ANATOMÍA ARTERIAL TORACOABDOMINAL
Aorta Torácica-Aorta Ascendente-Cayado Aórtico-Tronco braquiocefálico
Aorta Abdominal-Tronco celiaco-Arteria mesentérica superior-Arteria mesentérica inferior-Arterias Renales-Arterias Iliacas comunes
ANEURISMAS AÓRTICOS ABDOMINALES (AAA)
Son el tipo más común de aneurismas arteriales y en el hemisferio occidental afectan a 3-9% de las personas mayores de 50 años de edad.
5 veces más frecuentes en varones 3.5 veces más en individuos de raza blanca y
africanoestadounidenses.
FISIOPATOLOGÍA
Se cree que 90% son de origen degenerativo, 5% inflamatorio y resto idiopático
Estrecha relación con envejecimiento, tabaquismo, raza blanca, antecedentes familiares, hipertensión (HTN), hiperlipidemia y enfisema
Acumulaciones en 15-25% de pacientes posoperados de aneurismas
La mayoría es infrarrenal; 25% afecta arterias iliacas y 2% a la renal u otras arterias viscerales
14% se acompaña de aneurismas periféricos.
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones clínicas: 75% es asintomático y se descubre de manera fortuita. Puede haber intenso dolor de espalda, en un flanco o abdomen, así como diversos grados de choque.
50% son detectables por examen físico, percibido como masa pulsátil en ombligo o por arriba.
La rotura puede confundirse con cólico, peritonitis, perforación duodenal, pancreatitis, enfermedad degenerativa de la columna vertebral, hernia discal aguda o IAM.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Radiografías abdominales: 75% de los pacientes con calcificación de la pared arterial indicativa de aneurisma y permite hacer un cálculo aproximado del diámetro de la lesión
Ecografía y Tomografía computarizada (TC): Precisión 95-100%.
Angiografía por TC (ATC) Estudios por Resonancia Magnética (RM) La aortografía no es sensible para el
diagnóstico.
TRATAMIENTO PROGRAMADO
Tratamiento médico. Aneurismas pequeños (<4.5 cm de diámetro) y sin factores de riesgo de rotura se pueden vigilar por medio de ecografía o TC una vez al año, pero aquellos con aneurismas de mayor tamaño deben valorarse con más frecuencia. Evitar factores de riesgo.
Tratamiento quirúrgico programado: Mortalidad de 5% en no complicado hasta más de 50% en pacientes con rotura.
Indicaciones:a) Aneurismas sintomáticos de cualquier
tamañob) Aneurismas con diámetro mayor de 5.5 cm
(Mujeres 5 cm)c) Crecimiento del diámetro aneurismático de
más de 0.5 cm por añod) Aneurismas saculares (por la posibilidad de
infección activa).
Indicaciones relativas (AAA más pequeños):a) HTN sin control adecuado (Presión
diastólica >100 mmHg)b) EPOC importante (VEF1s <50% del valor
pronóstico) Contraindicaciones relativasa) IAM recienteb) Insuficiencia cardiaca congestiva intratablec) Cardiopatía coronaria imposible de reparar,
esperanza de vida inferior a 2 años y déficits neurológicos incapacitantes causados por EVC.
Técnica Quirúrgica: Reparación transabdominal: Incisión en línea media y se
incide retroperitoneo para exponesr la lesión. Disección de la aorta, duodeno y vena renal. Después de la heparinización sistémica se pinzan las arterias aorta e iliaca primitiva. Luego se practica aortotomía y se la extiende en sentido longitudinal hasta el cuello del aneurisma, donde la aorta se puede seccionar en forma transveral completa o en T. El trombo se extrae y cualquier arteria lumbar sangrante se liga con suturas. Se crea anastomosis proximal por medio de injerto con parte aórtica sin aneurisma. La anastomosis distal se completa en la bifucación de la aorta bien en la arteria femoral o iliaca primitia, según se requiera por el tamaño de la afección. Después de quitar las pinzas y asegurar la hemostasia, se cierra la pared neurismática del injerto.
