.
4. Abstención del coito.
5. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas. (38)
1.6.2. Aborto.
La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: “la expulsión o
extracción de su madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos”. Este
peso corresponde a una edad gestacional entre 20-22 semanas. El aborto puede ser
espontáneo o inducido (provocado).
Se calcula que 20-30% de las gestaciones terminan en aborto espontáneo; sin
embargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40-50% y aun
hasta 80% de todas las gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos.
(40)
Aborto espontáneo.
Es la complicación más común del embarazo, y una de cada cuatro mujeres
embarazadas experimenta la pérdida del fruto de la gestación. La mayoría son
pérdidas tempranas que ocurren antes de las 12 semanas de gestación. Las
pérdidas tardías son mucho menos frecuentes y se presentan en el 1,2% de los
embarazos. Un estudio observacional prospectivo de 200 mujeres encontró una tasa
de aborto espontáneo en el 31% de las mujeres, durante el primer trimestre. La tasa
de aborto de embarazos reconocidos clínicamente se ha incrementado como
44
consecuencia de la detección temprana de la gestación mediante pruebas caseras
disponibles comercialmente, que se caracterizan por su alta sensibilidad y por la
disponibilidad de la ultrasonografía obstétrica transvaginal. Sin embargo, se
desconoce el número de mujeres que presentan un aborto espontáneo en su casa y
que puede confundirse con una alteración del ciclo menstrual que no tiene
implicaciones clínicas o requiere de asistencia médica. (41)
Aborto recurrente.
Esta es una entidad menos frecuente. La incidencia de abortos espontáneos
recurrentes es variable según la definición utilizada: es decir si se consideran dos o si
se consideran tres o más pérdidas consecutivas de la gestación. Cuando se evalúa
como la pérdida de tres o más embarazos consecutivos, alcanza una incidencia del 1
%. Si se considera el aborto espontáneo como un evento aleatorio y la incidencia de
la pérdida de embarazo clínico es del 15%, el riesgo teórico de experimentar tres
abortos espontáneos sucesivos debería ser del 0,34%.
Sin embargo, se ha encontrado que el riesgo de aborto espontáneo aumenta
directamente con el número de abortos espontáneos previos o con las características
propias de la gestación perdida (cariotipo, la morfología embrionaria o fetal, etc.). Un
estudio con 500 parejas con historia de aborto recurrente encontró una historia de
muerte fetal o muerte neonatal previa en el 6%, interrupción del embarazo por
anomalía fetal en el 2 % y un 5 % tenía historia de un embarazo ectópico previo.
Además, la mitad de las parejas que tenían hijos vivos registraban historia de parto
prematuro y bajo peso al nacer. La tercera parte de estas parejas tenían problemas
de fertilidad. (41)
1.6.3. Amenaza de parto pretérmino.
La amenaza de parto pretérmino (APP) se define como la presencia de
contracciones con un ritmo de 4 cada 20 minutos o de 8 en 60 minutos entre la 22 y
37 semanas de gestación. Este hecho se debe asociar al menos a una de las
45
siguientes circunstancias: modificación progresiva del cérvix y dilatación cervical ≥ a
2 cm y borramiento ≥80%.
La prevalencia del parto pretérmino es del 7-10%. Supone un 65% de muertes
perinatales y la principal causa de morbilidad neonatal.
El 80% de las consultas por APP no terminarán en un parto prematuro. Dos tercios
de las APP no parirán en las siguientes 48 horas, y más de un tercio llegarán a
término. (38)
1.6.4. Ruptura prematura de las membranas.
La ruptura prematura de membranas es definida como espontánea cuando dicha
ruptura ocurre antes del inicio de la labor de parto. Si dicha ruptura ocurre antes de
las 37 semas de gestación se denomina ruptura prematura pretérmino de
membranas ovulares. Estas pacientes con RPPM se pueden subdividir según la
edad gestacional en tres grupos:
RPPM cerca del término, que son aquellas pacientes con ruptura de
membranas entre las 34 y 37 semanas.
RPPM lejos del término que son aquel grupo de embarazadas que presentan
ruptura de membranas con edad gestacional entre las 24 y 34 semanas.
RPPM pre-viable cuando la ruptura ocurre antes de las 24 semanas o antes
del límite de viabilidad, que puede variar según la institución u hospital donde
laboramos. (42)
En Europa se calcula que 5 al 9% de los nacimientos son pretérmino y en Estados
Unidos de Norte América este porcentaje alcanza el 12-13%. Desconocemos
porcentajes en América Latina, sin embargo estadísticas de algunos hospitales
confirman que es cerca de 11 al 15%. Se estima que un 25 a 30% de esos
pretérminos son producto de ruptura prematura de membranas. Los nacimientos
pretérminos conllevan a grandes discapacidades como por ejemplo parálisis cerebral
infantil, dificultades en el aprendizaje y conducta. Por lo tanto evitar los nacimientos
pretérminos es de prioridad en salud obstétrica. (42)
46
1.6.5. Corioamnionitis.
Es la inflamación aguda de las membranas placentarias (amnios y corion), de origen
infeccioso que se acompaña de la infección del contenido amniótico, esto es, feto,
cordón y líquido amniótico.
La incidencia de la corioamnionitis no se conoce claramente. Algunos estudios
indican que esta patología complica el 0,5-10% de todos los embarazos y
aproximadamente del 0,5 al 2% de los embarazos a término.
