ENFERMEDADES VASCULARES TORACOABDOMINALESToledo Mauriño Joel Jesús

ANATOMÍA ARTERIAL TORACOABDOMINAL

Aorta Torácica-Aorta Ascendente-Cayado Aórtico-Tronco braquiocefálico

Aorta Abdominal-Tronco celiaco-Arteria mesentérica superior-Arteria mesentérica inferior-Arterias Renales-Arterias Iliacas comunes

ANEURISMAS AÓRTICOS ABDOMINALES (AAA)

Son el tipo más común de aneurismas arteriales y en el hemisferio occidental afectan a 3-9% de las personas mayores de 50 años de edad.

5 veces más frecuentes en varones 3.5 veces más en individuos de raza blanca y

africanoestadounidenses.

FISIOPATOLOGÍA

Se cree que 90% son de origen degenerativo, 5% inflamatorio y resto idiopático

Estrecha relación con envejecimiento, tabaquismo, raza blanca, antecedentes familiares, hipertensión (HTN), hiperlipidemia y enfisema

Acumulaciones en 15-25% de pacientes posoperados de aneurismas

La mayoría es infrarrenal; 25% afecta arterias iliacas y 2% a la renal u otras arterias viscerales

14% se acompaña de aneurismas periféricos.

DIAGNÓSTICO

Manifestaciones clínicas: 75% es asintomático y se descubre de manera fortuita. Puede haber intenso dolor de espalda, en un flanco o abdomen, así como diversos grados de choque.

50% son detectables por examen físico, percibido como masa pulsátil en ombligo o por arriba.

La rotura puede confundirse con cólico, peritonitis, perforación duodenal, pancreatitis, enfermedad degenerativa de la columna vertebral, hernia discal aguda o IAM.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Radiografías abdominales: 75% de los pacientes con calcificación de la pared arterial indicativa de aneurisma y permite hacer un cálculo aproximado del diámetro de la lesión

Ecografía y Tomografía computarizada (TC): Precisión 95-100%.

Angiografía por TC (ATC) Estudios por Resonancia Magnética (RM) La aortografía no es sensible para el

diagnóstico.

TRATAMIENTO PROGRAMADO

Tratamiento médico. Aneurismas pequeños (<4.5 cm de diámetro) y sin factores de riesgo de rotura se pueden vigilar por medio de ecografía o TC una vez al año, pero aquellos con aneurismas de mayor tamaño deben valorarse con más frecuencia. Evitar factores de riesgo.

Tratamiento quirúrgico programado: Mortalidad de 5% en no complicado hasta más de 50% en pacientes con rotura.

Indicaciones:a) Aneurismas sintomáticos de cualquier

tamañob) Aneurismas con diámetro mayor de 5.5 cm

(Mujeres 5 cm)c) Crecimiento del diámetro aneurismático de

más de 0.5 cm por añod) Aneurismas saculares (por la posibilidad de

infección activa).

Indicaciones relativas (AAA más pequeños):a) HTN sin control adecuado (Presión

diastólica >100 mmHg)b) EPOC importante (VEF1s <50% del valor

pronóstico) Contraindicaciones relativasa) IAM recienteb) Insuficiencia cardiaca congestiva intratablec) Cardiopatía coronaria imposible de reparar,

esperanza de vida inferior a 2 años y déficits neurológicos incapacitantes causados por EVC.

Técnica Quirúrgica: Reparación transabdominal: Incisión en línea media y se

incide retroperitoneo para exponesr la lesión. Disección de la aorta, duodeno y vena renal. Después de la heparinización sistémica se pinzan las arterias aorta e iliaca primitiva. Luego se practica aortotomía y se la extiende en sentido longitudinal hasta el cuello del aneurisma, donde la aorta se puede seccionar en forma transveral completa o en T. El trombo se extrae y cualquier arteria lumbar sangrante se liga con suturas. Se crea anastomosis proximal por medio de injerto con parte aórtica sin aneurisma. La anastomosis distal se completa en la bifucación de la aorta bien en la arteria femoral o iliaca primitia, según se requiera por el tamaño de la afección. Después de quitar las pinzas y asegurar la hemostasia, se cierra la pared neurismática del injerto.

