18 VOLUMEN 7 - NÚMERO 1 - 2005D

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MYSORE N. VENKATARAM, MTDERMATÓLOGO CONSULTOR

SALMANIYA HOSPITAL

PB 12, MANAMA, BAHRAIN

Reproducido con autorización (Venkataram, MN. Surgical treat-ment of vitiligo. Kometische Medizin 2001;22(6):306-308)

ResumenEn los últimos años, cada vez con más frecuencia se ha recurri-do a la cirugía para tratar a pacientes que tienen vitiligo conlesiones estables resistentes al tratamiento médico. En este tra-bajo comunicamos nuestra experiencia con treinta pacientestratados con cirugía. Se intentaron diversas técnicas quirúrgicasen estos sujetos, entre ellas injerto por succión de ampollas epi-dérmicas, injerto fino de Thiersch e injerto de sacabocados.Algunos pacientes se trataron con fenolización. Los resultadosestéticos fueron excelentes en el 94% de las lesiones.

IntroducciónEl vitiligo, un trastorno de la pigmentación cutánea crónico,causa un enorme estrés emocional y constituye un estigma socialpara el paciente, particularmente en personas de piel oscura.

Omar Qayyam1 ilustra muy bien el estigma social que sufren lospacientes con vitiligo: “Una mancha negra en un rostro blancoes una bendición, pero una mancha blanca en un rostro oscuroes una maldición”.

El tratamiento médico del vitiligo tiene muchas limitaciones,como mala respuesta de las lesiones en zonas sin vello, de las extre-midades y óseas, en la enfermedad tardía y extensa y en los pacien-tes mayores. Por ello, en los últimos años ha ganado aceptación eltratamiento quirúrgico de casos cuidadosamente seleccionados.2

Los autores resumen las distintas técnicas quirúrgicas para el vitili-go y describen los resultados con la administración de fenol parainducir la pigmentación.

Pacientes y métodosTreinta pacientes fueron tratados con cirugía: 10 con vitiligozosteriforme, 18 con vitiligo vulgaris y 2 con vitiligo acrofacial.Las distintas técnicas incluyeron: 5 individuos tratados coninjerto de Thiersch, 5 con injerto de ampollas epidérmicas y 10con injerto de sacabocados. Las zonas injertadas fueron el ros-tro, en 3 pacientes; las manos, incluidos los dedos en 2; las pier-nas, incluidas las rodillas y las espinillas, en 10; los antebrazos,incluidos los codos, en 8; y el tronco en 2.

Se trataron y controlaron 90 lesiones en total, durante unmáximo de 4 años.

Tratamiento quirúrgico delVITILIGO

Figura 1. Succión de ampollas en la

espalda.

Figura 2. Zona donante de injerto de

sacabocados.

Figura 3. A) Lesión de vitiligo en la fren-

te. B) Frente después de injerto de saca-

bocado. No se observa “empedrado”.1

3a 3b

2

INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA

Se puede considerar la cirugía en cualquier caso que noresponde al tratamiento médico convencional y en el quese cumplan los siguientes criterios:3,4

1. Enfermedad localizada2. Lesiones estables con bordes pigmentados bien defini

dos, sin diseminación y sin lesiones nuevas durante al menos un año

3. Paciente bien informado y motivado4. Ausencia de enfermedad sistémica o de tendencia a la

formación de queloides

TÉCNICA QUIRÚRGICA

En general, las regiones de donde proviene el injerto sonlos muslos, los glúteos, los brazos y la zona retroauricular.Los distintos métodos empleados para tomar el injerto delsitio donador son:1. Injerto fino de Thiersch, injerto epidérmico5-7

2. Injerto por succión de ampolla epidérmica8,9

3. Injerto de sacabocados10,11

Un injerto fino de Thiersch, tomado con una hoja qui-rúrgica o un bisturí para injertos cutáneos (eléctrico omanual), tiene dos ventajas: permite extraer un injertogrande y se lleva a cabo rápidamente. Sin embargo, el pro-cedimiento puede requerir anestesia general y se necesitahabilidad y experiencia para obtener un injerto fino quebrinde un resultado estético óptico. Los efectos miliares yde halo son complicaciones comunes.

El injerto por succión de ampolla es una técnica inno-vadora en la cual se aplica succión con un aparato en laespalda utilizando hasta 200 mm Hg durante un períodode 1-2 horas. Esto genera ampollas al separar la unión der-mis-epidermis (Fig. 1). La parte superior de la ampolla sesepara y se utiliza como injerto. Este método se lleva acabo bajo anestesia local, no necesita un equipo especial yproporciona excelentes resultados estéticos. Las desventa-jas son un injerto limitado y un lapso prolongado paraproducir la ampolla.

