USO DE LA CLOZAPINA EN EL TRATAMIENTO DE …40:07Z... · REPÚBLICA BOLlVARlANA DE VENEZUELA LA...

REPÚBLICA BOLlVARlANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULLA

DNISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS P . .

1

FACULTAD DE MEDICINA

USO DE LA CLOZAPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA

ESQUIZOFRENIA RESISTENTE

TESIS DOCTORAL

Autor: Raúii Rodón González

Tutora: Dra. María A. Rincón A. Dra. en Ciencias Médicas

Maracaibo, Septiembre 2.000

REPÚBLICA BOLlVARlANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULlA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA .

USO DE LA CLOZAPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA

ESQUIZOFRENIA RESISTENTE

TRABAJO ESPECIAL DE ~ N V E S T I G A C ~ ~ N PARA OPTAR Al, T~TULO DE DOCTOR EN CIENCIAS MÉDICAS

AUTOR: RAÚL R O D ~ N GONZALEZ MÉDICO CIRUJANO

C.I. 5.038.686

TUTORA: DRA. MARCA A. RINCÓN A. DRA. EN CIENCIAS MEDICAS

C.I. 4.995.201

ASESOR METODOLÓGICO: PSQ. EDGARDO CARRIZO

C.I. 4.703.956

Maracaibo, Septiembre de 2000

INDICE GENERAL

CONTENIDO Página

Frontispicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i i

s..

Veredicto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m

índice General ........................................................................... iv

índice de Cuadros ..................................................................... v

índice de Gráficos ....................................................... .............. vi

índice de Tablas ....................................................................... vii

s..

índice de Anexos ...................................................................... w

Resumen . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .-. . . . . . . . . . . . . . . . . k

Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x

l. lntroduccibn ........................................................................... 1

I l. Objetivos de la Investigación ....................................... ............. 11

2.1. Objetivo General ................................................................ 11

2.2. Objetivos Específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

I I l. Marco Te6rico ........ ............. ..... ............................ ............ 12

I V. Materiales y Métodos ............................................................... 72

V. Resultados de la investigaci6n .................................................. 74

VI. Discusión de los resultados ..................................................... 89

Conclusiones ....... . .. . . . . .... . . . . .. . . . . .. ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Recomendaciones . ... . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . .. ... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . 1 10

Bibliografía Citada ................................................................... 11 1

Anexos .. . .. .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . .. . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 18

INDICE DE CUADROS

No CUADROS Página

1 Comparación de SCntomas Negativos .................................................... 20

2 Diferencias entre la Esquizofrenia Positiva y la Esquizofrenia Negativa 30

3 Diagnóstico Diferencial ............................................................................ 36

4 Indicadores de Pronóstico ...................................................................... 43

5 Porcentaje de Prevalencia de la Esquizofrenia ..................................... 48

6 Conductas Clínicas a seguir en el Control Hematológico .................... 70

.................................................... 7 Estudios realizados con Clozapina 72

NO GRÁFICO Página

1 Esquema de Abordaje a Pacientes con Manifestaciones Psiquiátricas ....

2 A's de Breuler .............................. .. ...................................................... 3 Síntomas de Primera Línea .......................................................................

4 Neuropatologia en la Esquizofrenia .............. .. .......................................

5 Hallazgos de la Tomografia Computarizada en la Esquizofrenia ..............

6 Hallazgos de la Resonancia Magnética Cerebral en la Esquizofrenia ......

7 Hallazgos de la Tomografía por Emisión de Positrón y Esquizofrenia ......

8 Curvas de Respuesta a Tratamiento con neurolépticos ............................ 9 Efectos benéficos de los antipsicóticos atípicos

10 Distribución Porcentual de la Muestra segun Sexo ...................................

11 Distribución de la Muestra por Edades .....................................................

12 Antecedentes Familiares de Esquizofrenia ..................... .. ...... .. ........ 13 Variables : edad de inicio de la enfermedad, duración, numero de

episodios agudos y número de hospitalizaciones psiquiátricas ................

14 Dosis Promedio de Clozapina suministrada por paciente ........................

............. ..................................... 15 Porcentaje de Reducción de B.P.R.S ..

16 Evolución Muestral en Escala Aplicada ...................................................

17 Evolución Muestra1 en Escalas Aplicadas BPRS y SA ............................

18 Porcentaje de Reducción de B.P.R.S ........................................................

19 Medición de Cuenta Blanca y Fórmula por paciente .................................

INDICE DE TABLAS

TABLAS Página

Características de la Muestra ... ................................................................. Distribución de la Muestra por Edades .................................... ..................

Histotia Clínica Global ................................................................................ Dosis de Clozapina suministrada .............................................................. Evolución Muestra1 en Escalas Aplicadas ..... .. .. .......... . .. . .. . . ... . . . .. . . . .. . . . .... . . Cuenta Blanca y Fórmula- Global ...... ........ ... . . ............ . . .. ...... . . . ...... ....... .... Control de Efectos Secundarios No Hematológicos ................................. Resultados del Paciente 1 en la Escala B.P.R.S:Slntomas Positivos,

Negativos y Depresivos.. .... ..... .... . . .... ... ..... . . . . ..... . .. . . . ... . . ...... . .. . .. ... ..... ... . . . Resultados del Paciente 2 en la Escala B.P.R.S: Síntomas Positivos,

Negativos y Depresivos .... . .. ..... ................ . . . . ... . ... ...... . ....... ... ... ,... ........ .. . Resultados del Paciente 3 en la Escala B.P.R.S: Síntomas Positivos,

Negativos y Depresivos ............................................................................ Resultados del Paciente 4 en la Escala B.P.R.S: Síntomas Positivos

Negativos y Depresivos ..... ..... .. .. . . . . . . . . . .. .. .. . . . . ... . .. . . . . . . . . . .. . .. .... . . .... . . . Resultados del Paciente 5 en la Escala B.P.R.S: Síntomas Positivos,

Negativos y Depresivos ............................................................................ Resultados del Paciente 6 en la Escala B.P.R.S: Síntomas Positivos,

Negativos y Depresivos ................................. .................... . ....-............... Resultados del Paciente 7 en la Escala B.P.R.S: Síntomas Positivos,

Negativos y Depresivos .. .. ....... ....... . .... . . ......... ......... .... . ..... . ...... .... ........ . Resultados del Paciente 8 en la Escala B.P.R.S: Síntomas Positivos.,

Negativos y Depresivos .......................................................................... Resultados del Paciente 9 en la Escala B.P.R.S: Síntomas Positivos;,

Negativos y Depresivos ..... .. . . . . . . . .. .. ...... .. . . . .. . .... ..... . ...... ..... . ..... ... .. .. ........ Resultados del Paciente 10 en la Escala B.P.R.3 Síntomas

Positivos, Negativos y Depresivos ........ . . .. . . . ...... ............. . ... . .. .. ... . ........ ..

INDICE DE ANEXOS

CONTENIDO Páginai

l . Historia Clinica ........................................................................... 119

.2 . Escala de Impresiones Clínicas Globales ( I.C.G.) ................... 134

3 . Escala de Escala Breve de Medicibn Psiquiátrica ( B.P.R.S.) ... 136

4 . Escala Evaluativa de Simpsons Angus ..................................... 139

5 . Historia Clínica Global por paciente .......................................... 143

6 . Medición de Cuenta Blanca y Fórmula por paciente ................. 154

RESUMEN

Rodón G., Raúl. USO DE LA CLOZAPINA EN EL TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA RESISTENTE. Departamento de Ciencias de la Conducta, Cátedra de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo - Venezuela, 2.000 H x; PP. Tabla - Gráficos PInexo . Tesis Doctoral.

Un considerable numero de pacientes que presentan la Esquizofrenia, o bien no responde al tratamiento o no toleran sus efectos secundarios. Por ello se realizó este estudio con un agente antipsicótico atípico: la CLOZAPINA. Con una población de diez pacientes que hablan fallado ante dos esquemas de tratamiento previos. A los pacientes se les realizó una evaluación previa y durante los seis meses del estudio, con tres escalas: La RPRS (Escala de Evaluación Psiquiátrica Breve), la ICG (Impresión Clínica Global) y la Escala De Simpson Angus (S:A) para evaluación de efectos extrapiramidales. Dado que la Clozapina puede presentar en alrededor del lpor ciento de los pacientes un efecto secundario hematológico: agranulocitosis / neutropenia, se le práctico a cada paciente una hematología semanal con cuenta blanca y fórmula por dieciocho semanas consecutivas y luego, una vez al mes. El estudio se realizó durante seis meses; luego del mismo, se observó una respuesta favorable con reducción significativa en las escalas BPRS y ICG de seis pacientes, lo cual da un resultado de eficacia de un 60 por cicznto en una población de esquizofrénicos resistentes. Los resultados de la escala S.A revelaron una ausencia total de síntomas y signos extrapiramidales en nueve de los diez pacientes estudiados. Los resultados hematológicos no reportaron ninguna seiial de alteracibn significativa en la cuenta blanca y fórmula de ninguno de los diez pacientes incluyendo los cuatros que no dieron respuestas favorables. Se concluyó que la Clozapina es un antipsicótico atípico muy efectivo en el tratamiento de la Esquizofrenia resistente al tratamiento.

Palabras Claves: Esquizofrenia Resistente, Psicosis, antipsic6ticos: típicos y atípicos, Clozapina.

ABSTRACT

Rodón G., Raúl. USE OF CLOZAPINE IN THE TREATMENT OF RESISTANT SCHIZOPHRENIA. Departament of Behavioral Science, Psychiatry, School and Faculty of Medicine University of Zulia. Maracaibo - Venezuela, 2.000 H x; PP. Tabte - Graphs: Annex . Dotoral ñhesis.

A fair amount of patients that presents Schizophrenia, either shclws no reponse to treatrnent or are non-tolerant because of the side effects profile. For that reason this study was done with an atypical antipsychotic agent: Clozapine, with a population of ten patients who had failed to two differents previous treatrnents with typical antipsychotics. The patients were evaluated with three scales: The BPRS (Brief Psychriatic Rating Scale), The GCI (Global Clinical Irnpression) and The Simpson Agnus Scale for extrapirarnidal side effects. As the use of Clozapine can produce the hernatologic side effect known as agtanulocitosisl neutropenia a white cell blood test and differential were perforrned for eighteen consecutive weeks, and then one monthly. The study was done in a six rnonth period; and at the end a good response with significant reduction in the BPRS and GCI scales occurred in six patients , this is a 60% of effectiveness in a population of resistant schizophrenics. The result with de S:A Scale showed a lack of extrapirarnidal side effects in nine of ten patients. The hematological results reported no sign of any significant change in the white cell blood count and differential, in any of the ten patients including the four ones who did not response in the study. As a conclusion, Clozapine is an atypical antipsychotic agent highly effective in the treatment of resitant Schizophrenia,.

Key words: Resistant Schizophrenia; Psyhosis; antipsychotics: tipical and atypical; clozapine

La Esquizofrenia es sin duda una de las enfermedades médicas

más devastadoras que existe: su carácter crónico, su capacidad

deteriorante, su alto índice de suicidio, por un lado; las numerosas

hospitalizaciones, los costosos tratamientos y el caos familiar por 131 otro,

reafirman su malignidad.

La Psiquiatría Biológica en los últimos 10 anos ha revolucionado el

tratamiento de la Esquizofrenia y por primera vez, en más de dos

décadas, se presentan esperanzas para millones de pacientes y

familiares que sufren día a día con ella.

Es pues la Esquizofrenia y su tratamiento el tema central de este

trabajo.

El mismo se inicia con el Esquema de Abordaje al Paciente con

Manifestaciones Psiquiátricas (Rodón, 1999), el cual provee a:l médico

de una metodología clínica básica tanto del aspecto nosológico como del

manejo terapéutico consecuente, permitiéndole descartar tres grandes

categorías.

En primer lugar, los cuadros Orgánicos Cerebrales, bien sean

agudos o crónicos, con o sin manifestaciones psic6ticas. Los mismos

tienen en común una etiología demostrable de disfuncibn cerebral directa

o indirecta, que puede ser establecida a través del examen mental,

evaluacidn neurológica, exámenes de laboratorio y complementarios, entre

otros, sangre, orina, Rx's, Tomografía, Resonancia Magnética, Ecografía.

La(s) causa(s) debe(n) ser establecidas de inmediato, ya que su

tratamiento es básicamente etiológico, es decir, tendente a reducir la

causa que los originó.

En caso negativo, se procedería a descartar los cuadros Mixl:os, que

incluyen una serie de entidades cuya etiología es mixta, ya que la base

orgánica o biológica de los mismos no puede todavía demostrarse en el

100 por ciento de los casos. En otras palabras, presentan componentes

etiológicos biolbgicos y de tipo psicosocial.

Dentro de ellos, el primer cuadro mixto a considerar en orden de

importancia es la Esquizoftenia; en caso negativo, evaluar la posibilidad

de un Trastorno del Ánimo tales como Depresión Mayor, Trastorno

Bipolar y Distimia; en tercer lugar, podrfa pensarse en los Trastornos de

Ansiedad, entre los cuales se incluyen los Trastornos de Pánico, Fobias,

Ansiedad Generalizada, Obsesivos Compulsivos y Stress post traumático;

los SomatomoiPos, tales como, Somatización e t-iipocondria y los

Disociativos como Arnnesia, Fuga y Despersonalización, entre otros. Si

no se logra establecer uno de estos diagnósticos, habria que considerar el

último cuadro Mixto que son los Trastornos de Personalidad.

La tercera categoría ser6 la de los Cuadros Funcionales. En estos

cuadros no hay evidencia alguna demostrable, parcial o t:otal, de

inherencia biológica en los mismos. Dentro de éstos, deben de!;cartarse

dos grupos. Primero, los Trastornos Adaptativos o Situacionales, producto

de reacciones de ajuste como por ejemplo: a la vejez, a las pérdidas, a la

jubilación, entre otras causales.

Finalmente, puede pensarse en la Simulación, presente en personas

que pretenden aparentar un cuadro psiquiátrico para obtener algún

beneficio, como, por ejemplo, lograr una suspensión laboral, impedir una

condena judicial en una institución carcelaria.

~RAnco NO í ESQUEMA DE ABORDAJE A PACIENTES CON

MANIFESTACIONES PSIQU~ATRICM

. ORGANICOS O CEREBRALES

r 2. MIXTOS

3. FUNCIONALES

AGUDOS Con o sin CR~NICOS Manifestacio!ries

Psicóticas;

E,SQUIZOFSENIA TRASTORNOS DEL ÁNIMO TRASTORNOS DE ANSIEDAD, SOMATOMORFOS Y DISOCIATIVOS. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

J m TRASTORNOS ADAPT4TWOS 1 SIMULACI~N

Fuente: Rodón, Raúl.

Cátedra de Psiquiatría, Cuarta Revisión, LUZ, 1999

De acuerdo con Andreasen y Moussaoui (1994), debido 21 que los

síntomas de la Esquizofrenia puede producir incapacidad severa, la

enfermedad fue originalmente denominada por Emll Kraepelin en 1896

como Demencia Precoz y se diferencia de la Demencia, en la edad de

aparición: la Demencia Precoz o Esquizofrenia en la juventud y la

Demencia Senil, en la vejez.

Agregan los autores que posteriormente, Euge~io Breuier en 1911

sugiere renombrar a la Demencia Precoz como 'Las Esquizofreiiiasw, que

significa mente fragmentada, puesto que el slntoma m:ls importante era la

fragmentacibn en la fomulaci6n y expresión del pensamiento referida por

al autor como pérdida de asociación del pensamiento, concepto que

mantuvo vigencia durante décadas.

Del mismo modo, Breuler identificó una variedad de signos y

sfntomas que hoy en dia se conocen como las 4 A *S de Breulesr. (Ver

Gráfico 2)

Gráfico 2

A s de Breuler

i i

ideas se pierde , i

i ! i

--... ,A----- - -.. Aplanamiento =-. 1

I " Y .-' l.\

1 1

i /

i i' efectividad --------N- / Abulia 1

1 ,-- aitmatia y/ 1

! ( Ambivalenda i

u "- /*

Fuente: Andreasen, N. - Mouslreoui, D. Teaching and Leaming about

Schhophrenb. AW.P.A Educational Progmm. (1994)

Para el criterio de los autores, son fundamentales los sintomas

negativos; sólo la desorganización del pensamiento y el lenguaje fueron

incluidos en los sfntomas positivos. Las alucinaciclnes y las ideas

delirantes no eran requeridas, ya que podfan o no esta? presentes.

Breuler se refirió 'al grupo de las Esquizofreniasn, ya que creia en la

heterogeneidad de la Esquizofrenia que podía ser causada por una

variedad de factores etiológicos. Kraepelin (1919), en su texto sobre la

Demencia Precoz, habla observado algo similar.

-4 Por último, un tercer psiquiatra europeo, Kurt Schneider (1959 ), ha

tenido mucha influencia en el proceso de la conceptualizació!~ de la

Esq uizofrenia.

Al igual que Breuler, el mencionado autor se interesó en identificar

los síntomas patognomónicos, y es as[ que desarrolló los Síntornas de

Primera Línea (SPL), considerándolos síntomas específic:os del

diagnóstico de Esquizofrenia.