TRATAMIENTO DE AAA ROTOS

Tratamiento preoperatorio. Los pacientes inestables con diagnóstico de

probable rotura de aneurisma se reaniman con líquidos abundantes.

Es necesario evitar HTN A los sujetos inestables se les transfiere de

inmediato a la sala de operaciones para exploración, mientras que a aquellos estables se les realiza TC de urgencia.

Tratamiento quirúrgico: Tiene la finalidad de controlar la aorta a la brevedad

Complicaciones de la reparación abierta:a) Arritmias e isquemia o infarto miocárdicob) Hemorragia intraoperatoriac) Falta de pinzamiento aórticod) Insuficiencia renale) Isquemia en la extremidad pélvicaf) Microémbolos (Síndrome del dedo azul)g) Complicaciones gastrointestinales (Íleo paralítico

prolongado , anorexia, estreñimiento o diarrea periódicos)

h) Paraplejíai) Disfunción sexual y eyaculación retrógrada

Tratamiento endovascular: Menor morbilidad. Criterios (El más importante es una anatomía

aortoilíaca adecuada):a) Longitud y diámetro. 10-15 mm de longitud

de cuello y hasta 32 mm de diámetro.b) Ángulo cuello-aneurisma. Angulación <60°.c) Presencia de trombo intraluminal o

calcificación significativa.d) Forma del cuello aórtico.e) Tortuosidad de las arterias ilíacas

primitivas.f) Permeabilidad de las ramas aórticas.

Técnica. Los dispositivos endovasculares son introducidos a través de las arterias femorales en sentido retrógrado.

Complicaciones:a) Oclusión de rama, embolización distal, trombosis en el

injerto y lesión arterialb) Disección arterialc) Isquemia intestinald) Disfunción renale) Migración del injertof) Endofugas- Tipo I. Crecimiento de saco aneurismático- Tipo II. Flujo colateral- Tipo III. Sellado insuficiente.- Tipo IV. Porosidad de material injertado.El tratamiento endovascular reduce la morbilidad perioperatoria y tiempo de hospitalización

ANEURISMAS AÓRTICOS EN TÓRAX

Enfermedad de la vejez 60% en aorta ascendente, 35% descendente

y 10% cayado aportico transverso.

FISIOPATOLOGÍA

5 tipos principales:a) Ascendentes (Degeneración de la media)b) Transversosc) Descendentesd) Toracoabdominalese) TraumáticosLos transversos descendentes, toracoabdominales y traumáticos se relacionan con ateroesclesis y la HTN influye en su expansión

DIAGNÓSTICO Generalmente asintómaticos. Hallazgos fortuitos. Minoría sufre molestias o dolor en pecho. En la radiografía de tórax se puede descubrir un

mediastino ensanchado o una gran sombra calcifiacada en la aorta. Los aneurismas traumáticos con frecuencia se acompañan de fracturasequeléticas.

En RM o TC con medio de contraste es posible hacer un cálculo preciso de tamaño y extensión.

Ecocardiografía puede ayudar en valoración de aneurismas del cayado aórtico.

La aortografía muestra la extensión proximal y distal del aneurisma y su relación con las ramas aórticas que ahí nacen.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico varía con el tipo y la localización del

AAT.1. Aneurismas en el cayado aórtico ascendente.- Diámetro > 6 cm, >5.5 Síndrome de Marfan- Procedimiento de Bentall 2. Aneurismas de la porción transversa del cayado aórtico- Diámetro > 6 cm, disección de cayado y en cayado ascendente3. Aneurismas en aorta torácica descendente- Diámetro > 6 cm4. Aneurismas toracoabdominales- Diámetro > 6 cm o sintomático- Reemplazo de injerto tubular con anastomosis de principales

ramas viscerales5. Aneurismas traumáticos- Reparación de urgencia- Aortorrafia, aneurismectomía, reanastomosis terminoterminal o

interposición de injerto. Técinas endovasculares

Complicacionesa) Arritmias o infarto al miocardiob) Hemorragia intraoperatoriac) EVCd) Choque al pinzar la aortae) Insuficiencia renalf) Isquemia de extremidad pélvicag) Microémbolosh) Coagulopatía intravascular diseminada.