Es causa importante de morbilidad materna y fetal, incluyendo el parto prematuro y la
sepsis neonatal. (43)
Clásicamente el diagnóstico de corioamnionitis es clínico, existe una repercusión
materna y se basa, según los criterios expuestos por Gibbs en 1982, en la asociación
de:
1. Fiebre materna > 37.8º C
2. Dos o más de los siguientes criterios clínicos menores:
2.1 Taquicardia materna (>100 latidos/minuto).
2.2 Taquicardia fetal (>160 latidos/minuto).
2.3 Leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3).
2.4 2.4 Irritabilidad uterina (definida como dolor a la palpación abdominal y/o
dinámica uterina)
2.5 2.5 Leucorrea vaginal maloliente. (43)
Ante el diagnóstico de corioamnionitis clínica o bien con sospecha y confirmación por
las pruebas complementarias, en general se finalizará la gestación bajo cobertura
antibiótica de amplio espectro (Ampicilina 2g/6h + Gentamicina 80 mg/8h +
Azitromicina 1g monodosis). Sin embargo, si no existe repercusión materna (no
fiebre y buen estado general), puede considerarse la edad gestacional y el potencial
germen para indicar una actitud más expectante. (43)
47
1.7 PREVENCIÓN
Las pacientes con factores de riesgo deben recibir recomendaciones preventivas.
Las recomendaciones preventivas comprenden:
Ingesta de líquidos de rutina 1 o 2 litros/día.
Micción lo más pronto posible cuando se presenta la urgencia urinaria. evitar
la contaminación de la uretra con materia fecal
Limpieza suave genital diaria, evitar aceites o jabones perfumados y
desodorantes vaginales, lubricación adecuada durante la relación sexual.
Evitar la contaminación después de la relación sexual anal
Desocupar la vejiga antes y lo más pronto posible después de la relación
sexual
Uso de ropa interior en algodón poco ajustada para mantener la textura seca
del área genital y urinaria
Control de la glicemia en pacientes diabéticas.
El consumo de vitamina C. (25)
48
CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA
2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR
El 4 de junio de 1965 el Hospital Provincial Docente Ambato fue inaugurado como el
centro hospitalario más moderno del país para atender las necesidades de salud de
la población de la provincia de Tungurahua y la zona de influencia.
Son 49 años de continua labor atendiendo las necesidades de salud de la comunidad
con entrega, profesionalismo y abnegación, tiempo durante el cual se fueron
incorporando nuevas especialidades, áreas físicas paralelo al avance tecnológico,
crecimiento de la población y usuarios de los diferentes servicios que oferta tomando
conciencia que son grupos vulnerables de la sociedad.
Actualmente el servicio de consulta externa y fisioterapia se encuentra atendiendo en
el ex Policlínico de la Universidad Técnica de Ambato; los demás servicios como
laboratorios, hospitalización, emergencia, se mantienen en las instalaciones del
hospital, adecuándose a espacios físicos conforme avanza el proceso de
construcción.
La construcción del hospital contempla tres fases, la primera comprende los bloques
de rehabilitación, lavandería, cocina-comedor, planta de tratamiento de desechos
sólidos, de gases, casa de máquinas, mantenimiento y bodegas.
La segunda fase: El subsuelo con parqueadero, planta baja: farmacia, laboratorio,
medicina transfusional, imagenología, consulta externa, estudios endoscópicos,
admisión, archivo, emergencia, despacho choferes de ambulancia, hemodiálisis,
docencia, dispensación del hospital, salas de espera, etc.
En la tercera fase: Neonatología, centro obstétrico, hospitalización quirúrgica,
hospitalización convencional médica, hospitalización ginecológica, entre otros.
Cuando haya culminado la construcción, el Hospital Provincial Docente Ambato
funcionará como un Hospital de Nivel de Especialidades para la Zona Tres que
49
comprende las provincias de Tungurahua, Chimborazo, Cotopaxi y Pastaza, con una
capacidad instalada, acorde a las necesidades del pueblo, razón del Hospital. (44)
Ubicación. El Hospital Provincial Docente Ambato se encuentra ubicado en la
Provincia de Tungurahua, cantón Ambato, Parroquia la Merced, calles avenida
Pasteur y Unidad Nacional.
2.2. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN
2.2.1. Modalidad.
Esta investigación sobre la cual se desarrolla este proyecto investigativo es cuali-
cuantitativa con predominio cuantitativa porque a través de datos estadísticos y al
analizar la relación entre ellos se busca identificar la Incidencia de infecciones de
vías urinarias en el grupo de estudio, aportar con la prevención y la disminución de
las complicaciones para evitar la morbi-mortalidad materno fetal.
2.2.2. Tipos de investigación.
La presente investigación de acuerdo al problema y los objetivos se plantea que es
de tipo descriptivo y retrospectivo ya que se recolectaran datos específicos de las
historias clínicas de los pacientes en una fecha determinada, con el propósito de
conocer la incidencia de infección de vías urinarias en embarazadas
2.2.3. Métodos.
2.2.3.1. Método analítico – sintético
Porque está vinculado al objeto en sus diferentes partes como son la incidencia a
nivel urinario durante el embarazo, se obtendrá mayor conocimiento de los diferentes
tratamientos y complicaciones para después reunir toda la información obtenida que
tiene relación y lógica entre sí para comprobar y demostrar la realidad de la patología
en estudio.
50
2.2.3.2. Método histórico - lógico
Porque este método me permitirá la recolección de datos ya existentes, también
permite fundamentar el marco teórico basándose en fundamentos científicos además
de estar vinculado al conocimiento, a la evolución natural de la enfermedad, y la
Incidencia de esta patología durante el embarazo.
2.2.4. Técnicas de instrumento
2.2.4.1. Técnicas de investigación
La técnica que se va a emplear es la observación directa ya que la información de la
investigación se la obtendrá directamente de las Historias Clínicas de los pacientes
que fueron atendidos en el servicio de Gineco-obstetricia durante el lapso de tiempo
establecido.
2.2.4.2. Instrumentos de investigación
Ficha de recolección de datos.- A través de la cual se obtendrán datos relacionados
con el tema de la investigación así como características especiales y específicas de
la población de interés para el investigador. ANEXO 1
2.2.5. Recolección de la información
Se procedió a recopilar información de las Historias Clínicas de las mujeres
embarazadas con infecciones de vías urinarias con el propósito de identificar la
incidencia de esta patología en este hospital, esta información de recopilara con la
ficha de recolección de datos aplicada a la historia clínica. (Anexo 1)
La información recopilada se trasladará a Microsoft Excel para el diseño de la hoja de
cálculo inicial que se migrara a SPSS.20 en el cual se tabulará la información con la
elaboración de tablas y gráficos estadísticos, esta información se pasará a Microsoft
Word donde se realizara el análisis y la interpretación de los resultados obtenidos.