TRATAMIENTO DE AAA ROTOS
Tratamiento preoperatorio. Los pacientes inestables con diagnóstico de
probable rotura de aneurisma se reaniman con líquidos abundantes.
Es necesario evitar HTN A los sujetos inestables se les transfiere de
inmediato a la sala de operaciones para exploración, mientras que a aquellos estables se les realiza TC de urgencia.
Tratamiento quirúrgico: Tiene la finalidad de controlar la aorta a la brevedad
Complicaciones de la reparación abierta:a) Arritmias e isquemia o infarto miocárdicob) Hemorragia intraoperatoriac) Falta de pinzamiento aórticod) Insuficiencia renale) Isquemia en la extremidad pélvicaf) Microémbolos (Síndrome del dedo azul)g) Complicaciones gastrointestinales (Íleo paralítico
prolongado , anorexia, estreñimiento o diarrea periódicos)
h) Paraplejíai) Disfunción sexual y eyaculación retrógrada
Tratamiento endovascular: Menor morbilidad. Criterios (El más importante es una anatomía
aortoilíaca adecuada):a) Longitud y diámetro. 10-15 mm de longitud
de cuello y hasta 32 mm de diámetro.b) Ángulo cuello-aneurisma. Angulación <60°.c) Presencia de trombo intraluminal o
calcificación significativa.d) Forma del cuello aórtico.e) Tortuosidad de las arterias ilíacas
primitivas.f) Permeabilidad de las ramas aórticas.
Técnica. Los dispositivos endovasculares son introducidos a través de las arterias femorales en sentido retrógrado.
Complicaciones:a) Oclusión de rama, embolización distal, trombosis en el
injerto y lesión arterialb) Disección arterialc) Isquemia intestinald) Disfunción renale) Migración del injertof) Endofugas- Tipo I. Crecimiento de saco aneurismático- Tipo II. Flujo colateral- Tipo III. Sellado insuficiente.- Tipo IV. Porosidad de material injertado.El tratamiento endovascular reduce la morbilidad perioperatoria y tiempo de hospitalización
ANEURISMAS AÓRTICOS EN TÓRAX
Enfermedad de la vejez 60% en aorta ascendente, 35% descendente
y 10% cayado aportico transverso.
FISIOPATOLOGÍA
5 tipos principales:a) Ascendentes (Degeneración de la media)b) Transversosc) Descendentesd) Toracoabdominalese) TraumáticosLos transversos descendentes, toracoabdominales y traumáticos se relacionan con ateroesclesis y la HTN influye en su expansión
DIAGNÓSTICO Generalmente asintómaticos. Hallazgos fortuitos. Minoría sufre molestias o dolor en pecho. En la radiografía de tórax se puede descubrir un
mediastino ensanchado o una gran sombra calcifiacada en la aorta. Los aneurismas traumáticos con frecuencia se acompañan de fracturasequeléticas.
En RM o TC con medio de contraste es posible hacer un cálculo preciso de tamaño y extensión.
Ecocardiografía puede ayudar en valoración de aneurismas del cayado aórtico.
La aortografía muestra la extensión proximal y distal del aneurisma y su relación con las ramas aórticas que ahí nacen.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico varía con el tipo y la localización del
AAT.1. Aneurismas en el cayado aórtico ascendente.- Diámetro > 6 cm, >5.5 Síndrome de Marfan- Procedimiento de Bentall 2. Aneurismas de la porción transversa del cayado aórtico- Diámetro > 6 cm, disección de cayado y en cayado ascendente3. Aneurismas en aorta torácica descendente- Diámetro > 6 cm4. Aneurismas toracoabdominales- Diámetro > 6 cm o sintomático- Reemplazo de injerto tubular con anastomosis de principales
ramas viscerales5. Aneurismas traumáticos- Reparación de urgencia- Aortorrafia, aneurismectomía, reanastomosis terminoterminal o
interposición de injerto. Técinas endovasculares
Complicacionesa) Arritmias o infarto al miocardiob) Hemorragia intraoperatoriac) EVCd) Choque al pinzar la aortae) Insuficiencia renalf) Isquemia de extremidad pélvicag) Microémbolosh) Coagulopatía intravascular diseminada.
