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UtilizaciónClínicadelInjertoÓseoMejoradoPepGenP-15

MaxillariS Julio

DR CCONSTANTINO CCOLMENERO RRUIZ

AUTORESDr CConstantino CColmenero RRuiz Odontólogo

Experto universitario en Periodoncia (URJ) Cirugía Oral e ImplantologíaDr JJorge RRipollés dde RRamón Odontólogo

Cirugía Oral e ImplantologíaMadrid

IInnttrroodduucccciióónn

La ingeniería tisular y la biología molecular nos han propor-cionado importantes conocimientos aplicables a la implan-tología y la periodoncia, especialmente todos los referidosa los procesos de regeneración o reparación de tejidos.

Gracias a estas disciplinas sabemos que el colágeno tipo Ies imprescindible en los procesos de regeneración ósea,formando la red extracelular hacia la que las células mesen-quimales dirigirán su migración desde los vasos sanguíneosy el entramado sobre el que se desplazarán por haptotaxis.

Conocemos, además, que este proceso está específica-mente ligado a una secuencia de 15 aminoácidos de la com-plicada triple cadena de aminoácidos que forma la molécu-la del colágeno tipo 1-α. Esta secuencia, conocida comoP-15, actúa como un puerto en el que las células precurso-ras responsables de la reparación ósea iniciarán la descargade los diversos factores de crecimiento y promoverán sudiferenciación hacia células formadoras de hueso1-5.

Las tecnologías actualmente disponibles permiten obte-ner químicamente un análogo de síntesis de este péptidoque se une a una reproducción del componente inorgánicodel tejido óseo de origen bovino (previamente tratada paraneutralizar la posible transmisión de patógenos y para dismi-nuir su reactividad), que actúa como carrier. Así nació la for-mulación del PepGen P-15, siendo un biomaterial quemimetiza simultáneamente los componentes orgánico einorgánico imprescindibles para la formación de nuevo teji-do óseo3-5.

Este novedoso biomaterial ha demostrado ser clínica-mente efectivo combinado o no con otros biomateriales ohueso autógeno y puede también aportar importantes ven-tajas: menor capacidad de reabsorción del injerto, mayorvelocidad de incorporación del injerto y mayor dureza delmismo. Parece, además, actuar como un acelerador del pro-ceso reparativo, facilitando toda la cascada de eventos queconducen a la regeneración del hueso6- 9.

Mediante estos casos clínicos, mostramos los resultados yutilidades posibles del PepGen P-15 y discutimos las impli-caciones que el uso de este biomaterial tiene en la clínica.

CCaassoo

Paciente de 55 años, afectada por una periodontitis, queacude a la consulta para recibir tratamiento periodontal yrehabilitador con implantes.

Durante la anamnesis nos cuenta el antecedente de sinu-sitis maxilar derecho, habiendo sido intervenida con cirugíaendoscópica tres meses antes.

En la exploración presenta una lesión vertical en 15 y 14con una pérdida de inserción (límite amelocementario-fondo de bolsa periodontal 7 mm y profundidad de la bolsade 5 mm) (fig. 1).

Respecto a la etiología de la lesión, además de los facto-res microbiológicos y genéticos, se puede correlacionar conla presencia de trauma oclusal por la extensión en cantileverdel 16 en la prótesis fija que soportan los dos dientes y quelleva funcionando 20 años.

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Se propone tratamiento implantológico de maxilar supe-rior derecho con injertos. La paciente descarta someterse aun procedimiento de “sinus lift”, al menos de momento, alinformarle del aumento de complicaciones del procedi-miento en pacientes con patología sinusal previa. Se propo-ne, tras fase desinflamatoria con disminución de la profundi-dad de la bolsa a 4 mm, intentar la regeneración del defec-to vertical con injerto de PepGen P-15 mezclado con huesoautólogo y cubierto con una membrana reabsorbible colá-gena Ossix eliminando la extensión del 16.

Posteriormente, en una segunda fase, se sustituirán lasrehabilitaciones existentes.

El proceso se realiza con anestesia local, elevándose uncolgajo mucoperióstico de espesor total con una incisiónconservadora intrasulcular para facilitar la posterior cobertu-ra del injerto. Obtenemos, con fresa trefina en la zona entre15-14, hueso autólogo que se pulveriza para mezclar conPepGen P-15 hidratado con suero. El PepGen P-15 restanteen el envase es reesterilizable en autoclave para un uso pos-terior sin deterioro de sus propiedades.

