Dra. María Luisa Ávila

Enfermedades Exantemáticas I

Las enfermedades exantemáticas ha variado mucho durante los años, por ejemplo casos de sarampión y rubéola son de pocos a nulos los casos que se ven en la actualidad y enfermedades como Kawasaki que son de reciente descubrimiento.

¿Qué es una enfermedad exantemática?

Cualquier enfermedad donde ocurran erupciones cutáneas de forma súbita y de amplia distribución, pueden ser máculas, pápulas, pústulas, habon o petequias y de gran distribución por el cuerpo (algunas inician en tórax y abdomen otras en cabeza). Algunas son por infiltración a epidermis de un agente

infeccioso, otras por toxinas, o por mecanismos inmunológicos como la purpura de Schönlein-Henoch o por reacción contra medicamentos.

Características:

1. Casi todas son de un color rojizo a morado2. De extensión variable 3. La gran mayoría de estas enfermedades son autolimitadas4. La gran mayoría son infecciosas

Datos de interés en un paciente con una enfermedad exantemática

1. Edad: No es lo mismo la aparición de una petequia en un niño que en un adulto mayor que inclusive puede ser por el mismo proceso de envejecimiento (los geriatras del Blanco se hubieran retorcido con este comentario)

2. Síntomas previos al brote: si el paciente tuvo fiebre o no, cuanto le duro, si tuvo algún síntoma respiratorio por citar algunos.

3. Que otros síntomas concomitantes hay: Importante porque en patologías como el dengue cuando la fiebre baja es cuando se pone en mayor peligro la vida del paciente porque es cuando se da la extravasación de las arteriolas.

4. Lugar de residencia o estancia5. Alérgenos6. Viajes dentro o fuera del país7. Tiempo, duración, evolución y sintomatología del exantema en sí:

Importantísimo para hacer los diagnósticos diferenciales, ejemplo la varicela causa mucho prurito y las erupciones se encuentran en diferentes estadios evolutivos mientras que la rubeola no presenta estas características.

Si es maculopapular piensan en sarampión, rubeola, escarlatina… si es pápulovesicular varicela, viruela (not), herpes…

Periodos Prodrómicos y de Incubación

Incubación

La doctora dijo que esto NO lo iba a preguntar porque cualquiera lo puede andar en una tablita o en el teléfono y revisarlo.

Cada enfermedad tiene un periodo de incubación diferente, en el caso de la enfermedad de Kawasaki no se conoce todavía bien este periodo. Pueden variar de un par de días hasta periodos de tres semanas.

Períodos de Incubación

Sarampión 8 a 12 días Rubéola 14 a 21 días Exantema Súbito 9 días Eritema Infeccioso 14 a 20 días Varicela 14 a 16 días Escarlatina 2 a 5 días Enfermedad de Kawasaki desconocido Enfermedad mano pie boca 3 a 6 días

Prodrómicos

Es de suma importante a la hora de examinar una enfermedad exantemática ya que pueden servir para el diagnostico si las características del exantema no son lo suficiente para realizar un diagnostico

El período prodrómico corresponde a los síntomas inespecíficos que se presentan antes del exantema, sin embargo los síntomas son tan inespecíficos que uno raramente sabe con sólo el pródromo con que se va a brotar el chiquito. SI ALGO SE TIENEN QUE LLEVAR DEL CURSO DE PEDIATRIA ES SABER DIAGNOSTICAR UNA ENFERMEDAD DE KAWASAKI.

Ávila, 2014

Exantema Súbito (Roséola): Paciente con una fiebre de 40 a 41 grados, que aparenta ser de origen súbito porque no se le encuentra la causa, en el momento en que la fiebre desaparece (3-4 días) el paciente se brota.

Escalatina: Faringitis purulentas con mialgias que puede hacer sospechar de una mononucleosis infecciosa, con rash petequial (para no confundir con infección por EBV)

Mano-gloso-peda (Mano-pie-boca): 12 a 36 horas se presenta con fiebre, anorexia, malestar general, dolor abdominal, dolor en cavidad oral, tos y también Faringoamigdalitis pero no purulenta. Es sumamente infeccioso.