OTROS ANEURISMAS
Aneurisma de arteria renal: 0.1% de la población.
Pueden ser extrarreanales (85%) o intrarrenales (15%).
Extrarrenales se subclasfican en saculares, fusiformes y disecantes.
Son asintomáticos. Puede haber HTN y soplo abdominal o calcificaciones en forma de anillo.
Tratamiento quirúrgico indicado en >2 cm
Aneurismas infectados Se pueden clasificar en micóticos, arteritis
microbiana con aneurisma, infección de aneurisma preexistente y falso aneurisma postraumático infectado.
El microorganismo patógeno más frecuente es S. aureus.
Puede hallarse una masa palpable, caliente e hipersensible
Se puede utilizar IMR, ATC o angiografía. El tratamiento se hace con la meta de
controlar la hemorragia.
ENFERMEDAD VASCULAR RENAL
La HTN vascular renal es la forma más común de HTN secundaria corregible por intervención quirúrgica.
La ateroesclesoris es causa de casi 90% de HTN Vascular renal
Se diagnostica por arteriografía, ecografía doble, angiografía por RM y gammagrafía renal con captopril
Las técnicas endovasculares tienen alto grado de eficacia en el tratamiento de esta alteración patológica arterial
Dentro de los procedimientos se tienen: Derivación aortorrenal, endarterectomía renal, otros procediimientos de derivación, nefrectomía
ISQUEMIA MESENTÉRICA
Mortalidad entre 60-80% La embolización es la causa más frecuente Dolor desproporcionado para los resultados
del examen. En el diagnóstico es útil la angiografía por TC Puede haber una cifra elevada de leuccitos
con desviación a la izquierda, acidosis metabólica persistente, a veces acidosis láctica.
Se debe realizar una valoración de la viabilidad intestinal, se puede hacer procedimientos quirúrgicos de revisión.
OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA EN LAS EXTREMIDADES
Los síntomas surgen de manera súbita. Por lo general se presenta dolor, palidez,
inexistencia de pulsos, parestesias y parálisis 4-6 horas después puede haber cambios
irreversibles en caso de ausencia de circulación colateral
La embolización es la razón más frecuente, siendo 70% de origen cardiaco.
En el caso de hallazgos compatibles en el interrogatorio o la exploración no se debe demorar el tratamiento definitivo.
La arteriografía permite distinguir un origen embólico de uno trombótico
Todos los pacientes con cuadro de traumatismo penetrante, fracturas de huesos largos o luxaciones articulares pueden tener lesiones vasculares.
Los principales signos seguros de la lesión arterial son: Pulsos ausentes o disminuidos distales a la lesión, isquemia distal a la lesión, hemorragia arterial visible en la herida, soplo en el sitio de la lesión o uno distal, hematomas grandes en expansión o pulsátiles
Signos probables: Proximidad anatómica a una herida o un vaso mayor, lesión en un nervio relacionado por anatomía, choque hemorrágico inexplicable o hematoma de tamaño moderado.