El injerto de sacabocados es una técnica simplemediante la cual se extraen pequeños injertos de 2-3 mmbajo anestesia local con un sacabocados, que es un instru-mento utilizado para biopsias cutáneas. Los injertos extra-ídos se implantan en los sitios receptores perforados consacabocados, y que miden de 0,25 a 0,5 mm menos quelos injertos. Este método aplica el principio de que sepuede producir una diseminación del pigmento de 2 a 3mm desde el borde y, por lo tanto, la superficie del injer-to puede ser mucho más pequeña que la de la lesión (Fig.2). Después se aplica psoralén más ultravioleta A (PUVA)para aumentar la diseminación del pigmento. Esta técnicaposee la ventaja de ser extremadamente simple y no exigirequipos especiales (Fig. 3). Las desventajas son que lasuperficie en la que se puede realizar es limitada, que lleva

tiempo realizar el injerto y el aspecto de “empedrado” en lazona injertada.

ZONA RECEPTORA

Se han empleado varios métodos para preparar la zona recep-tora y extraer la epidermis de la lesión.1. Dermoabrasión de la lesión6,7

2. Aplicación de nitrógeno líquido para producir una ampollacon frío después de 24-48 horas8

3. Tratamiento con PUVA para producir ampollas12

4. Injerto fino de Thiersch

La fijación del injerto es un paso muy importante para con-seguir resultados óptimos. La fijación se puede realizar median-te cualquiera de los métodos siguientes:1. Vendaje con gasa impregnada con parafina (Sofratulle)2. Sello plástico de materiales como Opsite o colodión flexible3. Sutura del injerto para los labios4. Inmovilización con férula de escayola para los dedos de

manos y pies

SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES

Los vendajes se retiran después de 5-7 días y se recortan losbordes del injerto. En los casos necesarios se puede continuarel tratamiento con PUVA. La adaptación completa de la zonainjertada puede demorar 3-4 meses.

ResultadosSe consiguió un injerto excelente en el 94% de las lesiones. Enun paciente, las lesiones recurrieron. El efecto halo se observóen 4 pacientes, pero se resolvió después de 4-6 meses. Ocurrióirregularidad del injerto en 2 casos. Se observó pigmentaciónleve de la zona de la que se extrajo el injerto, en todos los casos.

POSIBLES COMPLICACIONES

1. Fenómeno de Koebner: respuesta cutánea que se manifiestapor la aparición, en zonas cutáneas indemnes (donantes oreceptoras), de lesiones típicas en lugares de traumatismo,en cicatrices o en lugares donde las prendas de vestir ejercenpresión

2. Formación de queloides3. Cicatrización en la zona donante4. Halo de despigmentación en la zona receptora5. Quistes epidérmicos (milios) sobre la zona sometida a der-

moabrasión6. Recidiva de la enfermedad7. Infección secundaria

La selección adecuada de casos y la técnica correcta minimizanlas complicaciones.

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Referencias bibliográficas

1. Ortonne JP, Mosher DB, Fitzpatrick TB (eds). Vitiligo and other

hypomelanosis of hair and skin. Nueva York, Plenum Book Co.

1983:172-176

2. Yaar M, Gilchrist BM. Vitiligo: the evolution of cultured epidermal

grafts and other surgical treatment modalities. Arch Dermatol

2001;137:348-349

3. Venkataram MN. Surgical treatment of vitiligo. J Bahrain Med Soc

2000;7:73-76

4. Venkataram MN. Punch grafting in vitiligo. Gulf J Dermatol

2000;7:27-30

5. Kim HY, Kang KY. Epidermal grafts for treatment of stable and pro-

gressive vitiligo. Dermatol Surg 1995;21:295-300

6. Agarwal K, Agarwal A. Vitiligo: repigmetation with dermabrasion and

thin split-thickness skin graft. J Am Acad Dermatol 1998;38:580-

584

7. Behl PN. Vitiligo: treatment by dermabrasion and epithelial sheet

grafting. J Am Acad Dermatol 1994;30:1044-1045

8. Suvanaprakorn P, Dee-Ananlap S, Pongsomboon C, Klaus SN.

Melanocyte autologous grafting for treatment of leukoderma. J

Am Acad Dermatol 1985;13(6):968-974

9. Jain GS, Saraswat VK. Suction blister epidermal grafting versus

punch skin grafting in recalcitrant and stable vitiligo. Dermatol

Surg 1999;25:955-958

10. Fellabella R. Repigmetation of segmental vitiligo with autologous

minigrafting. J Am Acad Dermatol 1995;32:228-232

11. Malakar S, Dhar S. Treatment of stable and recalcitrant vitiligo by

autologous miniature punch grafting: a retrospective study of

1,000 patients. Dermatology 1999;198:133-139

12. Shenoi S.D, Sreenivas CR. Treatment of stable vitiligo with autolo-

gous epidermal grafting and PUVA. J Am Dermatol 1997;36:802-

803

Conclusiones

La cirugía es un procedimiento excelente, seguro y sen-cillo para tratar el vitiligo. Se debe ofrecer esta alternati-va a algunos pacientes seleccionados. Es muy importan-te motivar a los sujetos, educarlos acerca de la naturalezade la enfermedad y explicarles la función de la cirugía.Para los injertos sólo se deben elegir lesiones estables,inactivas. Todos los métodos descritos poseen sus venta-jas: el injerto de Thiersch para las lesiones grandes, elinjerto por succión de ampollas epidérmicas para laslesiones pequeñas y en el rostro, y el injerto de sacaboca-dos y la fenolización como adyuvantes con PUVA.