Cáncer gástrico

Interno Eleodoro Cortés

USACH

2012

Epidemiologia

El cáncer gástrico es el segundo cáncer más común en el mundo con 934,000 casos nuevos por año.Chile se cuenta entre los países con las tasas más altas, junto a Japón, Costa Rica y Singapur.En nuestro país, representa la primera causa de muerte por tumores malignos para ambos sexos, llegando a las 3.000 muertes por año. Dentro del país, existen regiones de alta mortalidad (Araucanía, Bío Bío), otras de mortalidad intermedia (Zona central), y algunas de baja mortalidad (Arica, Antofagasta)

Generalidades

La gran mayoría corresponde a adenocarcinomas (92%) el resto se divide en linfomas (5%), rabdomiosarcomas (2%) y tumores carcinoides (1%).Tiene mayor prevalencia en hombres, llegando a una relación de 2,6:1.Respecto a la edad la mayor incidencia se encuentra entre la séptima y octava década de vida, sin embargo esto se asocia al diagnostico tardío de la enfermedad. Si se considera sólo a los pacientes pesquisados en etapa precoz (cáncer incipiente), la edad de presentación disminuye a 40-45 años.

Factores de riesgo

Se han encontrado asociaciones relativas con factores de riesgo de distinta índole, desde el consumo de carnes, sal, nitratos, baja ingesta de vitamina C y tabaquismo hasta factores autoinmunes y de grupo sanguíneo. Sin embargo el factor de riesgo más discutido hasta el momento es la infección por h.pyolri, que provocaría alteraciones histológicas en la mucosa gástrica que podrían ser precursoras del cáncer.

Clasificación

Lauren y Jarvi identificaron dos tipos histológicos principales, con características epidemiológicas, clínicas, anatomo-patológicas y pronósticas distintas: un tipo de cáncer gástrico Intestinal que se desarrolla en la mucosa con metaplasia intestinal y otro Difuso, que se origina en la mucosa gástrica propiamente tal. El primero predomina en personas de más edad, mayoritariamente en el sexo masculino y sería más frecuente en zonas de

alto riesgo (epidémico). El Difuso se presenta en sujetos más jóvenes, la proporción entre hombres y mujeres es similar y sería más frecuente en zonas de bajo riesgo (endémico).Resumen de las características principales de ambos tipos histológicos en tabla1

Tipo intestinal (expansivo) Tipo difuso (infiltrativo)Factor ambiental, zonas de alto riesgo Tendencia familiar, zonas de bajo riesgo.Atrofia metaplasia Se origina en mucosa gástricaHombre> mujer Proporción similar para ambos sexosEdad avanzada Pacientes mas jóvenesPatrón glandular polipoide Patrón difuso infiltranteDiseminación hematógena Diseminación temprana con contigüidad y vía

linfáticaTabla 1

Presentación clínica

Estudios observacionales indican que la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico precoz refieren síntomas de tipo dispéptico (dolor epigástrico leve recurrente, pirosis, con o sin distensión abdominal, náuseas o vómitos), y no presentan síntomas de alarma (anemia, disfagia, pérdida de peso), siendo indistinguibles de sujetos con afecciones benignas.Por su parte, la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico avanzado presentan síntomas de alarma como dolor abdominal recurrente, anemia, pérdida de peso, vómitos, anorexia, y de acuerdo a la situación del tumor, disfagia o síndrome pilórico.En términos generales, el antecedente con mayor asociación, junto al grupo de edad (>40 años), es el dolor epigástrico, que aumenta o disminuye con las comidas, que se mantiene por más de 15 días y que no responde a las medidas terapéuticas simples habituales, no farmacológicas, como el régimen de alimentación.

Diagnóstico

El método de elección para el diagnostico de cáncer gástrico es la endoscopia digestiva alta (EDA), con biopsia y estudio histológico. La EDA Tiene sensibilidad mayor al 98% en cáncer avanzado y del 90-96% en cáncer incipiente. Actualmente está en discusión el uso de la EDA como método de tamizaje poblacional selectivo. Estudios nacionales recientes han demostrado que es posible detectar aproximadamente un caso de cáncer por cada 40-50 procedimientos endoscópicos, cuando el tamizaje se focaliza en los adultos (>40 años) sintomáticos.

