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ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
FÍSTULAS ARTERIOVENOSA
Definición
Clasificación
Historia
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS EXTERNAS
Indicaciones
Técnica quirúrgica
Tipos más utilizados
Complicaciones
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS INTERNAS
Indicaciones
Técnica quirúrgica
Localizaciones
Clínica
Duración
Complicaciones
PRÓTESIS VASCULARES
Indicaciones
Técnica quirúrgica
Tipos
Complicaciones
Cuidados
OTROS ACCESOS VASCULARES
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS
Se llama Fístula Arteriovenosa (FAV) a la comunicación entre una arteria y una vena,
independientemente de cualquier otra consideración sobre su apariencia, aspecto clínico, etiología,
etc.
CLASIFICACIÓN
• Congénitas
• Adquiridas
• Accidentales
Traumatismos externos (arma blanca o de fuego, accidentes, etc.)
Complicaciones quirúrgicas
Accesos percutáneos a arterias o venas (arteriografías, cateterizaciones, etc.)
Biopsias percutáneas
•Terapéuticas para Hemodiálisis
Externas o “shunt” externo
Internas
HISTORIA
El interés por las FAV comienza en 1764 cuando WILLIAM HUNTER escribió sus
“observaciones acerca de un particular tipo de aneurisma... , en el que la sangre pasa directamente
de la arteria a la vena y vuelve al corazón”.
A partir de esa fecha la frecuencia de las FAV adquiridas aumenta progresivamente,
principalmente en el período de las dos grandes guerras (1914, 1940), a causa, fundamentalmente,
del inadecuado tratamiento de las heridas vasculares.
Tras la guerra de Corea y Vietnam se produce una disminución drástica de las mismas como
consecuencia del correcto tratamiento que se empieza a hacer de las heridas vasculares, en
consonancia con el gran desarrollo alcanzado por la cirugía vascular en la década de los 50.
Hoy día, las FAV de origen traumático son una auténtica rareza clínica. Sin embargo, el
conocimiento de la anatomía y fisiología de este tipo de fístulas ha hecho posible el desarrollo de la
siguiente etapa.
En 1960 QUINTON publica el uso de la primera FAV externa con fines terapéuticos; con ello
nace la posibilidad de realizar Programas de Hemodiálisis para pacientes con Insuficiencia Renal
Terminal, en situación de Fracaso Renal Irreversible.
Posteriormente, en 1966, BRESCIA y CIMINO desarrollan el concepto de FAV interna,
basándose en la experiencia conseguida en el manejo y conocimiento de las FAV adquiridas de
origen traumático.
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS EXTERNAS
Como ya hemos dicho, fueron introducidas por QUINTON en 1960 y básicamente consisten en
dos segmentos cónicos de Teflon (llamados “tips”) que se introducen, uno en la arteria y el otro en
una vena próxima. Ambos se continúan con sendos tubos de sylastic que salen al exterior y se unen
por medio de un conector (Fig.1). Este conector se puede quitar y poner con facilidad, con objeto de
simplificar la conexión de la rama arterial y venosa a las líneas del dializador y, una vez finalizada la
sesión de Hemodiálisis, volver a recomponer la fístula.
INDICACIONES
Las FAV Externas están indicadas siempre que se precise dializar a un paciente de manera
inmediata, dado lo fácil de su colocación. En términos generales sus indicaciones son:
1. - Insuficiencia Renal Aguda
2. - Intoxicaciones por drogas o tóxicos dializables
3. - Plasmaféresis
4. - Pacientes en diálisis, con problemas en su fístula interna, mientras se soluciona su
problema
5. - Excepcionalmente, pacientes en los que no se puede conseguir una fístula interna, ni
realizarse ningún tipo de diálisis peritoneal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Siempre se implantan mediante anestesia local o bloqueo regional. Se deben colocar, por
orden de preferencia, en un tobillo, haciendo el shunt entre la arteria tibial posterior (detrás del
maleolo interno) y la vena safena interna, a la misma altura (Fig.2). Si esta localización falla, se puede
intentar más arriba o colocarla en el otro tobillo. Si esto tampoco es posible, se colocará en el brazo
no dominante, lo más distal posible, conectando la arteria radial y la vena cefálica. En este último
caso la fístula externa se puede convertir en interna.
En la implantación de las FAV Externas hay que tener precaución de que los “Tips” queden
perfectamente alineados dentro del vaso y bien sujetos, tanto al propio vaso, como al tubo de silastyc.