Tratamiento endovascular- Longitud (2 cm)- Diámetro (20-45 cm)

OTROS ANEURISMAS

Aneurisma de arteria renal: 0.1% de la población.

Pueden ser extrarreanales (85%) o intrarrenales (15%).

Extrarrenales se subclasfican en saculares, fusiformes y disecantes.

Son asintomáticos. Puede haber HTN y soplo abdominal o calcificaciones en forma de anillo.

Tratamiento quirúrgico indicado en >2 cm

Aneurismas infectados Se pueden clasificar en micóticos, arteritis

microbiana con aneurisma, infección de aneurisma preexistente y falso aneurisma postraumático infectado.

El microorganismo patógeno más frecuente es S. aureus.

Puede hallarse una masa palpable, caliente e hipersensible

Se puede utilizar IMR, ATC o angiografía. El tratamiento se hace con la meta de

controlar la hemorragia.

ENFERMEDAD VASCULAR RENAL

La HTN vascular renal es la forma más común de HTN secundaria corregible por intervención quirúrgica.

La ateroesclesoris es causa de casi 90% de HTN Vascular renal

Se diagnostica por arteriografía, ecografía doble, angiografía por RM y gammagrafía renal con captopril

Las técnicas endovasculares tienen alto grado de eficacia en el tratamiento de esta alteración patológica arterial

Dentro de los procedimientos se tienen: Derivación aortorrenal, endarterectomía renal, otros procediimientos de derivación, nefrectomía

ISQUEMIA MESENTÉRICA

Mortalidad entre 60-80% La embolización es la causa más frecuente Dolor desproporcionado para los resultados

del examen. En el diagnóstico es útil la angiografía por TC Puede haber una cifra elevada de leuccitos

con desviación a la izquierda, acidosis metabólica persistente, a veces acidosis láctica.

Se debe realizar una valoración de la viabilidad intestinal, se puede hacer procedimientos quirúrgicos de revisión.

ENFERMEDAD OCLUSIVA ARTERIAL PERIFÉRICAToledo Mauriño Joel Jesús

OCLUSIÓN ARTERIAL AGUDA EN LAS EXTREMIDADES

Los síntomas surgen de manera súbita. Por lo general se presenta dolor, palidez,

inexistencia de pulsos, parestesias y parálisis 4-6 horas después puede haber cambios

irreversibles en caso de ausencia de circulación colateral

La embolización es la razón más frecuente, siendo 70% de origen cardiaco.

En el caso de hallazgos compatibles en el interrogatorio o la exploración no se debe demorar el tratamiento definitivo.

La arteriografía permite distinguir un origen embólico de uno trombótico

Todos los pacientes con cuadro de traumatismo penetrante, fracturas de huesos largos o luxaciones articulares pueden tener lesiones vasculares.

Los principales signos seguros de la lesión arterial son: Pulsos ausentes o disminuidos distales a la lesión, isquemia distal a la lesión, hemorragia arterial visible en la herida, soplo en el sitio de la lesión o uno distal, hematomas grandes en expansión o pulsátiles

Signos probables: Proximidad anatómica a una herida o un vaso mayor, lesión en un nervio relacionado por anatomía, choque hemorrágico inexplicable o hematoma de tamaño moderado.

TRATAMIENTO

Una vez establecido el diagnóstico se debe administrar heparina de inmediato

ENFERMEDAD OCLUSIVA CRÓNICA DE LAS ARTERIAS DE LAS EXTREMIDADES

GENERALIDADES

Más frecuente en extremidades inferiores

Claudicación División en miembro

inferior Aortoiliaca Femoropoplítea Tibioperonea

CUADRO CLÍNICO

Claudicación Sintomatología de

evolución gradual Agudización del dolor

Trombosis Síndrome de Leriche

Impotencia sexual Claudicación Atrofia muscular Cambios tróficos de los

pies Palidez de miembros

pélvicos

CUADRO CLÍNICO II

Dolor en reposo Alivia en posición de pie Empeora elevando la extremidad

Datos de isquemia crónica Pulsos disminuidos Rubor en puntos declives Cambios tróficos