El resultado radiológico de control muestra un relleno deldefecto estable a los seis meses sin sintomatología en lazona. La profundidad de la bolsa ha disminuido a 1 mm y seconfirma la estabilidad de la regeneración obtenida.

Fig Incisión intrasulcular extendida y defecto vertical a regenerar Fig

Fig Toma de hueso intraoral de zonas vecinas Fig Relleno del defecto También colocamos partedel biomaterial entre el

Fig Colocación de membrana reabsorbible Fig Sutura

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CCaassoo

Paciente de 50 años, con antecedente de un c.a. decolon hace cinco años, actualmente en remisión, queacude a la consulta para rehabilitar su boca con dolor enla zona de 16. Se diagnostica clínicamente y radiológi-camente una periodontitis crónica moderada y destruc-ción por caries no restaurable del 16, decidiéndose suextracción.

Para la rehabilitación proponemos tratamiento implan-tológico con elevación atraumática que realizaremos en

16 tres meses después de la extracción e implante con-vencional en 15.

Realizamos una incisión crestal con descarga mesial ycolocamos el implante en 15 con técnica convencional defresado (Anthogyr 3,75*15), y en 16 realizamos elevación delsuelo sinusal con osteótomos rectos tipo Summers, rellenan-do el nuevo espacio subantral con PepGen P-15 e insertandosimultáneamente un implante 3i Osseotite (5*13 mm) paraestabilizar el relleno y la nueva situación del seno maxilar.

El resultado clínico y radiológico a los tres meses es ple-namente satisfactorio.

Fig Radiografía preoperatoria Fig Radiografía posoperatoria de control delrelleno

Fig Radiografía de control del relleno seismeses después

Fig Incisión Fig Implantes colocados

Fig Control intraquirúrgico Obsérvese el sueloinicial del seno maxilar

Fig Obsérvese el nuevo suelo del seno maxilar notoriamenteelevado y rellenado radiológicamente a los tres meses

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CCaassoo

Paciente de 50 años, que acude a la consulta por una severaperiodontitis, caries, restauraciones deficientes y movilidaddentaria. Tras un estudio periodontal detallado, se desecharealizar tratamiento periodontal completo por el mal pronósti-co de sus dientes y se plantea tratamiento implantológico parafavorecer la rehabilitación estética y funcional de la paciente.

En el maxilar superior observamos una deficiente dispo-nibilidad ósea en la zona sinusal, por lo que decidimos rea-lizar una elevación sinusal bilateral en dos tiempos para laposterior colocación de implantes dentales.

Realizamos la elevación sinusal con anestesia local (anes-tesia troncular del infraorbitario e infiltrativa de la zona delseno y paladar). También infiltramos el trígono retromolarhomolateral para obtener hueso autólogo que pulverizamosy mezclamos con PepGen P-15 y Algipore (hidroxiapatitaobtenida de algas marinas) que utilizaremos como espacia-

dor y que nos permitirá disminuir el coste del biomaterial,aportando volumen y manejabilidad al injerto.

La incisión en la zona en la que realizaremos la eleva-ción se encuentra alejada del área de la antrostomía, con-servando los dientes de la zona que extraeremos poste-riormente.

Quince días después, mientras se consolida el injerto y seosteointegran los implantes, realizamos la exodoncia masivade los dientes periodontales y la colocación de cuatroimplantes Xive, de Dentsply, con carga inmediata sobre ellosde una prótesis provisional con el sistema de Temp-Base(transportador y pilar temporal del implante) y Temp-BaseCap (capuchones ajustados sobre los pilares temporalesque permiten modelar con resina en clínica o laboratorio losdientes provisionales).

Esperamos tres meses para realizar los restantes implan-tes, incluyendo los del nuevo seno maxilar, y otros tresmeses para la rehabilitación definitiva.

Fig Toma de hueso autólogo Fig Despegamiento y acceso a la pared del seno

Fig Ventana en la pared del seno Fig Relleno con PepGen P Algipore y hueso autólogo

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Fig Algipore y PepGen P Fig Sutura

Fig Realizamos exodoncias de los dientes y colocamos cuatroimplantes Xive fuera de la zona sinusal realizando carga inmediata

provisional mientras el injerto se consolida gracias a los “Temp Base” delXive System de Dentsply

Fig Carga inmediata provisional

Fig Control radiológico inicial

Fig Control a los cuatro meses del injerto con los implantes quesoportan la carga inmediata provisional Ya podemos introducir los

implantes definitivos

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CCaassoo

Paciente de 50 años de edad que solicita la colocación deun implante osteointegrado en la zona de 26. No presentaningún antecedente de interés. No fumador.