Para ello realizaremos una ligadura sobre el vaso que recubre el “tips” (Fig.3-4). De no tomarse estas
precauciones, el riesgo de falta de flujo (por chocar el extremo del tips con la pared del vaso) o la
pérdida de la fístula (por salirse el tips del vaso) son elevadísimos, con todos los problemas de ello
derivados.
La FAV Externa se puede realizar en cualquiera de las cuatro extremidades, pero nosotros
siempre preferimos colocarlas, de primera intención, en una extremidad inferior con el fin de preservar
las venas de los brazos para una posible FAV Interna posterior, ya que, en contadísimas ocasiones,
podemos estar seguros de que ese paciente no va a pasar a la cronicidad.
Siempre se intenta colocar en la parte más distal de la extremidad correspondiente (tobillo,
muñeca) para tener margen y poder aprovechar el máximo posible de trayecto venoso, en caso de
que una primera implantación resulte fallida por cualquier causa.
De utilizar las extremidades superiores, preferimos el brazo no dominante (generalmente el
izquierdo), menos gravoso para el paciente, ya que su menor utilización en la vida diaria permite una
mayor actividad manual y psicológicamente es más confortable para el enfermo.
Procuramos en todos los casos respetar las venas de los brazos durante el proceso agudo,
infundiendo los sueros necesarios por otras vías (subclavia, etc.) para prevenir la aparición de flebitis
en las extremidades superiores que, el día de mañana, puedan dificultar y, en ocasiones, impedir la
realización de una FAV Interna a ese nivel, si el paciente pasa a la cronicidad.
TIPOS DE FÍSTULAS EXTERNAS MÁS USADAS
SHUNT DE SCRIBNER
Es el primero que se utilizó y, todavía hoy, quizás el más ampliamente utilizado (Fig 1 y 2)
SHUNT DE BUSELMEIER
Es, probablemente, mas cómodo de colocar y de manejar que el anterior. Carece de conector
intermedio. Es como una “U”, con dos pabellones cerrados con un tapón por los que se conecta a las
líneas del dializador colocando, en ese momento, una pinza entre ambos pabellones.
SHUNT DE ALLEN-BROWN
La diferencia con los anteriores reside en que no existe el “tip” y lo que hace es suturar, en
posición término-terminal a la arteria y a la vena. Requiere una técnica quirúrgica superior a las
anteriores. Está indicado en aquellos pacientes en los que, por alguna razón, la FAV Externa es la
única alternativa válida, ya que tiene el inconveniente de que inutilizamos ambos vasos para futuras
fístulas a ese nivel (Fig. 7).
SHUNT DE THOMAS
Como el anterior, tampoco dispone de “Tips”. Se trata de un tubo de silicona que termina en un
“pabellón” de Dracon que se sutura, en posición término-Lateral, a la arteria y vena respectivamente.
Generalmente se utiliza en la raíz del muslo, entre arteria ilíaca y vena safena. Sus
indicaciones y contraindicaciones son las mismas que el anterior (Fig.8).
DURACIÓN DE LAS FÍSTULAS EXTERNAS
La duración de un shunt externo oscila, como promedio, entre dos y cinco meses, aunque, con
un cuidado perfecto, se han llegado a describir supervivencias de años.
COMPLICACIONES DE LAS FÍSTULAS EXTERNAS
INFECCIÓN
Se manifiesta por enrojecimiento, calor, dolor y edema de la zona. También se puede
manifestar por la aparición de secreciones. En ocasiones se acompaña de escalofríos y fiebre.
Si es de aparición precoz se deberá a problemas quirúrgicos, como causa más frecuente,
mientras que si su aparición se realiza de manera tardía, el origen, generalmente, será debido al
defectuosos manejo de la misma.
En cuanto se sospeche la aparición de esta complicación y como primera medida, antes que
ninguna otra, se tomará cultivo de la zona.
La infección de la fístula puede conducir a complicaciones muy serias, como la sepsis y la
endocarditis, y, en definitiva, a la pérdida de la misma por trombosis (precipitada por la propia
infección) o porque sea necesario su extirpación para erradicar la infección.
TROMBOSIS
Aunque, a veces se produce sin causa aparente, en la mayoría de los casos responde a
infecciones, insuficiencia de flujo, traumatismos, compresiones externas o tracciones indebidas en su
manejo.