51
2.2.6. Población y muestra
El cálculo del tamaño de la muestra se realizara con un población de 96
embarazadas que presentaron infección de vías urinarias. Por no ser un universo
números, no se procederá a tomar muestra y se trabajará con toda la muestra.
2.2.7. Tratamiento de datos obtenidos
Los resultados reflejados en los datos se procesaron estadísticamente, y se
representa en gráficos de modo que el análisis sea objetivo, rápido y concreto. Se
obtuvieron los datos y la información directa de las historias clínicas.
2.2.8. Criterios de Inclusión
Pacientes gestantes con diagnóstico de infección de vías urinarias.
Pacientes atendidas durante el periodo de la investigación Junio – Diciembre
del 2014.
2.2.9. Criterios de Exclusión
Pacientes que no se encontraban en periodo de gestación.
Pacientes atendidas fuera del periodo de estudio.
2.2.10. Operacionalización de las variables
52
2.2.10.1. Variable Dependiente: Incidencia de infecciones de vías urinarias.
Definición Dimensiones Indicadores Ítems Técnicas
Es la aparición de
bacterias en la orina que
afecta el sistema
urinario desde el tracto
tanto inferior como
superior, o ambos.
Incidencia de infección
del tracto urinario.
Edad
Estado civil
Instrucción
< 15 años
15-20 años
21-25 años
26-30 años
31-35 años
>35 años
Soltera
Unión libre
Casada
Divorciada
Primaria
Secundaria
Superior
Historia clínica
Historia clínica
Historia clínica
53
Ocupación
Trimestre de embarazo
Quehaceres domésticos
Estudiante
Comerciante
Otro
I Trimestre
II Trimestre
III Trimestre
Historia clínica
Historia clínica
54
2.2.10.2. Variable Dependiente: Atención en el servicio de Gineco-Obstetricia.
Definición Dimensiones Indicadores Ítems Técnica
El tratamiento tanto en
las Cistitis como en las
Pielonefritis, el
tratamiento empírico
debe iniciarse
inmediatamente antes
de disponer el
resultado del
urocultivo y
antibiograma. La
elección del antibiótico
y la duración del
tratamiento dependen
Complicaciones
durante el embarazo
Comorbilidades
Complicaciones
maternas
Patologías más
frecuentes durante la
gestación
Fármacos
Amenaza de aborto
Amenaza de parto
pretérmino
RPPM
Ninguna
Anemia
Diabetes
HTA
ITS
Ninguna
Ampicilina
Ampicilina Sulbactam
Historia clínica
Historia clínica
Historia clínica
55
de su historia clínica y
del tipo de bacteria
que está causando la
infección
Tratamiento
intravenosos
Días de aplicación
Nitrofurantoina
Cefazolina
Ceftriazona
Nitrofurantoina
Clindamicina
1-2 días
3-4 días
5-6 días
Historia clínica
56
2.3. RESULTADOS FINALES DE LA INVESTIGACIÓN
Mediante la tabulación de datos obtenidos a través análisis de historias clínicas de
mujeres embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital
Provincial Docente Ambato durante el periodo Julio-Diciembre del 2014, se presenta
a continuación los siguientes cuadros estadísticos con su respectivo análisis.
Tabla N°1: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en
el Hospital Docente Ambato en relación con la edad.
EDAD FRECUENCIA %
15-19 27 28
20-25 32 33
26-30 27 28
31-35 9 10
>35 1 1
TOTAL 96 100
Figura N°1: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas
en el Hospital Docente Ambato en relación con la edad.
Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta
28%
33%
28%
10% 1%
EDAD
15-19 20-25 26-30 31-35 >35
57
Análisis e interpretación.
De 96 pacientes del Hospital Docente Ambato con respecto a la edad en el estudio
observamos que 32 corresponde al 33% se encuentra entre 20 a 25 años; 27
corresponde al 28% se encuentran entre 15 a 19 años; 27 corresponde al 28% se
encuentra entre 26 a 30 años; 9 corresponde al 10% se encuentra entre 31 a 35
años; y 1 corresponde al 1% se encuentra en mayores de 35 años.
Observamos en este estudio un mayor porcentaje en edades de 20-25 años que han
presentado infecciones de vías urinarias durante la gestación.
La prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el
Hospital Universitario de Puebla. La prevalencia es de 1.78%, la cual es
relativamente baja de acuerdo con la literatura encontrada, y el grupo de edad más
vulnerable es el de 20-24 años. (45)
En cuanto a la edad donde más se presenta el embarazo y por ende la infección de
vías urinarias, es de 21-25 años correspondiente al 45%. Hay que recalcar que la
edad es considerada como un factor de riesgo dentro de las infecciones de vías
urinarias ya que datos indican que la mayoría de éstas son frecuentes en mujeres en
edad fértil y en periodo de gestación. (46)
58
Tabla N°2: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en
el Hospital Docente Ambato en relación con el estado civil.
ESTADO
CIVIL
FRECIENCIA %
Soltera 15 16
Casada 28 29
Unión libre 51 53
Divorciada 2 2
TOTAL 96 100
Figura N°2: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas
en el Hospital Docente Ambato en relación con el estado civil.
Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta
Análisis e interpretación.
Los datos obtenidos en relación al estado civil observamos que el 53% son unión
libre; 29% son casadas; 16% son solteras; y el 2% son divorciadas.
En un estudio de caso control incidente, de los factores de riesgo conductuales para
bacteriuria asintomática en gestantes reportaron que el estado civil de mayor
incidencia fue unió libre de 216 casos representa el (69,2%) y en controles de 241
que es el (73,9%). (47)
16%
29% 53%
2%
ESTADO CIVIL
Soltera
Casada
Unión libre
Divorciada
59
Tabla N°3: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en
el Hospital Docente Ambato en relación con el nivel de instrucción.
