Verrugas Vulgares

GUA DE PRCTICA CLNICAgpc

Diagnstico y Tratamiento de las

VERRUGAS VULGARES

Evidencias y Recomendaciones

Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: ISSSTE-250-10

Diagnstico y Tratamiento de las Verrugas Vulgares

2


3

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.

www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC

Copyright CENETEC

Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo

la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que

incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.

Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en

particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del

Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de las Verrugas Vulgares. Mxico: Secretara de Salud, 2010.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


4

CIE-10:B07 Verrugas vricas

GPC: Diagnstico y Tratamiento de las Verrugas Vulgares

Autores y Colaboradores

Coordinadores:

Dra. Sagrario Hierro Orozco

Dermatologa Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre

Mdico/Jefe de servicio Academia Mexicana de Dermatologa Sociedad Mexicana de

Dermatologa Sociedad Mdica Hospital 20 de Noviembre

Autores :

Dra. Jimena Miguel Hernndez Rodrguez

Dermatologa Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre

Mdico residente

Dra. Luca Achell Nava Dermatologa/Oncologa Dermatolgica

Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre

Mdico adscrito Sociedad de Dermato-oncologa y ciruga

Dr. Vctor Jaimes Hernndez

Dermatologa/Dermato patologa/Medicina Interna

Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre

Mdico adscrito Academia Mexicana de Dermatologa Sociedad Mexicana de Dermatologa Sociedad Mexicana de Dermatopatologa Sociedad Mexicana de Medicina Interna Sociedad Dermatolgica del Estado de Mxico

Validacin interna:

Dra. Alejandra Orozco Maldonado

Dermatologa ISSSTE Medico Adscrito CMN 20 de Noviembre

Validacin externa:

Dr.


5

1. Clasificacin ........................................................................................................................................ 2

2. Preguntas a Responder ...................................................................................................................... 2

3. Aspectos Generales ............................................................................................................................ 2

3.1 JUSTIFICACIN ................................................................................................................................... 2

3.2 OBJETIVO ........................................................................................................................................... 2 3.3 DEFINICIN(ES) ................................................................................................................................ 2

4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................... 2

4.1 ETIOLOGA ......................................................................................................................................... 2 4.1.1 Factores Generales ............................................................................................................. 2

4.1.2 Factores Locales .................................................................................................................. 2 4.2 CLASIFICACIN ................................................................................................................................... 2

4.3 DETECCIN ........................................................................................................................................ 2 4.3.1 Auxiliares de Diagnstico ................................................................................................... 2

4.4 TRATAMIENTO ................................................................................................................................... 2

5. Anexos ................................................................................................................................................... 2

5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ................................................................................................................ 2

5.2 ESCALAS DE GRADACIN .................................................................................................................... 2 5.3 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................ 2 5.5 TABLAS .............................................................................................................................................. 2

5.6 TABLA DE MEDICAMENTOS ................................................................................................................. 2

6. Glosario ................................................................................................................................................ 2

7. Bibliografa .......................................................................................................................................... 2

8. Agradecimientos .................................................................................................................................. 2

9. Comit Acadmico ................................................................................................................................ 2

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .................................................................... 2

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ............................................................................. 2

ndice


6

Catlogo Maestro: ISSSTE-250-10

Profesionales de la salud

1.10 Dermatologa

Clasificacin de la enfermedad

CIE-10: B07 Verrugas vricas

Categora de GPC

Primer, segundo y tercer nivel de atencin Deteccin Diagnstico Prevencin primaria

Usuarios potenciales

4.13 Mdicos generales

4.14 Mdico familiares 4.12 Mdicos especialistas

Tipo de organizacin

desarrolladora ISSSTE

Poblacin blanco

Pacientes escolares Adolescentes Jvenes Adultos Personas de la tercera edad

Fuente de financiamiento /

Patrocinador ISSSTE

Intervenciones y actividades

consideradas

Historia clnica completa Referencia oportuna al dermatlogo

Impacto esperado en salud

Contribuir al incremento en la tasa diagnstica temprana, referencia oportuna, tratamiento adecuado con menor riesgo y mayor beneficio fsico y econmico

Metodologa1

Adopcin de Guas de Prctica Clnica internacionales Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a las preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de las evidencias y las recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a las preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de las evidencias y las recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones

Mtodo de

validacin y adecuacin

Enfoque de la GPC: Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda:

Revisin sistemtica de la literatura Bsqueda mediante bases de datos electrnicas

Nmero de fuentes documentadas revisadas: 8 Guas seleccionadas:2

Revisiones sistematizadas 6 Ensayos controlados aleatorizados: 0 Reporte de casos: 0 Otras fuentes seleccionadas: 0

Validacin de protocolo de bsqueda: Biblioteca del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos Validacin interna: Revisin institucional: Validacin externa: Verificacin final:

Conflicto de inters

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters

Registro y actualizacin

Registro:ISSSTE-250-10 / Fecha de actualizacin: de 2 a 3 aos a partir del registro

1 Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta guase puede contactar al CENETEC

a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

1. Clasificacin


7

1. Qu es una verruga vulgar?

2. Cmo se diagnostica una verruga vulgar?

3. Cuntos tipos de verruga vulgar existen?

4. Qu estudios de laboratorio o gabinete se deben solicitar para los pacientes que presentan

verrugas vulgares?

5. Cules son las opciones teraputicas en el manejo de las verrugas vulgares?

2. Preguntas a Responder


8

Esta Gua de Prctica Clnica establece los procedimientos y mecanismos para el diagnstico de verrugas vulgares, limitndose a mdicos generales, mdicos familiares, mdicos especialistas y

dermatlogos, con la finalidad de brindar un parmetro en la atencin y el tratamiento de las mismas; definir acciones especficas y sistematizadas para el diagnstico clnico y referencia oportuna, si lo amerita; adems de contribuir a la educacin de los pacientes para su control y

realizar un tratamiento adecuado y en forma, favoreciendo una adecuada respuesta al tratamiento ofrecido.

3.1 Justificacin

3. Aspectos Generales


9

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de las Verrugas Vulgares forma parte de

las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones

clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel, segundo y tercer nivel de atencin las

recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Describir las caractersticas clnicas de las verrugas vulgares.

Planear, de acuerdo a localizacin de las verrugas vulgares, el manejo y el tratamiento de la

primera lnea a seguir.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.2 Objetivo


10

Las verrugas vulgares son neoformaciones epiteliales benignas de etiologaviral que pueden afectar a

cualquier persona, tanto a nios como a adultos. Las formas clnicas ms frecuentes son las verrugas vulgares (70%), las verrugas plantares (26%) y las verrugas planas(4%).

Las verrugas estn entre las 10 dermatosis ms frecuentes de la poblacin general y afecta a ambos sexos. Se ha observado que la mayor incidencia es entre los 6 y los 12 aos, y ocasiona hasta el

80% de las dermatosis en nios en edad escolar, con mayor frecuencia de incidencia durante el verano.

Se localizan principalmente en dedos, manos, cara, cuello, lechos inguinales y rodillas.

3.3 Definicin(es)


11

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados

corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las

originaron. El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente

original consultada. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Oel nivel de las evidencias y la gradacin de

las recomendaciones se mantienen respetando la escala seleccionada para ello. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo con su fortaleza.

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

E

R

Evidencia

Recomendacin

Punto de Buena Prctica

4. Evidencias y Recomendaciones


12

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las verrugas vulgares se producen por una infeccin

causada por el virus del papiloma humano (VPH), el cual pertenece a la familia papovaviridae hasta en un

79%. Ver Tabla 1.

2++

(NICE) Brodell, 2003

Tienen baja transmisibilidad. Son autoinoculables y

puede ser por contacto directo o indirecto.

2++

(NICE) Brodell, 2003; Bengoa

2008

E

E

4.1 Etiologa


13


Adquirir VPH depende de varios factores, como es la

localizacin de las lesiones, la cantidad de virus presente, el grado y la naturaleza del contacto y la inmunidad y susceptibilidad gentica.

2++

(NICE) Plasencia, 2000

El deterioro del sistema inmunolgico favorece su extensin y persistencia.

2++ (NICE)

Leman, 2000

Los carniceros, los veterinarios y la gente que trabaja en pescaderas tienen un riesgo ocupacional de padecer ms frecuentemente verrugas vulgares.