GENERALIDADES
Más frecuente en extremidades inferiores
Claudicación División en miembro
inferior Aortoiliaca Femoropoplítea Tibioperonea
CUADRO CLÍNICO
Claudicación Sintomatología de
evolución gradual Agudización del dolor
Trombosis Síndrome de Leriche
Impotencia sexual Claudicación Atrofia muscular Cambios tróficos de los
pies Palidez de miembros
pélvicos
CUADRO CLÍNICO II
Dolor en reposo Alivia en posición de pie Empeora elevando la extremidad
Datos de isquemia crónica Pulsos disminuidos Rubor en puntos declives Cambios tróficos
Afectación en miembros superiores Nacimiento de la vertebral
DIAGNÓSTICO
Diferenciar otros padecimientos
Identificar disminución en flujo
Diferenciar úlceras Dolorosas e irregulares
USG Doppler Índice Tobillo-Braquial
Normal > 1 Claudicación < 0.8 Dolor en reposo < 0.4
DIAGNÓSTICO II
Arteriografía con sustracción digital Prueba estándar
prequirúrgica Angiografía por RM
Sobreestima grado de estenosis
Imprecisa en prótesis endovasculares
Angiografía por TAC Calcificaciones
TRATAMIENTO
Pacientes con claudicación 10% empeora Tratamiento médico
Indicaciones de cirugía Salvar una extremidad
Coexistencia de enfermedad aortoiliaca y distal
Placas aortoiliacas ulceradas
Ateroembolización Claudicación
incapacitante
TRATAMIENTO II
Tratamiento médico Modificación de factores
de riesgo Presión arterial Glucemia Tabaquismo Dislipidemias Peso Ejercicio
AAS (81-325mg/día) Clopidrogel
TRATAMIENTO III
Tratamiento médico Cilostazol
(50-100mg/día) Claudicación
Evaluación preoperatoria completa
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Aortoiliaca Injertos aortobifemorales
Femoral, poplítea y tibial Femoropoplítea sobre la
articulación Injertos autólogos Endarectomía
Graves en femoral común y profunda
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO II
Afectación de extremidad superior Permeabilidad de las carótidas
Anticoagulantes Durante la cirugía Heparina no fraccionada
AMPUTACIÓN
Gangrena Isquemia dolorosa
persistente Datos
Nivel por evaluación clínica
Procedimiento de Syme Las superiores al nivel
de la rodilla cicatrizan más rápido
COMPLICACIONES
Trastornos comórbidos Infarto Insuficiencias
Cardiaca Pulmonar Renal
Directas Hemorragias Embolismo Daño a estructuras cercanas
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Por medio de catéter Pacientes
Lesiones oclusivas Sintomáticas
Se utilizan Endoprótesis
Complicaciones Hemorragia Disección
Resultados Gran permeabilidad a 4
años (85%)
ANATOMÍA VENOSA
Superficiales Safena mayor
Rama safena del nervio femoral Safena menor
Profundas Igual que las arterias
2 tibiales Sinusoides musculares (Sin
valvas) Síndrome de May-Thurner
(Cockett)
ANATOMÍA VENOSA II
Valvas Previenen el flujo retrogrado Numerosas en regiones distales
Vena cava inferior Embriología
Por cerca de 5 grupos de venas
EPIDEMIOLOGÍA
TVP + TEP Hasta 900,000/año
Costos en billones de dólares Aumento de riesgo
Triada de Virchow (Estasis, hipercoagulabilidad y lesión)
SAF Edad Terapia hormonal Malignidad (30% en 5 años) Inmovilidad
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico Dolor de la extremidad Mayor diámetro de la extremidad afectada Dilatación de venas superficiales Signo de Homans Flegmasía alba (sin pulsos, pálida y fría) Flegmasía cerúlea (cianosis)
Hasta el 50% no van a tener
DIAGNÓSTICO II
USG dúplex Más útil en trombosis
proximales 2% normales
Repetir a los 7 días.
