La vagotomía consiste en la interrupción de los nervios vagos mediante su sección, los efectos de la vagotomía sobre la secreción ácida consisten en la eliminación de la fase cefálica de esa secreción y en la desaparición de la capacidad de las células parietales para responder al estímulo provocado por la gastrina

El vago domina la actividad motora del estómago. En primer lugar media la relajación receptiva: Cuando los líquidos llegan al estómago este se adapta al cambio de volumen, principalmente en la zona fúndica.

En segundo lugar el vago media la coordinación del vaciamiento pilórico con actividad mioeléctrica.

El vaciamiento de los sólidos depende de la coordinación de peristaltismo del antro y relajación del píloro

Los troncos al llegar al hiato tienen una posición anterior (neumogástrico izquierdo) y el otro posterior (neumogástrico derecho).

La constitución de dos troncos es lo más frecuente (60%) pero hay muchas variaciones posibles. Entre los troncos puede haber ramos comunicantes y ramos que descienden en forma separada.

El nervio posterior es más constante como tronco único (alrededor del 90%). Puede tener ramos accesorios y entre estos el de Grassi que va hacia el borde izquierdo del esófago, ángulo de His, dentro del espesor del ligamento frenogástrico, que pueden pasar desapercibidos y no ser seccionados y ser causa de vagotomías incompleta. Esta rama nerviosa en esta ubicación se la conoce como “nervio criminal” de Grassi.

Síndrome del vaciamiento rápido

La resección quirúrgica reduce el reservorio gástrico fúndico, debilitando la capacidad de acomodación a los alimentos, y paralelamente la vagotomía incrementa el tono gástrico disminuyendo nuevamente la capacidad de acomodación.

Esta alteración, produce que una gran cantidad de quimo hiperosmolar, sea vertido directamente en el intestino delgado, desencadenando una respuesta metabólica local y sistémica.

Vagotomía: sección de los nervios vagos. Troncular si es de los troncos principales, selectiva si es de las ramas que inervan al estómago y supraselectiva si se seccionan las ramas gástricas respetando las que inervan el píloro.

El

modelo de vagotomía más simple y ampliamente aplicado en el pasado, consiste en la sección de los troncos vagales anterior y posterior, a la altura del esófago intraabdominal, con lo que se reduce la secreción ácida, pero a expensas de provocar una alteración de la motilidad gástrica que dificulta el vaciamiento pilórico. De ahí que esta vagotomía troncular exija un procedimiento de drenaje que permita el vaciamiento gástrico, lo que se consigue mediante una piloroplastia.Con esta técnica -vagotomía y piloroplastia-, los efectos secundarios son escasos aunque algunos pacientes presentan plenitud epigástrica postprandial, otros un síndrome de vaciado rápido (dumping) o diarrea, mientras que la tasa de recidiva es aproximadamente de un 10%.

La investigación posterior condujo a finales de los 60 a otra técnica aún más efectiva y que se ha venido en llamar la vagotomía supraselectiva o gástrica proximal. Ésta respeta las ramas vagales antropilóricas por lo que evita la necesidad de realizar una operación de drenaje, con lo que sus efectos secundarios son menores. Se trata de una cirugía científicamente fundamentada, poco agresiva y que puede competir con la terapéutica médica ya que su acción es definitiva.

Vagotomia selectiva.- Se prefiere no cortar la rama vagal derivada en posición posterior que inerva al intestino delgado y al páncreas y la rama vagal en posición anterior que inerva a la vesícula biliar y el hígado.

Hay pruebas de que la preservación de estas ramas puede evitar alteraciones de la motilidad de la vesícula biliar que podrían llevar a estasis y formación de cálculos.

Comprende la Interrupción de ambos nervios de Latarjet, por lo que no evita la necesidad de un procedimiento de drenaje.

Vagotomía superselectiva, gástrica proximal, de células parietales.- Preserva las ramas hepática, celíaca y las que inervan al antro gástrico, queda intacto un esfínter pilórico. Tiene mayor porcentaje de recidivas, menos efectos colaterales

Ulcera recurrente y síndromes postgastrectomía despues de operaciones para EUP

Sindrome post Vagotomía.- Síndrome consecutivo a una vagotomía, caracterizado por disfagia, alteraciones del vaciamiento gástrico y diarrea.

