Videonigstagmografía

5/8/2018 Videonigstagmografía - slidepdf.com

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RESUMEN

La Videonistagmografía (VNG), desarrollada por E: ULMER en 1994(1)

, es un método e análisis, registro, archivo

y reproducción de los movimientos oculares, fundamentalmente el NISTAGMUS, basada en la grabación en cinta

de video de éstos por medio de una minicámara TV digital y un sistema de luz infrarroja, instaladas en unas gafas

que se acoplan al ojo izquierdo a la vez que ocluyen el derecho; los datos así obtenidos son evaluados por un sistema

informático cuyo software permite localizar y analizar diferentes puntos del ojo.

PALABRAS CLAVE: Videonistagmografía, Nistagmus.

SUMMARY

The Videonistagmography (VNG), is developed by E. ULMER in 1994 (1) is an analysis method, record, file and

reproduction of the visual movements, fundamentally the NISTAGMUS, based on the recording in video tape of

these means of a digital TV minicamera and an infrared light system installed in an eyewear that are coupled to the

left eye at the same time that occlude the right; the thus obtained data are evaluated by a computer system whose

software permits to locate and to analyze different points of the eye.

KEY WORDS: Videonistagmography, Nistagmus.

VIDEONISTAGMOGRAFIA

INTRODUCCION

Los antecedentes de la Videonistagmografía (VNG),remontan a 1902 cuando DODGE-CLINE(2) realizanfotografías directas en la córnea, posteriormenteKATAGIRI HOZAWA (1965)(3), desarrollan un sistemade grabación ocular registrado en cinta de videoque luego analizaban a cámara lenta.

La diferencia con el Electronistaggmograma (ENG),estriba en que el desplazamiento ocular es interpre-

tado directamente como grados de movimiento, sinnecesidad de medir los campos eléctricos o magné-ticos, de esta manera con la VNG no solo estudiamosel nistagmus en gráficos lineales sino mediante lavisión directa del movimiento ocular(4).

Dr. David H. Balderrama Caballero*, Prof. Dr. Felipe Rodríguez Adrados**

* Servicio de Otorrinolaringología. Complejo Hospitalario Llerena Zafra (Badajoz)**Departamento de Cirugía. Universidad de Sevilla

Del mismo modo en virtud del algoritmo de compu-tación para medir la velocidad angular que posee seañade el hecho de que evita la interferencia propiadel ENG tanto a nivel del propio paciente como delentorno eléctrico y electrostático del sistema (5).

MATERIAL Y METODO

EL equipo necesario para realizar una exploracióncompleta está constituído por:

• Gafas graduables en anchura que impidan laentrada de luz en el ojo, de modo que la pruebase realice en completa oscuridad. Estas llevanincorporado un sistema de detección infrarrojo y

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Vol. 7 - Nº 1 OCTUBRE 2002 LA PAZ - BOLIVIA


“El analgésico más antiinflamatorio”



una cámara digital, generalmente, en nuestrasistemática de estudio, en el ojo izquierdo.

• Módulo de ajuste de cámara, necesario para

modificar brillo y contraste.

• Programa informático de VNG instalado en unordenador personal.

• Barra generadora de estímulos viso-oculares.

• Sillón giratorio.

• Generador de estímulo optoquinético.

• Salida de impresora.

• Equipo de video de 6 cabezales.

La VNG es una prueba complementaria que de

ningún modo desplaza, sino al contrario, comple-menta la elaboración de una meticulosa historiaclínica y exploración física previas. Esta actuacióninicial orientará al especiaista sobre aquellos testque serán más útiles de cara a los síntomas y juicioclínico establecidos, y evitarán exploraciones inne-cesarias e incomodas para el paciente.

Las pruebas a emplear son las habituales de laENG, diferenciándose de ésta en el cambio delmétodo de registro de los movimientos ocularesutilizando una cámara orientada hacia uno o los dos

ojos en lugar de colocar electrodos. En cuanto a lageneración de los reflejos viso-oculares y nistagmusposicionales, optoquinéticos o posicionantes, sonsimilares a la ENG.

Se hará un breve comentario del modo de realizaciónde estos test, sin detallar en los valores normaleso de interpretación, ni en la fisiología, pues no es elobjetivo de esta presentación.