2++ (NICE)

Brodell, 2003; Bengoa

2008

Se sugiere el uso de guantes para evitar el riesgo

laboral de infeccin. El grupo de trabajo ha observado en la poblacin que valora que dentro de los posibles factores de riesgo para adquirir verrugas

vulgares est la inmersin de las manos en agua y el morderse frecuentemente las uas.

Punto de buena prctica

E

E

E

4.1.1 Factores Generales


14


Se ha observado que los factores ms

frecuentemente asociados a las verrugas planas son, en los hombres, rasurarse la barba y, en las mujeres, rasurarse las piernas y,en ambos sexos, las reas de

trauma con lesiones.

2++

(NICE) Bacilieri, 2005; Brodell,

2003

En pacientes con antecedente de trasplante renal se refiere un incremento en la incidencia, debido al inmunocompromiso asociado.

2++ (NICE)

Bacilieri, 2005; Brodell,

2003

E

E

4.1.2 Factores Locales


15


Verrugas vulgares Son las ms frecuentes. Son neoformaciones

verrugosas solitarias o mltiples, de superficie anfractuosa y seca, del color de la piel o de un color ms obscuro, bien delimitadas, semiesfricas, con un

fino puntilleo oscuro. Predominan en extremidades superiores, aunque pueden afectar cualquier parte

del cuerpo. En general, son asintomticas. Debe hacerse un diagnstico diferencial con cromomicosis, tuberculosis verrugosa y nevos verrugosos.

2++ (NICE)

Brodell, 2003; Michelle,

2006; Kuykendall-Ivy, 2003

Verrugas planas o juveniles

Son muy pequeas y numerosas, de 1 mm, aplanadas, del color de la piel o ligeramente ms oscuras. Predominan en la cara, aunque pueden

presentarse en el dorso de las manos y los antebrazos. Son asintomticas.

2++ (NICE)

Brodell, 2003; Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy,

2003

Verrugas plantares

Afectan a las plantas de los pies y, en ocasiones a la cara interna de los ortejos. Son dolorosas debido a

que su crecimiento es hacia dentro. Pueden ser nicas o mltiples. En ocasiones se disponen en mosaico y con pequeas hemorragias traumticas en

su superficie. De manera caracterstica, borran los pliegues normales de la piel. Se deben diferenciar de

las callosidades.

2++ (NICE)


2003

Verrugas filiformes Se presentan en los pliegues de los prpados y del

cuello. Son lesiones pediculadas con prolongaciones en su superficie. Deben diferenciarse de

losacrocordones y de las queratosis seborreicas.

2++ (NICE)

Brodell, 2003; Michelle,


E

E

E

E

4.2 Clasificacin


16

Verrugas acuminadas o anogenitales

Tambin se les conoce como condilomas acuminados o papilomas venreos. Se localizan en el glande, los

labios mayores y menores, perianales, perineales y en la boca. Son neoformaciones vegetantes. Se deben diferenciar de los condilomas planos o siflides,

relacionados con la infeccin por sfilis.

Ver Cuadro 1.

2++ (NICE)


2003

E


17


Para realizar el diagnstico de las verrugas vulgares es necesario realizar una exploracin fsica e historia

clnica completa, ya que slo puede diagnosticarse en base a la observacin de las lesiones.

2++ (NICE)


2003

Cuando existe duda en el diagnstico puede

realizarse una biopsia, ya que el estudio histopatolgico revela hiperqueratosis con

papilomatosis.

2++

(NICE) Brodell, 2003; Michelle,


A nivel de la epidermis se observa la vacuolizacin de las clulas epidrmicas.

2++ (NICE)


2003

Otros estudios paraclnicos que se pueden realizar

para confirmar el diagnstico son la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y el anticuerpo

contra antgeno del virus del papiloma humano (VPH), con una sensibilidad y especificidad del 95%.

2++

(NICE) Brodell, 2003; Michelle,


El diagnstico diferencial debe realizarse con otras neoplasias, tanto malignas como benignas, por lo que

se sugiere realizar una biopsia, ya que de esta manera es posible llegar al diagnstico definitivo.