En la exploración radiológica se observa un déficit detejido óseo en sentido vertical. Se propone la realización deuna elevación de seno con anestesia local y relleno del seno

con PepGen P-15 mezclado con Algipore y hueso autólogo.Se realiza el abordaje del seno mediante antrostomía lateraly elevación del suelo del seno con osteótomos, rellenandoel neoseno con el injerto comentado. Colocamos un implan-te Xive 5,5*13 al mismo tiempo, ya que tenemos hueso basaladecuado para conseguir estabilidad primaria.

El resultado radiológico y clínico a los cuatro meses esóptimo.

Fig Relleno e implante colocado al mismo tiempo Fig Control radiológico a los cuatro meses

Fig Estado radiológico preoperatorio Fig Antrostomía lateral y elevación del suelo con osteótomos

Fig Mezcla de PepGen P Algiporey autólogo de zonas próximas

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RReessuullttaaddooss yy ddiissccuussiióónn

Los resultados obtenidos con la utilización de PepGen P-15en los tres casos mostrados han sido altamente satisfactorios.Las posibilidades de este material como injerto han satisfe-cho nuestras exigencias desde una perspectiva clínica.

El PepGen P-15, ya sea aisladamente o unido a otros bioma-teriales, puede emplearse de forma predecible para la regene-ración de hueso alveolar6-9. Su formulación, rememorando elcomponente orgánico e inorgánico del tejido óseo, actúa imi-tando el entramado de colágeno extracelular al que deben unir-se las células precursoras mesenquimales, para conducir a sudiferenciación en osteoblastos y a la formación de tejido óseo,aportando el contenido mineral preciso para este proceso.

El PepGen P-15 parece conferir una gran resistencia alnuevo tejido óseo neoformado, observándose en la reentra-da, tras la consolidación del injerto para la colocación deimplantes, altos torques de inserción, lo que podemoscorrelacionar con más calidad ósea, más éxito implantológi-co, mayor estabilidad primaria y posibilidades de carga enmenor tiempo sobre estos implantes colocados en huesoinjertado, un hecho que, tras la demora del procedimientode regeneración, debe tenerse en cuenta8, 9.

Entre los inconvenientes, su coste es, a nuestro juicio, elprincipal, aunque pueda reducirse gracias a su combinacióncon otros biomateriales y a que el contenido que permane-ce inutilizado en el envase de transporte pueda reesterilizar-se hasta dos veces.•

Bhatnagar RRS QQuian JJJ EEt aal The role in cell binding of a ß bend within the triple helical region in collagen α (I) chain:Structural and biological evidence for conformational tautomerism on fiber surface Journal of Biomolecular Structure &Dynamics ; Quian JJJ BBhatnagar RRS Enhance cell attachement to anorganic bone mineral in the presence of a synthetic peptide related tocollagen Journal of Biomedical Materials Research ; Bhatnagar RRS QQuian JJJ eet aal Design of Biomimetics Habitats for tissue Engineering with P a synthetic Peptide Analogue ofcollagen Tissue Engineering ; Bhatnagar RRS QQuian JJJ eet aal Construction of Biomimetic Environments with a synthetic Peptide Analogue of collagen MatRes Soc Symp ; Bhatnagar RRS QQuian JJJ eet aal Biomimetic habitats for cell: ordered matriz deposition and differentiation in gingival fibroblastcultured on hydroxyapatite coated with a collagen analogue Cells and Materials ; Yukna RRA CCallan DDP eet aal Multi center clinical evaluation of combination anorganic bovine derived hydroxyapatite matriz(ABM)/Cell binding Peptide (P ) as a bone replacement graft material in human periodontal osseous defects monthresults J Periodontol ; Yukna RRA CCallan DDP eet aal Multi center clinical evaluation of combination anorganic bovine derived hydroxyapatitematriz (ABM)cell binding Peptide (P ) and ABM in human periodontal osseous defects month results J Periodontol

; : Krauser JJT RRohrer MMD eet aal Human Histologic and Histomorphometric Analysis Comparing OsteoGraft/N with PepGen Pin the maxillary sinus elevation procedure: A case report Implant Dentistry ; Valentin AAH WWeber JJ Receptor technology cell binding to P : a new method of regenerating bone quickly and safely preliminary histomorphometrical and mechanical results in sinus floor augmentations Keio J Med ; Turhani DD WWeissenbock MM eet aal In vitro study of adherent mandibular osteoblast like cells on carrier materials Int J OralMaxillofac Surg ; Wheeler SSL HHolmes RRE eet aal Six year clinical and histologic study of sinus lift grafts Int J Oral Maxillofac Implants ;

Schlegel KKA FFitchtner GG eet aal Histologic Findings in sinus augmentations with autogenous bone chips versus a bovine bonesubstitute Int J Oral Maxillofac Implants ; Hans Dieter JJ WWenz BB Histomorphometric analysis of natural bone mineral for maxillary sinus augmentation Int J OralMaxillofac Implants ;

Bibliografía

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RehabilitaciónconImplantesTransmucososyCirugíaGuiada.