INSTRUCCIÓN FRECUENCIA %
Primaria 38 40
Secundaria 53 55
Superior 5 5
TOTAL 96 100
Figura N°3: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas
en el Hospital Docente Ambato en relación con el nivel de instrucción.
Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta
Análisis e interpretación.
El 55% de las pacientes tienen un nivel secundario; 40% nivel primario y el 5% nivel
superior.
El mayor porcentaje obtenido es de nivel de educación secundaria y no se obtuvieron
datos de pacientes que no tengan ningún tipo de educación.
40%
55%
5%
INSTRUCCIÓN
Primaria Secundaria Superior
60
Tabla N°4: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en
el Hospital Docente Ambato en relación con la ocupación.
OCUPACIÓN FRECUENCIA %
Quehaceres
domésticos
59 62
Estudiante 19 20
Comerciante 9 9
Otros 9 9
TOTAL 96 100
Figura N°4: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas
en el Hospital Docente Ambato en relación con la ocupación.
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Realizado por: Elvia Pilapanta
Quehaceres domésticos
62%
Estudiante 20%
Comerciante 9% Otros
9%
OCUPACIÓN
61
Análisis e interpretación.
En este estudio observamos que mayor porcentaje es 62% de pacientes que se
dedican a los quehaceres domésticos; el 20% son estudiantes; 9% comerciantes; y el
9% que laboran otras actividades.
Se compara en un estudio de caso control incidente, Los factores de riesgo
conductuales para bacteriuria asintomática en gestantes con relación a las ama de
casa reportaron 203 representa el (65,1%) en estudio de caso y controles de 235
que es el (72,1%). (47) Con este estudio se puede comparar que hay un alto
porcentaje de mujeres gestante que se dedican a los quehaceres domésticos.
62
Tabla N°5: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en
el Hospital Docente Ambato en relación con los antecedentes Gineco-
Obstetricos.
ANTECEDENTES
GINECO-
OBSTETRICOS
FRECUENCIA %
Partos 49 68
Cesárea 20 28
Abortos 3 4
TOTAL 72 100
Figura N°5: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas
en el Hospital Docente Ambato en relación con los antecedentes Gineco-
Obstetricos.
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Realizado por: Elvia Pilapanta
68%
28%
4%
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Partos Cesarea Abortos
63
Análisis e interpretación.
De las pacientes con antecedentes gineco-obstetricos; partos 68%; cesáreas 28%; y
abortos al 4%.
Del grupo de pacientes que se ha realizado el estudio se obtiene un mayor
porcentaje de partos, si bien la aplicación de estas prácticas puede ser más fácil si la
atención ocurre en un ambiente fuera del hospital como un centro de parto
independiente o en casa es posible estimular el parto normal y preservar su fisiología
en el ámbito hospitalario. Ofrecer a la mujer prácticas de atención basadas en
evidencias, como opciones para la comodidad y valorización del parto como evento
emocional y familiar, pero con el avance de la tecnología las cesáreas han
aumentado según la OMS, recomienda una tasa máxima del 15% de cesáreas en
cualquier país. (48)
64
Tabla N°6: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en
el Hospital Docente Ambato en relación con la edad gestacional.
EDAD
GESTACIONAL
FRECUENCIA %
1-12semanas 19 20
13-28 semanas 31 32
29-40semanas 46 48
TOTAL 96 100
Figura N°6: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas
en el Hospital Docente Ambato en relación con la edad gestacional.
Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta
Análisis e interpretación.
Según este grafico nos indica que el 48% de las pacientes se encuentran en el último
trimestre del embarazo; el 32% de 13-28 semanas; y el 20% entre la semana 1-12.
Se puede observar que en el último trimestre del embarazo las pacientes presentan
con más frecuencia infecciones de vías urinarias que pueden complicar el embarazo.
1-12semanas 20%
13-28 semanas 32%
29-40semanas 48%
EDAD GESTACIONAL
65
Tabla N°7: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en
el Hospital Docente Ambato que han presentado alguna patología.
PRESENTA ALGUNA
PATOLOGÍA
FRECUENCIA %
Anemia 1 1
Diabetes 1 1
Hipertensión arterial 0 0
ITS 0 0
Ninguna 94 98
TOTAL 96 100
Figura N°7: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas
en el Hospital Docente Ambato que han presentado alguna patología.
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Realizado por: Elvia Pilapanta
Anemia 1%
Diabetes 1%
Hipertensión arterial
0%
ITS 0%
Ninguna 98%
PRESENTA ALGUNA PATOLOGÍA
66
Análisis e interpretación.
De los datos obtenidos el 1% presentaron anemia; otro 1% presento diabetes; y el
98% no presenta ninguna otra patología adyacente.
En esta investigación podemos observar que tenemos un porcentaje bajo de
patologías que puedan comprometer la vida materno-fetal.
Pero en otros estudios hay altos porcentajes que presentan anemia como en Conde-
Agudelo demuestran en un estudio retrospectivo en Latinoamérica, reportó las
complicaciones en 854 377 embarazadas menores de 25 años, evidenciando que el
riesgo de anemia es común y severo en el grupo de adolescentes menores de 15
años. Se conoce que la anemia puede ser una causa importante de otras
complicaciones en el embarazo adolescente, como el parto pretérmino. Briggs realizó
un estudio retrospectivo con 207 primigestantes adolescentes y 415 primigestantes
adultas comparando, entre otras variables, las mediciones de hemoglobina en tres
momentos del embarazo. Encontró que las adolescentes tenían hemoglobina más
baja en las tres mediciones y que, además, ésta disminuía a lo largo del embarazo.
De igual manera, entre la semana 26 y 35 de gestación, las adolescentes tenían 2.6
veces más riesgo de presentar anemia que las primigestantes adultas. Si las
pacientes eran fumadoras se adicionaba un riesgo de 1.4. (49)
67
Tabla N°8: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en
el Hospital Docente Ambato según el tipo de complicaciones.