El desarrollo del examen VNG es el que a continua-ción detallamos:

• Colocación de las gafas con cámara y calibracióndel aparato.

• Generación de las sacadas.

• Seguimiento lento horizontal.

• Nistagmus evocado por la mirada.

• Prueba rotatoria.

• Test calórico bitérmico.

• Pruebas opcionales (posicional, Dix Hallpike,Head Shaking Nistagmus, etc.).

COLOCACION DE GAFAS Y CALIBRACION DELAPARATO

Colocadas las gafas a la altura adecuada, el equiporealiza una detección de la pupila (punto de máximaoscuridad) mediante dos haces de luz infrarroja, acontinuación se calibra el equipo paso fundamentalpara la correcta realización de la prueba. La barraoculomotora debe estar colocada a una distancia de1,36m. Y realizando unas sacadas de frecuencia fijay 20° de amplitud, de este modo el desplazamientoocular medido en pixeles de la cámmara transforma

la distancia en grados lo que nos permite conocer entodo momento la magnitud de movimiento del ojo.

Los inconvenientes que se pueden encontrar eneste apartado se dan en el caso del uso de lentillaso lentes intraoculares (presencia de brillos), asímismo ante un exceso de maquillaje de las pestañas(confusión de la zona más oscura). El aparatodispone de un dispositivo de ajuste especial de colorpara estas eventualidades.

SACADAS

El sujeto a explorar debe seguir con los ojos y lacabeza fija el desplazamiento de un punto luminosoque genera la barra de estimulación a 20° de derechaa izquierda y con una frecuencia de movimientoaleatoria, de modo que se genera un movimientosacádico.

Se puede por medio de la VNG las cadas iniciales,medir los valores de precisión, latencia, velocidady número de las mismas. Un gráfico de secuenciaprincipal permite valorar de forma rápida si el registro

obtenido está dentro de los límites normales.

SEGUIMIENTO LENTO HORIZONTAL

La barra genera un punto de moviento sinusoidal aderecha e izquierda, con la misma amplitud que lassacadas, a una frecuencia fija de 0,4 Hz, que elpaciente debe reproducir con su mirada.

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El equipo tiene un programa informático que muestraun gráfico de los primeros 10 segundos de la prueba,un cuadro de dispersión de la velocidad del ojo yunos datos de ganancia de los movimientos a dere-

cha, izquierda y la media de éstos.

NISTAGMUS EVOCADO POR LA MIRADA

El sujeto mantiene la mirada fija en un punto centralneutro durante 20 segundos a continuación lleva lamirada a un lado no extremo (giro de 30°) y luegoal otro lado, manteniendo en cada uno de ellos otros20 segundos. El VNG nos enseña un registro de losmovimientos del ojo y el número, dirección y veloci-dad de fase lenta de los nistagmus que pudieran

aparecer.

NISTAGMUS OPTOQUINETICO

Con un estímulo OKN a 20° y 40° por segundo haciaderecha e izquierda, se realizan cuatro medicionessucesivas, con el paciente manteniendo la miradafija en un punto neutro de la mirada.

El aparato nos proporciona valores de frecuencianistágmica y velocidad media de fase lenta, así

como una representación lineal de las respuestasa los cuatro estímulos.

PRUEBA ROTATORIA

Con el paciente instalado en un sillón giratorio serealizan giros horarios y antihorarios sucesivos auna velocidad de 20° por segundo y amplitud de180°, deteniéndose entre estos durante 10 segundos,con los ojos abiertos y en la oscuridad. El programainformático del equipo nos informará del número, lavelocidad de fase lenta media de los nistagmus

rotatorios y post-rotatorios, permitiendo de estemodo valorar la simetría y ganancia del reflejovestíbulo-ocular.

TEST CALORICO BITERMICO

Se irrigan los oídos derecho e izquierdo con aguaa 44° y 30° con pausa de 5 minutos entre cada

irrigación. El equipo valora el número de nistagmusrecogidos en cada estímulo, la velocidad de faselenta en el período de culminación y el índice deinhibición por la fijación de la mirada. En el monitor

aparece el registro completo de las respuestas acada irrigación, los valores indicados a cada una deellas y el cálculo automático de las formas de hipo-función y preponderancia direccional. También serepresentan gráficamente los valores para una másrápida evaluación.