FaseQuirúrgica

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DR CCARLOS GGARCÍA FAJARDO PPALACIOS

AUTORESDr CCarlos GGarcía Fajardo PPalacios Médico odontólogo especialista en

Cirugía Oral y Patología CraneomandibularMiembro de la American Academy of Orofacial Pain y autor del libro “Dolor Estomatógeno”

José AAntonio GGonzález GGarcía Asesor Técnico Instrumentista Documentación gráficaLa Coruña

IInnttrroodduucccciióónn

La sistemática en implantología está avanzando de maneravertiginosa en los últimos años. Nuevos conceptos en lostiempos de carga, nuevos diseños de implantes, novedo-sas superficies más estables, implantes colocados pornavegación y técnicas estereolitográficas, entre otros, estánmodificando los procedimientos quirúrgicos y prostodón-ticos de manera radical. Las técnicas estereolitográficas sebasan en un proceso de realización rápida de prototiposque utiliza la estratificación para la construcción de unmodelo de diseño. Un programa informático traduce unmodelo CAD 3D en formato electrónico “STL”, utilizado porlas máquinas estereolitográficas. Hoy en día ya dispone-mos de diferentes casas que nos ofrecen distintos softwa-res para intervenir a nuestros pacientes de manera sencillacon un tipo de implantología mínimamente invasiva, y todoello gracias a estos nuevos programas informáticos queprocesan imágenes obtenidas por tomografía axial compu-tarizada (fig.1). Se trata de imágenes médicas de tipoDICOM, que pueden ser modificadas o no dependiendodel sistema. Así, en el mercado podemos encontrar distin-tas aplicaciones para el análisis de datos, como pueden serImplametric, Simplant, BTI Scan, NobelGuide, etc., cadauna de ellas con sus particularidades y características quelas hacen diferentes a las demás.

En el estudio que aquí presentamos, utilizamos elImplametric® de la casa 3 Dent, que reúne algunas caracte-rísticas, como la posibilidad de trabajar directamente con elformato primitivo DICOM (que el propio paciente nos trae),o de adjuntar archivos complementarios al historial delpaciente (ortopantomografías, fotografías, radiografías peria-picales, etc.).

Fig Existen distintos softwares de diferentes fabricantes para planificaruna intervención de implantes Pero estos programas también se pueden

utilizar para realizar una cirugía mínimamente invasiva mediante laconfección de unas férulas que guían el sentido y la dirección de las fresas

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SSeelleecccciióónn ddeell ppaacciieennttee

Es primordial, como siempre ocurre en medicina, seleccio-nar de manera rigurosa el paciente adecuado para poderindicar una determinada opción terapéutica y, en concreto,este tipo de intervención. No todos los pacientes están indi-cados para someterse a una colocación de implantes a tra-vés de una cirugía mínimamente invasiva, aunque sea concirugía guiada. De forma simplificada, las principales indica-ciones y contraindicaciones de esta técnica quirúrgica son:a) Indicaciones: pacientes con un suficiente soporte óseo

tridimensional. Se aconseja que el nivel óseo dispongade un cierto margen de seguridad. En el apartado de pla-nificación, que veremos más adelante, estudiaremos elprotocolo de actuación con el soporte informático en elque disponemos las fijaciones de manera idónea. No sehan referido hasta la fecha discrepancias en la confecciónde la férula guía, pero si disponemos de un colchón óseoy, teniendo en cuenta que es una intervención a ciegas,tendremos un cierto margen de error ante ligeras oscila-ciones en los pasos de las fresas o en la estabilidad de laférula, variaciones del volumen óseo escáner-paciente o,incluso, en el caso de que nuestra planificación no sea lamás correcta (fig. 2).Aunque, a decir verdad, esas supuestas y mínimas discre-

pancias nunca han sido determinadas y es posible que niexistan, mientras no dispongamos de estudios futuros querecojan el índice de resultados que pueden aparecer conesta técnica, sería deseable contar con un cierto margen deseguridad. Sólo hay que pensar las veces que hemos reque-rido la improvisación de una regeneración ósea en casos defenestración derivada de la colocación de un implante ajus-tado en un hueso de dimensiones mínimas. En estos casos,

si trabajamos con un colgajo abierto, tenemos la posibilidadde detectar visualmente el defecto óseo y repararlo con bio-materiales y membrana. Si esta fenestración o dehiscencia seproduce con implantes transmucosos, el problema puedepasar desapercibido y el fracaso del tratamiento estará con-dicionado por la premura en su detección, el nivel y dimen-sión de la falsa vía y la posibilidad de enmendarlo con unaulterior cirugía a colgajo.

