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VACUNA VHB EN EICI

Prevalencia:

Estudio REPENTINA 1 (multicéntrico 17 hospitales españoles): Pr de VHB en EICI en España similar a la población general:

-‐ < 1% Ag S VHB (+).-‐ < 10% anti- HBc‐ (+).-‐ No diferencias entre EC y CU.

Screening:

Screening: Se recomienda serología VHB en el momento del diagnóstico a todos los pacientes con EICI. Mayor riesgo en EICI de:

-‐ Transmisión del VHB (procedimientos invasivos).-‐ Reactivaciones y hepatitis B fulminante en pacientes inmunocomprometidos.

No consenso screening VHC antes de comenzar inmunosupresión: riesgo de reactivación muy bajo o inexistente.

¿Quién debe recibir la vacuna del VHB?

Todos los pacientes con EICI no inmunizados al diagnóstico (alta probabilidad de precisar en la evolución tratamiento con inmunosupresores).

Pauta standart de vacunación

0- 1-‐ 6‐ meses (Engerix B®. Glaxo SmithKline).

Eficacia Vacuna VHB en EICI

Control inmunización: 1- 3‐ meses tras la última dosis (no recomendado en inmunocompetentes: respuesta > 95% en niños y adultos jóvenes).

Definición de Respuesta (OMS): títulos anti- HB‐ s ≥ 10 mIU/ml (UK ≥100 mIU/ml) Inmunogenicidad reducida en pacientes con EICI: Respuesta < 50% (33- 36%).‐ Factores asociados a baja respuesta:

-‐ Sexo masculino.-‐ Edad avanzada.-‐ IMC elevado.-‐ Tabaco.-‐ Anti- TNF‐ o IMM.-‐ Enfermedad activa.

Estrategia ante asuencia de inmunización:

1) Nuevo ciclo de 3 dosis: Respuesta 41- 100%.‐2) Dosis adicional: Respuesta 25- 50%.‐3) Alternativas:

-‐ Dosis dobles de Ag (40 mcg) pauta rápida 0- 1-‐ 2-‐ 6‐ meses.-‐ Nuevas vacunas con adyuvantes (AS04: Hemodiálisis).

Mantenimiento de la Inmunización:

Los títulos descienden rápidamente el primer año y más gradualmente con posterioridad. De los adultos que responden , > 50% tienen niveles bajos o indetectables a los 10- 15‐ años. Razonable: Controles anuales y si anti- HBs‐ < 10: Dosis de recuerdo (Booster).

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Ag S (- )/Anti-‐ HBs(-‐ )/Anti-‐ HBc(-‐ )‐

Vacuna Engerix (GSK)

0- 1-‐ 6‐ sem

Serología control 1- 3‐ meses

INMUNIZACIÓN

ANTI- HBs‐ ≥ 10 mIU/ml

NO INMUNIZACIÓN

ANTI- HBs‐ < 10 mIU/ml

Serologías/1 añoSegunda tanda 3 dosis

0- 1-‐ 6‐ meses

Si Anti- HBs‐ < 10 mIU/ml

Dosis Recuerdo (Booster) INMUNIZACIÓN

ANTI- HBs‐ ≥ 10 mIU/ml

NO INMUNIZACIÓN

ANTI- HBs‐ < 10 mIU/ml

Doble Dosis (40mcg) 0- 1-‐ 2-‐ 6‐ sem

Vacunas Adyuvantes (Hdiálisis)

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REACTIVACIÓN VHB

UptoDate Septiembre 2013

Gisbert JP, Chaparro M, Esteve M. Review article: prevention and management of hepatitis B and C infection in patients with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Mar;33(6):619- 33.‐

López- Serrano‐ P, Pérez- Calle‐ JL, Sánchez- Tembleque‐ MD. World J Gastroenterol. 2013 Mar 7;19(9):1342- 8.‐ Hepatitis B and inflammatory bowel disease: role of antiviral prophylaxis.

Efectos de la inmunosupresión en infección VHB:

-‐ Leve aumento asintomático de transaminasas.-‐ FHF.-‐ RIP en pacientes que reciben QT sin tratamiento: 4- 6‐ %.

Indicaciones de Profilaxis Antiviral:

AASLD, EASL, ECCO recomiendan introducción precoz de análogos de núcleos(t)idos para todos los pacientes con Ag S VHB (+), con o sin replicación viral activa, que requieren inmunosupresión:

-‐ Independientemente de el número o el tipo de inmunosupresores administrados (Corticoides, inmunomoduladores, Anti- TNF).‐

-‐ Inicio: 7 días antes de iniciar el tratamiento. (Onco)-‐ Mantenerlo hasta el menos 6- 12‐ meses después de la finalización del tratamiento QT.-‐ EICI: inicio 1- 3‐ semanas previas a la introducción del IS y continuar hasta 6 meses después de su

finalización.

¿Qué fármaco utilizar?

IFN: Contraindicado (cursa con empeoramiento de la EICI y supresión médula ósea adicional). Lamivudina: No indicada si tratamiento IS > 1 año, debido a la alta tasa de resistencias (>30% 1 año, > 70 % 5

años) y el riesgo de reactivación.-‐ LMV puede ser útil en tratamientos QT o con corticoides (no en Tiopurinas ni Anti- TNF).‐

Tenofovir/Entecavir: los indicados actualmente debido a su bajísima tasa de Resistencias.

Infección Oculta VHB

Definición: persistencia genoma VHB en sujetos HBsAg (-‐).

-‐ Condición más frecuente (10%).-‐ Anti- HBc‐ (+) con o sin Anti- HBs.‐

Estudio multicéntrico español: No recativaciones (Loras C. Gut 2010; 59: 1340- 6)‐

Únicamente 1 caso publicado en la literatura de reactivación VHB en un paciente Anti- HBc‐ (+)/HBsAg (- )‐ con EC tratado con corticoides e IFX.

Por lo tanto: No se recomienda el uso sistemático de profilaxis antiviral en anti- HBc‐ (+) sin HBsAg (- ).‐ Sí se recomienda en pacientes que van a recibir QT sistémica, sobre todo con Rituximab ya que se han reportado casos de reactivación severa.

Se recomienda Monitorización con GPT y DNA de forma periódica (cada 3 meses).

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ALGORITMO MANEJO PRÁCTICO