Estos Síntomas de Primera Línea han sido influenciantes, ya que

fueron incluidos en la primera y ampliamente usada entrevista

estructural - denominada Examen del Estado Actual --, empleada por la

Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Estudio Piloto

Internacional sobre Esquizofrenia (EPIE) realizado en 1973, lo cual

convalidó estos síntomas como un indicador válido y especific:~ en el

diagnóstico de la Esquizofrenia.

Los mismos consisten en tipos específicos de ideas delirantes y

alucinaciones tales como: interceptación del pensamiento, difl~sión del

pensamiento, ideas de ser controlado o de voces comentando. Todo ello

está conectado al miedo común de que los pacientes se perciben a sí

mismos como que están perdiendo la autonomía de sus pensamientos,

sentimientos y de su cuerpo. ( Ver Gráfico 3)

Schneider (1959), desarrolló estos síntomas tomando como

referencia sus observaciones clínicas y a una subyacente perspectiva

fenomenológica. Al contrario de las A's de Breuler que parecen estar en

una continuación con la normalidad, los sintomas de Schneider son

claramente patológicos: la esencia de los síntomas positFvos; a veces han

sido referidos como bizarros.

Gráfico No 3

Síntomas de Primera Línea

1. Pensamientos Audibles 1 2. Voces que pelean O discuten entre si

!i 3. Voces que comentan '1 1, 4. Pasividad Somática

5. Supresión del Pensamiento

6. Transmisión del Pensamiento

1 7. Delirios de Influencia

8. Alucinaciones Somáticas 1

1 9. Alucinaciones Somáticas debidas a fuerzas externas ( Rayos X). II

Fuente: Schneider, Kurt. Clinical Psychopathology. (1959) .

Por esa discontinuaeión con la normalidad, investigadores como

Carpenter (1989), McGlashan y Fenton (1992), Metzler y cols., (1.992)

piensan que son más confiables que las A's de Breuler, lo que jiistifica su

inclusión en el Examen de Estado Presente y en el Programa para

Trastornos Afectivos y Esquizofrénicos denominado SADS, en inglés e

internacionalmente, cumpliendo tambi6n un rol importante en el criterio de

Esquizofrenia, elaborado por la Clasificación Internacional de

Enfermedades (CIE) de la OMS.

Actualmente, estos tres grandes aportes: el de Kraepelin, el de

Breuler y el de Schneider, coexisten en el pensamiento contemporáneo

acerca de la naturaleza de la Esquizofrenia, y sigiiiendo estas tres

perspectivas, los clínicos han debatido acerca de si realmente un

paciente puede ser diagnosticado como esquizofrénico.

Algunos clínicos, como Kraepelin, basan su diagnóstico

primariamente en la cronicidad y pobre pronóstico; otros, como

Carpenter, se inclinan más por los síntomas negativos y el trastorno del

pensamiento; un tercer grupo, insiste en la presencie señalada por

Schneider, de una sintomatologla psicbtica prominente.

Considerando que la tercera parte de los vagabundos que deambulan

por tas ciudades y poblaciones sufren de Esquizofrenia y que hasta el

presente no es posible prevenirla ni tampoco es posible su cura, el

enfoque para el manejo de la misma se centra en el diagnóstico y

tratamiento precoz, al igual que en la consecución de la rehabilitación

temprana.

La Esquizofrenia, como tema de estudio, ha sido abordada por

investigadores del área psiquiátrica desde diferentes perspectivas en el

ámbito mundial, nacional y regional. Sin embargo, en relacióri con la

propuesta de un tratamiento eficaz y efectivo para la Esquizofrenia

resistente, poco se ha profundizado en el país y, por ende, en la región.

En relación con los medicamentos que se iitilizan desde el

descubrimiento del primer antipsicótico en 1950, la Cloropromacina ( Delay

y cols., 1952) , más de 30 antipsicbticos análogos han sido desarrollados y

aunque pueden diferir en su estructura bioquímica, potencia y perfil de

efectos secundarios adversos, tienen en común su antagonisrno a los

receptores D2 postsinápticos ( Creese y cols., 1976). Estos ageites se

llaman neurolépticos o antipsicóticos típicos.

Por varias décadas, los antipsicáticos típicos han sido ampliamente

utilizados y existe un consenso generalizado en la rnayoria de los

investigadores, como Metzler y cols., (1992), que sus limitaciones más

importantes están asociadas a su eficacia y a los efectos secuiidarios,

fallas en cuanto a lo primero y un perfil negativo de efectos secundarios

principalmente de tipo extrapirarnidal, que van a delimitar la población de

pacientes esquizofrénicos motivo de este estudio, es decir, la llamada

Esquizofrenia resistente.

Es oportuno puntualizar que la no-respuesta de un paciente se define

como una falta de mejoría clínica satisfactoria a pesar del uso (le dosis

adecuadas de por lo menos dos neurolépticos disponibles en el mercado y

recetados por un periodo de tiempo adecuado ( Metzler y cols., 1992). Los

pacientes que no responden constituyen hasta el 20 por cieno0 de la

población esquizofrénica total y generalmente tienen un mal pronóstico

(Davis y cols., 1980).

La intolerancia se define como la imposibilidad de conseguir

beneficios clínicos adecuados con las drogas neurolépticas clásic.as como

resultado de reacciones adversas severas e intratables de tipo

neurológico, tales como, efectos colaterales extrapiramidales o diskinesia

tardía (Jeste, Wyatt, 1981 ; Klawans y cols., 1980)

En este sentido, la Esquizofrenia resistente al tratamíento representa

aquellos pacientes esquizofrénicos que no recuperan su nivel de

funcionamiento premórbido con un tratamiento adecuado (Meltzer, 1994).

Fundamentado en lo anteriormente planteado, las limitaciones más

importantes asociadas a eficacia y a efectos secundarios (le los

antipsicóticos típicos, génesis primordial de la Esquizofrenia resistente,

pueden resumirse en:

15 a 30 por ciento de los pacientes no responden al tratamiento al

no mejorar sus sintomas positivos ( Wyatt y cols., 1991 ).

e 30 a 50 por ciento de los pacientes con esquizofrenia crtjnica, o

bien no responden al tratamiento o sólo lo hacen parcialmente.

( Kane y Marder, 1993)

Hay en general una falla en prevenir el desarrollo o el control

significativo de síntomas negativos en la mayor;a de los pacientes

esquizofrénicos ( Attkisson y cols., 1992)

Incapacidad para prevenir el desarrollo o revertir el daño cognitivo

de la Esquizofrenia. (Carpenter, 1996)

Incapacidad para permitir que los pacientes lleven una calidad de

vida adecuada que les permita funcionar, social y

ocupacionalmente. ( Metzler y cols., 1992)

La presencia de significativos efectos parkinsanianos secundarios

y akatisia, lo que propicia el incumplimiento del tratamiento por

parte del paciente con las consecuencias de más frecuentes y

severas recaídas. ( Casey, 1996)

El desarrollo de diskinesia tardía, en un 20 a 30 por ciento de los

pacientes que iniciaron el tratamiento con rieuroléptic:~~ a edad

temprana; elevándose hasta un 80% por ciento en personas de

más edad o ancianos. ( Metzler y cols., 1994)

Después de más de 40 años de experiencia con ellos, sus

limitaciones terapéuticas y sus efectos secundarios adversos, llevaron a la

necesidad de descubrir nuevos agentes que fuesen superiores.

A mediados de la década del sesenta, se descubrió la Clozapina,

antipsicótico atípico, derivado de la dibenzodiazepina, que presel~ta una

serie de características diferentes a la mayoría de los antipsicóticos que

existían en el mercado para esa época. ( Bleehen,1993)

De acuerdo con la autora mencionada, su característica principal es

la de un débil antagonismo dopaminérgico central en comparación con los

antipsicóticos típicos o clásicos, con una tasa diferente de interacción

sobre las familias de receptores DI y D p y con una selectividad Iímbica

sobre DI y Da También posee a diferencia de los típicos una alta afinidad

por receptores 5 HT ( 5HT 2~ y 5 HT x ) y D 4.

Su bloqueo dopaminérgico es preferencial sobre la vía dopaminérgica

mesolimbica, con poca actividad sobre la vía dopaminérgica negro estriatal

y es por ello que su perfil de efectos secundarios extrapiramidales es casi

nulo. Igualmente, no incrementa la prolactina, ya que rio bloquea la vía

dopaminergica tuberoinfundibular.

Fundamentado en lo anteriormente planteado, el presente trabajo

tiene como propósito analizar la eficacia y tolerancia de la Clozapina en el

tratamiento de pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia resiste~te a los

neurolépticos típicos.

En este orden de ideas, el presente estudio representa un aporte

científico pues se hace una revisidn crítica de la bibliografía pertinente, en

especial, los trabajos de Metzler y cols. (1986, 1989, 1991, 1992, 1994),

Kane (1988, 1992, 1993, 1995, 1996) y Andreasen y cols. (1982. 1987,

1991, 1993, 1994, 1996), quienes han lideralizado los estudios de la

Esquizofrenia y su tratamiento en el ámbito internacional.

Igualmente, al ser una propuesta de alternativa de tratamiento con un

antipsicótico atípico, los resultados obtenidos contribuirán a ampliar el

campo terapéutico, lo cual redundará en beneficio de los pacientes con las

caraderlsticas muestrales dadas, extendiendo sus beneficios a la familia y

a la sociedad en la cual se encuentra inmerso.

La experiencia alcanzada con este estudio, abre nuevas Iirieas de

investigación relacionada con las variables objeto del trabajo, favoreciendo

la obtención de datos significativos desde el punto de vista científico,

económico y social sobre la eficacia del tratamiento de la Esquizofrenia

resistente o intolerante, que constituye un problema de salud mental

dramático en la práctica diaria.

I l . OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.

2.1. OBJETIVO GENERAL.

Determinar la eficacia de la Clozapina en el tratamiento de

pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia resisterite a los

neurolépticos típicos.

Delinear las caracteristicas de la Esquizofrenia, atendiendo a

sus dimensiones sintomatológicas, resistencia al tratamiento

farmacológico, impacto en la población enferma.

Señalar las características específicas cle la Clozapina

describiendo el alcance de sus propiedades farmacodin8micas

y farmacokinkticas y su mecanismo de acción.

Demostrar la eficacia de la Clozapina y el perfil de efectos

secundarios, a través del seguimiento continuo de los

pacientes bajo tratamiento.

Andreasen y Moussaoui (1994) se plantean las siguientes

preguntas:

l. c Cuáles son los sintomas característicos?.

2. ¿ Cuáles son los limites del concepto?.

3. ¿ Es un sólo desorden, enfermedad o grupo?.

3. Si son múltiples trastornos, cuál serla el mejor método para

subdividirlos?

Estas interrogantes son desarrolladas sustentando la presente

investigación.

El trastorno es esencialmente definido por la presencia de uri grupo

característico de sintomas, acompañados por un significa.tivo deterioro del

funcionamiento en periodos de tiempo sostenido (entre 01 a 06 rneses).

Muchas veces los síntomas característicos están presentes por mBs

tiempo y a menudo, algunos de estos sintomas permanecen en la vida

del paciente.

Estos síntomas característicos están bien establecidos en las dos

clasificaciones internacionales más reconocidas como son el Manual

Diagnóstico y Estadistiw de los Trastornos Mentales (DSM-n/) y la

Clasificación internacional de Enfermedades ( CIE-10).

AI respecto, el i3.S.M.-N destaca que el diagnóstico de

Esquizofrenia debe hacerse sobre la base de los siguientes Criterios:

A. Síntomas Característicos:

Considera la presencia de por lo menos dos de los síntomas; cada

uno presente significativamente en un periodo de un mes o menos si ha

sido tratado exitosamente.

Los sfntomas caracterCsticos son:

Ideas delirantes

Alucinaciones

Lenguaje Desorganizado

Conducta muy desorganizada o Catatónica

Sfntomas Negativos como Afecto Aplanado, Lenguaje Pobre,

Abulia.

Cabe destacar que solamente un síntoma característico es

requerido si las ideas delirantes son bizarras o si las alucinaciones

consisten en una voz que continuamente comenta la conducta o los

pensamientos del paciente o si hay dos o más voces c;onversantlo entre

ellas.

B. Disfunci6n Social 1 Ocupacional:

Desde que se inicia la enfermedad y durante una significativa parte

del tiempo, el paciente presenta un deterioro en tina o más áreas

importantes: trabajo, relaciones ínterpersonales, cuidado personal, por

debajo de lo que estaba antes de enfermarse. En el caso de adolescentes,

no logra las expectativas normaks esperadas de funcionamiento.

C. Duración:

Signos continuos del trastorno resisten por lo menos seis meses y

dentro de este periodo, por lo menos un mes con sintomas del C:riterio A

mencionado. Este tiempo puede incluir el periodo pmdrómico, donde

pueden haber síntomas del Criterio A atenuados (p. e., creencias extraflas,

experiencias perceptivas inusuaks) y el periodo residual (síntomas

negativos solamente).

D. Excluye Trastorno Esquizoafectivo y Trastornos del Animo.

E. Excluye efectos de sustancias y entidades médicas generales.

En este mismo orden de ideas, el CIE-10 ubica la Esquizofrenia en

la nomenclatura F20. Plantea que los trastornos esquizofrénicos se

caracterizan por distorciones fundamentales y típicas de la percepcibn, del

pensamiento y de las emociones; éstas últimas en forma de embotamiento

o falta de adecuación de las mismas. En general, se conservan tanto la

claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el

paso del tiempo puede presentarse déficit cognoscitivo.

Existen algunos fenbmenos psicopatológicos que tienrn una

significacidn especial para el diagnóstico de la Esquizo-Frenia, tales como:

a) Eco, Robo, Inserción del Pensamiento o Disfuncibn del misrno.

b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad,

claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los niiembros

o a pensamientos, acciones, sensaciones concretas y percepción

delirante.

c) Voces alucinatorias que comentan la propia activitlad, que

discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces

alucinatonas que proceden de otra parte del cueTo.

d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a

la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales

como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes

sobrehumanos.

e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se

acompafian de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin

contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o

cuando se presentan a diario durante semanas, meses o

permanentemente.

f) lnterpolaciones o bloqueo en el curso del pensamiento, que dan

lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de

neologismos.

g) Manifestaciones catatónicas, tales como, excitación, posturas

características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.

h) Síntomas negativos tales como apatía marcada, empobrecimiento

del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional.

Estas últimas habitualmente conducen a retraimiento social y

disminución de la competencia social. Debe quedar claro que estos

sintomas no se deben a depresión o a rnedicaci6n neuroléptica.

i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad gen'eral de

algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como

pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y

aislamiento social.

El requisito habitual para el diagnóstico de Esquizofrenia es la

presencia como mínimo de un slntoma muy evidente o dos o más si son

menos evidentes, de cualquiera de los cuatro primeros grupos

mencionados anteriormente, identificados literalmente ( a -d), o síntomas

de por lo menos dos de los grupos restantes, correspondientes a los

literales ( e -h), y que hayan estado claramente presentes la mayor parte

del tiempo durante un periodo de un mes o más.

Los cuadros que reunan otras pautas pero de una duración menor

de un mes, hayan sido tratados o no, deberán ser diagnosticados en

primera instancia como Trastorno Psicbtico Agudo de tipo esquizafr6nico

(F23.2) y reclasiffcados como Esquuofrenia si el trastorno persiste por un

periodo de tiempo más largo.

El diagnbstico de Esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de

síntomas depresivos o manlacos relevantes, a no ser que los síntomas

esquizofrénicos antecedieran claramente al Trastorno del Humor (afectivo).

Si los síntomas de Trastorno del Humor y los esquizofr6nicos se presentan

juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al diagnóstico de

Trastorno Esquizoafectivo (F25).

Tampoco deberá diagnosticarse una Esquizofrenia en presencia de

una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por

sustancias psicotrbpicas o una abstinencia a las mismas.

Desde este punto de vista, Andreasen y Moussaoui (1994),

destacan que la combinación de incapacidad marcada, inicio temprano y la

cronicidad de la enfermedad, hacen de la Esquizofrenia una enfwrnedad

trágica, considerando que se presenta en un 0.5 a 1 por cieni:o de la

población. Esta combinación de ser común, severa y con daños

duraderos la convierten en "el Cáncer de la Psiquiatría'.

Según los autores mencionados, se debe pensar en la

Esquizofrenia como una enfermedad que afecta múltiples sistemas:

emociones, personalidad y cognición, similar a otras enfermedaties como

el Lupus Eritematoso Sist6mic0, la Esclerosis Múltiple, la Sífilis, entre

otras.

Agregan que, para simplificar esto, los clínicos dividen los cintomas

de la Esquizofrenia en positivos y negativos. Este concepto fue

propuesto originalmente por Hughlings Jackson ( 1931), quieri planteó

que los síntomas de la psicosis podrían ser explicados pensando que la

organización cerebral es evolutiva y jerarquizada.

Destacan los autores citados que los Síntomas Positivos incluyen

ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, c:onducta

desorganizada y bizarra, los cuales representa1 distorsiones o

exageraciones de funciones cognitivas o emocionales.