Lo que sí está claro, sin embargo, es que, en condicionesidóneas, el procedimiento es absolutamente fiable ya que elprocesamiento informático no alberga errores; es predicti-ble porque podemos planificar con antelación la angula-ción, dirección, diámetro y longitud de la fijación, y eficazporque reduce de manera considerable el tiempo quirúrgi-co y el posoperatorio, prácticamente inexistente. b) Contraindicaciones: al hilo del apartado anterior, pode-

mos considerar contraindicados para esta técnica loscasos de defectos óseos. Aquí estarían incluidos todoslos pacientes que requieran regeneración ósea guiada,injertos o distracción ósea que, obviamente, quedaríandescartados para someterse a este tipo de cirugía míni-mamente invasiva. Y, desde nuestro punto de vista parti-cular, aconsejamos también descartar los casos en losque no podamos disponer del margen de seguridadanteriormente descrito.

MMaatteerriiaall yy mmééttooddooss

El paciente seleccionado es una mujer de 45 años queacude a la consulta con una enfermedad periodontal avan-zada. Conserva, sin embargo, toda la dentadura superioraunque la gran movilidad dental y un grado avanzado desplaying anterior hacen inviable un tratamiento periodontal(fig. 3).

Se solicita un Dentascan en soporte digital que vamos aprocesar posteriormente con el programa de 3 Dent, Impla-metric. El hecho de disponer de una imagen previa a lasextracciones nos va a permitir posicionar las futuras fijacio-nes en la situación anatómica idónea, ya que los propiosdientes del paciente cumplirán la función de férula preope-ratoria. Posteriormente, como ya veremos, a partir de estas

Fig El margen de seguridad en esta planificación de unpaciente distinto al que nos ocupa está muy justo ( y

mm) En este caso tendríamos que estar muy segurosde que no ha habido pérdida ósea desde la realización delescáner o que la guía está perfectamente planificada yque no se va a mover de su posición exacta La imagendental que se observa es la férula baritada para posicionarel implante Igualmente en el momento del fresadodeberíamos disponer de guías quirúrgicas diferentes paralos distintos diámetros de fresado con el fin de no desviarla orientación planificada

Fig Detalle de ortopantomografía y estudio de modelos enfase de diagnóstico y planificación

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imágenes se fabricará la férula guía para posicionar losimplantes de manera transgingival.

Según la clasificación de Lekholm y Zarb, la pacientepresenta una calidad de hueso tipo 3 y de 2 en algunospuntos, una morfología ósea tipo A-B y un volumen óseotridimensional suficiente, lo cual nos permite colocarimplantes del mayor grosor y mantener, incluso, el suficien-te margen de seguridad.

La paciente, como tantas otras veces ocurre, se niega aextraer los caninos como reacción psicológica a sentirsetotalmente desdentada. Le indicamos que la supervivenciade estos dientes es muy limitada y que incluso nos puedeentorpecer el posicionamiento correcto de los implantes.Sin embargo, ante su resistencia, aceptamos por entender eltrauma psicológico que supone quedarse desdentada totaly sabiendo que, una vez se vea con toda su prótesis coloca-da, se sustituirán los caninos con implantes posextracción ycarga inmediata.

El sistema de implantes que utilizamos nos permite traba-jar en la fase quirúrgica con un implante anatómico con per-fil de rosca de doble hilo y utilizar un fresado atraumáticoque nos ofrece una eficaz capacidad de corte para poderampliar el lecho óseo a partir de la fresa piloto, como vere-mos más adelante.

PPllaanniiffiiccaacciióónn

I. Estudio ortopantomográficoa) Estudio periodontal.

La paciente presenta movilidad 3 y enfermedad perio-dontal en la mayoría de los dientes, así como bolsas

periodontales de 7 a 10 mm que hacen inviable el trata-miento periodontal.

b) Primera planificación prostodóntica.Con el estudio de la ortopantomografía y su visión bidi-mensional, observamos suficiente altura ósea paraimplantar seis fijaciones entre 13 y 15 mm y planificar tresprótesis independientes con tres pónticos en cada unade ellas. Quedaría pendiente la viabilidad de este pro-yecto con el estudio del escáner y la medida del volumentridimensional del hueso remanente.