OTRAS PRUEBAS

Se pueden añadir al menú principal otro tipo depruebas que consideren de interés para la evaluación

del paciente, tales como Head Shaking Nistagmus,Prueba de Dix-Hallpike.

Es conveniente, una vez concluída la prueba, revisarlos datos obtenidos para obtener un resultado fiable.Este paso se puede llevar a cabo mediante unosfiltros modificables que impiden tomar como válidoun nistagmus con excesiva velocidad de fase lenta;o bien manualmente viendo cada uno de los movi-mientos que el equipo los registra como nistagmus.

El estudio queda almacenado en el disco duro del

ordenador o bien se puede imprimir, o en su defectoqueda grabado en el video en su totalidad, de estemodo no solamente tenemos el registro gráfico dela prueba sino también podemos ver directamentelos movimientos oculares.

CONCLUSION

La VNG nos aporta un registro fiable ajeno a interfe-rencias ambientales, fundamentalmente las de elec-tricidad estática, situación muy común en la ENG.Es una prueba que se ejecuta con rapidez utilizando

en la misma todo tipo de estudio, estático o dinámicodebido a que, el sistema no pierde su referencia enel ojo del paciente independientemente de la posiciónde la cabeza o del movimiento de ésta.

Se pueden registrar simultáneamente los nistagmushorizontales y verticales, así como el sistema Ulmerde registro del nistagmus torsional, útil en el estudiode la patología canalicular.

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El único inconveniente es que el paciente debe tenerlos ojos abiertos, ya que con los ojos cerrados elsistema no registra, aunque puede, merced a suprograma informático, detectar los parpadeos y

apartarlos del análisis del nistagmus.

Por consiguiente pensamos en esta prueba comouna aportación interesante y trascendental en elestudio vestibular de los pacientes.

BIBLIOGRAFIA

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5. Cenjor C., et al.- Videonistagmografía Masson. 1998.

CORRESPONDENCIA

Dr. Balderrama - CaballeroAp.postal 67

06900 Llerena - BadajozEspañaE-mail: [email protected]

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COMENTARIO

Los acúfenos pueden deberse a causas intrínsecas,es decir vestíbulo cocleares, o extrínsecas, muscu-lares o vasculares.

Los primeros escapan al comentario de esta publi-cación.

Los acúfenos extrínsecos o somatosonidos, sonobjetivos y en ocasiones pueden ser percibidosincluso por el explorador. Los acúfenos musculares(mioclonía de los músculos palatinos o del músculotensor del tímpano), pueden ser pulsátiles, pero noson sincrónicos con el pulso, en cambio los acúfenosvasculares son siempre sincrónicos con éste.

Los acúfenos vasculares pueden deberse a causasarteriales, arteriovenosas o venosas.

Autores como SOM., Bergeron et al. (1), mencionanal paraganglioma como la causa vascular máshabitual de acúfenos vascular. Otros como Chaud-hary my et al.(2), Morais Perez d et al.(3), refieren lapresencia de fístulas arteriovenosas durales (comu-

ACUFENOS DE TIPO VASCULAR

Dr. David Hugo Balderrama Caballero*, Prof. Dr. Felipe Rodríguez adrados**

nicación de las arterias meníngeas durales con lossenos venosos), o fístulas carótido cavernosas queestablecen una conexión anómala de la carótidainterna con el seno cavernoso generalmente deorigen post-traumático(4, 5, 6, 7) y los acúfenos venosos,bulbo yugular prominente con dehiscencia de la

yugular

(8)

.

Las causas arteriales incluyen:

• Displasia fibromuscular que motiva estenosiscarotídea extracraneal originada por transformaciónfibroblástica de las células musculares lisas de lapared arterial.

• Aterosclerosis, por turbulencia del flujo carotídeo.• Comprensión de la carótida, por la apófisis

estiloides alargada.• Aneurisma carotídeo petroso.

• arteria estapedial persistente• arteria carótida interna aberrante.