El beneficio de la utilización de este método como tamizaje selectivo radica en que alrededor de un 20% de los cánceres detectados de esta forma son incipientes y el 60% son resecables. La desventaja la constituye el alto costo que significaría la implementación además de la gran cantidad de endoscopias sin hallazgo de cáncer.Recomendación de guía GES sobre utilización de tamizaje selectivo en tabla 2.

1. ≥ 40 años, y epigastralgia de más de 15 días de duración, asociada o no a: Hemorragia digestiva (hematemesis o melena). Anemia de causa no precisada. Baja de peso no aclarada. Sensación de plenitud gástrica, principalmente post prandial. Compromiso del estado general (astenia, adinamia y anorexia) Disfagia.

2. Se recomienda también la endoscopía en los pacientes ≥ 40 años, si poseen antecedente de:

- Gastrectomía hace más de 15 años. Familiar directo con historia de cáncer

Tabla 2

Etapificación:

La etapificación macroscópica del cáncer gástrico se debe realizar mediante clasificación japonesa (imagen 1) en los cánceres incipientes, clasificación de Borman (imagen 2) en los avanzados, y según clasificación TNM.A ello debe sumarse la clasificación con base al tipo histológico (Lauren-Jarvi; OMS), elgrado de diferenciación celular y según su localización en tercio superior, medio o inferior. Clasificacion japonesa ( cancer incipiente):

I ElevadoIIA Levemente elevadoIIB PlanoIIC DeprimidoIII Excavado o ulcerado

En tipos mixtos se pone primero el quetiene mayor diametro Clasificación de Borman(cáncer avanzado):

Imagen 1

Tipo I; Lesión polipoidea, base ancha y bien demarcada de la mucosa alrededorTipo II; Similar a la anterior con ulceración central Tipo III; Ulcerado sin límites definidos, infiltrando la mucosa alrededorTipo IV; Difusamente infiltrante o linitis plásticaTipo V; No asimilable a los anteriores

La etapificación preoperatoria, a través de la clasificación TNM tiene por objetivo principal establecer la operabilidad del tumor, para esto se evalúa el nivel de profundidad, el compromiso ganglionar y la detección de metástasis. Con respecto a la profundidad de la lesión, la submucosa es el punto de quiebre para determinar la resecabilidad, hasta dicho nivel (t2) hablamos de una lesión resecable. Las lesiones que infiltran mas allá de la submucosa (t3-t4) estarían ya avanzadas y su resecabilidad es discutible. Respecto al compromiso ganglionar el quiebre estaría en N3 (16 o más ganglios comprometidos), por otra parte la sola presencia de metástasis también indica irresecabilidad.En relación a las metástasis las lesiones más frecuentes de diseminación son hepáticas, peritoneales y posteriormente a mayor distancia. Se debe evaluar la presencia de metástasis hepáticas mediante TAC o ecotomografía como exámenes de primera línea.

Clasificación de los pacientes en base a criterios de resecabilidad y operabilidad:1. T1 A T2/N2/M0 + condiciones medicas favorables: Cáncer resecable, y operable.2. T1 a T2/N2/MO + condiciones medicas desfavorables (enfermedad concomitante

importante): resecable, pero podría ser no operable.3. T3/N2/M0 + condiciones medicas favorables; controversial.4. T4/N3/M1: cáncer irresecable.

Manejo

Cáncer resecable y operable: Tratamiento quirúrgico

Indicaciones para resección endoscópicaa) Lesión elevada o plana no superior a 20 mm en su diámetro máximo.b) Lesión deprimida no superior a 10 mm.c) Sin cicatriz ulcerosa activa.d) Adenocarcinoma bien diferenciado.e) En casos seleccionados se pueden utilizar otras técnicas de ablación endoscópica*Sobrevida mayor a 90% a los 5 años.

Indicaciones de gastrectomía subtotal

Imagen 2

a) Cáncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al menos 2 cm).b) Cáncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Borman I a III localizado (margen proximal de 5 cm).c) En todos los casos se debe efectuar biopsia contemporánea de los bordes de resección.d) Preferentemente, reconstitución con gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.

Indicaciones de gastrectomía totala) Cáncer incipiente alto o multifocal.b) Cáncer avanzado: que no permita un margen libre de 5 cm entre borde superior y cardias.

La gastrectomía se debe asociar a disección de N2 y no debe incluir esplenectomía ni pancreatectomía parcial.