II. Estudio con Dentascanc) Observación del volumen óseo.

Una primera medida del hueso, con las herramientas delprograma, nos aproximará al tipo de fijación más idóneoque podemos disponer para cada caso (fig. 4). En nuestrapaciente, el volumen de hueso horizontal disponible en elárea de incisivo lateral (8,82 mm) es mayor que el implan-te de mayor tamaño de la casa Eckermann (5 mm), por loque el pronóstico es excelente. Igualmente, la longitud(14,55 mm) nos permitirá colocar una fijación de 15 mm.Sin embargo, debemos recordar que el escáner se ha rea-

lizado previamente a la extracción de los dientes, por lo quese supone un cierto grado de reabsorción ósea durante estetiempo que ha transcurrido desde entonces hasta ahora(unos dos meses).d) Observación de la calidad ósea.

Mediante la herramienta de valoración de la densidadósea, apreciamos una calidad de hueso muy buena (tipo3 y 2), teniendo en cuenta que se trata de un maxilarsuperior y un paciente periodontal (fig. 5).

Fig El volumen óseo nos permite elegir un tipo deimplante de grandes dimensiones

Fig Herramienta de valoración de la calidad ósea en cada punto en que queremos insertar la fijación

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e) Planificación implantológica y confirmación dela viabilidad del proyecto protésico.Con todos los datos informáticos que recogemosde los estudios anteriores, podemos refrendar elproyecto protésico que habíamos planificado. La

combinación entre la calidad del hueso delpaciente y la dimensión y posicionamiento delimplante en los puntos idóneos para repartir lascargas protésicas nos ofrecen un pronóstico exce-lente (figs. 6a y 6b).

Fig Una imagen dinámica tridimensional nos permitevisualizar de manera general la disposición final de los

implantes y comprobar o corregir cualquier pequeño detalle deorientación o posicionamiento Se puede observar cómo hemoscolocado los implantes en la posición más anatómica y naturaldel paciente coincidiendo con sus antiguos dientes naturales

Fig a Orientación virtual idónea de los implantes en el cuadrante superior derecho Es importante observar cómo se han posicionado másapicalmente todos los implantes sopesando la reabsorción que se habrá producido posteriormente a las extracciones Las ventajas de realizar un

escáner previo a las extracciones son que los dientes sustituyen de manera más natural a la férula diagnóstica y que podemos pronosticarplanificar y comunicar al paciente el proyecto quirúrgico y protésico antes de las extracciones y disponer de más elementos objetivos de

decisión para tomar la opción terapéutica más acertada Sin embargo tiene el problema de que cuanto más tiempo discurra entre lasextracciones y la colocación de implantes mayor será la discrepancia entre el escáner y la situación real

Fig b Situación virtual de los implantes números y en cuadrante superior izquierdo Se optó por fijaciones All Spiral® (Eckermann)de x mm en posición y y un implante Duplo® (Eckermann) de x mm en posición

Fig El programa dispone de unas tablas en las que se enumeran losdistintos tipos y tamaños de las fijaciones y las característicasparticulares de cada uno de los que hemos ido seleccionando

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CCoonnffeecccciióónn ddee pprróótteessiiss iinnmmeeddiiaattaa pprroovviissiioonnaallyy eexxttrraacccciióónn ddee ddiieenntteess

Previamente a las extracciones dentales, se confecciona unaprótesis inmediata en el laboratorio. Al tratarse de exodon-cias periodontales, el traumatismo es mínimo y la prótesis sepuede poner casi de inmediato. En varias zonas ha habidonecesidad de efectuar un legrado alveolar de tejido inflama-torio y de granulación para liberar el hueso y facilitar su rege-neración. Esto, y la posibilidad de mantener la prótesisinmediata sin ningún problema por parte del paciente, nosinvita a esperar 45 días para realizar la cirugía guiada mínima-mente invasiva sin necesidad de implantes posextracción nicarga inmediata. Para aquellos pacientes que acepten sinproblemas una prótesis removible temporal y que dispon-gan de un nivel óseo excelente (con lo que la conservacióndel volumen óseo no sería prioritario), consideramos queuna cirugía de implantes diferida es más cómoda, más segu-ra y más predecible. Sobretodo, si tenemos la posibilidad

de utilizar un sistema informático como el que nos ocupa(no todas las cirugías tienen que ser diferidas como ocurríaantes, ni todas tienen que ser con carga inmediata y posex-tracción como parece que tiene que ser ahora).