C (SIGN)

Fragoso, 2006

R

E

E

R

R

4.3 Deteccin 4.3.1 Auxiliares de Diagnstico


18


Se han realizado numerosas revisiones sistemticas de tratamientos locales, en las que se considera que el medicamento tpico ms efectivo es el cido

saliclico, con una tasa de curacin del 75%, en preparaciones de hasta el 70%. Adems puede usarse en combinacin con el cido lctico, este

tratamiento es de aplicacin diaria.

2++ (NICE)

Gibbs 2002; Bacilieri,2005

La crioterapia permite la destruccin del tejido de forma eficaz y controlada. Se ha observado mayor

sesin diaria), pues se obtiene una tasa de curacin de hasta 52%, segn algunos autores. Otros refieren

que de acuerdo a la localizacin de la lesin la respuesta al tratamiento es variable. En general, los

tratamientos con crioterapia tienen una duracin en promedio de 3 a 4 sesiones cada 2 o 3 semanas

2++ (NICE)

Alfonso 2007; Bacilieri,2005

En las lesiones periungueales la respuesta al tratamiento con crioterapia es de hastaun 85%

(considerada como parcial), con recidivas de hasta el 75%. En otras localizaciones se ha observado un 100% de respuesta, con recidivas de hasta el 10%.

En las verrugas plantares la respuesta se considera como excelente, ya que la respuesta total es del

100% con recidivas del 5% y adems desaparece el dolor desde la primera aplicacin.

2++ (NICE)


En el caso de verrugas plantares la crioterapia debe ser considerada como el tratamiento de eleccin,

debido a la tasa de respuesta total y a los bajos ndices de recidivas.

C (NICE)


La bleomicinaintralesional ha demostrado tasas de curacin variables que varan desde el 16 al 94%. Sin embargo, puede ser un procedimiento muy doloroso,

por lo cual no es la primera opcin de tratamiento. La terapia debe aplicarse durante 3 o 4 semanas,

indicada como medicamento de tercera lnea para verrugas vulgares y plantares.

2++ (NICE)

Gibbs 2002; Bacilieri,2005 E

R

E

E

E

4.4 Tratamiento


19

La terapia con lser ocasiona la necrosis de la verruga. Despus de 2 a 3 sesiones se observa una

mejora. Se refiere una tasa de curacin del 48 al 93% en verrugas vulgares, del 85.7% en verrugas

periungueales y del 50% en verrugas plantares, comparada con la crioterapia y la cantaridina, la curacin fue del 72% de los pacientes con 2 sesiones

de tratamiento. El tratamiento con lser se recomienda como segunda lnea para las verrugas

plantares y como tercera lnea para verrugas planas.

2++ (NICE)

Bacilieri,2005

Un estudio demostr la remisin completa del 47%

de los pacientes y la resolucin del problema en un 13% con tasas de curacin del 75 al 99%, durante

sesiones de 3 o 4 semanas, al usar la terapia con interfern intestinal, el cual est indicado como tratamiento de segunda lnea para las verrugas

vulgares y de tercera lnea para las vulgares y las planas.

2++

(NICE) Bacilieri,2005

El tratamiento con imiquimod ha demostrado una eficacia potencial con una tasade curacin del

88.9%. La duracin del tratamiento fue variable: de 2 a 12 meses, con una media de 5.8 semanas,

aplicndose 2 veces al da. Est indicado como tratamiento de primera lnea para las verrugas planas.

2++ (NICE)

Bacilieri,2005

En el caso de los pacientes con recidivas se debe

continuar con el siguiente escalafn de tratamiento de las terapias de segunda o tercera lnea. La

principal causa de recidivas es el inmunocompromiso de los pacientes.

2++

(NICE) Michelle, 2006;Bacilieri,

2005

Las verrugas son lesiones que pueden presentar involucin espontnea en 2-3 aos, con excepcin

de las acuminadas.

2++ (NICE)

Brodell, 2003; Michelle, 2006;Kuykendall-

Ivy,2003

E

E

E

E

E


20

La terapia incluye agentes queratolticos, terapia ablativa, inmunomoduladores y citotxicos (Ver

Cuadro 2).

En muchos de los casos se requieren terapias combinadas, como en casos refractarios a 2 tratamientos de primera eleccin con adecuado

apego al manejo.

2++ (NICE)


2003

Terapia tpica aplicada por el paciente:

cido saliclico.