Flebografía ascendente Invasiva a los vasos
Dímero D Negativo más riesgo negativo
ayuda a descartar
TRATAMIENTO
Anticoagulación Heparina. Lograr IR 1.5-2.5 HBPM sin monitorización Warfarina
1 TVP 3-6 meses con IR 2-3 2 TVP administración prolongada o de por vida
Inhibidores de trombina Dabigatrán
Inhibidores específicos de factor Xa
TRATAMIENTO II
Trombectomía venosa Trombolisis
Administración IT Prevención de SPT
Uso prolongado de HBPM Medias de compresión y caminata
PREVENCIÓN
Profilaxis prequirúrgica en medio, alto y muy alto riesgo Medias compresivas Medias neumáticas Heparina no fraccionada HBPM
EPIDEMIOLOGÍA
TVP + TEP Hasta 900,000/año
50,000 muertes al año 3ª causa de muerte entre hospitalizados
60% con TVP sin tratamiento desarrollan TEP
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico Taquicardia Taquipnea Hemoptisis Disnea Dolor en el pecho Alteración del estado de alerta
DIAGNÓSTICO II
Rayos X EKG
Taquicardia S1Q3T3
Gasometría Hipoxia Alcalosis respiratoria
Dímero D No diagnóstico
DIAGNÓSTICO III
Escáner VQ Necesita correlación clínica
Angiograma pulmonar Caro, invasivo y tardado
TAC espiral No necesita correlación clínica
Angiografía por RM
EPIDEMIOLOGÍA
76/100,000 habitantes Incidencia de 30% Costo de billones de dólares Etiología
Congénita Secundaria
TVP Flebitis
Factores de riesgo Obesidad Tabaquismo Tratamiento hormonal Antecedente de TVP
DIAGNÓSTICO
Clínica Várices venosas Cambios dérmicos
Hiperpigmentación Induración Úlceras
Edema Peor al atardecer Mejora con la elevación
DIAGNÓSTICO II
USG dúplex Primer estudio en pacientes con IVC
Pletismografía Flujo venoso Función de bomba Función venosa completa
Flebografía Contraste intravascular Prequirúrgico
CLASIFICACIÓN SCEDAFPSignos Clínicos Etiología Distribución
AnatómicaFisiopatología
Ningún visible o palpable
Congénita Superficiales Reflujo
Telanguiectasias Primaria Perforantes Obstrucción
Venas varicosas Secundaria Profundas Reflujo y obstrucción
Edema Sin causa Sin localización Sin fisiopatología
Cambios cutáneos
Pigmentación o eczema
Lipodermatoesclerosis
Úlcera cicatrizada
Úlcera active
Sintomáticas
Asintomáticas
TRATAMIENTO
No curable Conservador
Elevación de la pierna Ejercicios Compresión
Botas de Unna Úlceras
Manejo de la herida
TRATAMIENTO II
Cirugía Úlceras refractarias Sintomatología refractaria Tres tipos de procedimientos
Ablativo superficial Procedimientos antireflujo Bypass
TRATAMIENTO III
Ligadura de venas perforantes Reconstrucción venosa directa
Valvuloplastía Trasplante valvular Transposición de segmentos venosos
Procedimiento de Palma Procedimiento de May-Husni
GENERALIDADES
Clasificación Congénito < 1 año
Bilateral Afecta más a hombres Enfermedad de Milroy
Precoz en la adolescencia Unilateral Más a mujeres
Tarda > 35 años Secundario
Muchas causas
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico Edema
Progresivo lentamente No doloroso Sin fóvea (en un principio si la
tiene)
Síndrome de Stewart-Treves
DIAGNÓSTICO II
USG dúplex Descartar TVP
Linfangiografía No es necesaria
Linfoscintigrafía Estudio muy
especializado que confirma el diagnóstico
RM o TAC
TRATAMIENTO
No hay cura Benzopironas
Aumenta el trasporte de linfa por los macrófagos
Diuréticos No a largo plazo
Presión externa Presión neumática
Buen cuidado de la piel
TRATAMIENTO II
Cirugía Afección funcional severa Linfangitis severa
Técnicas Ablativas
Charles Piel y tejido subcutáneo
Sistrunk Tejido subcutáneo
Fisiológicas Thompson
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