SSiisstteemmááttiiccaa qquuiirrúúrrggiiccaa

Una vez finalizada la planificación virtual de la intervención,la grabamos en un CD o la enviamos por correo electrónicoa la casa 3 Dent para que, unos días después, nos envíe laférula quirúrgica con las guías exactamente donde las haya-mos dispuesto (fig. 9).

a) AperturaEn primer lugar, colocamos la férula (fig. 10) y marcamos confresa lanceolada a través de los orificios guía hasta perforarla encía y de 2 a 3 mm de hueso crestal (fig. 11). Segui-damente, retiramos la férula y visualizamos las marcas en lamucosa (fig. 12).

Fig Férula quirúrgica para intervenir al paciente mediante cirugíatransmucosa mínimamente invasiva La disposición de las plataformas que

guiarán las fresas se corresponde con la planificación virtual que hemosenviado al laboratorio Observamos que hemos planificado el implante

número más medialmente de lo deseable

Fig Marcado en mucosa del punto donde iniciaremos la apertura

Fig Posicionamiento y ajuste de guía quirúrgica en boca

Fig Marcas de la fresa lanceolada que se pueden observar al retirar la guía

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Con un bisturí circular o un instrumento rotatorio, rodea-mos el punto marca dejándolo justo en el centro (fig. 13).Cortamos y retiramos posteriormente los tapones mucososhasta descubrir el hueso. En este momento, es importanteconsiderar dos aspectos fundamentales. En primer lugar:desbridar con una cureta y de manera minuciosa cualquierresto epitelial que esté dentro del área de implantación yque pueda contaminar el fresado o la colocación delimplante (fig.14) y, en segundo lugar, la medida del espe-sor gingival. Esta medición se suma a la longitud de la guíay el guarismo resultante se tendrá que añadir a la longitudde trabajo de la fresa y del implante (fig. 15).

Es importante señalar que las longitudes de trabajo de lamayoría de los sistemas de fresas de los distintos fabricantes

no suelen sobrepasar los 18 ó 19 mm. En caso de quererplanificar un implante con 17 mm de longitud y 3 mm deespesor gingival, y una longitud de las guías de 4 mm, nosencontraremos con 24 mm de longitud de trabajo total, conlo que deberemos fresar hasta el tope que nos permita elsistema y, posteriormente, retirar la férula y continuar hastalos 17 mm en el espacio intraóseo, teniendo ahora al propiohueso como referencia real de la medida.

b) FresadoDependiendo del sistema informático que manejemos y delas férulas que queramos utilizar, las guías quirúrgicas pue-den limitarse a la primera fresa solamente o sucesivamente alas demás (fig. 16).

Fig Apertura de la vía de inserción de los implantes Fig Conformación y desbridamiento de la vía de entrada para limpiarla zona de restos mucosos También medimos el espesor gingival

Fig Esquema de cálculo para la calibración de las fresas La longitud detrabajo de la fresa será la resultante de sumar la longitud del implante el

espesor de la encía y la altura de la propia guía quirúrgica

Fig Unas fresas de doble perfil de rosca y que progresen cada mmpueden reducir el tiempo de inserción y facilitar de manera segura el fresado

secuencial para trabajar sin la guía quirúrgica a partir de la segunda fresa

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Nosotros consideramos que esta decisión dependerádel tipo de paciente, del tipo de hueso y de la planifica-ción. Es decir, un volumen óseo muy reducido con un mar-gen de seguridad muy escaso, debería disponer de distin-tos diámetros de guías para poder secuenciar las diferentesfresas, limitando al máximo los posibles errores, aunquesean muy improbables, ya que la mínima desviación delsentido y dirección del implante puede desembocar enuna falsa vía.

En el caso que nos ocupa, y como hemos señalado ante-riormente, el paciente dispone de un espesor de hueso muybueno, por lo que hemos considerado que una sola guía quedirija la primera fresa piloto sería más que suficiente (fig. 17).A partir de esta fresa continuamos con la secuencia cada0,5 mm, pero ahora ya sin la férula (fig. 18). Lógicamente, eneste momento disponemos de visión directa para calibrar lalongitud de trabajo a partir de la marcas que dividen las fre-sas y con el tope óseo como referencia real.