En pacientes con cáncer potencialmente curable (resecable) pero no operables la indicación es radioterapia mas quimioterapia. Se ha visto que este tipo de tratamientos mejora la sobrevida.

En pacientes con canceres irresecables esta la opción de terapias de rescate, radio o quimio terapia y finalmente los cuidados paliativos.

Pronostico

El pronóstico de esta neoplasia está en directa relación con el estadio al momento de la confirmación diagnóstica. En 1962, la Sociedad Japonesa de Endoscopía-Gastroenterológica estableció el concepto de Cáncer Gástrico Precoz, confinado a la mucosa o submucosa gástrica, independiente del compromiso ganglionar. En general, independiente del compromiso ganglionar, estos cánceres precoces progresan hacia estadios avanzados en el curso de varios años, aunque también pueden tener un curso rápido. La pesquisa en estos estadios alcanza la curación en la mayoría de los casos con sobrevidas muy altas. En los casos avanzados la sobrevida promedio es de 6 meses. La sobrevida depende del grado de profundidad y del compromiso ganglionar.

La sobrevida a 5 años con gastrectomía es de 30 a 50 % en etapa II y de 15 a 25% en etapa III .

La recurrencia post gastrectomía ocurre en un 40 a 80 % de los casos. La mayoría dentro de los 3 primeros años.Las recurrencias más frecuentes son la metástasis Peritoneal 54 % y la recurrencia regional 38 a 45% .

Cáncer esofágico

Epidemiologia

La incidencia de cáncer esofágico en Chile alcanza a los 7/100.000 casos. Si bien no está dentro de los canceres más prevalentes, su importancia radica en que constituye uno de cánceres con peor pronóstico en el mundo, teniendo Chile el tercer lugar en mortalidad a nivel sudamericano. Posee bajo porcentaje de resecabilidad (30%) y una mortalidad operatoria elevada, que va del 5 al 10%Predomina en varones con una proporción Hombres/Mujer de 3:1.La edad de presentación está entre los 50-70 años.

Anatomía

El esófago es un tubo muscular, hueco, que se extiende desde la faringe hasta el estómago. En su recorrido se encuentra por delante de la columna vertebral, en íntima relación con distintas estructuras (aorta, nervio recurrente laríngeo izquierdo, bronquio principal izquierdo, corazón y diafragma).

La división del esófago hace referencia a su localización anatómica:

1. Cervical: desde su origen hasta una línea que pasa entre el hueco supraesternal y el cuerpo de la 2° vértebra dorsal.

2. Torácico alto: entre el plano anterior y el borde inferior de la vena pulmonar inferior.

3. Torácico bajo: desde la vena pulmonar hasta el diafragma

4. Abdominal: desde el diafragma hasta el cardias.

Imagen 1

En un sentido más práctico, se engloba en tres segmentos (o tercios), superior, medio e inferior. (Imagen 1)

Anatomía patológica

El 90% de los canceres de esófago corresponde al epidermoide, que a su vez se divide en exofíticos (60%) ulcerado (25%) e infiltrante (15%). El otro 10% corresponde a adenocarcinomas.

El cáncer epidermoides es más frecuente en estratos socio económicos bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo. Su frecuencia por sexos es semejante. El adenocarcinoma es más frecuente en el esófago distal, tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico crónico y se instala en mucosa esofágica con metaplasia y displasia (esófago de Barrett). Si bien los epidermoides son los más frecuentes se plantea en distintos estudios que su incidencia podría ir en descenso, situación contraria al adenocarcinoma cuya incidencia va en aumento. (Resumen de las características de ambos tipos histológicos en tabla 1.)

Otro aspecto importante es distinguir el adenocarcinoma del esófago distal del cáncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patogénico común) y del cáncer gástrico subcardial ya que pueden tener una presentación clínica semejante

Tabla 1

Factores de riesgo

Como se mencionaba anteriormente los dos tipos histológicos tienen distintos factores de riesgo, el epidermoide tiene entre sus principales predisponentes la ingesta de alcohol (generalmente destilados) y el tabaquismo. Las lesiones causticas, la tilosis, la acalasia y el Sd. De Plummer Vinson se consideran como lesiones pre neoplasicas en la medida que producen una esofagitis crónica. En el adenocarcinoma la lesión preneoplasica es el esófago de Barret y por ende su principal factor de riesgo es el reflujo gastroesofágico.