HEMORRAGIA
Si aparece precozmente suele deberse a problemas quirúrgicos en la implantación . Las
hemorragias tardías se producen, generalmente, por erosión del tip o de los tubos sobre las paredes
de los vasos. Son más frecuentes cuando hay infección.
INSUFICIENCIA DE FLUJO
Es debido, generalmente, a una mala colocación del tip que no está bien alineado con el vaso o
no está suficientemente fijado al mismo, o a una tracción incorrecta de las ramas de la fístula por
maniobras inapropiadas. Conduce a la trombosis del shunt.
SEPARACIÓN DEL CONECTOR
Provoca una hemorragia masiva a través de la rama arterial. Requiere un clampaje inmediato
de las ramas, por lo que se recomienda que todo paciente portador de un shunt externo lleve,
siempre consigo y en sitio fácilmente accesible, dos clamps para su utilización inmediata en caso de
que aparezca esta complicación que siempre será debida, o bien a una mala conexión al final de la
sesión de HD, o bien a una tracción indebida.
ARRANCAMIENTO DE UNA DE LAS RAMAS
Siempre es debido a maniobras inadecuadas y tracciones indebidas, si el shunt está colocado
y los tips adecuadamente sujetos a los vasos. Provoca una hemorragia a través de la rama arterial
que habrá que cortar de inmediato, con compresión externa de la zona.
TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO DDEE LLAASS CCOOMMPPLLIICCAACCIIOONNEESS
Cualquiera de estas complicaciones debe ser corregida inmediatamente con las medidas
adecuadas, llegando, si es preciso, a la reparción quirúrgica urgente del problema.
La infeccion, dado que el germen mas frecuente es el estafilococo epidermidis procedente de la
piel, se tratará de inmediato, una vez tomado el cultivo. Solo si el cultivo nos indica otra cosa y la
infección no cura con el tratamiento antibiotico, se cambiaría éste por el de elección para el germen
causal según el antibiograma.
En las trombosis, como primera medida y antes de llegar a la desobstrucción quirúrgica,
intentaremos una desobtrucción manual aspirando por ambas ramas con una jeringuilla inyectando
por ellas una solución de suero salino heparinizado. Si la resolución del problema no es fácil por
encontarr mucha resistencia, es mejor no insistir y revisar quirúrgicamente la fístula los más
precozmente posible, ya que un trombo reciente es fácilmente extraíble, pero pasadas unas horas
está organizado y no se puede sacar. No es necesario decir que todas estas maniobras se deben
realizar con la mayor asepsia posible (paños, gorros, guantes, mascarilla , etc.).
CUIDADOS DE LA FISTULA EXTERNA
1.- Cuidados postoperatorios
El miembro en el que se ha implantado el shunt debe colocarse en elevación, con una
almohada, para evitar el edema que puede comprimir y llegar a obstruir la vena.
El shunt puede usarse inmediatamente, pero si se puede es mejor esperar 24-48 horas.
Si los apósitos están secos y limpios no se cambiarán hasta pasado 24 horas.
Hay que detectar lo antes posible la aparición de cualquiera de las complicaciones descritas:
Edema, peligrosos por la posible compresión
Frialdad / parestesias de la extremidad, que pueden deberse a "robo arterial distal"
Desaparición del thrill o del latido en la rama, que indica obstrucción o falta de flujo
Desaparición del color “rojo” característico y aparición de un "burdeos oscuro" que indica
obstrucción.
2.- Cuidados en su manejo
Con técnica estéril : guantes y mascarilla
Quitar todas las gasas de la cura anterior
Si se observan secreciones tomar muestra para cultivo
Lavar con jabón antiséptico y suero salino ambos orificios cutáneos de salida de las ramas por
la piel, de modo que no queden restos de secreciones, sangre, etc.
Lavar a continuación con alcohol a chorro para que se seque
Poner finalmente suero salino hipertónico, Clorhexidina o Betadine según prescripción
facultativa en los puntos por donde salen los tubos en la piel
Usar siempre una técnica estéril para la conexión y desconexión.
No aplastar con las manos el conector intermedio en la maniobra de colocación entre ambas
ramas.
Usar pinzas desconectoras especiales para no efectuar tracciones innecesarias sobre las
ramas de la fístula.
3.- Cuidados generales
El paciente y sus familiares más directos deben ser siempre instruídos sobre los siguientes
puntos:
Observar frecuentemente el color y la temperatura de las ramas de la fístula: deben
estar rojas y calientes.