Al respecto, el DSM-IV refiere como características de sintornas

positivos los siguientes: alucinaciones, ideas delirantes, lenguaje

desorganizado, conducta desorganizada o catatónica.

Las alucinaciones son anormalidades de la percepción ( P.e: oír

voces sin estimulo); siendo más frecuentes las auditivas, visuale!:, táctiles

y olfativas. Las auditivas san las más comunes. (Rodón, 1999)

Las ideas delirantes son alteraciones del conteriido del

pensamiento, siendo las más frecuentes las de persecución, de celos, de

grandiosidad y las místico- religiosas.

El lenguaje desorganizado es una disrupción del lengjliaje y la

comunicación, que probablemente refleja una desorganización s~ibyacente

del pensamiento; la conducta desorganizada es una disrupción en el

monitoreo y control de la actividad motora y lo conductual.

Estos síntomas positivos a su vez se subdividen en síntomas

psicóticos, tales como alucinaciones e ideas delirantes y síntomas de

desorganización, como conducta y lenguaje desorganizado y bizarro.

Algún tipo de síntomas positivos está presente siempre en la

Esquizofrenia, aunque se vean diferentes presentaciones clínicas, P.e., un

paciente en particular puede estar psicótico, experimentar alucinaciones

auditivas y sentirse perseguido. Otro paciente puede estar más

desorganizado, hablando en forma incoherente y most~ando alteraciones

en su conducta tales como agitación, usar ropa extratia o haciendo

avances sexuales inapropiados.

Los Síntomas Negativos de la Esquizofrenia consisten en una

pérdida o disminución de las funciones que están normalmente presentes,

incluyendo:

Alogia, entendida como la disminución de la cantidad del lenguaje o

la presencia de un lenguaje vacío en su contenido

Aplanamiento Afectivo, caracterizado por la disminuci6n o ausencia

de expresiones emocionales

Anedonia o incapacidad de sentir placer, perdida de interés en la

interacción social

Abulia, que refiere la incapacidad de iniciar o de continuar una

conducta dirigida a algún objetivo. (Ver Cuadro 1)

Puntualiza Andreasen (1987) que los síntomas positivos llaman la

atención hacia el paciente y su enfermedad, acarreando con frecuencia

las hospitalizaciones psiquiátricas; los síntomas negativos afectan la

capacidad del paciente y lo conlleven a la disfunción personal, social,

laboral e interpersonal, es decir, evitan que el paciente esquizofrénico

tenga relaciones interpersonales y familiares, que pueda desenvolverse

bien en los estudios, mantener un empleo o tener relaciones intirrias con

otras personas.

Cuadro No 1

Comparación de Síntomas Negativos

1 DSM-IW - - 4 CIE- 1 0 1 Q AFECTO APLANADO o APAT~A MARCADA

O ALOGIA: EMPOBRECIMIENTO O EMPOBRECIMIENTO DE LA

DE LA CANTIDAD Y EL CALIDAD Y CON-TENIDO DE'-

CONTENIDO DEL LENGUAJE LENGUAJE

O ABULIA Q BLOQUEO O INCONGRUENCIA

SEÑALA QUE DURANTE LOS DE LA RESPUESTA

PERIODOS RESIDUALES Y EMOCIONAL

PRODR~MICOS LOS SIGNOS O RETRAIMIENTO SOCIAL

DEL TRASTORNO PUEDEN SER O EMBOTAMIENTO AFECTIVCl

SOLAMENTE LOS NEGATIVOS. O ABULIA

Q INHIBICIÓN PSlCOMOTRlZ

6 EN EL CURSO, LA FASE 0 FALTA DE ACTIVIDAD

EPIS~DICA ESTÁ 8 PASIVIDAD Y FALTA DE

CARACTERIZADA POR UN INICIATIVA

PROGRESIVO DESARROLLO DE Q COMUNICACI~N NO VERBAL

S~NTOMAS NEGATIVOS EN LOS EMPOBRECIDA

INTERVALOS ENTRE EPISODIOS Q DETERIORO DEI- ASEO

PSIC~TICOS. PERSONAL

EL CIE-10 RESALTA LA

PRESENCIA DE UN S~NDROME

ESQUIZOFRENICO NEGATIVO

EN LA ESQUIZOFRENIA

RESIDUAL.

Hay sin embargo otros tipos de síntomas, como los cognitivos, que

están relacionados a la atención, a funciones integrativas y a la aiusencia

de insight.

Actualmente, se habla de los síntomas depresivos que se pueden

presentar en algunos paciente esquizofrénicos y que pueden confundirse

con efectos secundarios de los fármacos usados en el tratamierito y con

los sintomas negativos.

Desde este punto de vista, la Esquizofrenia es caracterizada por

una mezcla de signos y síntomas, diferenciándose de muchos otros

trastornos psiquiátricos que son típicamente definidos por un hallazgo

prominente único. La Depresión, por ejemplo, es caracterizada por un

animo disfórico; la Manía por una elevación del estado de ánimo, el

Trastorno de Pánico por la presencia de ataques de pdnico; la Demencia

por la alteración temprana de la memoria y el Delirium por la obnubilación

de la conciencia.

La Esquizofrenia se caracteriza por la ausencia de un síntoma

caracterlstico básico, de allí que sobre todo al inicio se hace difícil

conceptualizarla bien.

LIMITES DEL CONCEPTO.

De acuerdo con los planteamientos de Andreasen y Moussaoui

(1994), los limites del concepto de Esquizofrenia no estdn muy claros en

dos dimensiones diferentes. De un lado, la Esquizofrenia comparte

fronteras con los Trastornos del Animo, originando que el concepto de

Trastorno Esquizoafectivo haya sido tan aforti~nado y a la vez

incomprendido.

Acotan que fue originalmente definida por Kasanin en 1933 y la

misma ha ido variando con el tiempo. Algunas definiciones señalan la

concurrencia de síntomas afectivos y esquizofrénicos. Niuchos pacientes

esquizofrénfcos desarrollan sintomas depresivos, particularmente cuando

adquieren insight acerca de la enfermedad que sufren.

El concepto de Trastorno Esquizoafectivo puede ser muy amplio,

porque incluye una mezcla de síntomas afectivos y de síntomas psicóticos

siendo ampliamente reconocido como una enfermedad de mejor

pronóstico, que otros tipos de Esquizofrenia.

Otros indicadores del buen pronóstico son: inicio tardío y agudo,

historia familiar de Trastornos Afectivos, buen funcionamiento prenibrbido,

buena responsibidad emocional y de insight.

Agregan los autores citados que la segunda dimensión estaría

representada por todos aquellos cuadros caracterizados por conductas

extrañas, pobre funcionamiento social y curso crónico en ausencia. de una

florida presencia de síntomas psicóticos o positivos.

A través de los años se han utilizado los conceptos de ciertas

formas moderadas no psicóticas de Esquizofrenia con los siguientes

nombres: Latente, Pseudoneurótica, Fronteriza, Esquizofrenia Simple.

Actualmente, el DSMIV los llama Personalidad Esquizotípica y el

CIE 10 los denomina Trastorno Esquizotípico y Esquizofrenia Simple.

En este orden de ideas, se hace necesario tener claro el concepto

de Esquizofrenia para no estar abusando de los trataniientos que tienen

un perfil de efectos secundarios que puedan estigmatizar más todavía a un

ya estigmatizado ser humano enfermo.

UNA SOLA ENFERMEDAD O UN GRUPO DE TR4STORNC)S.

Un modelo referido por enfermedad simple o sola sugiere que la

Esquizofrenia es un trastorno único (Bleuler,1978). De esta forma, la

Esquizofrenia es similar a otras enfermedades que tienen manifestaciones

múltiples y variadas pero que son debidas a una causa única, ejemplo

de ello, Sífilis, Lupus Eritematoso Sistémico, Esclerosis Múltiples.

Un segundo modelo es definido por enfemedacl múltiple, el cual

sugiere que la Esquizofrenia es similar al Retardo Mental, ya que ambas

presentan una heterogeneidad clínica debido a SLI heterogeneidad

etiológica, es decir, un grupo de enfermedades relacionadas que

representan un camino común hacia un síndrome llamado Esquizofrenia,

pero que sería mejor denominarlo "grupo de Esquizofreniasn, ya que

tienden a ser multifactoriales al combínar factores genéticos,

probablemente poligenéticos y una amplia gama de factores

socioambientales. (Crow,? 980)

El concepto es tan amplio que puede albergar cuadros puramente

genéticos como la fenilcetonuria, así como estrictamente ambientales,

como el síndrome fetal alcohólico o las enfermedades inducidas par virus.

De acuerdo a este modelo la gran variedad de manifestaciones

clínicas reflejan el tiempo cuando se produjo el dafio o lesión -dentro del

proceso de maduración y desarroHo- en las diferentes artes del Sistema

Nervioso Central que están afectadas por el proceso.

Un tercer modelo denominado psicopatolqía de rriúltiples

dominios, postula que la variabilidad sintomatológica de la Esquiirofrenia

representa un proceso psicopatológico específico llevado a dorriinio de

síntomas específicos. (Andreasen y Carpenter,l993; Ferrer, 1993 ).

De acuerdo a este enfoque, los síntomas de la Esquizofrenia se

dividen en tres dominios o dimensiones.

Los sfntomas positivos se subdividen en dos dimensiones: una,

compuesta de síntomas psicóticos como las alucinaciones E! ideas

delirantes y otra, que refleja la desorganización del lenguaje, conducta

desorganizada y bizarra y afecto inapropiado. Los síntomas negativos

forman la tercera dimensión.

De acuerdo a este modelo cada una de estas dimensiones se debe

a un proceso de enfermedad diferente y es por eso que se observa la

heterogeneidad en la sintomatología.

METODOS PARA SUBDIVIDIR O ESTABLECER SUBTIPO!i.

Cada uno de los modelos referidos intenta explorar la

heterogeneidad de la Esquizofrenia comenzando con la observación

empírica de la presentación clínica de la enfermedad o lo que se llama

Fenomenología, la cual explora el fenomenotipo.

El fenomenotipo está constituido por una variedad de apun1:adores

clínicos incluidos entre ellos los tipos de síntomas, severidad de los

mismos, curso, modo de inicio, función cognitiva, adaptación psicor;ociai y

respuesta al tratamiento.

El biotipo es también un aspecto que auede establecer

subdivisiones. El mismo está compuesto por una variedad de medidas

fisiopatológicas, entre ellas, el llamado genético, complicaciones del

nacimiento y el embarazo, exposición a factores de riesgos virales y a

varias medidas neurofisiológicas, neuroquímicas, o de neuroirnágenes,

P.e., el incremento de la densidad de receptores Dq medidos en estudios

de tejidos post mortem o una disminución del tamaño del hipocampo

medido con Resonancia Magnética. (Andreasen, 1996)

La clasificación o subdivisión mas conocida de la Esqirizofrenia

fue descrita por Kraepelin y Breuler en 1919 y consiste en dividir los

pacientes de acuerdo a la presencia de síntomas predominantes, lo que

puede dar información importante sobre el pronóstico y curso de la

enfermedad.

En este orden de ideas, la Esquizofrenia se clasifica en los

siguientes subtipos: Paranoide, Desorganizada o Hebefrénica, Catatónica,

Indiferenciada y Residual, los cuales son presentados tanto en el DSMIV

como en el CIE 10.

Las pautas para el Diagnóstico de este tipo de Esquitofrenia se

rige por:

1. Pautas Generales del Dx de Esquizofrenia

2. Predominio de alucinaciones e ideas delirantes de persecución,

de referencia, de celos, de ser controlado, de influencias,

genealógicas.

Alucinaciones auditivas, voces que increpan o voces sin

contenido verbal ( risas, murmullos, silbidos).

3. Poco llamativos los trastornos de la afectividad, de la voluntad,

del lenguaje y los síntomas catatbnicos.

Las pautas para el Diagnóstico de este tipo de Esquizofrenia

vienen dadas por:

1. Pautas generales del Dx de Esquizofrenia

2. Sólo se presenta en adolescentes y adultos jrjvenes

3. Personalidad prembrbida: tímido y solitario

4. Afectividad superficial e inadecuada (risas sin motivos)

5. Conducta inapropiada: muecas, rnanierismos, quejas

hipocondríacas, burlas, errático, vacío.

6. Lenguaje divagatorio, incoherente, repetitivo

7. Pensamiento desorganizado

8. Pocas alucinaciones e ideas delirantes

9. Rápida aparición de síntomas negativos: embotamiento afectivo

y abulia.

Los criterios para su diagnóstico están referidos a:

1. Pautas generales del Dx de Esquizofrenia

2. Deben predominar en el cuadro clínico uno o riás de los

siguientes síntomas:

a. Estupor o mutismo

b. Excitación motora sin sentido e insensible a estímulos

externos

c. Catalepsia

d. Negativismo

e. Rigidez

f. Flexibilidad Cérea

g. Obediencia automática y perseverancia del lenguaje.

O ESQUlZOFRENlA INDIFERENCIADA

Las pautas para su Diagnóstico son:

-l. Pautas generales para el Dx de Esquizofrenia

2. No satisfacen las pautas de los tipos catatónico, hebefr6nico o

paranoide.

3. No reúne las pautas para la Esquizofrenia residual o la depresión

post-esquizofrénica.

O ESQUlZOFRENlA RESIDUAL

Las pautas para su diagnóstico se ciAen a:

1. Presencia de síntomas esquizofrénicos "negativosn destacados,

tales como:

Inhibición psicornotriz

Falta de actividad

Embotamiento afectivo

Pasividad

Falta de iniciativa

Empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje

Comunicación no verbal empobrecida (expresióri facial,

contacto visual, entonación, postura)

Deterioro del aseo personal y del comportamiento social

un 2. Evidencia de que en el pasado ha habido por lo m,

episodio claro que ha reunido las pautas para el diagncstico de

Esquizofrenia.

3. Un periodo de por lo menos un afio durante el cual la intensidad

y la frecuencia de la sintomatología florida (ideas delirantes y

alucinaciones) han sido mínimas o han estado claramente

apagadas, mientras que destacaba la presencia de un slndrome

esquizofrénico negativo.

4. La ausencia de demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral

orgánico, de depresión crónica o de institucionelizaci6n

suficiente para explicar el deterioro.

Los subtipos son válidos para predecir el funcionamiento social y

ocupacional, pronóstico y respuesta al tratamiento.

El subtipo paranoide es el que logra el mejor funcionamiento social y

laboral y mejor pronóstico, mientras que el desorganizado o hebefrénico

tiene el peor pron6stico.

El catatónico usualmente tiene un inicio relativamente agudo y su

pronóstico no es tan malo.

Otra alternativa de subdividir la Esquizofrenia hace énfasis en los

síntomas o dimensiones positivas y negativas. Esta idea de dividir la

Esquizofrenia en Tipo 1 o positiva y Tipo 2 o negativa, fue propuesta por

Crow (7980) y Andreasen (1982). El enfoque es atractivo ya que une la

Fenomenología, la Farmacologia y la Fisiopatologla en una sola hipdtesis.

La critica por supuesto se basa en que simplifica un problema altamente

complejo.

Los pacientes con síntomas positivos prominentes (Esquizofrenia

positiva) tienden a presentar un inicio agudo, un mejor ajuste premórbido,

más intactas las funciones cognitivas, mejor respuesta al tratamiento y

mejor pronóstico. Se ha enfatizado que este tipo de Esquizofreiíia se debe

primariamente a un mecanismo bioquimico como la sobreactividad del

sistema dopaminérgico. ( Andreasen y Olsen, 1982)

En el otro extremo, pacientes con síntomas negativos prominentes

(Esquizofrenia negativa) tienden a tener un pobre nivel de funcionamiento

prernórbido, inicio insidioso, con déficit cognitivo, peor pronóstico y se ha

enfatizado en que se debe a anormalidades presentes en la estructura del

cerebro más que en la bioquímica cerebral, lo cual ocasiona la

irreversibilidad o refractariedad del cuadro clínico. ( Ver Cuadro 2 )

En este sentido, los avances en la ciencia psicñuiátrica han permitido

comprobar que la mayoría de los pacientes son mixtos i:positivos y

negativos). También se ha determinado que las anormalidades

estructurales del cerebro pueden acompafiarse de sintomas positivos.

(Andreasen y Carpenter,1993). Ambos tipos de síntomas estarán

relacionados a la variabilidad etiológica de procesos biolbgicos, !).e., viral,

genético, tóxico, que afectan el neurodesarrollo haciendo de una etiología

dicotomirada algo altamente poco probable.

Cuadro 2

Diferencias entre la Esquizofrenia Positiva y

la Esquizofrenia Negativa

ESQUlZOFRENlA TIPO 1 O ESQUIZOFRENIA POSITIVA

Síntomas positivos prominentes

Inicio agudo

Curso caracterizado por remisiones y exacerbaciones

Buen funcionamiento premórbido

Conservan la función social al estar en emisión

Usualmente las funciones cognitivas son normales

No hay evidencia de anormalidades estructurales en el cerebro

Tiende a responder bien a los neurolépticos que bloquean la trasmisión dopaminérgica

Drogas dopaminérgicas, tales como las Anfetaminas, exacerban los síntomas positivos

Estos síntomas están asociados a anormalidades neuroquímicas ( dopamina y otras).