TIPOS DE
COMPLICACIONES
FRECUENCIA %
Amenaza de Aborto 12 13
Ruptura prematura de
membranas
5 5
Amenaza de parto
pretérmino
28 29
Ninguna 51 53
TOTAL 96 100
Figura N°8: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas
en el Hospital Docente Ambato según el tipo de complicaciones.
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Realizado por: Elvia Pilapanta
13% 5%
29% 53%
TIPOS DE COMPLICACIONES
Amenaza de Aborto
Ruptura prematura demembranas
Amenaza de partopretermino
Ninguna
68
Análisis e interpretación.
En este gráfico nos demuestra que el 53% no presentaron ningún tipo de
complicaciones causadas por las infecciones de vías urinarias durante el embarazo;
pero un cierto porcentaje presento amenaza de parto pretérmino con el 29%, otro
13% presento amenaza de aborto y el 5% corresponde a ruptura prematura de
membranas.
La prevalencia de infección de vías urinarias en el Hospital de la Mujer de Culiacán,
Sinaloa, la amenaza de parto pretérmino es mayor que la nacional y que su
coexistencia incrementa el riesgo de complicaciones materno-fetales. (50)
69
Tabla N°9: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en
el Hospital Docente Ambato en relación con el tiempo de tratamiento
antibiótico recibido.
DÍAS DE
ANTIBIOTICOS
FRECUENCIA %
uno-dos 61 64
tres-cuatro 32 34
cinco-seis 2 2
TOTAL 96 100
Figura N°9: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas
en el Hospital Docente Ambato en relación con el tiempo de tratamiento
antibiótico recibido.
Fuente: Fichas de recolección de datos.
Realizado por: Elvia Pilapanta
64%
34%
2%
DÍAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
uno-dos tres-cuatro cinco-seis
70
Análisis e interpretación.
Durante el tratamiento hospitalario el 64% recibieron medicación intravenosa entre
uno y dos días; el 34% que corresponde entre tres y cuatro días; y un 3% entre cinco
y seis días.
Se observa que el tratamiento intravenoso se utiliza por pocos días representando un
54% y una minoría que representa el 3% que se encuentran con más días de
hospitalización y administración de medicación intravenosa debido a que la infección
compromete la vida materna y fetal.
71
Tabla N°10: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas
en el Hospital Docente Ambato en relación con los tratamientos antibióticos
que ha recibido.
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
HOSPITALARIO
FRECUENCIA %
Cefazolina 42 44
Ampicilina/sulbactam 17 18
Nitrofurantoina 7 7
Ceftriazona 20 21
Clindamicina 2 2
Ampicilina 8 8
TOTAL 96 100
Figura N°10: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas
en el Hospital Docente Ambato en relación con los tratamientos antibióticos
que ha recibido.
Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta
44%
18%
7%
21%
2%
8%
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Cefazolina Ampicilina/sulbactam Nitrofurantoina
Ceftriazona Clindamicina Ampicilina
72
Análisis e interpretación.
Dentro de los fármacos más utilizados durante el estudio corresponde el 44% es
Cefazolina; 21% es la Ceftriazona; 18% corresponde a la Ampicilina/sulbactan; 8%
corresponde a la Ampicilina; 7% corresponde a la Nitrofurantoina; y al 2%
corresponde a la utilización de la Clindamicina.
En la reevaluación de la sensibilidad antimicrobiana de patógenos urinarios en el
embarazo. Las cefalosporinas, agentes betalactámicos, se han convertido en
elementos de gran aplicación en la práctica clínica. Son de baja toxicidad, y útiles en
gran cantidad de infecciones. En infección urinaria se han utilizado preferentemente
las cefalosporinas de primera generación, tanto por vía oral como parenteral. Son de
excreción renal, útiles en infecciones altas y bajas. También existe experiencia en
embarazo con cefalosporinas de segunda y tercera generación. En el primer período
de nuestra experiencia (1988), la sensibilidad in vitro de las cefalosporinas de
primera generación era de 100%. A partir de esos resultados se inició su uso en
nuestro centro. Catorce años después, con un amplio uso de estos agentes, tanto
por nosotros como en general por diferentes centros, la resistencia es de 11. (51)
73
2.4. CONCLUSIONES
En este estudio se confirmó que las infecciones de vías urinarias se presentan
en pacientes con más frecuencia en edades entre 21 a 25 años que
corresponde al 33%.
Las embarazadas que presentan más vulnerabilidad de infecciones de vías
urinarias se encuentran dentro del tercer trimestre de embarazo con el 48%.
Las pacientes que presentan infecciones de vías urinarias con mayor
frecuencia, se encuentran en un estado civil unión libre con el 53%, instrucción
secundaria el 55%, y quehaceres domésticos con 62%.
Se comprobó que el índice que comorbilidad en pacientes con diabetes y
anemia es encuentran en un 1% lo cual reduce complicaciones en mujeres
gestantes.
Con respecto al tratamiento hospitalario se concluye que el fármaco más
utilizado es la Cefazolina que corresponde al 44%, debido a que son de baja
toxicidad, y útiles en gran cantidad de infecciones, son de excreción renal,
útiles en infecciones altas y bajas.
74
2.5. RECOMENDACIONES
Es recomendable realizar el urocultivo y antibiograma en todas las mujeres
embarazadas, el cual debe ser aplicado desde el primer trimestre de
gestación.
Brindar educación a las pacientes en cada control prenatal sobre la
importancia y la manera correcta de realizar un aseo genital.
Enseñar el procedimiento adecuado para una correcta recolección de muestra
de orina para la obtención de resultados confiables.
Dar charlas de cómo prevenir las infecciones de vías urinarias y consejería en
salud sexual y reproductiva; y así disminuir el riesgo de complicaciones
durante el embarazo.
Realizar un adecuado manejo y control de la normativa para el tratamiento
antibiótico de las mujeres que presenten infecciones de vías urinarias en el
embarazo.
Difundir la información en instituciones públicas y privadas sobre educación
sexual, prevención de embarazo y sus posibles complicaciones.