Sarampión-Rubeola-Varicela: Rinofaringitis, que es más severa en sarampión (lo tome del año pasado porque la doctora no lo dijo)

Diagnostico

El diagnostico de estas enfermedades es casi clínico y posterior al periodo prodrómico ya que antes de estos la sintomatología es muy general, solo para la escarlatina que existe el StrepTest que se realiza con un hisopado faríngeo.

Tratamiento

Sintomático: En las enfermedades de etiología viral:

Bajar la fiebre En Varicela controlar el prurito con un antihistamínico. Baño diario (quita el sudor, reduce prurito)

Escarlatina: Penicilina Benzatínica combinada 600,000 U vía I.M. en menores de 27 kg. Y 1.200,00 en mayores de 27 kg. Única dosis

E. de Kawasaki: Aspirina 80 a 100 mg/kg/día en 4 dosis, Inmunoglobulina IV.

Varicela Complicada Aciclovir 20 mg/kg/día.

Complicaciones

El sarampión es el que más complicaciones puede causar, ya que el virus tiende a deprimir el sistema inmune, cursa con bronconeumonías muy comúnmente sobre infectadas por Staphylococcus aureus, CROUP, encefalitis y panencefalitis esclerosante subaguda, esta última es una complicación mortal muy común en niños menores de 1 año, por eso si

hay un brote de sarampión se debe vacunar a todos los niños en este rango. (LA VACUNA ES EXTRA DEL ESQUEMA)

En rubeola las complicaciones son raras, aparte de la rubeola congénita, en exantema súbito las complicaciones también son de rara aparición pero incluye encefalitis virales.Con la varicela puede existir sobretodo una superinfección por el virus además de la aparición de Zoster años después de la infección.

La escarlatina tiene complicaciones tempranas como otitis media, absceso retrofaríngeo o periamigdalino y tardías como glomerulonefritis, fiebre reumática, Sindrome de Pandas (que son trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes asociados a streptococos). Las complicaciones tardías se ven generalmente en el primer mes, pero se pueden dar hasta los 3 meses después de la enfermedad.

La razón por la que hay que diagnosticar el Kawasaki es que si no se hace el niño puede tener complicaciones severas como insuficiencia cardiaca o aneurismas coronarios.

DENGUE

Es después de la enfermedad de Kawasaki la que más hay que aprenderse para la vida debido a lo común que es.

A partir de aquí dijo lo mismo que el año pasado a excepción de varicela, asi que lo revise, le agregue imágenes y cambie el formato para que se viera estéticamente mejor.

Pródromos: 2 a 3 días Fiebre, astenia, cefalea, Fotofobia, dolor retro-ocular, Dolores musculares y articulares Al tercer día aparece un exantema

máculo-papular, duración de 1 hasta 5 días, inicia en el tronco se extiende al rostro y las extremidades al igual que la rubeola. Acordarse que en el momento que termina el brote cae la fiebre y es aquí a donde se puede presentar y las complicaciones.

Una característica única del exantema del dengue (virus hemorrágicos) es que parece que la persona se asoleo y que tiene dermografismo digital que es que al presionar el rash queda la marco de con lo que se le presiono.

KAWASAKI

Es una enfermedad que no se puede olvidar, que se debe saber hacer el diagnóstico que es clínico y sin ayuda de un laboratorio (Ávila, 2014).

Criterios diagnósticos:

Fiebre por más de 5 días Exantema polimorfo, se parece o lo que

sea., en cualquier parte del cuerpo. Adenopatía cervical no supurativa. Conjuntivitis bilateral no purulenta ni

fotofóbica. Respeta el iris, se ve el ojo bien rojo y el iris respetado.

Mucositis (boca, ano, vagina) Edema de manos y pies Descamación en grandes colgajos, esto

también se puede ver en escarlatina. Esta es una manifestación tardía.

Se puede observar la lengua aframbuesasda, que también se ve en escarlatina, se ven labios totalmente rojos, el exantema es en el área del tórax. Acordarse de que el niño se ve gravemente enfermo.

Siempre hacerle al niño que llega con sospecha de Kawsaki hacerle un eco para ver si tiene coronarias dilatas para ver si es candidato a bypass.

El niño con enfermedad de Kawasaki se ve gravemente enfermo a diferencia de las demás enfermedades exantemáticas donde no necesariamente haya tal gravedad.