ESQUIZOFRENIA TIPO 2 O ESQUIZOFRENIA NEGATIVA

Síntomas negativos prominerites

Inicio insidioso

Curso crónico y deteriorante

Funcionamiento premórbido mbre

Hay alta evidencia genética, más frecuente en el sexo masculi.io

Hay alteraciones cognitivas demostrables

Hay alteraciones estructurales del cerebro: agrandamiento de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo y una mayor atrofia cortical.

No responde bien a los neurolépticos

Tienden a ser refractarios o i-esistentes al tratamiento

Asociado a trastornos de personalidad esquizoide y escluizotipica.

( Fuente: Andreasen NC. Olsen,S. Negative vs

positive schizophrenia,l982 )

COMPARACI~N ENTRE CIE 10 Y EL DSMIV.

El diagnóstico de Esquizofrenia en la CIE 10 se basa en la

presencia de ideas delirantes, alucinaciones y otros ijíntomas

caracteristicos que hayan estado claramente presentes durante uri periodo

no menor de un mes.

Aún cuando el CIE 10 destaca que en una evaluación retrospectiva

puede aparecer en forma clara una fase prodrómica que precede al inicio

de los síntomas psicóticos en semanas o incluso meses, es la presencia

de estos síntomas psicóticos claros durante un mas o más, lo que

establece el diagnóstico preciso del trastorno. ( Rodón, 1994)

Al respecto, el D.S.M. IV en su Criterio Diagnóstico A rnenciona

también una duración de un mes - el D.S.M. 111- R señalaba una semana - en lo que podría denominarse Fase de Síntomas Activos o Aguda; pero

luego en la duración, que constituye el Criterio Diagnóstico C! destaca

que no debe ser menor de seis meses, incluyendo las Fases Prodrómica y

Residual.

Otro aspecto necesario de mencionar es el concerniente al Criterio

Diagnóstico B del D.S.M. IV, referida a la disfunción social y10

ocupacional donde menciona que el rendimiento en las áreas trabajo,

relaciones interpersonales y cuidado personal está marcadarriente por

debajo al nivel previo anterior al iniciarse el trastorno.

Este aspecto refuerza la característica de gravedad de la

Esquizofrenia. La CIE 10, al igual que en las demencias, no señala ia

presencia de esta variable que luce significativa. ( Rodbn, 1994)

La similitud en la clasificación del curso es total entre el CIIS 10 y el

D.S.M. IV,

Lo mismo sucede con cinco subtipos del trastorno, que sor1 los más

frecuentes, como son las Esquizofrenias Paranoide, Hebefi-énica o

Desorganizada, Catatónica, lndiferenciada y Residual.

El CIE 10 es más amplio y aAade a la polémica y rara Esquizofrenia

simple, que guarda cierta similitud con el trastorno de personalidad

esquizoide del D.S.M. N.

Otro aspecto novedoso de ambas clasificaciones sobre la

Esquizofrenia es la mención de los síntomas negativos. El D.S.M. IV los

resume en afecto aplanado, abulia y alogia.

La CIE 10 es más explícita cuando señala que síntomas negativos

son la apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, b oqueo o

incongruencia de la respuesta emocional que conlleva al retraimiento

social y a una disminución de la competencia social, descartando que se

deban a depresión o a medicación neuroléptica.

Más aún, en las pautas de Esquizofrenia Residual destaca la

presencia de un "Síndrome Esquizofrénico Negativo".

Del mismo modo, la CIE 10 agrega una entidad nueva como es la

Depresión Post-esquizofrénica, cuadro clínico que se deriva del ':rastorno y

que facilita la ubicación nosológica de enfermos que sin ser residuales,

presentan características comúnmente halladas en la oráctica clínica.

FASES DE LA ESQUUOFRENIA:

Según el DSM-IV, la Esquizofrenia en su evolución atraviesa por varias

fases:

1. Fase Prodrómica:

Precede a la fase activa, es decir, la aparición de síntomas

psicóticos, en semanas e incluso, meses. Se caracteriza por ser de inicio

insidioso; con cambios conductuales como aislamiento social, bajo

rendimientos en estudio y10 trabajos; afecto inapropiado; ideación extraña;

abulia; descuido de la apariencia general; ansiedad generalizada; grados

moderados de preocupación y depresión.

2. Fase Activa:

Representa lo que se denomina brote o episodio psicótico. Se

caracteriza por la presencia de slntomas positivos como ideas delirantes;

alucinaciones (sobre todo auditivas); desorganización de la conducta y el

pensamiento. Esta fase requiere de un tratamiento fai'macológico

inmediato y enérgico. Muchas veces conlleva a la hospitalización

psiquihtrica.

3. Fase Residual:

Esta fase muchas veces sigue luego de la resoluciór de la fase

activa. Constituye la más clara evidencia de que la Esquizofrenia tiene el

potencial de producir síntomas deficitarios e incapacidad funcional;

aunque esto no sucede en todos los casos, se ve en la mayoría de los

pacientes luego de varias fases activas.

En ella no hay síntomas psicóticos prominentes. Se observa

incapacidad funcional; síntomas negativos. Pueden haber síntomas

positivos atenuados como creencias extrañas o experiencias perceptivas

inusuales.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

El Diagnóstico Diferencial de la Esquizofrenia hay que buscarlo en

los límites con los Trastornos de Animo, Trastornos de Personalidad,

Trastornos Psicóticos inducidos por sustancias y Trastornos Psicóticos

debidos a condiciones médicas generales. (Ver Cuadro 3)

Los conceptos de límite con los Trastornas de Animo y de

Personalidad Esquizotípica ya fueron mencionados.

La distinción clínica entre pacientes esquizofrénicos y coi1 trastornos

de ánimo puede ser extremadamente dificultosa, sobre todo al comienzo

de la enfermedad. Muchos pacientes jovenes que experimentan

síntomas psicóticos reaccionan ante esa experiencia con sentimientos de

miedo, ansiedad y tristeza.

Los síntomas de pérdida de energía e interés pueden ser

atribuidos a la abulia o la anedonia (síntomas nega1:ivos de la

Esquizofrenia) o a un Trastorno Afectivo.

El tiempo de aparición, el patrón sintomatológico y el grado de

insight puede ayudar a diferenciarlos. Así, P.e., un paciente c:on abulia y

aislamiento social en ausencia de un intenso afecto doloroso es más

factible que se trate de una Esquizofrenia; y aquel que muestra una

afectividad intacta y se engancha en una empatia con el entrevistador se

orienta mas hacia el área afectiva. Un lenguaje desorganizado puede

verse tanto en Esquizofrenia como en Manía. (Andreasen y Nloussaoui,

1994)

En general, si los síntomas positivos o negativos persisten por un

periodo de tiempo sustancial, en ausencia de anormalidades en el ánimo,

es mAs probable que se trate de una Esquizofrenia. En ocasiones, la

observación longitudinal puede requerirse para lograr diferenciar

adecuadamente el cuadro.

Agregan los autores mencionados que hay cuadros psicC~ticos que

pueden ser precipitados por el uso de varios drogas tales como:

anfetaminas, marihuana o alucinógenos. Si la psicosis es cilaramente

secundaria al uso de droga (p.e., se inicia al corto tiempo luego de usar la

droga o desparece rápidamente al suspender el uso) el diagnóstico

diferencial se hace fácil. Algunos pacientes que abusan de drogas y tienen

de inicio un brote psicótico, pueden luego eventualmente volverse

crónicamente psicóticos.

Si esto ocurre, el paciente debe ser evaluado en una

hospitalización cerrada que garantice que no vuelva a consumir drogas en

un lapso mínimo de dos a seis semanas, ya que de continuar este

comportamiento, las probabilidades de desarrollar Esquizofrenia son altas.

Una gran variedad de condiciones médicas puede también

presentar síntomas psicóticos, entre los más comunes pueden señalarse:

Epilepsia del Lóbulo Temporal, Tumores Cerebrales, AC\/, Trauma

Cerebral, Alteraciones Endocrino / Metabólicas, Procesos infecciosos

(SIDA, Sífilis), Esclerosis Múltiple y Enfermedades Auto inmunes. ( Kaplan

y Sadock, 1998)

El Diagnóstico Diferencial tiende a resolverse con una Historia

Clinica ordenada, secuencial, con exámenes de laboratorio que coiifirme el

diagnóstico médico. En general, se puede afirmar que las presen%ciones

atípicas con mayor frecuencia no corresponden al espectro esquizofsenico.

Cuadro 3

Diagnóstico Diferencial

Trastorno Bipolar con 7 Trastornos Psicóticos debido a , , 1

N Síntomas Psicóticos condiciones m6dicas

-. Depresión Mayor con

Síntomas Psicóticos generales 1

1

Psicosis Atipica + Epilepsia de lóbulo temporal / 1 l

Episodio Psicótico Breve I I - Tumores Cerebrales: Frontal, j .+ Trastorno Delirante 1 I - Trastorno de Personalidad: m Temporal, HCV ¡

1' l l l

Esquizotípica, Paranoide, I - Alteraciones Endocrinas /

Esquizoide, Fronteriza. i

II Metabólicas I

9 Trastorno Obsesivo 1 l I

Compulsivo 9 Procesos Infecciosos: HIV, Sífilis

- Trastorno Autístico Terciaria /

l , - Trastorno Esquizofreniforme , _ Esclerosis Múltiple l , Trastorno Esquizoafectivo l 11 * Enfermedades Auto-inmunes

(Fuente: Andreasen, NC- Moussaoui, D.

Teaching and Learning about Schizophrenia,l994)

Evaluar el funcionamiento psicosocial no sólo es un aspecto

importante y determinante en el establecimiento del diagndstico de un

paciente esquizofrénico, sino también para el pronbstico.

Plantean Andreasen y Moussaoui (1994) que en asta eva1u;ación el

clínico debe examinar las siguientes áreas:

P Relación con los padres o figuras parentales.

b Relación con los hermanos.

b Relación con los amigos y compañeros.

P Ajuste sexual.

P Historia educacional.

P Historia laboral.

P Actividades recreacionales e intereses.

Esto debe de hacerse antes de enfermarse y luego de iniciada la

enfermedad, es decir, evaluar el funcionamiento psicosocial prerriórbido y

actual.

La relacibn con los padres, hermanos y amigos proveerá

informacibn de indicadores tempranos de alteraciones en el de~~arrollo y

estresores psicológicos que pueden contribuir al inicio de los síntomas de

la enfermedad y mostrara cuan disponibles y eficaces fueron los soportes

sociales.

Con frecuencia los cambios no son marcados y apenas el paciente

es descrito como alguien más tímido que los demás, algo más lerito en su

desarrollo o emocionalmente mhs sensible.

Algunas veces, la enfermedad se inicia en el tiempo en que

suceden disrupciones en la estructura familiar originando mucho estrés,

P.e., cuando los padres se divorcian o se separan. A veces algunos

progenitores son aislados o abusivos; otras, es el paciente el aislado e

irritable.

Una vez que se desencadena el cuadro, la familia puede y

muchas veces va a necesitar ayuda, para poder rnane.iar y aceptar las

disrupciones emocionales, sociales y cognitivas que ocurren al paciente.

Hay familiares agresivos o muy emocionales que van a resiccionar

favoreciendo la aparición de brotes o recaídas en el paciente. Se deberá

detectar esto y corregirlo o pensar en separar al paciente de ellos,

mientras tanto, puesto que convivir con un paciente psicótico hijo o

hermano, es muy estresante.

Pacientes con Esquizofrenia tienen un mejor pronósticc en los

paises desarrollados, en donde la estructura familiar tiende a aceptar más

familiares con enfermedad mental severa.

Muchos pacientes esquizofrénicos tienen un nivel prem6ri)ido de

relaciones interpersonales bajo, y muchos que lo tenían adecuado lo

disminuyen luego del inicio de la enfermedad.

El ajuste sexual es pobre, de hecho muchos pacientes no tienen o

tienen muy poca experiencia sexual. Cuando hay mucha desorgai~izacibn

en la Esquizofrenia puede observarse conductas sexuales inapropiadas,

como masturbarse en público.

Cuando el paciente tiene insight, puede deprimirse y aumentar su

riesgo suicida. La historia educacional y laboral es siniilar. Es variable

pero la constante es una disminución notable a traves de fa enfeimedad

con tendencia a no recuperar niveles premórbidos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO.

De acuerdo con el criterio de Andreasen y Moussaoui(l994), no hay

exCimenes específicos para la Esquizofrenia. La realización de los mismos

se harán en función del diagnóstico diferencial !r evaluación del

tratamiento.

Entre los más frecuentes pueden citarse:

Cuenta blanca y diferencial

Exámenes de orina

Funciones endocrinas y hepáticas

Electroencefalograma

Tomografía Computarizada de cerebro y en ocasiones

Resonancia Magnética de cerebro

Tests neuropsicológicos y proyectivos.

Algunos pacientes con Esquizofrenia crónica desarrollan un

síndrome de intoxicación por agua caracterizado por un alto

incremento en la toma de líquidos y una densidad urinaria

baja.

Se buscarán infecciones del SNC, alteraciones enclocrinas

como el Mixedema, Tumores Cerebrales, Hematomas,

Esclerosis Múltiple, VIH o Sífilis.

También se pueden presentar síntomas atfpicos como cc~nfusión

mental - que es rara - ; edad de inicio fuera de lo usual - al final de la

adolescencia y los 20's tempranos. Las alucínaciones típicas son las

auditivas. Hay que tomar en cuenta que si bien las alucinaciones

visuales, táctiles y olfatorias pueden presentarse en la enfermedad,

éstas tarnbikn deben orientar a descartar cuadros como intoxicación por

drogas, delirium tremens, entre otros. Las alucinaciones olfatorias pueden

sugerir una epilepsia de lóbulo temporal. Una desorganización marcada

del lenguaje puede corresponder a una afasia vista en ACV y tiirnores.

Una afectividad superficial acornpaiíada de desorganización del habla

puede sugerir lesiones del Idbulo temporal. Todas estas present.iciones

clínicas atípicas requieren de estudios laboratorios más exhaustivos para

establecer el diagnóstico.

Los tests neuropsicológicos sefialan el nivel de las kinciones

cognitivas, a fin de evaluar si están o no acordes con el funcionamiento

esperado para el nivel educacional alcanzado por el paciente antes de

enfermarse. Pueden tambibn sugerir la necesidad de terapias de

rehabilitación.

Los Tests proyectivos pueden ser útiles para determinar el grado de

trastorno del pensamiento o de desorganización conceptual que tenga el

paciente. Pueden también a ayudar a extraer pensamientos delirantes o

desorganización del pensamiento que a veces no se evidencia en la

entrevista clínica típica.

CURSO DE LA ESQUKOFRENIA.

La División de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud

a través de su Estudio Piloto de la Esquizofrenia (1973), revelii un mejor

curso en los paises desarrollados que en los que no lo están.

En ambos grupos de países se revelaron algún grado de remisión

medido por la severidad de los síntomas en más de la mitad de los

pacientes tratados en el estudio en un período de dos aiios. Al aumentar

el tiempo e incluir no s61o la remisión clínica sino también la social, los

resultados tienden a empobrecerse.

Característicamente los sintomas se inician al final de la

adolescencia. Los síntomas prodrómicos pueden durar días, ineses o

hasta más. Pueden o no ser precipitados por eventos, tales como, la

entrada a la universidad, el uso de alcohol o sustancias, la muerte de un

familiar significativo, entre otros.

El curso clásico de la Esquizofrenia es de exacerbaciones y

remisión incompletas. Después del primer episodio psicbtico, el paciente

por lo general se recupera (sobre todo si predominaron los síntomas

positivos) y a veces hasta puede seguir funcionando un tiempo, !siendo la

regla la recaída.

El patrdn de la enfermedad es variable; usualmente luego del

diagnóstico, se dejan transcurrir cinco ahos para ver el patrbn particular

del paciente. Un deterioro del funcionamiento personal, social, familiar,

laboral, educacional y sexual es lo más frecuente. Con cada brote o

episodio, el deterioro se intensifica de alll la importancia del tratamiento

agudo e inmediato al iniciarse la nueva crisis psicótica.

Con frecuencia, luego del brote psicótico puede aparecer una fase

de depresión post psicótica; el CIE 10 contempla este aspecto como una

entidad en su clasificación. ( Rodón, 1994)

El paciente esquizofrénico es muy vulnerable al estrés. Los

síntomas positivos tienden a ser menos severos con el tiempo. Los

síntomas negativos y deficitarios tienden a incrementar en severidad,

aunque una tercera parte de los pacientes esquizofrénicos pueden tener

una existencia marginal o algo integrada socialmente. La mayoría (dos

terceras partes) llevan una vida solitaria, inactiva, con frctcuentes

hospitalizaciones, con comorbilidades especialmente alcohol y su!;tancias,

intentos de suicidio, pobreza y abandono.