75
CAPITULO III
3. Propuesta
3.1. Datos informativos
Título de la propuesta
Concientizar sobre las infecciones de vías urinarias en embrazadas que acuden al
Hospital Provincial Docente Ambato haciendo énfasis en mejorar las acciones
preventivas intra y extra hospitalarias, normatizando la recolección de la muestras y
el proceso del laboratorio en el 100% de embarazadas antes de tener de tener
tratamiento exagerados.
Institución ejecutora
Hospital Provincial Docente Ambato
Beneficiarios
Con esta propuesta se verán beneficiados las embarazadas que acuden al Hospital
Provincial Docente Ambato.
Ubicación
Hospital Provincial Docente Ambato
3.2. Justificación
La concientización es de suma importancia ya que al observar los resultados
obtenidos en esta investigación tenemos una clara visión de los factores de riesgo de
las infecciones de vías urinarias en el embarazo y se debe enfocar en la prevención y
recolección adecuada de la muestra, sobre todo para que las pacientes no lleguen a
presentar las complicaciones que esta ocasiona especialmente la amenaza de parto
76
pretérmino. Se justifica por el incremento de atención en el servicio de Gineco-
obstetricia del Hospital Provincial Docente Ambato.
Con esta estrategia se podrá contribuir a un mejor estilo de vida tanto materno como
fetal, además reducir las hospitalizaciones.
3.3. Objetivos
3.3.1. General
Proponer la concientización a través de charlas educativas de infecciones de vías
urinarias en embrazadas, la recolección adecuada de las muestras de orina y el flujo
de la muestra al laboratorio en el Hospital Provincial Docente Ambato.
3.3.2. Específicos
Educar a las mujeres embarazadas sobre la prevención de infecciones de vías
urinarias
Concientizar a las mujeres de las posibles complicaciones que pueden afectar
tanto a la madre como al feto si no se realiza el control adecuado.
Informar la manera adecuada la recolección de muestra de orina para el
urocultivo.
3.4. Antecedentes de la propuesta
La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes
en el embarazo, con el germen más frecuente la Eschericha coli se encuentra
presente aproximadamente en el 80 a 90% de las infecciones. A pesar del desarrollo
de nuevos antibióticos las infecciones de vías urinarias continúa asociándose a
morbimortalidad elevada a nivel materno y fetal. La relación entre las infecciones de
vías urinarias, parto prematuro y bajo peso al nacer está ampliamente documentada.
Cerca de un 27% de los partos prematuros han sido asociados con algún tipo de
infección de vías urinaria. (28)
77
Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas
de mayor edad, multípara, y de bajo nivel socioeconómico, pero sobre todo en
aquellas con historia previa de infección urinaria.
Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria
asintomática y sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarán a pielonefritis, ésta por su
parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock séptico. La
mortalidad fetal más alta se presenta cuando la infección ocurre durante los 15 días
que anteceden al parto. Con nuestro estudio podemos corroborar a esta información
con las encuestas realizadas observamos que el 46% presentaron infecciones de
vías urinarias durante el tercer trimestre de gestación. (35)
Por lo tanto es necesario se inicien charlas educativas dentro del servicio de Gineco-
Obstetricia del Hospital Provincial Docente Ambato a toda mujer embarazada, así
podremos abarcar a la población gestante para su educación, y disminuir la
aparición de infección de vías urinarias y con ello minimizar sus posibles
complicaciones.
3.5. Desarrollo de la propuesta
3.5.1. Saludo y presentación
Buenos días tengan ustedes, mi nombre es Elvia Pilapanta. Hemos venido a
hablarles sobre un tema que estamos seguros les va a gustar. Tema infección de
vías urinarias en embarazadas.
78
3.5.2. Planificación de la charla
Actividades Descripción Responsable
Taller sobre la prevención
de infección de vías
urinarias
Objetivo: Educar a las mujeres
embarazadas sobre la
prevención de infecciones de
vías urinarias
Descripción: recibirán
información básica sobre las
infecciones de vías urinarias
durante el embarazo.
Elvia Pilapanta
Capacitación sobre las
posibles complicaciones
Objetivo: Concientizar a las
mujeres de las posibles
complicaciones que pueden
afectar tanto a la madre como
al feto si no se realiza el control
adecuado.
Descripción: recibirán
información básica de las
posibles complicaciones
Elvia Pilapanta
Capacitación sobre la
recolección de la muestra
de orina.
Objetivo: Informar la manera
adecuada la recolección de
muestra de orina para el
urocultivo
Descripción: recibirán material
didáctico orientados a la
prevención y la adecuada
recolección de la muestra de
orina.
Elvia Pilapanta
79
3.5.3. Exposición del tema.
Infecciones de vías urinarias en embarazadas.
La infección del tracto urinario es una infección causada por bacterias que se
presenta en la vejiga, los riñones y en la uretra. Las más frecuentes son:
Bacteriuria Asintomática. Se trata de unas bacterias que se presentan en la orina
pero que no tienen síntomas, por lo que se descubren y diagnostican con las pruebas
pertinentes.
Esta infección puede dar lugar a un retardo del crecimiento intrauterino y recién
nacidos con bajo peso al nacer, anemia, eclampsia e infección del líquido amniótico.
Cistitis. Es una infección de la vejiga que hace que se vaya constantemente al baño
y que al hacerlo produzca escozor, dolor leve e incluso escalofríos. También es
posible que aparezca algo de sangre, aunque no es frecuente.
Infección de riñón. Es la más peligrosa de las infecciones urinarias. Se conoce con
el nombre de Pielonefritis y hace que la gestante se sienta verdaderamente enferma,
la infección del riñón se presenta con escalofríos, fiebre, dolor en la parte inferior de
la espalda, vómitos, etc.
Causas.
Hay muchos motivos que causan infecciones de las vías urinarias en la mujer. La
mayoría de las causas se deben a bacterias en el recto y la vagina a tener
relaciones sexuales o a problemas con las vías urinarias.
Las bacterias en los intestinos viven en la piel cerca del ano o en la vagina.