Tener siempre a mano dos clamps de tubo para usarlos en caso de una rotura o una
desconexión accidental del shunt.
Procurar evitar todo tipo de traumatismos sobre la extremidad donde se encuentra la
fístula.
No pinchar el tubo de la fístula bajo ningún pretexto.
No dejarse tomar la Presión Arterial en esa extremidad.
No llevar nunca en el brazo de la fístula pesos (bolsos, etc.) , ropas a cualquier otra
cosa que pueda comprimir el brazo y dificultar el retorno venoso.
Evitar temperaturas exteriores muy elevadas.
Ante la aparición de dolor, cambios de color, edema, frialdad de la extremidad, rotura o
desconexión de la fístula, deberá acudir inmediatamente al Servicio de Nefrología.
FISTULAS ARTERIOVENOSAS INTERNAS
El concepto de FAV Interna aparece en 1966 cuando BRESCIA Y CIMINO se les ocurrió la
idea de suturar una vena superficial a una arteria próxima. De esta manera, al cabo de unas
semanas, cuando la fístula "había madurado", se obtenía una vena superficial dilatada, fácilmente
canalizable, con paredes engrosadas, que permite ser pinchada numerosas veces y con un flujo
semejante al de una arteria.
Desde ese momento, ésta es la fístula de elección para los pacientes que necesitan realizarse
Hemodiálisis de manera indefinida en un Programa de Crónicos.
INDICACIONES
La fundamental, como acabamos de decir, es la Hemodiálisis Periódica y quizás en algunos
casos los pacientes que precisen plasmaféresis, aquellos con neoplasias y tratamientos
quimioterápicos y algunos con “nutrición parenteral contínua”.
La FAV Interna es en todo caso el procedimiento más habitual para Hemodiálisis. Permite al
paciente hacer una vida normal, sin las limitaciones de las FAV Externas y con muchísimos menos
problemas y complicaciones.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Al igual que las externas, siempre se realizan con anestesia local o bloqueo regional.
Las conexiones entre arteria y vena se pueden hacer de diversas maneras:
LÁTERO-LATERAL
La arteria y la vena se suturan por sus paredes
laterales ( Fig. 9) y una vez realizada, la fístula consta
de arteria proximal (AP), arteria distal (AD), vena
proximal (VP) y vena distal (VD). El flujo se realiza en el
sentido de las flechas. Hoy en día está practicamente
en desuso por lo problemas de hiperflujo venoso distal
e hipoflujo venoso proximal que presenta.
LÁTERO-TERMINAL
En la cara lateral de la arteria se sutura la parte terminal
de la vena (Fig. 10). En este tipo no hay vena distal funcionante
(VD) y toda la sangre se va por la vena proximal (VP). Es el tipo
de elección y el más frecuentemente realizado.
TÉRMINO-TERMINAL
La parte terminal de la arteria se sutura a la
parte terminal de la vena, es decir, la arteria y la vena
se seccionan, los cabos proximales se anastomosan
y los cabos distales se ligan (Fig. 11). El resultado
final es un "asa vascular" en la que sólo hay AP y VP.
Este tipo de fístulas es poco usado ya que puede
producir con mucha facilidad, isquemia distal de la extremidad por falta de flujo arterial.
TÉRMINO-LATERAL
La parte terminal de la arteria (que se
secciona) se sutura a la cara lateral de la vena.
Prácticamente no se utiliza nunca ya que no aporta
ninguna ventaja y tiene en cambio los
inconvenientes de los tipos 1 y 3 (Fig. 12)
METODOLOGÍA A SEGUIR
Antes de la intervención se realizará un estudio cuidadoso de la anatomía de las venas de la
extremidad superior, comprimiendo con un torniquete si es preciso porque la simple inspección no
sea suficiente. A continuación hay que palpar el pulso de la arteria radial y cubital, de modo que
tengamos la seguridad de que si se trombosase la arteria sobre la que vamos a construir la fístula, la
mano seguiría teniendo aporte sanguíneo suficiente por la otra arteria.
La anestesia, como ya hemos dicho, se hará preferentemente mediante bloqueo regional con lo
que conseguiremos a la vez una buena vasodilatación. Si esto no es posible, serealizará con
anestesia local.
