Virus del PapilomaVirus del Papiloma HumanoHumano

Dr. Fernando ArrietaDr. Fernando Arrieta

Dpto. Inmunizaciones CHLA‐EP

VPH: AgenteVPH: Agente

• ADN Virus de doble cadena

• Flia: Papillomaviridae

• Producen infección en tejidos estratificados detejidos estratificados de piel y mucosas de humanos y algunoshumanos y algunos animales

Virus del Papiloma HumanoVirus del Papiloma Humano

• Existen más de 100 tipos

• Se clasifican enAlto riesgo oncológico

Bajo riesgo oncológicoj g g

40 d l i i l l• 40 dan lesiones genitales ‐ anales15 son los más oncogénicos

¿Cómo se contagia VPH?¿Cómo se contagia VPH?

• Muy fácil transmisión, piel a piel

• No requiere penetración

• > probabilidad de adquirir infección es al inicio> probabilidad de adquirir infección es al inicio de las relaciones sexuales, pero puede d i i d t t d l id l tiadquirirse durante toda la vida sexual activa

Lesiones y Tipo de VPHLesiones y Tipo de VPH

Enfermedad Tipo de VPH

Verrugas cutáneas 1, 2, 3, 4, 7, 10

Verruga Genital ‐ Anal 6, 11, 42, 43, 44, 55 

Cáncer Genital

Muy alto riesgo 16, 18, 31, 45

Alto riesgo33, 35, 39, 51, 52, 56, 

Cáncer Genital Alto riesgo58, 59

Probablemente alto riesgo 26,53, 66, 68,73, 82

Papilomas Orales 6, 7, 11, 16, 32 

Tipos de VPHTipos de VPHVerrugasGenitales

OncogénicosGenitales

Relación VPH CáncerRelación VPH ‐ Cáncer

VPH y CáncerVPH y Cáncer

Localización VPH responsable del:

Cuello uterino 100%Cuello uterino 100%Vulva 50%Vagina 65%Pene 35%Ano 90%Ano 90%Orofaringe 60%g

Infección por VPHInfección por VPH

í d l i f i j jó• Mayoría de las infecciones en mujeres jóvenes son temporales y retroceden:

70% en un año90% en dos años

• Si la infección persiste (5 a 10 % de las i f d ) d l i l iinfectadas) puede evolucionar a lesiones pre malignas y cáncer de cuello (15 – 20 años)

Infección por VPHInfección por VPH

• Preservativos disminuyen el riesgo de infección, pero no totalmente, p

• Nuevas infecciones por VPH pueden ser• Nuevas infecciones por VPH pueden ser adquiridas a cualquier edad

• A mayor edad:Di i l f i d i f iDisminuye la frecuencia de infeccionesAumenta el riesgo de infección persistente

Infección por VPHInfección por VPH

• Aproximadamente 50% de las mujeres con 

vida sexual activa se infectarán en algún 

momento con VPH oncogénico, generalmente 

muy cercano al inicio de las relaciones 

sexuales

Progresión de la infección por VPH al CCUProgresión de la infección por VPH al CCU

Por cada 1.000.000 de mujeres infectadas con VPH:

• 100.000 desarrollarán lesiones pre‐cancerosas

• 8.000 desarrollarán carcinoma in situ

• 1.600 desarrollarán cáncer invasor ( a menos que se detecten lesiones precozmente)

Ciclo de vida del VPH en CérvixCiclo de vida del VPH en Cérvix

1. Partículas virales se ensamblan y el virus se libera

2. El virus utiliza las células del huésped para replicar el ADN viral y expresar las proteínas codificadasel ADN viral y expresar las proteínas codificadas

3 El VPH infecta la capa basal del epitelio cer ical3. El VPH infecta la capa basal del epitelio cervical

VPH: Patogenia Cáncer Cuello UteroVPH: Patogenia Cáncer Cuello Utero

EpitelioNormal

InfecciónPor VPH NIC 1 NIC 2 NIC 3 Cáncer del

Cuello

NIC = Neoplasia Intra‐epitelial CervicalNIC = Neoplasia Intra epitelial Cervical

Tipos de VPH en CCU

HPV genotypeHPV genotypeg ypg ypVaccine Vaccine typestypes

53.517.2

6.72 931

451816 53.5%

70.7%77.4%80 3%

2.32.21 4

2.62.9

3558523331 80.3%

1.41.31.21.0

3951565935

0.70.60.50.382

73686839

1.24.4

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

XOther

Cancer cases attributed to the most frequent HPV genotypes (%)

Adapted from Muñoz N et al. Int J Cancer 2004; 111: 278–85

CCU en UruguayCCU en Uruguay

• Se diagnostican aprox. 353 casos y se reportan 140 muertes al año

• CCU ocupa el 3er lugar en la incidencia de cáncer enCCU ocupa el 3er lugar en la incidencia de cáncer en mujeres de todas las edades y el 2do en mujeres de 15 a 44 años5 a a os

• Mortalidad por CCU ocupa el 2do lugar en mujeres• Mortalidad por CCU ocupa el 2do lugar en mujeres de 15 a 44 años