Diarrea post vagotomia: Después de una vagotomía troncal hasta un 30% de los pacientes desarrollan cambios en los hábitos intestinales. Un 5% a 10% con diarrea significativa.

Etiología:

l  No está totalmente clara, pero impresiona relacionada a un paso rápido de sales biliares no conjugadas, desde el arbol biliar denervado al colon, donde estimulan secreción. Otras teorías son dismotilidad intestinal y sobrecrecimiento bacteriano.

Tratamiento:

Ingesta de líquidos restringida. Incrementar ingesta de comidas bajas en liquidos.

Colestiramina oral.

Loperamida y ciclos de antibióticos.

Tratamiento quirurgico

Disfagia post vagotomía: La disfagia postoperatoria es una de las complicaciones reconocidas de la vagotomía bilateral, especialmente de la vagotomía troncal transtorácica. Las dificultades en la deglución se observan 1 a 2 semanas después de la operación, cuando el paciente comienza con una dieta sólida.

Etiología.- Inicialmente se pensaba que esta disfagia está relacionada con la interrupción de las fibras vagales del esfínter esofágico inferior, pero en la actualidad se cree que este síndrome está causado por el edema, los hematomas y la fibrosis que afecta al esófago distal.

En los pacientes sintomáticos, los exámenes radiológicos generalmente muestran un estrechamiento del esófago distal y una moderada dilatación del esófago medio, lo que sugiere una acalasia precoz.

Efectos inmediatos de la vagotomía. - Inmediatamente después de la vagotomía es posible notar su acción inmediata:

1. Disminución de la motilidad y actividad peristáltica en ayunas, y de la onda de contracción; queda empero sin modificar la sensación de hambre, mientras que el peristaltismo del esófago y del duodeno sufre sólo una ligera alteración.

En la vagotomía simple el estómago suele encontrarse grande y atónico con poco peristaltismo; no existe edema, adelgazamiento o friabilidad de la mucosa, siendo su color completamente normal. El antro. suele estar dilatado atónico con peristalsis escasa, el esfínter pilórico puede ser visto del todo con cierta facilidad, lo. que no acostumbra a ser posible en los enfermos no vagotomizados. El orifico pilórico es más amplio de lo que habitualmente se ve.

Complicacio.nes inmediatas. - De todas ellas es quizás la más frecuente la retención gástrica por atonía e hipomotilidad. dando lugar a sensación de malestar, plenitud, dolor irradiado al hombro izquierdo, abombamiento epigástrico, anorexia, eructos malolientes; náuseas y, en última instancia, vómitos; en casos excepcionales se presenta dilatación ,aguda del estómago

La vagotomia total bilateral no solo disminuye la tasa de secreción gástrica de acido sino q también de gastrina, enzimas pancreáticas y bilis hepática.

La vagotomia también posee efectos inhibidores de la motilidad (vaciamiento retrasado del estomago), retraso del peristaltismo esofágico y reducción de la actividad contráctil del intestino delgado y del colon.

La sección de troncos nerviosos como ocurre en la vagotomia bilateral causa la interrupción del proceso secretor y motor de la mayor parte del TGI

Síndrome postvagotomíaTras en la vagotomía troncular en ocasiones se observan ligeros trastornos del vaciamiento gástrico como pesadez y eructos, que son debidos a una disminución de la motilidad gástrica, otras a veces puede observarse una disfagia o molestias por reflujo gastroesofágico pasajeros. Igualmente puede observarse en un 15% de los pacientes diarreas pasajeras y que probablemente se deben a un tránsito intestinal acelerado o alteraciones de la flora bacteriana y que generalmente desaparecen.

Con el tiempo sólo un 1-2% presenta diarrea persistente, tratable con colestiramina lo que constituye un factor a tener en cuenta a la hora de indicar una vagotomía troncular.

En pacientes con arteriosclerosis o déficits circulatorios o enfermedades sistémicas, existe el riesgo de necrosis de pared por devascularización de la zona denervada cuando se practica la vagotomía supraselectiva. En estos pacientes de riesgo procede prevenir cubriendo con serosa dicha zona. Por lo demás, la vagotomía supraselectiva no presenta secuelas cuando se practica adecuadamente, según la técnica descrita.