El campo quirúrgico debe incluir todo el antebrazo. Una incisión longitudinal u oblicua, lo más
pequeña posible, a nivel de la muñeca descubre la vena cefálica y la arteria radial (Fig. 13). Se diseca
la vena, que se encuentra inmediatamente debajo de la piel, en el tejido celular subcutáneo, ligando y
seccionando las colaterales en una extensión de unos 5 cms., a fin de que la vena tenga movilidad. A
continuación, bajo la fascia, se diseca la arteria radial en una extensión de unos 3-4 cms. Así
expuestos ambos vasos, la vena se puede aproximar fácilmente a la arteria.
Ahora podemos planear alguna de las anastomosis de las que ya hemos hablado, usando a
partir de ese momento material microquirúrgico.
Si realizamos una fístula látero-lateral (Fig. 14) aproximaremos la vena a la arteria
manteniéndolas juntas con sendas pinzas vasculares atraumáticas, de modo que podamos hacer una
incisión longitudinal de 8-10 mm en arteria y vena. Comenzamos a coser los bordes más próximos,
que van a constituir la cara posterior de la fístula, mediante una sutura monofilamente de 6-7 (0) con
aguja en sus dos extremos, de modo que continuamos la sutura uniendo los bordes que están más
alejados que serán la cara anterior de la fístula (Fig. 15,16,17,18 y 19). Antes de anudar los dos
cabos de la sutura comprobaremos la permeabilidad de ambos vasos en sus cuatro ramas.
La técnica de la fístula término-lateral es semejante, si bien es ligeramente más laboriosa. Se
secciona la vena y se liga el cabo distal. Por el lado proximal inyectamos solución salina heparinizada
y se coloca un clamp vascular atraumático. Se colocan dos clamps en los extremos de la arteria
disecada y se hace una incisión longitudinal entre 5-10 mm, de modo que su tamaño se adecue al
diámetro transversal de la vena.
Por el orificio que hemos realizado en la arteria se inyecta con un catéter corto tipo "abbocath"
solución salina heparinizada en ambas direcciones. Se comienza a suturar con un hilo monofilamento
6-7 (0), con dos agujas (los puntos en la arteria deben darse siempre de dentro a fuera sobre todo en
pacientes con arterioesclerosis), de modo que podemos hacer: o bien una sutura contínua o hacerlo
en dos mitades, o si el calibre de la vena es muy reducido mediante puntos sueltos (Fig 23, 24 y 25).
Si la vena es de un calibre inferior a 4 mm se corta en bisel para conseguir un orificio del tamaño de
la incisión en la arteria.
La piel se sutura de manera habitual y se coloca un apósito teniendo cuidado que la
compresión del mismo no comprima el flujo de la fístula con el consiguiente riesgo de trombosis.
LOCALIZACIÓN DE LAS FÍSTULAS INTERNAS
1.- Radiocefálica
Es la más frecuentemente usada y consiste en la nastomosis de la arteria radial a la vena
cefálica. Esta anastomosis suele hacerse látero-terminal.
2.- Radiobasílica
Se hace llevando la vena cubital desde el borde interno del antebrazo, por debajo de la piel,
hasta la arteria radial a la que se sutura mediante la técnica latero-terminal.
Se puede hacer en pacientes en los que se ha perdido la vena cefálica. Es más trabajosa de
realizar, más incómoda para el paciente y nunca debe ser una fístula de primera elección.
3.- Braquiocefálica
Consiste en la anastomosis a la cara lateral de la arteria braquial (humeral), en la flexura del
codo, de la vena cefálica en posición terminal. Como es obvio, no se puede realizar con técnica
término-terminal pues dejaríamos la extremidad sin irrigación.
Es una buena opción para aquellos pacientes en los que se ha perdido una fístula
radiocefálica. En estos casos lo normal es que la vena cefálica se pinchase en el antebrazo, de modo
que la porción de vena cefálica del brazo estará dilatada y poco usada. De este modo,
anastomosamos una vena cefálica ya dilatada (por la anterior fístula) a la arteria humeral (braquial),
con lo cual podremos usarla casi inmediatamente.
Cuando se puede realizar es una fístula de pocos problemas y con una facilidad de uso y
durabilidad semejante a los de la fístula radiocefálica.
4.- Otras
Se han descrito otras numerosas alternativas como la carótidayugular o la femorosafena, pero
ninguna es comparable a las descritas.
Si no se puede realizar una de las tres anteriores es preferible, hoy día, pasar directamente a
colocar una prótesis.