Complicaciones

Meningitis 26%Compromiso cardiaco 15% y es la más importante. Artritis 38%Uretritis 26%

ENTEROVIRUS

Son virus Echo y virus coxsackie.

Pródromos con fiebre (3 a 4 dias antes del brote) Exantema en general máculo-papular muy discreto Más frecuente en niños menores de 3 año Adenopatia. No hay descamación Da brotes en palmas y plantas, esto diferencia de la varicela.

ENFERMEDAD MANO-PIE-BOCA

La fiebre precede al exantema que se encuentra en boca, mano y pie. Son vesiculitas pruriginosas, muy parecidas con un halo hiperémico alrededor. Inflamación de la faringe. La fiebre precede al exantema. Vesículas en la lengua, carrillos, retrofaringe y paladar y labios, se pueden ulcerar y

aquí se puede hacer una estomatisis.

ERITEMA INFECCIOSO

Agente etiológico: parvovírus B19 El niño luce bien. Poca afectación al estado general. Fiebre baja, Facies bofetada, los niños tienen las mejillas rojas. Artralgia es frecuente en adultos. Adenopatia cervical Si se da en una mujer embarazada es problematico porque es una causa de

isoinmunización Rh y puede ocacionar hasta aborto. Brote con signo del encaje. Menos intenso en el tronco y más en extremidades. El sol hace que se broten más (foto-sensibilidad) también los cítricos (jugo de

naranja) los empeora. Puede producir trombocitopenias, hasta aplasias medulares que son transitorias.

ESCARLATINA

Pródromos de 12 a 24 horas (fiebre y mal estar general) Exantema es eritematoso, puntiforme y áspero. El exantema se puede no ver pero de

fijo se palpa, es como la sensación de pasarle la mano a una lija fina. Palidez peri-bucal: signo de Filato Líneas blancas en los pliegues: signo de Pastia Ardor en la garganta, hay faringoamigdalitis petequial en el paladar. Ocurre descamación intensa en las palmas de las manos y de los pies (igual que

Kawasaki) Fiebres de hasta 40 °C. También da lengua aframbuesada.

EXANTEMA SUBITO

Fiebre alta, 3 a 4 días de hasta 40 °C, con buen estado general. Complicaciones: Encefalitis e invaginación intestinal. Irritabilidad Exantema similar al de la Rubéola (rosado tenue) Puede durar horas o dias. Inicia después de la fiebre, el brote aparece cuando la fiebre cae que cae en lisis. No ocurre descamación

RUBEOLA

Las linfoadenopatías están presentes en todo el curso de la enfermedad. En la zona retroauricular (patognomónica) Incluso desde antes del brote y puede durar hasta 18 días desde el día 8 al 28.

Brote discreto: de tronco a extremidades que dura 2 días. Malestar en ganglios linfáticos. Conjuntivitis sin fotofobia. Fiebre baja. Artralgias después del brote. Lesiones exudativas La viremia se da desde el día 8 hasta el día 14 después de la exposición, por eso su

tasa de ataque es de un 50% y como las personas no se sienten mal hacen vida normal y contagian a medio mundo o sea.. hay que tener las vacunas al día.

Rubeola congénita:

Momento de la Infección

Riesgo de Anomalías Congénitas

Anomalías Comunes

Hasta 8 semanas 40-60% Múltiples defectos congénitos y/o aborto

espontáneo

9 a 12 semanas 30-35% Defecto único (enfermedad cardíaca o

sordera congénitas)

12 a 16 semanas 10% Defecto único, normalmente sordera

Las secuelas por rubeola congénita son muy serias por lo que es importante vacunarse.

MONONUCLEOSIS

Etiologia: vírus Epstein-Bar (herpes vírus) Linfócitos atípicos en sangre periferica. Se puede confundir en sangre con blastos

por lo que siempre hay que tenerle ojo que no sea una leucemia. Petequias en paladar (como Strepcoccus pero menos fuerte) Edema palpebral Exudado e hiperemia de las amígdalas (purulentos com poca reacción inflamatoria) Exantema, más frecuente si hubo uso de penicilinas (no le encontré explicación a

esta parte) Lo que nos preocupa: en adolescentes mayor riesgo de ruptura de bazo. Además presentan adenopatías en cuello de búfalo. (no dolorosas) Se conoce como enfermedad del beso porque se transmite fácilmente por saliva

SARAMPIÓN

Pródromos de 2 a 4 días Tos, coriza y conjuntivitis

fotofóbica Fiebre elevada (arriba de 38,50

C) Manchas de Koplik (50 a 80%):

Manchas blanquecinas a nivel del segundo molar. Aparece 24 hr antes de que el paciente se brote. Diagnóstico diferencial: restos de leche (si se quita con la paleta y queda normal), candidiasis (si se quita y queda muy rojo). Koplik (si no se quitan).