Estas bacterias se pueden propagar y entrar en las vías urinarias por medio
de la uretra.
Relaciones sexuales. La abertura de la uretra se encuentra delante de la
vagina. Durante las relaciones sexuales, las bacterias cerca de la vagina
pueden entrar en la uretra debido al contacto con el pene, los dedos o
algunos aparatos.
Cuando la vejiga no se vacía completamente.
Debido a una obstrucción (un cálculo o una piedra) en los uréteres, los
riñones o la vejiga que impide el flujo de orina por las vías urinarias.
Infección de las vías urinarias anteriormente.
80
Ha tenido varios hijos.
Diabetes.
Obesidad.
Síntomas de una infección urinaria
Dolor o sensación de ardor al orinar.
Necesidad de orinar frecuentemente.
Después de orinar, se continúa con el deseo de orinar un poco más.
Sangre o moco en la orina.
Dolor o contracciones en la parte baja del vientre.
Dolor durante el acto sexual.
Escalofríos, fiebre, sudoración profusa, incontinencia.
Cambio en la cantidad de orina, ya sea a más o a menos.
La orina tiene un aspecto turbio, huele mal o el olor es muy concentrado.
Dolor, sensación de presión o sensibilidad extrema en la zona de la vejiga.
Cuando la bacteria se disemina a los riñones, se puede tener dolor en la parte
baja de la espalda, escalofríos, fiebre, náusea y vómito.
Complicaciones
Amenaza de aborto. Presenta sangrado escaso, que se presenta en las primeras
20 semanas de gestación, acompañado de dolor lumbar y dolor tipo cólico menstrual.
El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedación según el estado de
ansiedad de la paciente.
Aborto. Es la expulsión de su madre de un embrión o feto, corresponde a una edad
gestacional entre 20-22 semanas. El aborto puede ser espontáneo o inducido
(provocado).
Amenaza de parto pretérmino. Es la presencia de contracciones con un ritmo de 4
cada 20 minutos, entre la 22 y 37 semanas de gestación.
Ruptura prematura de las membranas. Es espontánea cuando dicha ruptura
ocurre antes del inicio de la labor de parto. Estas pacientes con RPPM se pueden
subdividir según la edad gestacional en tres grupos:
81
Ruptura prematura de las membranas cerca del término, que son aquellas
pacientes con ruptura de membranas entre las 34 y 37 semanas.
Ruptura prematura de las membranas lejos del término que son aquel
grupo de embarazadas que presentan ruptura de membranas con edad
gestacional entre las 24 y 34 semanas.
Ruptura prematura de las membranas pre-viable cuando la ruptura ocurre
antes de las 24 semanas o antes.
Recolección de la muestra de orina.
La muestra ideal para el uroanálisis es la primera de la mañana, la que toma el
paciente después de una noche de cama, inmediatamente al momento de
levantarse, siguiendo las instrucciones, antes de desayunar o desarrollar cualquier
actividad.
Lávese las manos con agua y jabón durante 30 segundos. Abra el paquete que
contiene las toallitas desechables y póngalas en un lugar limpio y seco.
Destape el frasco para recoger la muestra y coloque la tapa con el lado plano hacia
abajo. No toque el interior del recipiente o de la tapa.
82
Siéntese en el inodoro, lo más hacia atrás que pueda. Realizar aseo de región
perineal con agua y jabón. Separe los labios vaginales con una mano, y mantenga
los pliegues separados.
Usando las toallitas, limpie bien la zona entre los labios y alrededor de la uretra, vaya
de adelante hacia atrás. Use una toallita nueva en cada pase.
Orine una pequeña cantidad de líquido en el inodoro.
Después de pasar 1 o 2 segundos, coloque el frasco debajo del flujo urinario y recoja
aproximadamente 1 onza de orina (30 mL) en el recipiente. No deje que el frasco
toque la piel en ningún momento.
83
Tapar el frasco inmediatamente finalizada la recolección.
Realizar lavado de manos.
Hacer anotaciones respectivas. Nombre, apellido, número de historia clínica y fecha
de la recolección de la muestra. (37)
Manejo de la muestra
La muestra debe llevarse lo más pronto posible al laboratorio clínico.
Si se toma la muestra en su domicilio u otro lugar, lleve el frasco a la
Unidad de toma de Muestras antes de 1 a 2 horas después de obtenida la
muestra.
Coloque el frasco con la muestra en una bolsa y amárrela.
Luego introduzca esto en otra bolsa que contenga hielo y amarre la bolsa. (37)
Tratamiento contra las infecciones.
El tratamiento normal en la mayoría de los casos consiste en la administración de
antibióticos para evitar que la infección se vuelva más peligrosa.
Prevención de las infecciones urinarias.
Beber de 6 a 8 vasos de agua diariamente.
Eliminar las comidas refinadas, los jugos de frutas, la cafeína, el alcohol y el
azúcar.
Tomar vitamina C.
84
Desarrollar el hábito de orinar en el momento en el que tienes ganas y vaciar
completamente tu vejiga.
Orinar antes y después de las relaciones sexuales.
Evitar las relaciones sexuales durante el tratamiento de una infección urinaria.
Después de orinar, secarse sin friccionar y mantener el área genital limpia.
Asegurarse de limpiarse siempre de adelante hacia atrás.
Evitar usar jabones fuertes, duchas, cremas antisépticas y polvos de higiene
femenina.
Cambiarse diariamente la ropa interior y procurar que sea de algodón.
Evitar usar pantalones demasiado ajustados.
85
3.5.4. Tríptico para las pacientes
Tratamiento contra las infecciones.
El tratamiento normal en la mayoría de los casos
consiste en la administración de antibióticos
para evitar que la infección se vuelva más
peligrosa.