La última eventualidad (paciente del primer caso)es extremadamente rara, pero importante debido alpeligro del tratamiento erróneo si se confunde contumores o procesos efusivos del oído medio, McELVEEN and cols., (1986)(9) citan una incidenciaelevada de diagnóstico incorrecto (82%), sin estudio

RESUMEN

Introducción.- Se define el acúfenos como una percepción auditiva de origen interno que no responde a

ninguna acción vibratoria externa. El resto de los sonidos se consideran como somatosonidos (ruidos

biológicos reales) y no propiamente como acúfenos.

Introduction.-It is defined the tinnitus as an auditive perception of the internal origin that it does not answerto no vibratory action external. The rest of the sounds are considered as real biological noises and not

properly as tinnitus.

* Servicio de O.R.L. Complejo Hospitalario Llerena-Zafra (Badajoz).** Servicio de Cirugía. Departamento de O.R.L. Universidad de Sevilla.

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“La remisión total del cuadro alérgico”



radiológico previo y con procedimiento terapéuticoquirúrgico que en la mayoría de los casos lesionóla pared arterial por paracentesis de la membranay daño e incluso biopsia del vaso, con consecuencias

graves, ya sea como hemorragia profusa y secuelasneurológicas importantes incluyendo afasia y hemi-plejía.

Entre las causas arteriovenosas se incluyen tumoresy cortocircuitos con flujo sanguíneo importante.

Se citan los siguientes:

• El paraganglioma yugular o timpánico es el tumorvascular más frecuente del oído medio y causacomún de acúfenos vascular.

• Otras causas incluyen malformaciones arteriove-nosas, hemangiomas capilares, fístula arteriove-nosa dural, fístula arteriovenosa vertebral.

Las causas venosas se presentan cuando el flujolaminar se convierte en turbulento y se percibeinvariablemente en el lado de la vena yugular domi-nante.

Dado que la fosa yugular derecha suele ser mayorque la izquierda, la mayoría de los acúfenos venososafectan a el lado derecho.

El acúfeno venoso se oye como un soplo continuoque se acentúa durante la sístole, desaparecemediante la presión ligera sobre la vena yugularipsilateral y se acentúa si se presiona la contralateral.La rotación hacia el lado afectado disminuye elsíntoma mientras que la rotación en sentido contrariolo incrementa. Dependiendo de su severidad elacúfeno puede o no ser oído por el explorador(BUCKWALTER JA et al.(10), GLASSCOK ME(11).

Los acúfenos venosos pueden ser debidos a:

- patología sistémica: anemia crónica debido acirculación sanguínea hiperdinámica, el embarazoy la tirotoxicosis; el síntoma desaparece una vezsuperado el motivo.

- hipertensión intracraneal, aunque en estos casosla cefalea y visión borrosa suelen ser los síntomaspreeminentes. La causa de este tipo de acúfenosparece estar relacionado con la presión del LCR

ya que mediante la punción lumbar se alivia rápi-damente.

- bulbo yugular grande, alto o expuesto, su presencia

puede proporcionar de hecho un medio ambienteque facilite la aparición de éste síntoma más aúnsi se acompaña de dehiscencia de la placa óseayugular.

- acúfeno venoso idiopático al cual se llega trasexcluir todas las causas específicas. Estos sesuelen presentar en mujeres por lo demás sanas,a estas pacientes se les debe explicar la naturalezaidiopática de su molestia y tranquilizarlas. Elsíntoma suele resolverse espontáneamente, aun-que en ocasiones al ser intolerable requiere, como

tentativa, tratamiento quirúrgico vascular queconsiste en ligadura de la yugular o bien oclusiónde ésta con balón intravenoso. Si no se puedeligar la vena por la posibilidad de producir unahipertensión intracraneal (ausencia de la venayugular contralateral) se llevaría a cabo una deri-vación sigmoide-yugular.

PRESENTACION DE LOS CASOS

Nuestro Servicio presenta dos casos en los cuales

se puede argüir una clara relación de la presenciade este síntoma con patología vascular del oídomedio.

El primero se trata de una paciente de sexo femeninode 25 años que acude a consultas externas presen-tado un acúfenos fulsátil permanente en el oídoizquierdo de instauración progresiva y meses deevolución, refiere que particularmente aumenta conlos esfuerzos físicos y al estar en decúbito supinolateral hacia el oído afectado, no menciona sensaciónsubjetiva de perdida auditiva ni sintomatología ves-tibular.