Nakane (1992 ) y sus colegas de la Universidad de Nagasaki, en

Japón, han resumido el patrón del curso clínico y social de los pacientes

incluidos en el estudio colaborativo de la OMS, que fue conduciclo luego

del Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia, en el cual se hizo un

seguimiento a los dos, cinco y diez años. El curso sintomático durante

este periodo indica relativamente un pobre pronástico a largo plazo.

Luego de diez afios de seguimiento, solo un 4 por ciento de los

pacientes estaba en remisión completa; el 25 por ciento se encontrd en

remisibn con exacerbaciones psicóticas anteriores, de allí que la remisión

a un momento dado (en este caso 10 afios de curso) se ubica alrededor

de un 30%. Aproximadamente un 20 por ciento estaba crónlcamente

psicdtico y el resto, 50 por ciento, estaba en remisidn incompleta.

Respecto al curso de la Esquizofrenia, se sigue aplicando la regla

de los tercios: 113 de los pacientes permanece severamente enfermo,

otro 113 de los pacientes presenta una buena mejoría !I el otro 1/3 tiende

a estabilizarse, pero con deterioro evidente.

Los indicadores de mal pronóstico son: sexo masculirio, inicio

insidioso, mala personalidad premórbida, aislamiento social premórbido,

bajos logros educacionales, dase social pobre y S f ntomas negativos.

Mientras es th presentes estos indicadores, m& crónico y deleriorante

será el curso de la enlbmiedad. ( Ver Cuadro 4)

Cuadro 4

INDICADORES DE PRONÓSTKO

I 1 Slntomas Afectivos / Slntomas Negativos y CognlNos 1 " Sintornas Positivos 11 Inicio Temprano e Insidioso 1:

1 1

i Inicio tardío y Agudo

11 Buen Funcionamiento Prernórbido

! Buena Responsibidad Emocional

" Presencia de insigth 11 /i = Mejor respuesta a los

Pobre Funcionamiento Premórbido 1' Conductas extrahas, Autisno i

Escasa respuesta a los, 1 antipsic6ticos

Anormalidades Morfológiciis

Cerebrales

'1 Historia Familiar de Trastornos = Pobre Soporte Familiar y !iocial 1, Afectivos

Buen Soporte Familiar y Social / / 11

(Fuente: Andreasen, NC- Moussaoui, D. Teaching and Leaming about Schizophren ia,1994)

Refieren los autores que la mayorla de los estudios e!fectuados

revelan que, luego de cinco a diez anos despu6s del primer episodio

agudo, sólo entre el 10-20 por ciento de los pacientes pueden ser descritos

con un pronóstico razonablemente bueno.

De acuerdo con Davis (1980), Haring (1990) un 20 por ciento de

todos los pacientes permanecen refractarios al tratamiento con los

antipsicóticos clásicos.

En este mismo orden de ideas, Lieberman (1991) plantea que un 14

por ciento de pacientes no responden adecuadamente en su primer brote,

de un 20 a 30 por ciento de los pacientes que inicialmente respcndieron,

van a recaer a pesar de recibir tratamiento antipsicótico de mantenimiento

( Kane y Lieberman, 1987).

Adicionalmente, hay un grupo de pacientes que son incapaces de

tolerar los antipsic6ticos clásicos debido al desarrollo de ESEPLI severos

( Carpenter, 1988).

Más del 50 por ciento de los pacientes esquizofrénicos tienen mal

pronóstico con repetidas hospitalizaciones, exacei-baciones

sintornatológicas, trastornos afectivos e intentos da suicidio, con un

promedio entre 10-15 por ciento que logra suicidarse. (Dingman y

McGlashan, 1986)

Agregan que de un 20-30 por ciento de los pacientes puede llevar

una vida más o menos razonable. Otro 20 - 30 por ciento va a estar

experimentando sfntomas moderados en forma contintia o episótjica. Entre

40-60 por ciento de b s pacientes va a quedar significativamente afectados

en su vida entera.

El pronóstico es mucho peor que en los trastornos afi?ctivos, en

donde s61o de un 20-25 por ciento presentan alteración funcional

importante en el seguimiento a través de los atios. ( Aridreasen y

Moussaoui, 1994)

EPlDEMlOLOGlA DE LA ESQUKOFRENIA.

La Epidemiología Psiquiátrica estudia la distribucibn de una

enfermedad mental en una población bien definida. Su objstivo es

identificar los factores de riesgo que expliquen por qué algunas

poblaciones tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades mentales

que otras.

Para lograr su meta se formula tres preguntas bhsicas:

1. Cuántas personas de una bien definida cantidad de

población serán diagnosticadas de una enfermedad en un

periodo de tiempo especlfico, es decir, cuál es ta

prevalencia.

2. Cuántas personas de la población van a iniciarse con la

enfermedad durante un periodo de tiempo específic:~, o sea,

cuál es la incidencia.

3. Que proporción de la población va a desarrollar el trastorno

en algún momento de su tiempo de vida, es decir, cuál es la

prevalencia de por vida.

Prevalencia de la Esquizofrenia

La prevalencia de un trastorno es el numero de personas

diagnosticadas con fa enfermedad dividida entre el número total de

personas examinadas en dicho estudio.

Hay varios factores que intervienen en el establecimient:~ de la

prevalencia: la definición del trastorno a ser diagnosticado, el número

total de personas evaluadas en la población y el método escogido para

hacer la evaluación. La muestra deberá ser. representativa de la población

como un todo. Usualmente los epidemiólogos reportan la presencia como

el número de casos por 1 .O00 habitantes evaluados en un aAo.

En la Esquizofrenia, el promedio de la mayorla de los estudios está

entre 3 a 10 por 1.000, es decir 0.3 - 1 por ciento. La prevaleiicia para

un afio es aproximadamente de 0.5 -1 por ciento. ( Tsuang y Faraone,

1997)

Incidencia de la Esquizofrenia.

La incidencia de la Esquizofrenia será el número de casos nuevos

en un periodo de tiempo determinado por 1 .O00 habitantes.

Este número es mucho más bajo que la prevalencia, yia que la

Esquizofrenia es una enfermedad crónica donde la frecuente es ver

varias recaidas en el trascurso del tiempo. De allí que en la prrvalencia

se cuentan tanto los casos nuevos como los viejos.

La incidencia de la Esquizofrenia es de alrededor de 10 :( 100.000

habitantes al año. ( Tsuang y Faraone, 1997)

Prevalencia de pos vida de la Esquizofrenia.

La mayorla de los estudios colocan el riesgo de por vida de

presentar la Esquizofrenia entre 0.3 y 3.7 por ciento. El promeijio de los

estudios es de 1 por ciento, es decir, 1 de cada 100 desai-rollará la

enfermedad en algún momento de su vida. (Andreasen y Moussaoui,

1994)

En cuanto al sexo, hay diferencias en la presentación y el curso de

la Esquizofrenia. Las mujeres son más propensas a presentar un inicio

más tardío, sintomas afectivos más prominentes, menor frecuencia de

síntomas negativos y mejor pronóstico que los hombres. En los hombres,

el inicio es más temprano, mayor frecuencia de síntomas negativos,

disfunción social y laboral mds marcada y peor pronóstico que en rnujeres.

La prevalencia es similar en hombres y mujeres. Más de la rriitad de

los hombres en comparación con la tercera parte de las mujeres son

admitidos en un hospital psiquiátrico antes de los 25 aiios de edad. La

edad promedio de inicio es de 15 a 25 allos en los hombres y de 25 a 35

anos en las mujeres.

El suicidio es una causa común de muerte entre p.acientes

esquizofrénicos. Alrededor de un 50 por ciento de los pacientes

esquizofrénicos intentan suicidarse, por lo menos una vez en su vida.

Entre 10-1 5% de pacientes esquitofrénicos logran suicidarse, siendo igual

la frecuencia en ambos sexos. El mayor riesgo de suicidio entre pacientes

esquizofrenicos incluye aquellos con síntomas depresivos, edad .loven, y

alto nivel premdrbido de funcionamiento. ( Andreasen y Moussaoui , 1994)

INFLUENCIA DE LA GENÉTICA.

Los familiares biológicos de primer grado d e los sujetos con

Esquizofrenia presentan un riesgo de sufrir la enfermedad 10 veces más

que la población general. Para los hijos de esquizofrénicos el riesgo es

aún mayor: 15 veces más.

Kaplan y Sadock (1999) ofrecen información acem de las tasas de

prevalencia en poblaciones especificas, comparables con la tasa dd 1

por ciento para la poblaci6n general, aunque tambien se habla de 0.5 por

ciento. Se maneja entre un 0.5 - 1 por ciento para la tara de prevalencia

en la Esquizofrenia. ( Ver Cuadro 5)

Cuadro 5

PORCENTAJE DE PREVALENCM DE LA ESQUIZOFREWIA

4 En gemelos dicigbticos de padres esquizofrénicos 12% 1

+ En gemelos monocigbticos de padres esquizofr6nicrs

1 + Hijo de un padre esquizofrénico 11 l 1 + Hijo de padre y madre esquizofrénicos 40% t

11 , + Población general 1 % II 1

- -

(Fuente: Kaplan y Sadock, Synopsk of Psychiatry, 1999 )

A pesar de que numerosos datos sugieran la importancia de los

factores geneticos en la etiobgla de la Esquizofrenia, In existencia de una

discordancia sustancial de la frecuencia en gemelos monocigóticos

tambibn indica la importancia de los factores ambientales.

Aun así, los hallazgos hasta ahora publicados sugieren que la

influencia genética sobrepasa a la influencia ambiental. Mienh'as más severa es la Esquirofrenia de, un gemelo, mayor probabilidad tiene el otro

de desarrollarla.

El planteamiento anterior se fundamenta en que varios

cromosomas han sido mencionados en relación can la Esquizofrenia

(cromosomas 5,11,18 y 19, así como el cromosoma X han sido los más

nombrados). En la literatura la tendencia es sefíalar una genética cle base

heterogénea ligada a la Esquizofrenia. (Andreasen y Movssaoui, 1994)

Si la Esquizofrenia se debiera únicamente a factores genéticos, las

tasas de concordancia para gemelos monocigóticos seria del 100 por

ciento y para gemelos dicigóticos el 50 por ciento. La evidencia para un

componente genbtico fuerte en la Esquizofrenia pudiera estar dada por

una más alta y significativa tasa de concordancia en gemelos

monocig6ticos que en gemelos dicigóticos.

En este sentido, en un arduo estudio completado por Kendler

(1993), se comparó los resultados de 9 estudios de gemelos en la

Esquizofrenia (Essen-Noller, 1941 ; Slater, 1.953; Inouye, 1963; Kringlen,

1.968; Allen y cols., 1972; Gottesman y Schields, 1972; Tienari, 1975;

Kendler y Robinette, 1983), comprobando que en un total de un 53 por

ciento de gemelos monocigóticos fueron concordantes para la

Esquizofrenia, comparados con un 15 por ciento de los gemelos

dicigóticos.

Estos datos sugieren que el factor genético es responsable de la

Esquizofrenia, en alrededor del 70 por ciento de los casos. Se observa

que la tasa de concordancia de los gemelos monocigóticos no fue del 100

por ciento. Esto indica que los factores ambientales tiene11 un rol

importante en la etiología de la Esquizofrenia.

NEUROPATOLOG~ EN PACIENTES ESQUIZOFR&N~CO.S.

Hasta la fecha no existe una patología cerebral homogénea y obvia

de alguna enfermedad mental no orgánica. Una explicación sería la

multiplicidad etiológica y cintomatológica de las enfermedades rrientales

no orgánicas.

También, la presencia de cerebros normales serlala la alternativa

psicosocial en la etiología de la Esquizofrenia, al igual que alternativas

que focalizan en la neuroquímica, P.e., al nivel de neiirotransmi'sores u

otros sistemas que pudiesen no acompaiiarce de anormalidades

morfológicas detectabtes. Hoy en dla con el avance de los métodos

diagnósticos, hay evidencias de anormalidades anatómicas eri por lo

menos un subgrupo sustancial de pacientes esquizofrénicos. ( Bogerts,

1993)

En esta misma perspectiva, Bogerts y cols., (1985) plantear1 que los

trastornos estructurales y funcionales en el sistema llmbico pueden ser los

responsables de un amplio espectro de síntomas esquizofrénicos, entre

otros:

a) Disminución de volúmenes en áreas del hipocampo y la

amígdala.

b) Alargamiento de los ventriculos principalmente en hemisferio

izquierdo.

c) Reducción del número y del tamafio de las células del

hipocampo.

Las diferencias entre cerebros normales y patológicos no es muy

marcada como se observa en enfermedades como Alzqeimer y Pick. En

la Esquizofrenia, cuando se aprecia, los cambios son discretos entre el

10-30 por ciento en volumen, número y tarnaiio. Estudios de sindromes

psicopatolbgicos asociados a lesiones orgánicas de diferentes partes del

cerebro, sugieren que la patología en los ganglios basales del cerebro de

pacientes esquizofrénicos puede estar relacionsda a srfntomas

caW4nicos, que se caracterizan por rnovimienw anormales, mientras

que los síntomas negativos podrían ser explicados por patologia cortical

prefrontal y talámica. ( Ver Gráfico 4)

e

l l. Alteraciones en el Sistema Lirnbico:

laisminrlción de volrjmeraes en áreas del h i p ~ ~ c a m ~ o y í míadaba

Alargami~nfo de los vcntriculoc;, pri~cinalrnonte en el Pemisf~rio

i;?suicrdo

Pceriicciár de! n8imoro y del tamaño de las c6iulas del bipocarr~o

II. hieurooatoloqí? de los ganqlios Bdí5caiss asociad*i a sintom:rfcaloqia

catatónica ( mo1rlmien%oa anormales)

l Ila. Neuropatolagía en áreas cortical prefranta! y 4iiIhrnica se asocia a

sin~omas neaativos

(Fuente: Andreasen, NC- Alloussaoui, O.

Teaching and Learning about Schkophrenh, 1994)

Hallazgos patológicos en la arquitectura de cbfulas nerviosas y

fibras de mielina en estructuras llmbicas son buenos indiwdores de

trastornos tempraw del desarrolfo cerebral. Estas anormalidades pueden

predisponer a una descompensaci6n cerebral al adicionarse! factores

como edades vulnerables, cambios endocrinoJógims de la pubertad,

efectos de otras enfermedades y efecto de estresores psicosociales.

(Andreasen y Moussaoui, 1994)

También conocidas como Imágenes Cerebrales, están conipuestas

por un grupo de técnicas relacionadas que permiten a los clii~icos e

investigadores visualizar en forma directa las estructuras y fi~nciones

cerebrales, tales como, la Tomografía Computarizada (TC:) y la

Resonancia Magnética (RM).

Otros tipos de tecnicas que permiten el estudio de fi~nciones

fisiológicas y bioquimicas lo constituyen la Tomografla Compiitarizada

por la Emisión de Fotones Ú~¡COS(TCEFU) y la Tomografía por Ernisión de

Positrón (TEP).

Cada una de las técnicas sefíaladas son complementarias entre sí,

dado que cada una contribuye en una forma particular a ofrecer

información necesaria para un diagnóstico más acertado. La Neuroimagen

ha servido para apuntalar la Neurociencia en la Psiquiatría.

La TC de Cerebro en Esquizofrenia setiala alargamientos tanto del

tercer ventrículo como del ventriculo lateral, y algún grado de I-educción

en el volumen cortical. Estos hallazgos son consistentes con una

disminución en el tejido cerebral de los pacientes.

Lo que todavía no está claro es si se debe a una alteración del

neurodesarrollo o a una degeneración del mismo. Asimetria cerebral,

reducción del volumen del cerebelo y cambios en la densidad cerebral,

son reportados en la Tomografía Computarizada de Cerel~ro de

esquizofrénicos.

Estos cambios morfológicos han sido correlacionados con una

clínica caracterizada por síntomas negativos o deficitarios, alteraciones

neuropsiquiátricas, signos neurológicos, frecuentes reacciones

extrapiramidales a antipsicóticos típicos y un ajuste premórbido escaso.

Aunque no todos los estudios de neuroimágenes confirman lo

anteriormente planteado, parece haber más relación de alteraciones

morfológicas con síntomas más severos de la enfermedad. .Algunas

pruebas revelan que el alargamiento de los ventrículos se ve más en

pacientes de sexo masculino y en presencia de diskinesia tardía.

(Andreasen y Moussaoui, 1 994)

Gráfico No 5

Hallazgos de la Tomografía Computarizada en la Esquizofrenia

ip

O Alargamiento del Tercer Ventrículo y Ventrículo Lateral

8 Grado de reducción del Volumen Cortical

Q Asimetría cerebral

O Reducción del Volumen del Cerebelo

O Cambios en la Densidad Cerebral



+ RESONANCIA MAGNETICA (RM).

La Resonancia Magnética Cerebral ha confirmado los ha1la;rgos de

la TC. El alargamiento ventricular y la disminución del volurnen del

complejo hipocampo- amígdala y de giro hipocampal Iia sido

ampliamente reportado. Cabe destacar que esta disminución ha sido

reportada tanto bilateral como sólo en el hemisferío izquierdo. ( Vei- Gráfico

6).