Prevención de las infecciones urinarias.
a) Beber de 6 a 8 vasos de agua
diariamente.
b) Eliminar las comidas refinadas, los
jugos de frutas, la cafeína, el alcohol y
el azúcar.
c) Tomar vitamina C.
d) Desarrollar el hábito de orinar en el
momento en el que tienes ganas y
vaciar completamente tu vejiga.
e) Orinar antes y después de las
relaciones sexuales.
f) Evitar las relaciones sexuales durante
el tratamiento de una infección
urinaria.
g) Después de orinar, secarse sin
friccionar y mantener el área genital
limpia. Asegurarse de limpiarse
siempre de adelante hacia atrás.
h) Evitar usar jabones fuertes, duchas,
cremas antisépticas y polvos de
higiene femenina.
i) Cambiarse diariamente la ropa interior
y procurar que sea de algodón.
j) Evitar usar pantalones demasiado
ajustados.
INFECCIONES
DE VÍAS
URINARIAS EN
EMBARAZADAS
86
¿Qué es una infección de vías urinarias en las embarazadas?
Es la infección del tracto urinario causada por bacterias que se presenta en la vejiga, los riñones y en la uretra. Causas.
Relaciones sexuales Cuando la vejiga no se vacía
completamente. Diabetes. Debido a una obstrucción (un cálculo o una
piedra) en los uréteres, los riñones Infección de las vías urinarias anteriormente. Ha tenido varios hijos. Obesidad.
Síntomas Dolor o sensación de ardor al orinar. Necesidad de orinar frecuentemente. Después de orinar, se continúa con el deseo
de orinar un poco más. Sangre o moco en la orina. Dolor o contracciones en la parte baja del
vientre. Dolor durante el acto sexual. Escalofríos, fiebre, sudoración profusa,
incontinencia. Cambio en la cantidad de orina. La orina tiene un aspecto turbio, huele mal o
el olor es muy concentrado. Dolor, sensación de presión o sensibilidad
extrema en la zona de la vejiga. Complicaciones Amenaza de aborto. Presenta sangrado escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dolor lumbar y dolor tipo cólico menstrual. Aborto. Es la expulsión de su madre de un embrión o feto, corresponde a una edad gestacional entre 20-22 semanas. El aborto puede ser espontáneo o inducido (provocado). Amenaza de parto pretérmino. Es la presencia de contracciones con un ritmo de 4 cada 20 minutos, entre la 22 y 37 semanas de gestación. Ruptura prematura de las membranas. Es espontánea cuando dicha ruptura ocurre antes del inicio de la labor de parto. Recolección de la muestra de orina. La muestra es la primera de la mañana, la que toma el paciente después de una noche de cama, inmediatamente al momento de levantarse, siguiendo las instrucciones, antes de desayunar o desarrollar cualquier actividad.
Orine una pequeña cantidad de líquido en el inodoro. Después de pasar 1 o 2 segundos, coloque el frasco debajo del flujo urinario y recoja aproximadamente 1 onza de orina (30 mL) en el recipiente. No deje que el frasco toque la piel en ningún momento.
Tapar el frasco inmediatamente finalizada la recolección.
Realizar lavado de manos.
Hacer anotaciones respectivas. Nombre, apellido, número de historia clínica y fecha de la recolección de la muestra.
Manejo de la muestra
La muestra debe llevarse lo más pronto posible al laboratorio clínico.
Si se toma la muestra en su domicilio u otro lugar, lleve el frasco a la
Unidad de toma de Muestras antes de 1
a 2 horas después de obtenida la
muestra.
Coloque el frasco con la muestra en una
bolsa y amárrela.
Lávese las manos con agua y jabón durante 30 segundos. Abra el paquete que contiene las toallitas desechables y póngalas en un lugar limpio y seco.
Destape el frasco para recoger la muestra y coloque la tapa con el lado plano hacia abajo. No toque el interior del recipiente o de la tapa.
Siéntese en el inodoro, lo más hacia atrás que pueda. Realizar aseo de región perineal con agua y jabón. Separe los labios vaginales con una mano, y mantenga los pliegues separados.
Usando las toallitas, limpie bien la zona entre los labios y alrededor de la uretra, vaya de adelante hacia atrás. Use una toallita nueva en cada pase.
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67(3).
ANEXO 1.
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.
HISTORIA CLINICA__________
1. EDAD______
2. ESTADO CIVIL.
Soltera ( ) Casada ( ) Unión libre ( ) Divorciada ( )
3. INSTRUCCIÓN.
Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )
4. OCUPACIÓN.
Quehaceres Domésticos ( ) Comerciante ( ) Estudiante ( ) Otros ( )
5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.
G___ P___ C___ A___
6. EDAD GESTACIONAL.
1 – 12 semanas ( ) 13 – 28 semanas ( ) 29 – 40 semanas ( )
7. ¿PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES PATOLOGIAS?
Anemia ( ) Hipertensión arterial ( ) Diabetes ( ) ITS ( ) Ninguna ( )
8. ¿TIPOS DE COMPLICACIONES QUE HA PRESENTADO DEBIDO A LA
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS?
Amenaza de aborto ( ) Ruptura prematura de membranas ( ) Amenaza de parto
pretérmino ( ) Ninguna ( )
9. ¿POR CUANTOS DÍAS A RECIBIDO EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
INTRAVENOSO?
1-2 ( ) 3-4 ( ) 5-6 ( )
10. ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES TRATAMIENTOS ANTIBIÓTICOS HA RECIBIDO
DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN?
Ampicilina ( ) Ampicilina Sulbactam ( ) Nitrofurantoina ( ) Cefazolina ( ) Ceftriazona ( )
Nitrofurantoina ( ) Clindamicina ( )
ANEXO 2
HISTORIAS CLÍNICAS
362706 494573 404247
337169 322371 326446
381543 403164 298860
308926 402935 402539
372782 399689 402764
402936 396551 401122
325280 320380 402323
401635 402564 397912
401143 373472 401134
401282 397419 401093
398984 402202 360426
318848 185669 402503
375795 402506 221818
403164 385648 405370
404875 375780 404884
404697 405374 282188
405609 406536 406805
335846 382168 406561
405934 258644 405951
407407 407214 406835
407449 407153 328468
407276 289588 404302
404527 389952 279743