Imiquimod.

Podofilotoxina.

5-fluouracilo.

Tretinona tpica.

cido tricloroactico.

2++ (NICE)

Michelle, 2006;

Kuykendall-Ivy, 2003

Terapia tpica aplicada por el dermatlogo:

Cantaridina.

Podofilina.

cido tricloroactico.

Interfern intralesional.

2++ (NICE)

Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003

Tratamientos ablativos:

Crioterapia.

Electrofulguracin.

2++

(NICE) Michelle, 2006;

Kuykendall-Ivy, 2003

Otras alternativas teraputicas son la extirpacin quirrgica, la terapia fotodinmica, el lser CO2 y las

vacunas teraputicas.

2++ (NICE)

Michelle, 2006; Kuykendall-Ivy, 2003

Tratamiento indicado en casos refractarios:

Bleomicina - 1U-ml.

Laser: CO2, YAG.

Calor.

2++ (NICE)

Michelle, 2006;

Kuykendall-Ivy, 2003 R

R

R

R

R

E


21

Los tratamientos tienen una duracin variable de acuerdo a la extensin, localizacin y estado

inmunolgico del paciente, por lo que el especialista decide el manejo que considera ms adecuado de

acuerdo a las caractersticas de su paciente.


En las medidas generales que deben seguir los

pacientes se debe incluir la definicin de las lesiones contagiosas y especificar que no deben ser

manipuladas para evitar la autoinoculacin.


Los tratamientos deben ser constantes para poder eliminar totalmente las lesiones.


Antes de realizar procedimientos invasivos, tanto para el diagnstico (biopsia) como para el uso de la

crioterapia, se debe dar al paciente una carta de consentimiento informado que contenga la informacin acercadel procedimiento a realizar, as

como de los riesgos y las complicaciones.



22

Estrategia de bsqueda

Primera Etapa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos,

en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utilizaron los trminos: warts human papillomavirus and/or management/treatment/diagnosis cutaneous warts and/or

treatment/diagnosis/management, evidence-based review of management of nongenital cutaneous warts, evidence-based approach to therapy and cutaneous warts, guidelines f

treatment of nongenital cutaneous warts. Tercera Etapa

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica

con el trmino .A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.

Sitios Web # de resultadosobtenidos # de documentosutilizados

EBSCOHOS

PUBMED

EBSCOHOST

MD-CONSULT

HINARI

Total

5.1 Protocolo de Bsqueda

5. Anexos


23

Para gradar la literatura se utilizaron los siguientes sistemas:

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Tabla 1. Niveles de evidencia

1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo

1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo

1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de

sesgo

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o

estudios de cohortes o de casos y controles con muy bajo riesgo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal

2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con

una moderada probabilidad de establecer una relacin causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de

que la relacin no sea causal

3 Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos

4 Opinin de expertos

Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de recomendaciones por su alto potencial de sesgo.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Tabla 2. Grados de recomendacin

A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y

directamente aplicable a la poblacin diana de la gua, o un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos

B Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia

entre ellos, o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+

C Un volumen de evidencia cientfica compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos, o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++

D Evidencia cientfica de nivel 3 o 4, o evidencia cientfica extrapolada desde estudios

clasificados como 2+

5.2 Escalas de Gradacin


24

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Tabla 1. Niveles de evidencia para estudios de intervencin

1++ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgo

1+ Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o ensayos clnicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgo

1- Metaanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados o

ensayos clnicos aleatorizados con alto riesgo de sesgo*

2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o

estudios de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgo o azar y una alta probabilidad relacin causal

2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgo

o azar y una moderada probabilidad relacin causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*

3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos

4 Opinin de expertos

* Los estudios en utilizarse como base para elaborar una

recomendacin.

Adaptado del Scottish IntercollegiateGuidelines Network.