Gráfico 6

Hallazgos de la Resonancia Magn4tica Cerebral en la Esquizefrenia

:\

O Alargamiento Ventricular

Q Disminución del Volumen del Complejo Hipocampo - Amígdala y del giro Hipocampal ( Bilateral o sólo de

Hemisferio Izquierdo)

(Fuente: Andreasen, NC- Moussaoui, D. Teaching and Learning iibout

Schizophrenia,l994)

La Resonancia de Emisión de Positrón revela una hipoactividad del

lóbulo frontal, y una hiperactividad de los ganglios básales en relación con

la corteza cerebral. También capta una falla funcional en la corteza

prefrontal dorso lateral. (Ver Gráfico No 7)

Gráfico No 7

Hallazgos de la Tomografía por Emisión de Positrón y Esquizofrenia

O Hipoactividad del Lóbulo Frontal

/ O Falla Funcional en la corteza prefrontal dorso lateral

1 Q Hiperactividad de los ganglios basales



+ ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)

Estudios con EEG en muchos pacientes esquizofrénicos indican la

presencia de anormalidades tales como: aumento de actividades de

espigas luego de deprivación del sueño, disminución de actividad Alfa e

incremento de actividad Theta y Delta y muchas anormalidades del lado

izquierdo. Psicosis parecida a la Esquizofrenia ha sido reportada más

frecuentemente en pacientes con convulsiones parciales complejas,

especialmente convulsiones que comprometen a los lóbulos teniporales.

(Andreasen y Moussaoui, 1 994)

COSTO DE LA ENFERMEDAD.

El costo directo del tratamiento de la enfermedad es incalculable. En

Estados Unidos, por ejemplo, las estadísticas para el ano 1.990 revelan

que representaba el 2,5 por ciento del presupuesto de salud nacional

directa, lo cual traducido en dólares constituye de 16 a 19 billoneij. (Rupp,

Keith, 1993).

El costo indirecto, representado por la ausencia de productividad

laboral por parte del enfermo sumado al costo familiar, se estima en 46

billones de dólares (Rupp, Keith, 1993; Wyatt y cols., 1995)

El tratamiento del paciente esquizofrénico tiene como objetivo

general disminuir la frecuencia, la severidad y las consecuencias de los

episodios tanto en el ámbito psicológico como el social y maximizar el

funcionamiento psicosocial de los enfermos.

En este orden de ideas, el tratamiento de la Esquizofrenia se

orienta en dos sentidos. El primero y más importante es el somático,

donde el uso de los antipsicóticos es determinante.

En segundo término, se destacan los tratamientos psicosociales,

tales como:

Psicoterapia en el ámbito individual, grupa1 y familiar.

Rehabilitación psicosocial del enfermo.

Educación acerca de la enfermedad, orientada al paciente, sus

familiares y demás personas relacionadas con el entorno del

mismo. ( Andreasen y Moussaoui, 1994)

Las fases de su tratamiento podrían esquematizarse en: P.guda, de

Estabilización y de Mantenimiento.

La fase Aguda tiene como objetivo reducir o eliminar :síntomas

psicóticos, proceso que tiene una duración aproximada de un mes. La

fase de Estabilización, persigue incrementar o lograr consistencia en la

mejoría obtenida en la primera fase. Puede tener una duracitjn entre

seis y ocho meses aproximadamente, siendo fundamental el que no se

disminuya la dosis terapéutica en forma significativa. La fase de

Mantenimiento persigue el evitar las recaídas y favorecer la

rehabilitación. Su duración es variable, siendo la tendencia actual a que

sea indefinida. (A.P.A., 1997)

De acuerdo con el criterio de Sadock y Kaplan (1998), el desarrollo

de los antipsicóticos está asociado a la hipótesis dopaminérgica; desde

hace más de 20 años, se ha observado que las drogas o enfermedades

que incrernenten la dopamina van a reforzar o a producir síntomas

psicóticos positivos.

Drogas como las anfetaminas o la cocaína prodiicen una liberación

de dopamina y si se dan en forma repetitiva pueden producir un cuadro

de Psicosis Tóxica de tipo paranoide que muchas veces semeja a un

Episodio Esquizofrénico Agudo.

Por otro lado, todas las drogas antipsicóticas conocidas producen

un bloqueo de los receptores dopaminérgicos, particuiarmen'te de los

receptores D2 , mejorando así la sintomatología psicótica, lo cual ha

recibido el nombre de Hipótesis Dopaminérgica de la Esquizofreiiia.

Quizás una forma más precisa y moderna de denomincirla sería

Hipótesis Dopaminérgica Mesolímbica de los Síntomas F'sicóticos

Posifivos, ya que es el bloqueb de los receptores dopaminérgicos

postsinápticos de la vía Dopaminérgica Mesolímbica, lo que se piensa

explica la eficacia antipsicótica de estos medicamentos y su capacidad

para aliviar, disminuir o eliminar los síntomas psicóticos positivos.

La neuroanatomía de las vías neuronales dopaminérgicas en el

cerebro pueden explicar tanto el efecto terapéutico como los efectos

secundarios de los agentes antipsicóticos conocidos.

En este sentido, Bleehen (1993) plantea que hay cuatro Vías

Dopaminérgicas bien definidas:

l. Vía Dopaminérgica Mesolímbica. 1

Esta vía se proyecta desde el área Tegmento Ventral del Cerebro

Medio hasta el Núcleo Acumbens, parte del Sistema Límbico. Se piensa

que entre sus funciones está el control de la conducta y que su

hiperactividad pudiese producír alucinaciones e ideas delirantes.

Al ser bloqueados los receptores Dopaminérgicos post sinápticos

de esta vía, se hipotetiza, que produciría la reducción de los :sintomas

alucinatorios y delirantes.

2. Vía Negra Estriada.

Esta vía se proyecta desde la Sustancia Negra hasta los Ganglios

Basales e interviene en el control de los movimientos.

Cuando los receptores. Bopaminérgicos postsináptil:os son

bloqueados, se producen trastornos del movimiento que pueden parecerse

a aquellos que ocurren en la enfermedad de Parkinson y es por ello que

se le denomina Parkinsonismo Secundario o Efectos Secundarios Tipo

Parkinsoniano.

Los Ganglios Basales son parte del sistema neurona1

extrapiramidal del Sistema Nervioso Central. Es por eso que los efectos

secundarios asociados al bloqueo de los receptores dopaminéi.gicos en

esta zona se denominan Reacciones Extrapiramidales.

Descriptivamente, estas reacciones musculares y psicomotoras,

así como la indiferencia afectiva y emocional se denomina Nei~rolepsis.

De allí el termino Neuroléptico dado a estas medicaciones o Antipsicóticos

Típicos.

Cabe destacar que las drogas antipsicóticas que bloquean

receptores de dopamina en la vía Negro Estriada a menudo oca!;ionan en

las personas trastornos del movimiento, incluyendo: Akatisia, Distonía,

Temblores, Rigidez, Bradikinesia y Akinesia. También en tratamientos

crónicos pueden producir Diskinesia tardía.

3. Vía Dopaminergica Mesocortical,

Esta vía se proyecta al igual que la Mesolímbica, desde el área

Tegmento - Ventral del Cerebro Medio, extendiéndose hasta la Corteza

Límbica. Su rol de mediar ante los síntomas psicóticos positivos y

negativos, así como su reacción ante los medicamentos neurolépticos

antipsicóticos es todavía un área de controversia.

En este sentido, algunos investigadores como Metzler y cols.

(1994), Kane y cols. (1988) creen que el bloqueo de los receptores

dopaminérgicos de esta vía pueden reducir tanto síntomas positivos

como negativos. Otros, como Carpenter (1996), piensan que los

neurolépticos antipsicóticos convencionales no son útiles en reducir

síntomas negativos y más aún, de hecho, podrían producir un

embotamiento emocional y varios efectos secundarios cogiiitivos al

bloquear receptores dopaminérgicos de esta vía, produciendo síntomas

que semejan a los propios síntomas negativos. A esto se le clenomina

Slndrome Neuroléptico Deficitario.

Este síndrome deficitario es bastante notable en pacientes que

toman neurolépticos y que no presentan ningún cuadro psicólico, tales

como los que sufren el síndrome de Tourette, y dicho síndrorie puede

exacerbar los síntomas negativos de la Esquizofrenia y confunclirse con

ellos.

Los nuevos antipsicóticos, cuyo uso se ha ampliado a partir de

1999, tienen la particularidad de bloquear receptores 5HT2 Cuando este

bloqueo se efectúa en la región prefrontal, a este nivel, la serotonina

ejerce un efecto inhibitorio sobre neuronas dopaminérgicas. Por lo tanto,

al ser bloqueada va a haber un aumento dopaminérgico en esta zona lo

cual se cree puede mejorar los síntomas negativos. Sin embargo, esta

hipótesis está todavía en discusión. (Sthal, 2000).

4. Vía Dopaminérgica Tuberoinfundibular.

Esta vía se proyecta desde el hipotálamo a la hipófisis anterior. Se

encarga de controlar la secreción de la prolactina. Cuando los receptores

dopaminérgicos de esta vía son bloqueados se aumentan los iiiveles de

prolactina y con frecuencia se produce galactorrea.

De acuerdo con el criterio de Sthal (2000), los antip!sicóticos

convencionales o neurolépticos típicos tienen la acción de I3loquear

algunos receptores, que desencadenan efectos secundarios, tales como:

D2 (Dopaminérgicos) ..... . .... Reacciones Extrapiramidales en la vía negra

estriada.

M, (Colinérgicos O Muscarinicos) . . . . . . Mareo, Visión borrosa, Constipación

a l (Alfa Adrenérgicos) .... .. . Hipotensión, Mareo.

H1 (Histamínicos) ..... Aumento de peso, Somnolencia.

Los neurolépticos producen su efecto antipsicót~co por el bloqueo

de los receptores Dp ; los que desencadenan más reacciones

parkinsonianas o extrapiramidales son aquellos que tienen efectos

anticolinérgicos débiles; los que causan pocos efectos extrapiramidales,

se debe a que tienen efectos anticolinérgicos fuertes. Es por eso que se

dan agentes anticolinérgicos a aquellos pacientes que presentan

reacciones extrapiramidales debidas al uso de neurolépticos, para así

disminuir estos efectos adversos.

En este orden de ideas, Sthal (2000) explica que el bloqueo de

receptores colinérgicos producido por los agentes anticolinérgico~s, reduce

las reacciones extrapiramidales causadas por el bloaueo de receptores

dopaminérgicos, debido a que la dopamina y la acetilcolina tienen una

reacción recíproca la una con la otra en la vía negra estriada.

Destaca que las neuronas dopaminérgicas en la vía negra estriada

hacen conexión post-sináptica con neuronas colinérgicas. La Dopamina

normalmente bloquea la liberación de acetilcalina por las neuronas

colinérgicas negro- estriadas, produciendo una supresión de la actividad

de la acetilcalina. Pero si la dopamina no puede ejercer este efecto

debido a que los receptores dopaminérgicos son bloqueados por los

neurolépticos, entonces habrá un aumento de la actividatl de la

acetilcolina.

Destaca el autor mencionado, que algunos neurolépticos tienen

cierto efecto anticolinérgico intrínseco en sus moléculas, y esto tiende a

reducir los efectos extrapiramidales causados por ellos mismos, al

también bloquear receptores dopaminérgicos.

Así que, dependiendo del grado de bloqueo dopaminérgico y de

acetilcolina que produzca un neuroléptico, sera mayor o menor la

capacidad de producir reacciones extrapiramidales.

En este sentido, en el tratamiento farmacológico de la Esqi~izofrenia

hay dos factores básicos a considerar:

- la efectividad de la droga

- los efectos secundarios de las mismas.

Un neuroléptico puede ser efectivo, P.e., reduciendo síntomas

psicóticos, pero puede tener un perfil de efectos secundarios negativo,

como es el de producir efectos de tipo extrapiramidal tales como la

Diskinesia tardía, la cual se presume se deba a que luego de iin crónico

bloqueo de los receptores dopaminérgicos negro estriados sc? produce

una regulación en alta de los receptores dopaminérgicos post-:;inhpticos

en un intento inútil de compensar el bloqueo dopaminérgico.

De acuerdo con Casey (1995), las reacciones extrapiramidales

tienen una prevalencia de un 50 por ciento de los pacientes tratados con

neurolépticos clásicos y es este el principal problema que tienen los

tratamientos convencionales.

Por otro lado, la dosis efectiva del medicamento es la misma que

ocasiona el problema de los efectos extrapiramidales, a diferencia de los

nuevos antipsicóticos en donde la dosis efectiva es mucho menor que

aquella que puede causar los efectos secundarios extrapiramidales. ( Ver

Gráfico 8 )

Gráfico 8

Curvas de respuesta a tratamiento con neiirolépticoa;

Novel

DDIP~ m& -c. m*

Fuente: Casey, D. Avances en el tratamiento de la Esquizofrenia, 1995

NUEVOS ANTIPISICOTICOS: LA CLOZAPINA

La introducción de las drogas antipsicóticas ha determirado un

gran avance en la farmacoterapia de tos trastornos mentales, sin

embargo, los antipsicóticos típicos han sido pocos efectivos ante los

síntomas negativos primarios y los déficit cognitivos (Carpenter y

Buchanan, 1989).

Otro aspecto importante es el perfil de efectos sec~nd~arios en

donde la mayoría de los pacientes experimentan algún tipo de trastorno

extrapiramidal (Kane y Lieberman, 1992). Además, se calcula que

aproximadamente el 35 por ciento de los pacientes tratados con

antipsicóticos tienden a recaer cada año (Pickar D, 1995).

De acuerdo con Lieberman y Fleischhacker (1 996), un 15 por ciento

de los pacientes esquizofrénicos son resistentes o refractarios a los

efectos terapéuticos de los neurolépticos clásicos. Alrededor de un 70%

de los pacientes obtienen beneficios terapéuticos, pero todavía tienen

algunas manifestaciones clínicas de síntomas positivos (p.e. aluciriaciones,

delirios) y10 síntomas negativos (p.e. aislamiento social, afecto aplanado) y

déficits funcionales. Solamente un 15 por ciento de los pacientes con

Esquizofrenia logran un óptimo control de los síntomas con una

restauración de un nivel de funcionamiento previo.

Acotan los autores señalados que la presencia alta de síntomas

extrapiramidales (50%) y de diskinesia tardía (4-5% de incidencia anual)

indica que los neurolépticos tradicionales no son el mejor tratamiento para

la Esquizofrenia.

Aunque no hay duda de que los neurolépticos clásicos han sido y

siguen siendo de gran ayuda en el tratamiento de la Esquizofrenia, están

lejos de ser el tratamiento ideal.

Lo anteriormente planteado, llevó a la industria farmac:éutica a

explorar nuevas moléculas que, manteniendo o mejorando el nivel de

eficacia, tuvieran un perfil de efectos secundarios bajo sobre todo

extrapiramidales, apareciendo a partir de 1990 nuevos antipsicóticos como

Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, entre otros.

Estos nuevos antipsicóticos también son llamados atípico:;.

Desde una perspectiva farmacológica, los antipsicóticos atipicos se

caracterizan por presentar además del bloqueo dopaminérgico, un fuerte

bloqueo serotoninérgico, produciendo un buen efecto antipsictjtico; son

capaces de producir catalepsia breve en ratas. Tienen mínimos efectos

extrapiramidales en humanos a dosis clínicamente efectivas.

Igualmente, tienen una mínima o ninguna elevación de prolactina en

plasma. ( Meltzer, 1992)

GRÁFICO NO 9

Efectos benéficos de los Antipsicóticos Atípicos

Fuente: Meltzer, H. Treatment of the neuroleptic non-res;ponsive

schizophrenic patient ,1992

En este orden de ideas, la primera droga que ha demos':rado su

superioridad ante los neurolépticos clásicos es la Clozapina, la cual es

una dibenzodiazepina con alta afinidad por los receptores: D4. 5HTlc

,5HT2, a l , M y HI. Con moderada afinidad por los receptores DI ,

5HT3, a y con afinidad baja por los receptores D2 y D3.

La afinidad por D2 es baja ( entre 20-30 por ciento). La afir idad por

D4 es diez veces superior a la que tiene por D2. Bloquea los receptores

5HT2 diez veces más que los D2.

De acuerdo con Bleehen (1993), la dosis terapéutica es de 250-600

mg/d ía.

La Clozapina no es una medicación nueva. Fue desarrollaila en los

60 y al inicio de la década de los 70, los estudios clínicos revel~iron que

era un antipsicótico efectivo que no presentaba efectos extrapiramidales

secundarios.

Sin embargo, en 1975 trece pacientes tratados con Clozapina en

Finlandia desarrollaron agrunolocitosis, de los cuales murieron ocho

(Griffith y Saameli, 1975); declinando el interés por la misma y la

compañía que la producía propuso que se eliminara.

Debido a la petición de cierto número de psiquiatras y de

familiares de pacientes se mantuvo en base muy limitada, yíi que los

resultados en ellos obtenidos eran muy superiores tanto en eficscia como

en tolerancia a los tratamientos anteriores. La frecuencia de la

agranulocitosis se establece en 1-2 por ciento al interrumpir el

tratamiento, la cuenta blanca volvía a la normalidad. Durante varios años

su uso se limitó en extremo.