CLÍNICA
Sea la fístula interna del tipo que sea, se produce:
1.- Un soplo que se ausculta sobre ella y sobre la vena distal y que se acompaña de un
frémito o thrill producido por el turbulento paso de sangre de la arteria a la vena. Cuando
desaparecen es síntoma casi seguro de que la fístula por la razón que sea ha dejado de funcionar.
2.- La arteria distal con el tiempo, aunque no se haya ligado, disminuye de calibre.
3.- La vena proximal comienza a dilatarse desde el primer día y continúa haciéndolo
durante 6-8 meses. Luego no se dilata o lo hace muy lentamente.
4.- Las paredes de la vena proximal se hacen más gruesas y con el tiempo adquieren el
aspecto de una arteria más que de una vena. La vena proximal ha pasado de ser un vaso de paredes
finas y pococ flujo a otro de paredes gruesas, de mayor calibre y con gran flujo.
5.- Hemos conseguido por alguno de estos procedimientos una vena "arterializada"
idónea para Hemodiálisis.
6.- Una buena fístula interna debe reunir las siguientes condiciones:
Una buena dilatación venosa
No existencia de isquemia distal
No existir hipertensión venosa distal provocada por hiperaflujo o dificultad de retorno
venoso.
DURACIÓN
Una fístula arteriovenosa interna bien realizada y con buenos cuidados, debe durar por encima
de los diez años sin complicaciones.
COMPLICACIONES
Los pacientes con FAV Internas pueden presentar algunas complicaciones durante la diálisis o
fuera de ella. Vamos a reseñar las más importantes, ya que es fundamental diagnosticarlas a tiempo
y saber cómo se originan, para poder evitarlas.
1.- Hemorragia
La más frecuente, producida por desgarro de la aguja al
pincharla y más frecuente al inicio de su utilización. Está casi siempre
producida por una mala canalización de la vena con la aguja de
hemodiálisis y se manifiesta en sus casos extremos por un
engrosamiento de la zona, manifestación del hematoma producido. En
los días siguientes la piel circundante cambiará de color indicando la
existencia de sangre por debajo. En ocasiones, en punciones
sucesivas, al atravesar con la aguja la zona de coágulo extravascular,
encontraremos dificultad porque restos de este coágulo entrarán en la
aguja obstruyéndola.
En otros momentos habrá que dejar en reposo la fístula y
siempre es recomendable cambiar el sitio de inserción de la aguja de
hemodiálisis.
En otras ocasiones, sobre todo en el comienzo de utilización de
la fístula, es debido a que la compresión de final no es la correcta, ya
que el orificio de la piel no se corresponde exactamente con el orificio de entrada en el vaso, debido a
la tracción de la piel sobre el mismo. Posteriormente, con el uso, se forma una zona fibrosa que
moviliza simultáneamente la piel y el vaso impidiendo este desfase.
2.- Infección
Se diagnostica fácilmente por la presencia de los signos típicos: calor, dolor, edema, rubor. Una
fístula infectada puede conducir a serios problemas: sepsis, endocarditis y trombosis de la fístula.
Jamás se pinchará en una zona que se sospeche infectada.
3.- Trombosis
Algunas razones para que se produzca esta complicación son la hipotensión, la compresión
mecánica de la vena (brazaletes, relojes, bolsos, etc.) o una inadecuada realización de la misma.
Algunos pacientes tienen la costumbre de dormir apoyados en el brazo de la fístula. Con frecuencia
se producen por la extravasación de sangre que comprime la vena y precipita la trombosis.
Una vez reconocida se debe operar antes de las 12 horas. Más tarde, las posibilidades de
salvar la fístula son escasas.
4.- Estenosis de la vena
Producida generalmente por punciones repetidas sobre la misma
zona.
5.- Aneurismas
Caracterizado por la aparición de dilatación y adelgazamiento de
las paredes. Cuando se producen hay que vigilarlos estrechamente por la
posibilidad de aparición de trombosis, embolismo, infección o rotura. Su
solución es siempre quirúrgica, con ablación del mismo.
6.- Síndrome de robo
Se caracteriza por la aparición de frialdad y parestesias de la
extremidad que puede llegar a la necrosis de las puntas de los dedos. En
estos casos una gran cantidad de sangre pasa de la arteria a la vena, vía
fístula, con lo que los dedos se pueden quedar isquémicos. Los síntomas
son más manifiestos durante la realización de las Hemodiálisis. Su
solución es siempre quirúrgica.