Incidencia de cáncer de diferentes sitiosen mujeres uruguayasen mujeres uruguayas

Prevención Primaria y Secundaria del CCU

• Prevención Primaria – ‐ Prevención Secundaria –e e c ó a aIntervención utilizada en personas sin evidencia 

Tratamiento usado en personas con evidencia de enfermedad para

clínica de enfermedad para prevenir su 

de enfermedad – para disminuir o detener el progreso de la misma en

desarrollo ej. vacunasprogreso de la misma en etapas tempranas

Normal Infección HPV Persistencia Lesiones Pre-cancerosas Cáncer Invasor

Vacunas

Curso de Vacunador 2013Tamizaje

Mejor Estrategia para Prevenir CCUMejor Estrategia para Prevenir CCU

• Para reducir significativamente la 

incidencia del CCU:

Vacunación + PapanicolauVacunación + Papanicolau

Vacunas contra VPHVacunas contra VPH

Vacunas disponibles:Vacunas disponibles:

Gardasil ® (Merck Research Laboratories)( )Gardasil 9® (Merck Research Laboratories)Cervarix ® (Glaxo Smith Kline)Cervarix  (Glaxo Smith Kline)

T d i ti d l b d• Todas son vacunas inactivadas, elaboradas con Virus Like Particles (VLP) del fragmento L1de la cápside viral mediante tecnologíacápside viral, mediante tecnología recombinante

• Inducen formación Acs neutralizantes

Composición:Composición:

G d il ®Gardasil ®

• VPLs de los tipos: 

6   (20 mcg)11 (40 mcg) Tetravalente (VPH4)( g)16 (40 mcg)18 (20 mcg)( g)

• Adyuvante: hidroxifosfato sulfato de aluminioAdyuvante: hidroxifosfato sulfato de aluminio

Composición:Composición:

d l ®Gardasil 9®

• VPLs de los tipos: 

6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58

• Mujeres de 9 a 26 años y varones de 9 a 15 j yaños (Dic/2014) 

Composición:Composición:

C i ®Cervarix ®

• VLPs de los tipos: 

16 (20 mcg)

18 (20 mcg) Bivalente (VPH2)

• Adyuvante: ASO4 (hidróxido de aluminio + lipopolisacárido obtenido de Salmonella Minnesota 38)

InmunogenicidadInmunogenicidad

• Estas vacunas inducen títulos de Acs más altos que la infección natural en más del 98% de los vacunados

• Pero el umbral protector mínimo es desconocidoPero el umbral protector mínimo es desconocido

• Se han isto > tít los de Acs en ac na bi alente• Se han visto > títulos de Acs en vacuna bivalente, pero su relevancia clínica es desconocida

Eficacia: Gardasil ®Eficacia: Gardasil ®

E j t 16 26 ñ• En mujeres entre 16 y 26 años:

Cáncer cérvico uterino 98%Cáncer cérvico‐uterino: 98%Cáncer vulvar y vaginal: 99%Verrugas genitales: 99%Verrugas genitales: 99%

• En hombres entre 16 y 26 años:• En hombres entre 16 y 26 años:

Verrugas genitales: 89%Verrugas genitales: 89%Cáncer anal: 78%

Eficacia: Cervarix ®Eficacia: Cervarix ®

• En mujeres entre 16 y 26 años:En mujeres entre 16 y 26 años:

Cáncer cérvico‐uterino: 99%

Protección cruzada para 31 y 45

Protección Cruzada:Protección Cruzada:

• VPH2 parece ser más eficaz que VPH4 contra tipos no vacunales 31, 33 y 45p , y

• La protección contra infecciones persistentesLa protección contra infecciones persistentes de 31 y 45 parece disminuir a medida que aumenta el tiempo de seguimiento:aumenta el tiempo de seguimiento: ¿disminución de títulos de Acs?

Malagon et al. 2012, Lancet Infect Dis 12:781–9

Vacunas:Vacunas:

filá i ( h id i l• Son profilácticas (no hay evidencia que avale su uso terapéutico)

• Conservación: 2 a 8º C No congelarConservación: 2 a 8  C.   No congelar

l• Dosis: 0,50 ml

• Vía de administración: I/M

Esquemas:Esquemas:

• Gardasil ® y Gardasil 9 ®: 0 – 2 – 6

• Cervarix ®: • 0 1 6• 0 – 1 – 6• 0‐6 (mujeres de 9 a 14 años)

• No son intercambiables: un esquema iniciado con una vacuna se debe continuar con la misma

Efectos adversos:Efectos adversos:

i l l %• Reacciones locales: 10%

• Generales: fiebre, cefaleas, nauseas, vómitos, mio‐artralgias erupciónmio artralgias,erupción

f l• Severas: anafilaxia, CBO : < 1%

• Lipotimia 

Contraindicaciones:Contraindicaciones:

• Anafilaxia a una dosis previa o a uno de susAnafilaxia a una dosis previa o a uno de sus componentes

• Fiebre: posponer su aplicaciónp p p

• Embarazadas: ¿?