Explorada en otro centro se etiqueta la afeccióncomo otopatía secretora y plantea la posibilidad decolocar un diábolo si no cede al tratamiento instau-rado.

En la otomicroscopia se observa en dicho oído unamasa de aspecto sonrosado a través de la membranatimpánica localizada en los cuadrantes inferiores de

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la misma sin otro dato significativo a destacar. Losestudios funcionales auditivos incluidos: acumetría,impedanciometria, audiometría tonal liminar presen-tan resultados normales.

Ante la unilateralidad de la sintomatología, el resul-tado de las pruebas funcionales auditivas y el aspectootomicroscópico antes mencionado se procede asolicitar un TC de alta resolución de peñascos (Fig.1). La información de éste indica la presencia deuna masa de tejido blando localizada en hipotímpanoque puede corresponder a trayecto a trayecto abe-rrante lateral externo de la carótida interna izquierda,extendiéndose ésta hacia el área de la ventana oval.Se complementan el estudio con una angiografíapor resonancia magnética nuclear (Fig. 2), la cuan

confirma el curso aberrante de esta arteria así comohipoplasia del segmento vertical intrapetroso.

pulsátil sincrónica con los latidos cardíacos, endeterminadas posiciones de la cabeza (lateralizacióncervical extrema a la derecha) esta sensación seatenúa y, de la misma manera que en caso anterior,nota subjetivamente que con los esfuerzos físicos

se incrementa. La exploración otomicroscópica yfuncional auditiva no aporta datos significativos.

Ante la persistencia de la sintomatología y más aúnsu incremento, se solicita una TC mastoidea (Fig.3) informándose la presencia de divertículo yugularderecho y seno sigmoide procidente de forma nota-ble.

El segundo caso se trata de una paciente de sexofemenino, 28 años de edad, que consulta por vez

primera hace 8 años atrás por acúfenos de tipopulsátil inconstante y tolerable en el oído derecho.La exploración a la que es sometida aporta resultadosnormales, remitiéndose la paciente a observación.

Es vista nuevamente en nuestra consulta refiriendoque la sensación mencionada se ha hecho máspersistente e intensa, conserva la característica

Fig. 1 TC coronal mastoideo: Masa de tejido blando hipotimpánicoque corresponde a trayecto aberrante de la carótida interna izquierda,

extendiéndose hasta el área de la ventana oval.

Fig. 2 Angioresonancia de fosa posterior: Curso aberrante de lacarótida interna izquierda con hipoplasia del segmento vertical

intrapetroso.

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Complementado el estudio con angioresonanciamagnética nuclear (Fig. 4 y 5), se evidencia asimetríadel seno sigmoide, golfo y vena yugular a expensasdel lado derecho al lado izquierdo, de situación altay expuesta, los contornos son bien definidos ypresenta una señal interna no homogénea proba-blemente debido a variaciones de flujo sanguíneo.El tronco vertebral basilar arterial y polígono de Willispresentan morfología y señal normal.

Fig. 3 TC axial (sin contraste) mastoideo. Divertículo yugular derecho,

seno sigmoide procidente derecho.

Fig. 4 Angioresonancia de fosa posterior. Asimetría de senos sig-moideos, golfo de la yugular y vena yugular que presenta un claropredominio del lado derecho que triplican aproximadamente el tamaño

con respecto al izquierdo.

CONCLUSION

El acúfenos es una de las causas frecuentes deconsulta en nuestra especialidad, si bien en un grannúmero de casos su etiología no llega a ser diluci-dada, acúfenos idiopático, en otros como refiere lapublicación, se puede determinar su origen, situaciónparticularmente importante si nos referimos al primercaso relatado. A la vez se realiza una revisiónbibiográfica actualizada del acúfenos vascular.

Fig. 5 Angioresonancia de fosa posterior. Asimetría del golfo y venasyugulares a expensas del mayor tamaño del lado derecho con

contornos bien definidos y una señal interna no homogénea proba-blemente debido a variaciones de flujo sanguíneo. Tronco vertebralbasilar arterial y polígono de Willis de morfología y señales normales.

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BIBLIOGRAFIA

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CORRESPONDENCIA:

Dr. David H. Balderrama-Caballero

E mail: [email protected] Ap. Postal: 67

06900 Llerena - Badajo z

España

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