Exantema máculo-papular que tiende a confluir y que inicia en la cabeza Descamación furfurácea muy fina Brote muy rojo El sarampión es una enfermedad mortal Adenopatía

VARICELA

Fue descrita desde tiempos medievales e inicialmente se creía que era lo mismo que la viruela. Tiene muchos siglos de estar con la humanidad. Fue hasta finales del siglo XIX que la diferenciaron de la viruela y hasta 1875 que se demostró su naturaleza infecciosa de tipo viral por virus RNA. Es una de las enfermedades exantemáticas mas contagiosas que hay. Si alguno no está vacunado y se brota hoy, probablemente el 75% del resto que es susceptible se va a infectar.

Periodo de incubación: 14-16 días con un rango de 10-21 (que es el que usualmente se usa para el tema de infecciones nosocomiales).

Prodromo: leve de 1-2 dias, la Rinofaringitis que se mencionaba anteriormente

La persona es contagiosa desde que está en el prodromo, 2 dias antes de brotarse (en el periodo prodromico), excreta el virus a traves de via respiratoria.

Aparece en la cabeza y se concentra sobre todo el tronco. Las vesiculas son muy pruriginosas. Esto es importante porque el chiquito se va a rascar, lo que produce que las bacterias que el chiquito tiene en las unas las pase a las vesiculas, y esa es una de las principales complicaciones: sobreinfeccion secundaria de las lesiones. La otra exantemática que iniciaba en la cabeza es el Sarampión, recordar que la Rubeola es mas en torax.

Incidencia: sobretodo en niños menores de 4 anos. Sin embargo, ya se han visto casos de personas adultas con varicela.

Una vez expuestos al virus de la varicela que entra por via respiratoria, puede entrar por ojo, nariz, garganta; el virus se replica en los ganglios linfaticos regionales y es aqui donde ocurre la viremia primaria. Entonces vemos que en la viremia primaria el virus se disemina y se replica en organos vitales. Hay un viremia secundaria y despues de esta viremia es que tenemos el brote cutaneo. La importancia de saber que hay 2 viremias radica en la mujer embarazada que le da varicela, pues en ella va a ser muchisimo mas peligroso y el nino se va a exponer a 2 viremias, entonces es un nino que dependiendo del momento en que la mama se brote y se expuso a esas 2 viremias, ese RN va a ser de alto riesgo de tener complicaciones por varicela.

Grupos de Riesgo para Varicela Complicada:- Adultos normales: podrían incluso tener una neumonía grave.- Personas inmunosupresas.- Recién nacidos cuya madre se broto 5 días antes, hasta 48 horas después del nacimiento: ALTO RIESGO, porque al sufrir el las 2 viremias, puede tener el VZV en sus órganos

internos, y hacer una complicación. Un chiquito que haga eso, con una sola vesícula que se le observe, HAY QUE INTERNARLO. Si la madre se broto antes, le pasa anticuerpos que ella formo en el eventual periodo post-enfermedad, y si se brota después, no se expone a la viremias secundaria.

Complicaciones:- Infecciones bacterianas serias, en las lesiones cutáneas, son las principales.- Manifestaciones del sistema nerviosos central, que puede ir desde una encefalitis hasta una ataxia cerebelosa pos-varicela (El chiquito se curo de la varicela, la mama llama incluso 1 mes después y dice que el chiquito camina como borracho). Si el chiquito no esta brotado, no hay que darle Aciclovir. Si el chiquito esta brotado y ataxico, algunos recomiendan darle Aciclovir.- Neumonía (mas común en adultos).- Hospitalización (aproximadamente 3 por cada 1000 casos por ano).- Muertes (aproximadamente 1 por cada 60.000 casos).

Síndrome de Varicela Congénita

Se ve cuando la madre se broto durante el embarazo, sobre todo en las primeras 20 semanas de gestación. OJO que es distinto que la varicela neonatal de la que se hablo anteriormente.