Tabla 2. Clasificacin de las recomendaciones para estudios de intervencin

A Al menos un meta-anlisis, o un ensayo clnico aleatorio categorizados como 1++, que sea directamente aplicable a la poblacin diana, o una revisin sistemtica o un ensayo clnico

aleatorio o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados, o evidencia a partir de la apreciacin de NICE

B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente

aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 1++ o 1+

C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los

resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++

D Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolacin de estudios calificados como 2+, o consenso formal

D

(PBP)

Un punto de buena prctica (PBP) es una recomendacin para la mejor prctica, basado en la

experiencia del grupo que elabora la gua

IP Recomendacin a partir del manual para procedimientos de intervencin de NICE


25


Tabla 3. Niveles de evidencia para estudios de diagnstico

Ia Revisin sistemtica (con homogeneidad)*

Ib

II Estudios de Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2

III Estudios de nivel 3 Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3

IV Consenso, informes de comits de expertos u opiniones y /o experiencia clnica sin

valoracin crtica explcita,

* Homogeneidad:No hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado de los resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica.

s de nivel 1: - Aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado (goldstandard).

- Muestra de pacientes que refleja la poblacin a la cual se aplicara la prueba. : Aquellos que presentan una sola de las siguientes caractersticas:

- Poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a aplicar la prueba). - U n la

. - La comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada.

- Estudios de casos y controles. Estudios de nivel 3: Son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas sealadas anteriormente.

Adaptado de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and The

Centre for Reviews and Dissemination Report, Number 4 (2001).


Tabla 4. Clasificacin de las recomendaciones para los estudios diagnstico

A (ED) Estudios con un nivel de evidencia Ia o Ib

B (ED) Estudios con un nivel de evidencia II

C (ED) Estudios con un nivel de evidencia III

D (ED) Estudios con un nivel de evidencia IV

ED = Estudios diagnsticos


26

Verrugas

Biopsia

No concluyente

PCR, anticuerpo

contra antgeno

VPH

Condiloma

acuminado

Duda

clnica

Plana Vulgar Plantar Filiforme

Mucosa Cutnea

cido saliclico

NO

Cantaridina

Crioterapia

Bleomicina

Excisin

quirrgica

cido retinoico

tazaroteno

NO

Imiquimod

5-Fluorouracilo

5.3Diagramas de Flujo


27

Cuadro 1. Tratamiento de acuerdo al tipo de verruga.

Infeccin VPH Primera lnea Segunda lnea Tercera lnea

Verruga vulgar cido saliclico Crioterapia

Cantaridina Bleomicina(blenoxano) Inmunoterapia intralesional

Lser de luz pulsada

Verruga plana cido saliclico Imiquimod (aldara)

5-fluouracilo (efudix)

Crioterapia Retinoidetpico:

tretinona, tazaroteno

Inmunoterapia intralesional Terapia con lser de luz

pulsada

Verruga plantar cido saliclico Crioterapia

Inmunoterapia intralesional

Terapia con lser de luz pulsada

Bleomicina

Excisin quirrgica

5.5 Tablas


28

Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de verrugas vulgaresdel Cuadro Bsico de ISSSTE> y del Cuadro Bsico Sectorial:

Clave Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones

cido saliclico. Tpica en capa fina, en la lesin, cada 24hrs.

Pomada, ungento, solucin. Frasco de 15-20 ml. 2 y 4.

De acuerdo a la respuesta. Irritacin en piel adyacente sana.

Queratoltico. Hipersensibilidad al frmaco.

cido tricloroactico. Tpica en capa fina, en la lesin, cada 24hrs. Diferentes concentraciones.

Toques, solucin. De acuerdo a la respuesta. Irritacin en piel adyacente sana.

No se ha reportado. Hipersensibilidad al frmaco.

1767 Bleomicina. Subcutnea,intralesional. Solucin inyectable. 15 UI/5 mL. Frasco mpula y diluyente de 5mL.

De acuerdo a la respuesta. Dolor en el sitio de la inyeccin, cambios en la piel (hiperpigmentacin, descamacin).

Con otros antineoplsicos aumentan sus efectos teraputicos y adversos, la captacin celular de metrotexate es afectada por la bleomicina, los

glucsidos disminuyen su concentracin plasmtica.

Hipersensibilidad al frmaco.

Cantaridina. Tpica en capa fina, en la lesin, cada 24hrs. Ocluir cuando est totalmente seco.

Solucin del 0.7 al 1%. De acuerdo a la respuesta. Dolor e irritacin en la piel adyacente sana. No aplicar cerca de las mucosas.


Crioterapia. Directamente, en la lesin, 5 segundos, 3 pulsaciones.