En 1988, Kane, Meltzer y Honigfeld realizaron en Estados Unidos

el llamado " Estudio 30", efectuado con 268 pacientes esquizofrénicos

que presentaban resistencia al tratamiento neuroléptico convencional

(falla a tres diferentes neurolépticos y a seis semanas con 60 mgs de

Haloperidol). Se le hizo un estudio doble ciego con Clozapina (hasta 900

mgsl día) y Cloropromacina (hasta 1800 mgsldía).

Kane (1.988) publicó los resultados en donde la Clozapina

demostró claramente su superioridad. Un 30 por ciento de los pacientes

tratados respondió a la Clozapina en comparación al 4 por cienlo de los

pacientes que se les aplicó la Cloropromacina.

Es oportuno señalar que, en 1990 se inició en Inglaterra el

Esquema de Monitoreo Hematológico con el objeto de mininiizar los

efectos de la posible aparición de la agranulocitosis severa a cifras de 0.5

a 1 por ciento, lo cual permitió que la Administración Federal de Drogas y

Alimentos (FDA) de Estados Unidos, la aprobara para el tratamiento de la

Esquizofrenia resistente a los tratamientos convencionales, intolerantes a

neurolépticos y a pacientes con diskinesia tardía severa, ya que la

Clozapina demostró su perfil de alta eficacia y casi nulo de efectos

secundarios extrapiramidales, lo que permitía un mejor cumplimiento del

tratamiento por parte de los pacientes y de sus familiares.

Al respecto, Bleehen (1993) destaca que en el campo psiquiátrico,

la Clozapina se utiliza en:

Pacientes de consulta externa que no han logrado uiia buena

remisión con los neurolépticos tradicionales.

Pacientes con Esquizofrenia Infantil resistente a tratamiento.

Pacientes con enfermedad bipolar resistente (la clozapina está

resultando un excelente antimaníaco).

Psicosis inducida por tratamiento dopaminérgico en pacientes

con enfermedad de Parkinson.

Agrega la autora mencionada que actualmente entre un 40-60 por

ciento de los pacientes con Esquizofrenia Crónica resistente a

neurolépticos clásicos tratados por lo menos por 4 meses con Cl~zapina,

muestra una mejoría clínica que se traduce en la reducción de por lo

menos un 20% en la escala BPRS.

Entre los predictores de mejoría clínica con Clozapina destacan:

Alto índice de EEP; inicio tardío de la enfermedad; duración corta de la

enfermedad; sexo femenino; subtipo paranoide; niveles plasmáticos de

Clozapina por encima de 350 mglml. (Bleehen ,1993)

CONTROL HEMATOLOGICO.

La relevancia clínica de la agranulocitosis es que deja al organismo

vulnerable a la infección y puede ser fatal a menos que se detecte

precozmente y se tomen las medidas correctivas apropiadas.

La leucopenia y la granulocitopenia son frecueiitemente

asintomáticas y cuando progresan a un estado de agranulocitosis puede

desarrollarse una infección masiva.

La granulocitopenia es definida como un recuento de granulocitos

por debajo de 1500/mm3 y la agranulocitosis se define como un recuento

granulocítico por debajo de 500 1 mm .

Por lo general, el desenlace es generalmente favorable si:

- La Granulocitopenia se diagnostica en una etapa precoz

- La Clozapina se descontinúa inmediatamente en el morriento de

diagnosticarse una granulocitopenia

- Ambas condiciones anteriores ocurren previo al desarrollo de

una infección secundaria.

El desarrollo de la granulocitopenia 1 agranulocitosis es del 1 - 2 por

ciento a escala mundial con el monitoreo hematológico (obligatorio durante

las primeras dieciocho semanas de tratamiento y posteriormente rnensual,

mientras dure el uso de la Clozapina.

En líneas generales, las mujeres son más susceptil~les a

complicaciones hematológicas en terapias con fármacos ( Bottinger y

cols., 1974).

La conducta a seguir de acuerdo a las pruebas hematolhgicas se

resume en el Cuadro No 6.

Estas conductas a seguir se plantean cuando los niveles de los

neutrófilos se alteran, situación de alarma que el c l in ic~ debe considerar:

33 ALARMA 1 i 1.500 - 2000 NEUTR~FII,OS

x$ ALARMA 2 > 1000 - 1500 NEUTRÓF~LQS

I'c! ALARMA 3 Y MENOS DE 1000 MEUTRÓFILOS

CUADRO No 6

CONDUCTAS CL¡NICAS A SEGUIR EN EL CONTROL HEMATOLÓBICO

LEUCOPENIA

LEVE

Cb 2090 - 250Ci

AMC 15.0 o mAs

Monitoreo Cerrado Control hematológico bisenianal Continuar la Clozapina Tratar infección apropiadainente, si la hubiese

LEUCOPENIA 1 Suspender el uso de la Clozapina 1 de manera inmediata.

GRANULOClTOPENlA ~b 2-no - 3 n o ~ Control hematológico diario 1 Restituir la Clozapina una vez que SEVERA se normalice Cb

Iniciar control semanal x %?¡S meses Tratar infección apropiadainente, si la hubiese.

LEUCOPENIA

SEVERA

GRANULOClTOPENIA

SEVERA

Susp~ridor el l i ~ o da I? Cloz?oina de mat-tr?ra inrlecliata lnterconsulta con hematólogo Control hemalológico diario hasta lograr normalizarse Tratar infecci6n agresivaniente, si la hubiese. Prclt-ti i r el L l r r l de !e Cloz plina dG PO' v ~ d a

Suspender e! uco de la C13z>pin8 de marPra in:nediafzi Interconsulta con hematólogo Control hematológico diario hasta lograr normalizarse Tratar infecciin agresivamente, si la hubiese. Considerar hospitalización Prc'ii y: el uc.2 rjn 1 - C'nzipina d:? por v:da

Fuente: Laboratorio Novartis, USA,1998.

INCIDENCIA Y PREDICCIONES DE AGRUNOLOCITOSIS.

En 1992, Lieberman y Alvir realizaron un estudio con una duración

de más de 1 ario, con 11.555 pacientes a los cuales se les adrninistró

Clozapina y se les aplicó un monitoreo sanguíneo semanal.

73 pacientes desarrollaron agranulocitosis, lo cual tia una

incidencia acumulada de 0.80 por ciento en 01 ario y de 0.91% en 1,5

anos. De los 73 pacientes, 70 desarrollaron la agranulocitosis durante los

primeros 6 meses. De los 73 pacientes murieron 2. 1-a cuenta blanca

retornó normal en todos los demás pacientes al suspender la Cloz;apina.

Es oportuno destacar que la edad incrementa el riesgo de la

agranulocitosis, la cual es más frecuente en mujeres que entre hombres.

Agrega el autor, que entre los efectos secundarios que podrían

presentarse destacan:

.......... Sedación 40%.

Hipersalivación .......... 30%.

Taquicardia .......... 20%.

Aumento de peso.

Hipotensión ortostática.

Mareo, constipación, náuseas

Convulsiones 1 % con dosis superior a 600 mgtdía.

Fiebre pasajera 10-20% dura solo semanas iniciales.

Varios estudios han sido efectuados con la Clozapina en el ámbito

mundial, los cuales se resumen en el cuadro siguiente.

Cuadro No 7

Estudios realizados con Clozapina.

1988 1 Welñer 1 51 1 Hospitalizado 1 +++

CLOZARlMA

1990 1 Pickar 1 21 1 Hospitalizado 1 +++ 7992 1

Conley [ 25 1 Hospitalizado 1 +++ 1992 1

Wilson 1 37 1 Hospitalizado 1 +++

TIEMT'Q

06 sem. Kane

O'. 1: 5 RECWJr:STA

30

'lF3

Hospitalizado

8

126

SEVEiPTAD

+++

1992 1

Fuente: Pickar. Symposium : Progress in Psychoses, APA, 1995

Breler 1 30 1 Consulta 1993 Zito 1993

Pickar 1994

Los resultados arrojados en los diversos estudios presentados en el

cuadro anterior, arrojan porcentajes de respuestas muy alentadores,

tomando en cuenta que los pacientes corresponden a los grupos de

refractarios o intolerantes a los antipsicóticos típicos.

++

Durante el desarrollo del estudio, los datos fueron recolectados,

registrados y almacenados por el propio investigador. Dadas las

características del mismo, los datos se obtuvieron a través de:

152

40

a. Hallazgos positivos del examen mental, al inicio y al final del

estudio.

externa Hospitalizado

Hospitalizado

+++

+++

12 meses

04 meses

43

50

b. Escalas evaluativas I.C.G., B.P.R.S., SIMPSON AN(SUS, al

inicio, cada mes y al final del estudio.

c. Control hematológico, al inicio, semanalmente las prirrieras 18

semanas y luego, mensualmente.

d. Controt de Efectos Secundarios No hematológicos.

La escala de Impresión Clínica Global (I.C.G.) es una escala

popular ampliamente usada, que tiene como objetivo permitirle al clínico

medir la severidad de la enfermedad, cambios en el tiempo y la eficacia de

la medicación, tomando en cuenta las condiciones clínicas del paciente y

la severidad de los efectos secundarios. ( Anexo No 2)

La Escala Evaluación Psiquiátrica Breve (B.P.R.S.), es ura escala

que consta de 18 ítemes la cual tiene un amplio uso en el ámbito mundial

desde hace más de treinta años. Su principal ventaja es que provee al

clínico de una revisión simple y eficiente de una amplia gama de

psicopatologías. (Overall y Gorham, 1962)

Sus componentes aportan una buena informaciin para evaluar a

pacientes con trastornos psicóticos. Su uso más apropiado en la clínica e

investigación psiquiátrica consiste en medir globalmente la respuesta al

tratamiento en pacientes con cuadros psicóticos moderados o severos.

La BPRS no es una escala diagnóstica. La misma tiene en,tre los 18

ítemes:

Los ítemes 4, 11, 12 y 15 para evaluar síntomas positivos,

Los ítemes 3, 13, 16 y 18, para evaluar síntomas negativos.

Los ítemes 1,2,5,6,9,y 13 para evaluar síntomas depresicfos.

( Anexo No 3)

La Escala de Simpson Angus (S.A), contiene 10 ítemes para

medir efectos secundarios extrapiramidales frecuentemente observados

en los neurolépticos convencionales o típicos. También sirve para medir la

efectividad de medicamentos anticolinérgicos y otros usados en el

tratamiento de los efectos secundarios extrapiramidales. ( Anexo K0 4 )

Para la realización de la presente investigación de cainpo, se

seleccionó una muestra intencional constituida por diez (10) pacientes que

cumplieron los siguientes requisitos:

Reunir los criterios diagnósticos de Esquizofrenia Resistente.

Haber recibido no menos de 2 protocolos de tratamiento con

neurolépticos típicos. Todos recibieron Haloperidol (Haldol) en

dosis que se llevaron hasta 40 mgsl día y un segundo

protocolo en donde se utilizó Largactil (600 mgs.), !Stelazine

(40 mgs,) o Majeptil ( 30-35 mgs.)

No haber presentado mejoría altamente significativa de su

cuadro luego de alrededor de cuatro semanas en cada

protocolo.

V. RESULTADOS DE LA INVESTIGACION.

En general, como integrantes de la muestra participaron diez

pacientes, seis del sexo masculino que representaron el 60 por ciento y

cuatro del sexo femenino que constituyó el 40 por ciento y cuyas edades

fluctuaron entre 19 y 44 años, siendo la edad promedio de 30.7 ( Ver

Tabla No 1 )

CARACTER~STICAS DE LA MUESTRA

-- 1-- i I INlCirAkES - - ------ SEXO - --- €DA~,:

: _.--- t.. .- C.R -- --- M 21 ; - - - - ---

V. CM M 39

SEXO EPCENTA. - IE " i

*. ,-- - -

GRAFICO NO 10

DISTRIBUCI~N PORCENTUAL DE LA MUESTRA SEGÚN SEXO

TABLA No 2

DISTRIBUCI~N DE LA MUESTRA POR EDADES

GRAFICO NO I 1

DISTRIBUC~~N DE LA MUESTRA POR EDADES

La tabla No 3 presenta los datos relacionados a:

Sexo de los pacientes

Edad de los pacientes

Edad de inicio de la enfermedad

Duración en anos de la enfermedad

Número de Episodios Agudos

Número de Hospitalizaciones Psiquiátricas

Antecedentes Familiares de Esquizofrenia

Los dos últimos tratamientos recibidos antes de iniciar el

estudio, los cuales al no haber sido eficaces califican al

paciente de resistente, criterio básico para su inclusión

como muestra. ( Ver Tabla No 3 )

El tiempo de enfermedad, considerado desde el inicio de la misma

hasta el presente, se ubica entre los 02 hasta 25 años, siendo el promedio

muestra1 de 9,8 años.

Con relación a la Historia Familiar con antecedentes de

Esquizofrenia los resultados fueron los siguientes:

- Positiva en 05 pacientes

- Negativa en 02 pacientes

- Desconocida en 03 pacientes (Ver Gráfico No 12)

Gráfico No 12

Antecedentes Familiares de Esauizofrenia

Positivos C3 Negativos N S I N ( Z ~

. . . . - . .. . . . . . . - - - - - C . - -m- - - , i en niwiiniri -3 S U ~ I I ~ Q w!pva!dJ up v~v-i i Iy 1

pepaualua el ap soue ua uo13e~nfl I =a - -

(soue ua ) pepawJajua el ap op!u! ap pep] (coge ua ) aluaped lap pep-j

s:iis!?~d nYnS saluai3e~

=3 =g =n

:epd

NOl3NIYV U03 SOqlllV

009 l l V 9

PBUJ Ot 1OalVH

+ 90 LO 80 1 Z 6 Z w O C

NOUNMV U03 SOqlllV

PPUJ OE l l l d 3 r W *

~ 1 6 ~ OP 1OQlVH

+ O1 < 01 GZ O Z GP A 6

NOl3NIYV U03 SOqUJV

~ 1 6 ~ OP l l l d 3 ~ W

~ 1 6 ~ OP 1OalVH

¿

10 zo ZO L 1 6 1 d 8

N013NIUV U03 SOqlllv

PPUJ O+ 3N l iV l31S

~ 1 6 ~ OP 1OalVH

¿ 1 O 20 20 6Z 1 € W

L

NOl3NIYV U03 SOqUJv

PPUJ OP 3NIZtn31S

P16UJ OP 1OalVH

- -

E0 SO 8 1 €2 W

9 q 3 P

N013NIUV U03 SOqlllt j

6UJ 009 1113V9HVi

PBUJ OP 1OalVH

- 10 E0 90 92 Z€ d

S :7 l , \ t

NOUNIYV U03 SOqWV

6UJ OP 3NlZVl31S

PPUJ OP 1OalVH

- -

20 20 PZ 92 L/U

P

NOl3NIYV U03 SOqlllv

6UJ OE l l l d 3 M

PPUJ OP 1OalVH

+ 8

O1 SZ 6 1 PP d

C

NOUNIUV U03 SOqlLlV

6UJ OE l l ld3t'WI

PPUJ OP 1OalVH •

+ 01 o1 ZZ L 1 6E w Z

NOUNIUV U03 SOC(UIV

Bu ñ 3NI iW31S

~ 1 6 ~ OP 1OalVH •

¿

ZO €0 €0 8 1 1 Z w L.

''

' 3

I - C-

C.

'aVd,

El número de crisis aguda sufridas por los pacientes fue de:

- 03 pacientes con tres crisis agudas cada uno

- 03 pacientes con dos crisis agudas cada Lino

- 03 pacientes con más de diez crisis agudas cada uno

- 01 paciente con siete crisis agudas

Respecto al número de hospitalizaciones psiquiátric:as los

resultados fueron:

- 02 pacientes con ninguna hospitalización

- 03 pacientes con una hospitalización

- 01 paciente con dos hospitalizaciones

- 01 paciente con cinco hospitalizaciones

- 01 paciente con ocho hospitalizaciones

- 02 pacientes con más de diez hospitalizaciones

( Ver Gráfico No 13)

Gráfico No 13

Variables : edad de inicio de la enfermedad, duración, número de episodios agudos y núimero

de hospitalizaciones psiquiátricas;

Respecto a la dosis de Clozapina recibida por la muestra, varió

entre 300 a 600 mgs. según la característica de cada caso, ubicándose el

promedio en 374,16 mgsldia. La Tabla No 4 señala las dosis utilizadas

durante el estudio con los diez pacientes participantes.

e3 Tres pacientes con 300 mgs.

*:* Tres pacientes con 400 mgs.

e3 Un paciente con 350 mgs.

*:e Un paciente con 383 mgs.

+:+ Un paciente con 425 mgs.

+:* Un paciente con 483 mgs.

La dosis promedio del grupo total fue de 374, 1 mgs.

Gráfico No 14 . Dosis Promedio de Clozapina suministrada por Paciente

o g o o o ooo88885: E r i * m m m ( r J m m m

La Tabla No 5 refleja el resultado global de las diez píicientes

integrantes de la muestra en todas las escalas. Se registra la evoliición de

los mismos, desde la evaluacidn PREVIA realizada antes de iiiiciar la

medicación hasta la de los seis meses siguientes, duración del estudio.