Ese niño, que apenas se esta formando, es el que tendría un riesgo mas grave de hacer complicaciones. El riesgo parece ser bajo (<2%), pero se han visto y reportado casos; de hecho que no es una causa para interrumpir un embarazo (bueno en CR nada es causa, pero en EEUU, por ejemplo, en los casos de infección por Rubeola de la madre, si se puede abortar, no así si la infección es por varicela).

Entonces, estos ninos pueden presentar: atrofia de extremidades, cicatrices cutaneas extensas, bajo peso al nacer, anormalidades oculares y neurologicas.

¿Qué hacer en caso de riesgo de varicela en aquellos paciente que no pueden ser vacunados?

Porque ante un brote de varicela, se pueden vacunar a los ninos y adultos en las primeras 72 horas y prácticamente no se van a infectar (como dice la doctora en estos casos chill-out).

Pero, ¿que pasa con los niños pequeños y las personas inmunosupresas que no se pueden vacunar? Se les da Gamma-globulinas. La gamma-globulina modifica o previene la enfermedad si se da en las primeras 96 horas post-contacto. Se da a inmunosupresos, a la

madre que se broto 5 dias antes del parto hasta 48 h después del nacimiento, en ese Recien Nacido para que no se vaya a brotar, si se brota va a ser más leve pero siempre hay que internarlo, en prematuros que entraron en contacto pos-natal, y algunos pacientes adultos susceptibles y en mujeres embarazadas; si una mujer embarazada no vacunada que se expuso al virus, es mejor darle gammaglobulina Zoster especificas.

¿A quién se da la terapia antiviral?

No es de uso rutinario. Se podría considerar en mayores de 13 anos, dependiendo de en qué momento se broto.

A personas con enfermedades cutaneas o pulmonares cronicas, terapias prolongadas con aspirina o esteroides (en aspirina por el riesgo del Sindrome de Reye), inmunosuprimidos, ninos o adultos con complicaciones virales, pero recordar que Aciclovir NO está recomendado como profilaxis.

Características del exantema

Rojo alrededor, umbilicada en el centro. Una vesicula con un liquido claro en el centro. Antes se decia que la varicela era la exantematica mas facil de diagnosticar (ya no

por los enterovirus). Tambien se pueden tener lesiones en boca, tambien son vesiculas.

Recordar que a la varicela se le conoce como la Viruela Loca, porque las lesiones estan en diferentes estadios. En enterovirus tambien estan en el mismo estadio. Varicela tienen maculas, papulas, vesiculas, pustulas y costras en el mismo momento. Por supuesto que al inicio van a haber

mas maculas y luego mas vesiculas y al final mas costras, pero durante la evolucion de la enfermedad hay todo tipo de lesion y eso es lo que la diferencian.

Otra cosa para diferenciar el brote vesicular, es que varicela NO brota ni manos ni pies. Si tienen un brote vesicular parecido a varicela en manos y pies, probablemente sea un enterovirus, no una varicela.

Complicaciones- Infecciones en piel/ Fascitis Necrotizante- Neumonía- Varicela Neonatal- Varicela Congénita (Atrofia de extremidades y deformaciones oseomusculares)

- Intususcpecion Intestina: básicamente la formación de un vólvulo intestinal por efecto citopático del virus.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Esto se encontraba antes en el audio pero a mi parecer queda mejor aquí después de ver todas las enfermedades.

En la imagen a continuación se observa un esquema de las diferencias básicas que hay entre sarampión, rubeola y escarlatina. Primero el Sarampión comienza en la línea de implantación del cabello y va bajando, conforme va bajando va desapareciendo, o sea si está muy intenso en tórax se ve más tenue en la cara, también encontramos las manchas de Koplik. En cuanto a la rubeola el exantema es similar en cuanto aspecto comparado con el de sarampión pero es mucho más tenue y siempre tiene la adenopatía cervical. Y la fiebre escarlatina pues todos los signos de infección por Estreptococos

.

A

continuación unos gráficos resumen donde se observan los periodos donde aparecen diferentes manifestaciones de diferentes enfermedades, esto nos ayuda a diferenciar unas de otras.

Noel Furcal Morerafurcalito@gmail.com