Nitrgeno lquido. Repetir durante un periodo de 3 a 4 semanas.

Eritema, quemadura, ampolla perilesional.

No se ha reportado.

4140 Imiquimod. Tpica en capa fina, en la lesin,

cada 24hrs, durante 4 semanas o 3 veces por semana durante 16 semanas

Crema al 5%. 12 sobres con 250mg de

crema.

De acuerdo a la respuesta. Eritema, erosin, excoriacin, descamacin,

prurito, ardor.

No se ha reportado. Hipersensibilidad al frmaco.

Interfern alfa 2b. Intralesional. 1-3 millones de U 3 veces por semana, durante 3 semanas.

mpulas de liofilizado de 3,5 y 10MUI/frasco.

3 semanas. Se desconoce en uso intralesional.

No se ha reportado en uso intralesional.

No se ha reportado en uso intralesional.

5.6 tabla de Medicamentos


29

0901 Podofilina. Lavar previamente el rea a tratar. Tpica en capa fina, en la lesin, dejar actuar durante 4 horas, repetir aplicacin a los 4 das.

Solucin drmica250mg/mL envase con 5mL o gel del 15 al 25%.

De acuerdo a la respuesta. Ardor, dolor, inflamacin, prurito, irritacin, reaccin local ulcerosa.

Su uso conjunto con unqueratoltico produce dao extenso en la piel. El alcohol etlico potencializa el efecto nocivo de la podofilina.


Tazaroteno. Tpica en capa fina, en la lesin, cada 24horas,

durante la noche.

Gel 0.05%, Gel y crema 0.05% y 0.1%.

De acuerdo a la respuesta. Irritacin. Fotosensibilizantes (tiazida, tetraciclinica, fluoroquinolona,

sulfonamidas, fenotiacinas).Su uso conjunto aumenta el riesgo de fototoxicidad.


5436 Tretinona. Tpica en capa fina, en lesin, cada 24horas, durante la noche.

Crema 0.025%, 0.05% y 0.1%.

De acuerdo a la respuesta. Irritacin. Fotosensibilizantes (tiazida, tetraciclinica, fluoroquinolona, sulfonamidas, fenotiacinas) su uso conjunto aumenta el riesgo de fototoxicidad.



30

Verruga: Tumores epidrmicos benignos, muy frecuentes, poco transmisibles y producidos por el virus del papiloma humano (VPH).

Neoformacin: Crecimiento exagerado y desordenado de un tejido. Verruga vulgar: Neoformaciones verrugosas solitarias o mltiples. Son las ms comunes. Su

superficie puede ser anfractuosa, seca, del color de la piel o ms oscuras, bien delimitadas, semiesfricas, con un leve puntilleo oscuro. Nevos verrugosos: Neoplasia benigna de organizacin anormal de sus elementos estructurales, que

se encuentran presentes en condiciones normales en una zona afectada, derivados de clulas pluripotenciales de la capa basal de la epidermis embrionaria, que clnicamente tienen aspecto

verrugoso. Condilomas acuminados: Verrugas acuminadas producidas por un virus del papiloma humano tipo 6 y 11, que afecta principalmente a las mucosas genital y anal.

Siflides: Toda manifestacin cutnea propia de la sfilis.

6. Glosario


31

1. Bacelieri, R, et al. Cutaneous warts: An evidence-based approach to therapy. American Family

Physician.2005;4(72):647-652.

2. Bengoa B, Nava M, Ramos A. Verrugasvulgares corticoestropeadas . Dermatologa RevMed.

2008;52(3):138-140.

3. BrodellRT, Johnson SM. Warts: Diagnosis and management: An evidence based approach. New

York: Martin Dunitz, 2003.

4. Fragoso A, Medina A, Gutierrez R, Novales J, Navarrete G, Ramos A, Torres S, Alcal D. Tumores

cutneos benignos: Correlacin clnico-patolgica en el servicio de dermatooncologa del Centro

Dermatolgico Pascua del 1995 al 2004.DermatologaRev Mex. 2006;50:9-19.

5. Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R. Local treatments for cutaneous warts.Cochrane

Database.Syst Rev. 2004;(4):CD001781.