Presentación clínica

Existe un largo periodo asintomático. Los síntomas cardinales se asocian a los trastornos deglutorios; la disfagia y la pérdida de peso son los más frecuentes, sin embargo su aparición es tardía. La disfagia aparecería cuando el cáncer ya compromete al menos el 60% de la circunferencia del esófago.

Otros síntomas como la tos, hemoptisis, el dolor retro esternal, hemorragia digestiva, disfonía y el estridor también son de aparición tardía.

La parálisis diafragmática, Sd. de Horner, neumonías, derrame pleural maligno y dolor óseo hablan de compromiso de estructuras vecinas y se consideran signos sugerentes de irresecabilidad.

El disconfort retro esternal, la sensación de quemadura, ardor o fricción y la retención alimentaria (leve) podrían ser signos de un cáncer incipiente, sin embargo pesquisarlos es difícil. La detección de cáncer a través de estos síntomas ocurre en menos del 2% de los casos.

Diagnostico

Métodos complementarios para el diagnostico de cáncer esofágico:

1) Estudio de transito; se realiza a través de la radiografía con medio de contraste, otorga información acerca de la altura y extensión de la lesión, sin embargo su gran desventaja es que no permite la detección de lesiones tempranas ni la toma de biopsia para estudio histológico. (Imagen 2)

2) Endoscopia digestiva alta: permite la visualización directa de la lesión, permite detectar lesiones tempranas y la toma de biopsias para estudio histológico. Se puede complementar con ultrasonido (ecoendoscopía)

3) TAC; se utiliza para determinar el grado de infiltración y el compromiso de otras estructuras

4) Otros; la fibrobroncoscopía podría ser útil en caso de sospecha de infiltración de la vía aérea. Imagen 2

Clasificación

La clasificación preoperatoria utilizando el TNM no es muy certera, 50% en acto quirúrgico no son operables.La estadificación definitiva la dará el examen anatomopatológico de la pieza.Los factores más determinantes del pronóstico son la penetración del tumor (T), la presencia de metástasis ganglionares (N) y la de metástasis a distancia (M).Cuando los ganglios son negativos (N0), y sin MTS a distancia, el factor crítico en el pronóstico es la penetración. Cuando el tumor pasa la muscular de la mucosa la sobrevida cae significativamente.El N es un factor de mayor peso en la sobrevida, y cuando los ganglios son positivos (N1), el T pasa a ser secundario. Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3 N0 M0.

Diseminación

Se produce a través de 3 vías:1) Por contigüidad2) Linfática:

- E. Cervicalà ganglios yugulares y supraclaviculares. - E. Torácicoà ganglios peritraqueales y esofágicos.

- E. Abdominalà g. Tronco celiaco y curvatura menor. 3) Hematógena: Pulmón, Huesos, Hígado, Suprarrenales.

Tratamiento

Recomendación asco (2003)

T1-2/N0/M0 esofaguectomiaT1-2/N1/M0 o T3/N0 QRT PRE QX + esofaguectomiaT3/N1/M0 QRT PRE QX + esofaguectomiaT4/N0-1 Esofaguectomia+QRT pre y post QXCualquier t-n con M1 Bypass o stent + QRT paliativa

Resección curativa:

1. Esofaguectomía total por toracotomía con esófago-gastro anastomosis intratorácica.2. Esofaguectomía total transtorácica con técnica de 3 incisiones (triple abordaje).3. Esofaguectomía sin toracotomía (transhiatal o stripping esofágico).

Abordajes paliativos:

a) Resección simple + esofagogastrostomía. b) Intubación del esófago. c) Dilatación con bujías. d) Ablación con LASER.

La Radioterapia sola no ha mostrado ser efectiva en el control locoregional.Quimioterapia sola no ha aumentado la sobrevida a 5 años.Lo más prometedor à Rt y QMT preoperatoria para disminuir el tamaño del Tu y hacerlo más fácil de resecar.

Pronóstico

Sobrevida a 5 años 5-15%.La posibilidad de resecar un tumor es de sólo el 30% en las mejores series.El pronóstico está bien establecido con respecto al grado de infiltración y la cantidad de ganglios +.

Eleodoro Cortés RamirezInterno cirugíaVI año medicina USACH