Se tomó el 40 por ciento de reducción como un porcentaje

preestablecido de mejoría significativa.

Un total de seis pacientes calificaron en mejoría significa ti vi^, ya que

presentaron una reducción del B.P.R.S. en el sexto mes de:

PACIENTE No PORCENTAJE DE REDUCCI~N

1 AA, As qb,

2 52,i(G o*'n

4 CT.33, ?:

5 dR,22 O',

7 52.09 '6

9 m,wz 04,

Tres pacientes se retiraron: dos, después del primer mes y uno,

después del cuarto mes; ya que no presentaron mejoría y por ello

desistieron.

TABLA No 5 . EVOLUCIÓN MUESTRAL EN ESCALAS APLICADAS

1 ICG 1 M 1 5-2 1 5 2 1 4 1 1 4 1 ¡ 4 1 1 4 1

Pcte

, -. .

ICG

S A ICG

ICG 1 4-0 4-2 1 4-2 4 2 3 1 3 1 3 1 .- - 56 1 37 1 3 6

- .

ESCALA ICG

- - - - SA

- -

&O 70 1

6-0

ICG: Impresión Clinica Global

BPRS: Escala Breve de Evaluación Psiquiatrica

SA: Sirnpsons Angus

-. .

ICG . . .. : ,

S A . . . l . . . _. .

4 1 43

o

60 78 a

I

. . &O 71 - .-

5 2 56

1 6-5

5-2 56

4 - 5-2

52 1 O

21 O O 1 U U 17 1 ..-- . 1 ' . . . . . . .. 1 . .~ ..., I . . .. . . _

-

&5 n . ..

4-1 37

o O

4 1 45

o O

4 1 33

O O

4 1 43

o O

- O

O

5 1 45

1

4 1 46

I

4 2 49

o

O

O

4 1 45

n

O

O O

O O O

La I.C.G. mostró a seis pacientes con respuesta positiva al

tratamiento. La S.A. reveló que los efectos extrapiramidales se

presentaron en un nivel muy bajo, incluso en algunos no hubo ninguno;

logrando desaparecer progresivamente a medida que los pacieiites se

adaptaban a la medicación. ( Ver Gráficos No 15, 16,17,18 )

GRAFICO 15 PORCENTAJE DE REDUCCION DE BPRS

OBPRS 1

GRÁFICO 16

EVOLUCION MUESTRAL EN ESCALA APLICADA

GRAFICO 17.

EVOLUCIÓN MUESTRAL EN ESCALAS APLICADAS BPRS Y SA

La Tabla No 6 presenta el comportamiento de la Cuenta Blanca y

Fórmula ( Segmentados, Linfocitos y Eosinófilos).

Es de hacer notar que ninguno de los diez pacientes presenta

granulocitopenia ni agranulocitosis. ( Ver Gráfico 20. Anexo 5 )

En cuanto a los efectos secundarios no hematológicos que se

presentaron en los integrantes de la muestra, puede decirse que:

60 por ciento presentó sialorrea

100 por ciento manifestó sentir somnolencia

30 por ciento alegó hipotensión

70 por ciento , sedación

50 por ciento tuvo fatiga

80 por ciento aumentó de peso

30 por ciento presentó mareos.

Los efectos fueron desapareciendo progresivamente, a e:tcepción

del aumento de peso. (Ver Tabla No 6a)

VI. DISCUSION DE LOS RESULTADOS.

Los datos obtenidos en el estudio se analizan y presentan de

manera descriptiva e individualmente, lo que permite la observación

inmediata de los logros alcanzados.

Paciente No 1

Paciente masculino de 21 años, cuya enfermedad se inic:ió a los

dieciocho años de edad. Ha presentado tres episodios agudos y ha sido

hospitalizado por ello en dos oportunidades. Se desconoce antecedentes

familiares de Esquizofrenia.

Antes de iniciar el estudio, recibi6 dos protocolos con Haldot (40

mg./día con Akineton y Stelazine (35 mgldía) con Akineton. En ambos

tratamientos no se obtuvo respuesta. La dosis total promedio de Clozapina

recibida durante los seis meses del estudio fue de 300 mgs.

El I.C.G. se inició con 610; el primer mes obtuvo 512 y se c:oncluyó

en el sexto mes con 411, significativamente favorable. La Evaluaciiin inicial

del B.P.R.S. fue de 78; en los meses 2,3,5 presentó una reducción

superior al 40 %; el sexto mes fue de 43 con una reducción significativa del

44,8 por ciento; el promedio arrojó una reducción del 39,25 %.

La evaluación previa del paciente a través cle los ítemes del

B.P.R.S. para síntomas positivos arrojó 24 puntos. Al finalizar el estudio,

el total disminuyó a 10 puntos, lo cual da un óptimo porcentaje de

reducción del 58,34 por ciento. La sumatoría de los ítemes de !;íntomas

negativos en la evaluación previa alcanzó el puntaje de 14 y para el final

del estudio fue de 10; con un porcentaje de reducción de 28.58 por ciento,

considerándose moderada su respuesta. Los [temes de síntomas afectivos

en la evaluación previa suman 27 y para el sexto mes baja a 16; con un

porcentaje de reducción de 40.75 por ciento, lo que se considera como

respuesta favorable. ( Ver Tabla No 7 )

Resultados del Paciente 1 en la Escala B.P.R.S: Síntomas Positivos, Negativos y Depresivos

La Escala S.A. se mantuvo en O en los meses 4,5 y 6. No hubo

cambios significativos en la cuenta blanca y fórmula durante los seis

meses de tratamiento, cifras que se ubican dentro de los parámetros

normales.

Otros efectos secundarios fueron sialorrea, somnolencia y éiumento

de peso, los cuales fueron disminuyendo durante el es!udio, a excepción

del aumento de peso.

Paciente No 2

Paciente masculino de 39 años, cuya enfermedad se inicia a la

edad de 17 años. Ha mostrado más de diez episodios agudos y su record

hospitalario sobrepasa los diez ingresos; manifiesta antecedentes

familiares de Esquizofrenia.

Antes de iniciar el estudio, recibió dos protocolos con Haldol (40

mg.1día con Akineton y Mayeptil (30 mgldía) con Akineton. Ei i ambos

tratamientos no se obtuvo respuesta. La dosis total promedio de C,lozapina


El I.C.G. se inició con 610; en el primer mes alcanzó 512 y concluyó

en el sexto mes con 411.

La B.P.R.S. inicial fue de 70 y la del sexto mes de 43, lo que

evidencia que fue disminuyendo gradualmente y a partir del quinto mes

alcanza una disminución del 47,15% y en el mes sexto de 52,8606, lo cual

constituye un porcentaje de reducción promedio equivalente al 36,64%,

considerado como altamente favorable de respuesta terapéutica. Este

paciente alcanzó en la Escala B.P.R.S. para síntomas positivos en la

evaluación previa 26 puntos. Al finalizar el estudio, el total disrninuyó a

15 puntos, lo cual da una respuesta favorable con un porcentaje de

reducción de 42.31 por ciento. Los itemes de síntomas negati~~os en la

evaluación previa sumaron 9 puntos y para el final del estudio fue de 6

puntos, con un porcentaje de reducción de 33.33%, el cual es aceptable

aunque los síntomas no eran muy pronunciados. Los itemes de síntomas

afectivos en la evaluación previa fueron de 23 puntos y para el sexto mes

del estudio bajaron hasta 7 puntos. Una excelente respuesta con un

porcentaje de reducción de 69.57 por ciento. ( Ver Tabla No 8 )


La escala S.A. se mantuvo en cero (O) desde el tercer mes hasta el

sexto; no hubo cambios significativos en la cuenta blanca y fórmula

durante los seis meses de tratamiento, ya que las cifras se maiituvieron

dentro de los límites normales.

Otros efectos secundarios fueron sialorrea, somnolencia y aumento

de peso, los cuales fueron disminuyendo durante el estudio, a excepción

del aumento de peso.

Paciente No 3

Paciente del sexo femenino de 44 años de edad, cuya enfermedad

presenta una duración de 25 años, presentando más de diez episodios

agudos y siendo hospitalizada por ello en ocho oportunidades. Se declara

la existencia de antecedentes familiares de Esquizofrenia.

Esta paciente abandonó el estudio durante la primera serriana del

segundo mes, debido a que no presentó mejoría y se negó a ir al

laboratorio para realizarse los exámenes hematológicos.


mg.1dia con Akineton y Mayeptil (30 mgldia) con Akineton sin lograr

ninguna mejoría.

La dosis de Clozapina promedio de los dos meses cumplidos fue de

400 mgs; la correspondiente al segundo mes se subió a 500 mgs., con la

finalidad de alcanzar una mejoría.

En la evaluación inicial del I.C.G. obtuvo 610 y en el primer mes, la

escala alcanzada fue de 615.

En el B.P.R.S. aumentó de 76 a 80, lo cual representa un porcentaje

del 5,26 %.

Los ítemes de síntomas positivos, negativos y afectivos no

presentaron ninguna mejoría ya que todos aumentaron 1 punto. La

respuesta se considera desfavorable. ( Ver Tabla No 9)

TAQLA Po $7


En la S.A. se mantuvo de manera constante en el puntaje 10.

No hubo cambios significativos en las pruebas hemal:ológicas,

presentando otros efectos secundarios como somnolencia, hipotensión,

sedacibn, fatiga, aumento de peso y mareo.

Paciente No 4

Paciente de sexo masculino de 26 años, cuya enfermedad se inició

a los 24 anos de edad. Ha exhibido dos episodios agudos y no ha tenido

hospitalización. Tampoco hay antecedentes familiares de Esquizofi-enia.


mg.1día) con Akineton y Stelazine (40 mgldía) con Akineton. En ambos



La I.C.G. inicial fue de 610; en el primer mes de 512 y en el último

mes de 411.

En el B.P.R.S. inicial alcanza una sumatoria de 76, descendiendo al

tercer mes a 38 lo cual representa un 50% de reduccibn. En el sexto mes,

la reducción fue de 51,32 %. Si se considera que el porcentaje de

reducción de los seis meses fue de 43,42 %, puede evidenciarse una

significativa mejoría. Los itemes del BPRS para síntomas positivos en la

evaluación previa sumaron 23 puntos y al finalizar el estudio, Ci puntos.

Una excelente mejoría puesto que el porcentaje de reducción fue de

60.87 por ciento. Los ítemes de síntomas negativos en la e\faluación

previa sumaron 15 puntos y al final del estudio descendió a 8 plintos con

un porcentaje de reducción de 46.67 %, considerada como buena

respuesta. Los íternes de síntomas afectivos sumaron en la el/aluación

previa 21 puntos, al final del estudio hubo un moderado desceiiso a 16

puntos con un porcentaje de reducción del 23.8 % que no resultó

significativo.


En la Escala S.A., que inicialmente el puntaje obtenido fue de 13,

desciende a cero a partir del segundo mes y se mantuvo estable.

No evidenció slntomas extrapiramidales y los valores hema:ológicos

se mantuvieron estables durante todo el estudio. Entre otros efectos

secundarios que presentó el paciente se señala sialorrea, somiciolencia,

hipotensión, sedación, fatiga y aumento de peso, los cuales fueron

disminuyendo progresivamente al adaptarse a la medicacidn empleada.

Paciente Po 5

Paciente de sexo femenino de 32 años, cuya enfermedad se inicia

a los 26 años de edad, teniendo seis aííos enferma. Ha presentado tres

episodios agudos, siendo hospitalizada en una oportunidad. I\lo hay

antecedentes familiares de Esquizofrenia.


mg-/día) con Akineton y Largactil ( 600mgldía) con Akineton. En ambos



El 1.C.G previo fue de 410; al primer mes, 412 y al sexto mes 311.

La B.P.R.S. inicial fue 56; a partir del tercer mes del estudio

descendió a 32 lo cual representa un 42,86 % de reduccibn; final fue de 29

(48,22% de reducción); considerándose una respuesta muy significativa,

cuando al obtener el promedio global de reducción en los seis meses y se

obtiene 35,42 %. Los ítemes del BPRS para síntomas positivos en la

evaluación previa sumaron 18 puntos. Al finalizar el estudio fue de 6

puntos, lo que representa un descenso de 66.66 %, constituyerido una

excelente respuesta.

Los ítemes para síntomas negativos sumaron 7 puntos y al final del

estudio bajaron a 5 con un porcentaje de reducción del 28.58 por ciento.

No muy significativo, pero el previo fue muy bajo. Los ítemes de síntomas

afectivos totalizaron 18 puntos y al final del estudio disminuyó a 1'1 puntos

con un porcentaje de reducción del 38.89 por ciento, respuesta favorable

(cerca del 40%). ( Ver Tabla No 1 1 )


1 B.P.R.S. Síntomas Positivos

La Escala S.A. se mantuvo en cero durante los seis meses del

estudio, siendo el puntaje previo de 7, lo cual demuestra la ausencia de

efectos secundarios extrapiramidales.

La cuenta blanca y fórmula se mantuvo dentro de lo:; límites

normales durante el estudio. Entre otros síntomas adversos hubo

somnolencias, sedación y aumento de peso que desaparecieron

gradualmente, a excepción del aumento de peso.

Paciente No 6

Paciente masculino de 23 años, quien padece la enfermedad desde

hace cinco aAos. Ha presentado tres episodios agudos, sin

hospitalización. Se reporta antecedentes familiares de Esquizofrenia.


mg.1día) con Akineton y Stelazine ( 40 mgldía) con Akineton. En ambos

tratamientos no se obtuvo respuesta. Durante el quinto y sexto mes se le

administró la dosis máxima de 600 mgs, conservando la dosis prorriedio de

483,3 mgs.

El I.C.G. al inicio fue de 610 y al final de 615.

El B.P.R.S. inicial fue de 73 y el último fue de 65 con un porcentaje

de reducción correspondiente a 10,96. Ambos resultados arrojan una

respuesta no favorable al tratamiento.

Los ítemes del B.P.R.S. para síntomas positivos en la evaluación

previa sumaron 22 puntos, al final de estudio fue de 19 plintos. El

porcentaje de reducción fue de 13.64 por ciento, respuesta no favorable.

Los ítemes de síntomas negativos al inicio del estudio totalizaron 13

puntos, al finalizar fueron de 12 puntos con un porcentaje de reducción de

7.7%, respuesta considerada no favorable.

Los ítemes de síntomas afectivos sumaron al inicio 18 puntos al

finalizar el estudio fue de 16 puntos, con un porcentaje de reducción de

11.12 %, siendo la respuesta categorizada como no favorable. ( Ver Tabla

N O 12)

PARLA No d l

Resultados del Paciente 6 en la Escala i3.P.R.S:

Síntomas Positivos, Negativos y Depresivos

La Escala S.A. se disminuyó significativamente, manteniélidose en

1 en los últimos cuatro meses.

No hubo cambios significativos en los valores hema,tológicos;

además presentó otros efectos secundarios como sialorrea, soirinolencia,

sedación y aumento de peso, tendiendo los mismos a de.; a p arecer

progresivamente a excepción del aumento de peso.

Paciente No 7

Paciente del sexo masculino con 31 años de edad, cuya

enfermedad se inicia cuando tenía 29 años de edad. Ha presentado dos

episodios agudos y ha sido hospitalizado una vez. Se desconoce

antecedentes familiares de Esquizofrenia.

Antes de iniciar el estudio, recibió dos protocolss con Haldol (40

mg-/día) con Akineton y Stelazine ( 40 mgldia) con Akineton. Eii ambos


recibida durante los seis meses del estudio fue de 383,3 mgs.

El 1.C.G inicial fue de 410; al primer mes alcanza 414 y el úlf:imo mes

fue de 311.

El B.P.R.S fue de 48, apreciándose a partir del tercer mes una

reducción del 47,92 %. En el último mes del estudio su puntaje fue de 23,

con una reducción muy significativa del 52,09 por ciento, porceiitaje que

evidencia una excelente respuesta terapéutica, ya que el promedio global

de reducción obtenido durante el estudio fue de 35, 76 ?h.

Los ítemes del B.P.R.S. para síntomas positivos en la evaluación

previa sumaron 16 puntos y al finalizar el estudio fue de 7 puntcis; con un

porcentaje de reducción excelente de 56.25%. Los ítemes para síntomas

negativos alcanzaron 11 puntos al inicio y 5 puntos al final, con un

excelente porcentaje de reducción del 54.55 por ciento. Los itemes de

síntomas afectivos sumaron al inicio del estudio 14 puntos y al f nalizar el

mismo totalizaron 7 puntos, con un excelente porcentaje de redlilcción del

SO%, respuesta global muy favorable. ( Ver Tabla No 13 )

USO DE LA CLOZAPINA EN EL TRATAMIENTO DE …40:07Z... · REPÚBLICA BOLlVARlANA DE VENEZUELA LA...

Documents

Transcript of USO DE LA CLOZAPINA EN EL TRATAMIENTO DE …40:07Z... · REPÚBLICA BOLlVARlANA DE VENEZUELA LA...