6. Gibbs S, Harvey I, Sterling JC, Stark R. Local treatments for cutaneous warts: A systematic

review.BMJ 2002;31:1-8

7. Kuykendall-Ivy TD, Johnson SM. Evidence-based review of management of nongenital cutaneous

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9. Lizarraga C, Rodriguez M. Impacto de la adherencia en la efectividad de candidina intralesional vs.

cido saliclico tpico al 27% en el tratamiento de las verrugas vulgares.Rev Cent Dermatol Pascua.

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10. Michelle M. Lipke, MPAS, PA-C. An armamentarium of wart treatments. Clinical Medicine &

Research. 2006;4(4):273-293.

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12. Sterling JC, Handfield-Jones S, Hudson PM. Guidelines for the management of cutaneous warts.Br J

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13. Uriarte-Felix J, Sez-de-Ocariz M, Durn-McKinster C, Orozco-Covarrubias L, Julin-Gonzlez R,

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14. Guideline NGC-8017. Safe-site invasive- non operating room. Health care protocol. Institute for

Clinical Systems Improvement (ICSI). 2010;31(3).

7. Bibliografa


32

Se agradece a las autoridades del ISSSTE las gestiones realizadas para que el personal adscrito al

Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre y al grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, y el apoyo en general al trabajo de los autores.

Asimismo, se agradece a las autoridades de las instituciones que participaron en los procesos de

validacin interna, revisin, validacin externa y verificacin, su valiosa colaboracin en esta gua.

8. Agradecimientos


33

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado / ISSSTE Dr. Miguel Ivn Hernndez Gutirrez Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria

Dr. Tomas Gmez Castillo Jefe de Servicios Dr. Emeterio Leobardo Gmez Torres Jefe de Servicios

Dr. Francisco J. M. Mayer Ribera Jefe de Departamento Dra. Ana Alejandra Caldern Govantes Asesores de Guas Prcticas Clnica Lic. Patricia Reynoso Hernndez Asesores de Guas Prcticas Clnica

Dra. Mara Fernanda Acosta Martnez Asesores de Guas Prcticas Clnica

9. Comit Acadmico


34

Directorio sectorial

Secretara de Salud / SSA

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud

Instituto Mexicano del SeguroSocial / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh

Director General del IMSS

Instituto de Seguridad y ServiciosSociales para los

Trabajadores del Estado / ISSSTE

Lic. Jess Villalobos Lpez

Director General del ISSSTE

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia /

DIF

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn

Titular del DIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Juan Jos Surez Coppel

Director General de PEMEX

Secretara de Marina / SEMAR

Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza

Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA General Guillermo Galvn Galvn

Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General / CSG

Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Directorio del centro desarrollador

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los

Trabajadores del Estado (ISSSTE):

Dr. A. Irn Surez Villa

Encargado del Despacho de la Direccin Mdica y

Subdirector de Infraestructura

Dr. Sergio B. Barragn Padilla

Subdirector de Regulacin y de Atencin Hospitalaria

Dr. Leobardo E. Gmez Torres

Jefe de Servicio

Dr. Francisco Javier Mayer Rivera

Jefe de Departamento

Dra. Ana Alejandra Caldern Govantes

Asesora Acadmica del Programa de Guas de Prctica

Clnica

Lic. PatriciaReynoso Hernndez Asesora del Programa de Seguridad del Paciente

Dra. Fernanda Acosta Martnez

Asesora del Programa de Seguridad del Paciente

Dra. Yoseli Guzmn Pina

Asesora del Programa de Seguridad del Paciente

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador


35

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Presidenta

M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y Suplente del presidente del CNGPC

Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

Secretario Tcnico

Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Titular

Dr. Romeo Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Pedro Rizo Ros Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General

Titular

General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno

Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Titular

Dr. A. Irn Surez Villa Encargado del Despacho de la Direccin Mdica Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estad o

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn Director General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy

Directora General de Informacin en Salud Titular

Dr. James Gmez Montes Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas

Titular 2011-2012

Dr. Jos Armando Ahued Ortega Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal

Titular 2011-2012

Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora

Titular 2011-2012

Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Dra. Mercedes Juan Lpez Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud

Asesor Permanente

Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Asesor Permanente

Dr. Francisco Bauelos Tllez Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

Asesor Permanente

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

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