Ahora es fundamental considerar la técnica de manipula-ción del instrumental rotatorio. Es decir, una vez que hemoslabrado en el hueso la primera guía con la fresa de menordiámetro y tenemos que continuar con las siguientes demayor diámetro (ya sin la férula), debemos manipular el ins-trumental de manera muy suave (fig. 19).

Como todos sabemos, existen distintos sistemas de implan-tes y distintos perfiles de rosca y de fresas que proporcionandiferentes capacidades de corte y penetración. Se prefiere unsistema que nos proporcione una sensación fácil y muy táctilpara conformar el lecho definitivo de la fijación a partir dellecho labrado por la fresa piloto con la guía quirúrgica. En estoscasos, las distintas fresas se deben introducir en el lecho pri-mario de manera suave y delicada para no causar una falsa vía.

La posición de la mano es clave para no realizar ningunasobrepresión en el fresado y que el propio contraángulo seautointroduzca a través de la guía conformada previamentecon la férula.

Fig Paso de la fresa inicial de mm a través de la guía quirúrgicaque orienta dirige y posiciona el resto de las fresas

Fig Siguientes fresas de mayor diámetro que ahora se introducen sinférula y son guiadas a través del lecho labrado por la anterior

Fig En la técnica de cirugía transmucosa mínimamente invasivacon una sola férula guía inicial es importante posicionar la mano de

manera suave permitiendo que la fresa circule sola y seautointroduzca en el interior del lecho labrado por la fresa piloto

De esta manera podemos evitar falsas vías y alejarnos de ladirección y orientación previamente planificadas

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c) Colocación de fijacionesUna vez terminado el fresado, el instrumentista nos va pasandolas distintas fijaciones para posicionarlas en el lecho correspon-diente (fig. 20). En este caso, hemos querido colocar en la zonaanterior los implantes Duplo® de conexión interna de Eckermannpor su alto grado de compromiso estético (fig. 21). En la zonaposterior, sin embargo, se optó por los implantes All Spiral® deconexión externa de Eckermann para asegurarnos una mayorversatilidad en la posterior restauración protésica (fig. 22).

d) TerminaciónUna vez implantadas todas las fijaciones, vamos a confor-mar el espacio biológico para el perfil de emergenciaprotésica. Para ello, disponemos de los moldeadoresgingivales en distintos tamaños (5 y 7 mm) que no sóloevitarán la realización de una segunda cirugía para descu-brir las fijaciones, sino que moldearán y conformarán elsoporte mucoso idóneo para la posterior rehabilitaciónprotésica (fig. 23).

Fig Una apertura cuidadosa al principio nos facilitará el cierreposterior con los moldeadores gingivales conformando el espacio

biológico para el perfil de emergencia

Fig Con esta técnica guiada por ordenador la selección previadel tipo de implante no deja lugar a las sorpresas y se puede

predecir exactamente cada medida de la fijación sin necesidad dedisponer de un stock de seguridad

Fig Implante de tipo conexión interna en zona anterior parasolucionar el compromiso estético Nos gusta introducir los

implantes de manera manual sin mucha fricción y refrigerandocon sangre más que con suero

Fig Implantación finalizada con las fijacionesde conexión externa en zona posterior

MaxillariS Julio

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La ortopantomografía (fig. 24) de control nos desvela unposicionamiento correcto de los implantes, que se en-cuentran bien orientados, paralelos y en su situación anató-mica exacta, lo que facilitará la fase protésica. Como únicasalvedad, podríamos observar el implante número 3 ligera-mente descubierto en la zona cervical, aunque parece queno afecta el perfil de rosca, por lo que, en principio, care-ce de interés.

En la ortopantomografía no se advierte si el implantenúmero 2 está en contacto con el canino derecho, por loque realizamos una radiografía periapical para descubrir sugrado de proximidad y comprobamos que mantiene un

puente óseo suficiente (fig. 25). Los implantes números 3 y 6contactan con la cortical del seno de manera correcta y en laposición exacta que habíamos proyectado.

(Nota: en los cortes axiales previsualizados anteriormente–figs. 6a y 6b–, se puede descubrir que el seno en losimplantes números 3 y 6 tienen un bucle que es el que sola-pa en la ortopantomografía el seno con la fijación).

Posteriormente, aliviamos la prótesis inmediata quehemos confeccionado días atrás y la adaptamos a las emer-gencias de las fijaciones. Es importante comprobar la liber-tad de los moldeadores gingivales dentro de la prótesispara evitar que se desencadenen cargas laterales (fig. 26).•

Fig Ortopantomografía de control Fig Comprobación del puente óseo entre el canino yla fijación número

Fig Aliviado de la prótesis provisional y comprobación de los contactos