Afectación en miembros superiores Nacimiento de la vertebral

DIAGNÓSTICO

Diferenciar otros padecimientos

Identificar disminución en flujo

Diferenciar úlceras Dolorosas e irregulares

USG Doppler Índice Tobillo-Braquial

Normal > 1 Claudicación < 0.8 Dolor en reposo < 0.4

DIAGNÓSTICO II

Arteriografía con sustracción digital Prueba estándar

prequirúrgica Angiografía por RM

Sobreestima grado de estenosis

Imprecisa en prótesis endovasculares

Angiografía por TAC Calcificaciones

TRATAMIENTO

Pacientes con claudicación 10% empeora Tratamiento médico

Indicaciones de cirugía Salvar una extremidad

Coexistencia de enfermedad aortoiliaca y distal

Placas aortoiliacas ulceradas

Ateroembolización Claudicación

incapacitante

TRATAMIENTO II

Tratamiento médico Modificación de factores

de riesgo Presión arterial Glucemia Tabaquismo Dislipidemias Peso Ejercicio

AAS (81-325mg/día) Clopidrogel

TRATAMIENTO III

Tratamiento médico Cilostazol

(50-100mg/día) Claudicación

Evaluación preoperatoria completa

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Aortoiliaca Injertos aortobifemorales

Femoral, poplítea y tibial Femoropoplítea sobre la

articulación Injertos autólogos Endarectomía

Graves en femoral común y profunda

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO II

Afectación de extremidad superior Permeabilidad de las carótidas

Anticoagulantes Durante la cirugía Heparina no fraccionada

AMPUTACIÓN

Gangrena Isquemia dolorosa

persistente Datos

Nivel por evaluación clínica

Procedimiento de Syme Las superiores al nivel

de la rodilla cicatrizan más rápido

COMPLICACIONES

Trastornos comórbidos Infarto Insuficiencias

Cardiaca Pulmonar Renal

Directas Hemorragias Embolismo Daño a estructuras cercanas

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Por medio de catéter Pacientes

Lesiones oclusivas Sintomáticas

Se utilizan Endoprótesis

Complicaciones Hemorragia Disección

Resultados Gran permeabilidad a 4

años (85%)

PADECIMIENTOS VENOSOSPérez-Pérez Daniel

ANATOMÍA VENOSA

Superficiales Safena mayor

Rama safena del nervio femoral Safena menor

Profundas Igual que las arterias

2 tibiales Sinusoides musculares (Sin

valvas) Síndrome de May-Thurner

(Cockett)

ANATOMÍA VENOSA II

Valvas Previenen el flujo retrogrado Numerosas en regiones distales

Vena cava inferior Embriología

Por cerca de 5 grupos de venas

ANATOMÍA VENOSA III Superficiales

Cefálica Basílica

Profundas Igual que las arterias 2 braquiales

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

EPIDEMIOLOGÍA

TVP + TEP Hasta 900,000/año

Costos en billones de dólares Aumento de riesgo

Triada de Virchow (Estasis, hipercoagulabilidad y lesión)

SAF Edad Terapia hormonal Malignidad (30% en 5 años) Inmovilidad

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico Dolor de la extremidad Mayor diámetro de la extremidad afectada Dilatación de venas superficiales Signo de Homans Flegmasía alba (sin pulsos, pálida y fría) Flegmasía cerúlea (cianosis)

Hasta el 50% no van a tener

DIAGNÓSTICO II

USG dúplex Más útil en trombosis

proximales 2% normales

Repetir a los 7 días.

Flebografía ascendente Invasiva a los vasos

Dímero D Negativo más riesgo negativo

ayuda a descartar

TRATAMIENTO

Anticoagulación Heparina. Lograr IR 1.5-2.5 HBPM sin monitorización Warfarina

1 TVP 3-6 meses con IR 2-3 2 TVP administración prolongada o de por vida

Inhibidores de trombina Dabigatrán

Inhibidores específicos de factor Xa

TRATAMIENTO II

Trombectomía venosa Trombolisis

Administración IT Prevención de SPT

Uso prolongado de HBPM Medias de compresión y caminata

PREVENCIÓN

Profilaxis prequirúrgica en medio, alto y muy alto riesgo Medias compresivas Medias neumáticas Heparina no fraccionada HBPM

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

EPIDEMIOLOGÍA

TVP + TEP Hasta 900,000/año

50,000 muertes al año 3ª causa de muerte entre hospitalizados

60% con TVP sin tratamiento desarrollan TEP

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico Taquicardia Taquipnea Hemoptisis Disnea Dolor en el pecho Alteración del estado de alerta

DIAGNÓSTICO II

Rayos X EKG

Taquicardia S1Q3T3

Gasometría Hipoxia Alcalosis respiratoria

Dímero D No diagnóstico

DIAGNÓSTICO III

Escáner VQ Necesita correlación clínica

Angiograma pulmonar Caro, invasivo y tardado

TAC espiral No necesita correlación clínica

Angiografía por RM

INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

EPIDEMIOLOGÍA

76/100,000 habitantes Incidencia de 30% Costo de billones de dólares Etiología

Congénita Secundaria

TVP Flebitis

Factores de riesgo Obesidad Tabaquismo Tratamiento hormonal Antecedente de TVP

DIAGNÓSTICO

Clínica Várices venosas Cambios dérmicos

Hiperpigmentación Induración Úlceras

Edema Peor al atardecer Mejora con la elevación

DIAGNÓSTICO II

USG dúplex Primer estudio en pacientes con IVC

Pletismografía Flujo venoso Función de bomba Función venosa completa

Flebografía Contraste intravascular Prequirúrgico

CLASIFICACIÓN SCEDAFPSignos Clínicos Etiología Distribución

AnatómicaFisiopatología

Ningún visible o palpable

Congénita Superficiales Reflujo

Telanguiectasias Primaria Perforantes Obstrucción

Venas varicosas Secundaria Profundas Reflujo y obstrucción

Edema Sin causa Sin localización Sin fisiopatología

Cambios cutáneos

Pigmentación o eczema

Lipodermatoesclerosis

Úlcera cicatrizada

Úlcera active

Sintomáticas

Asintomáticas

TRATAMIENTO

No curable Conservador

Elevación de la pierna Ejercicios Compresión

Botas de Unna Úlceras

Manejo de la herida

TRATAMIENTO II

Cirugía Úlceras refractarias Sintomatología refractaria Tres tipos de procedimientos

Ablativo superficial Procedimientos antireflujo Bypass

TRATAMIENTO III

Ligadura de venas perforantes Reconstrucción venosa directa

Valvuloplastía Trasplante valvular Transposición de segmentos venosos

Procedimiento de Palma Procedimiento de May-Husni

LINFEDEMA

GENERALIDADES

Clasificación Congénito < 1 año

Bilateral Afecta más a hombres Enfermedad de Milroy

Precoz en la adolescencia Unilateral Más a mujeres

Tarda > 35 años Secundario

Muchas causas

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico Edema

Progresivo lentamente No doloroso Sin fóvea (en un principio si la

tiene)

Síndrome de Stewart-Treves

DIAGNÓSTICO II

USG dúplex Descartar TVP

Linfangiografía No es necesaria

Linfoscintigrafía Estudio muy

especializado que confirma el diagnóstico

RM o TAC

TRATAMIENTO

No hay cura Benzopironas

Aumenta el trasporte de linfa por los macrófagos

Diuréticos No a largo plazo

Presión externa Presión neumática

Buen cuidado de la piel

TRATAMIENTO II

Cirugía Afección funcional severa Linfangitis severa

Técnicas Ablativas

Charles Piel y tejido subcutáneo

Sistrunk Tejido subcutáneo

Fisiológicas Thompson

BIBLIOGRAFÍA

Washington Wakefield TW, Rectenwald JR, Messina LM.

Chapter 35. Veins & Lymphatics. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 13e. New York, NY: McGraw-Hill; 2010.