7.- Síndrome de "sangre negra"
La sangre, en la zona de retorno, se vuelve más negra (desaturada). La explicación más usual
es por un aumento de la resistencia venosa de retorno. Su solución es quirúrgica
8.- Síndrome de hiperaflujo
Se produce, sobre todo, en las fístulas látero-laterales. Es debido a un incremento de la
circulación venosa distal y se manifiesta por un edema duro de la mano. En ocasiones puede ser
producido por la existencia de una gran circulación colateral "de novo". Su solución es siempre
quirúrgica, cerrando el extremo distal de la vena o la circulación colateral neoformada.
9.- Recirculación
En ocasiones, una colateral venosa puede devolver la sangre de la fístula a una zona anterior a
la misma, provocando una recirculación de la misma. En otras ocasiones, más frecuente, una mala
colocación de las agujas hace que la sangre que sacamos para enviar al dializador sea la misma que
devolvemos del mismo. En ambos casos el resultado es una insuficiente diálisis. Se devolverá, bien
ligando la colateral, bien separando los sitios de acceso a la vena.
10.- Compresión del nervio mediano
Aunque la causa más frecuente es la amiloidosis del túnel carpiano, un aneurisma importante
puede también producirlo. Su corrección es quirúrgica.
DIAGNÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES
Aunque la mayoría de las complicaciones se diagnostican sin ningún tipo de problemas, en
ocasiones no será fácil llegar a la conclusión de cuál es la causa real del problema. Hoy día tenemos
dos técnicas que nos son de gran utilidad para un correcto diagnóstico de las complicaciones
presente:
Fistulografía . Dilataciones. Colocación de Steins
Rastreo con Galio marcado
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Hemorragia o Hematoma
La aparición de un brusco engrosamiento subcutáneo nos obligará, de inmediato, a suspender
la Hemodiálisis y cambiar el punto de punción después de hacer compresión en la zona ( si aparece
en el transcurso de una sesión ) o a cambiar el punto de compresión (si se desarrolla una vez
terminada la hemodiálisis).
Una vez retirada la aguja de punción o cambiado el punto de compresión, se aplicará sobre la
zona una compresión suave pero eficaz. Pasadas unas horas se retira la compresión y se dará sobre
la zona afecta una pomada anticoagulante, trobolítica y fibrinolítica. Según precripción facultativa.
En los días sucesivos se cambiará el sitio de punción para respetar esa zona.
Infección
Se tratará precozmente e intensamente con el antibiótico adecuado.
El resto de las complicaciones tienen siempre una solución quirúrgica que no se debe
demorar, ya que cuanto más tiempo pase peor será la solución.
CUIDADOS DE LA FISTULA
1.- Cuidados postoperatorios Colocar el brazo en elevación, por encima de la línea
del apex cardíaco para evitar el edema. Esta situación se mantendrá durante 24-48 horas. Pasado
este tiempo se puede movilizar el brazo.
Se observará periódicamente el apósito por si sangrara
Se auscultará la fístula, diariamente al principio, siempre en el mismo sitio, para detectar una
disminución o desaparición del soplo, signo de que la fístula funciona mal o ha dejado de funcionar.
Palpar el pulso distal a la fístula. Si no se palpa (en ausencia de una fístula terminal de arteria )
puede ser por trombosis o "sindrome de robo". En ambos casos existirá frialdad distal.
Si los apósitos están secos no se cambiará hasta pasadas 24-48 horas.
Una fístula interna no se usará hasta que la vena esté bien "arterializada", es decir, dilatada,
con paredes engrosadas y con un buen flujo. Para ayudar a conseguir estas metas, especialmente en
pacientes con malas venas, podemos hacer a partir del tercer o cuarto días:
Ejercicio de pelota
Aplicación de calor
Compresión de las venas superficiales, lo más próximo a la axila, durante 15 minutos, 2-3
veces al día. La presión del manguito debe ser la mínima necesaria para distender las venas
superficiales.
2.- Cuidados en su manejo. Técnicas de canulación
A.- Elección del punto de punción
Comprobar que en la zona elegida no existe ningún tipo de infección ni de hematoma. Nunca
se debe pinchar en estas áreas. Cambiar el sitio de punción de modo que la distancia entre dos
pinchazos en días consecutivos sea al menos de 2 cms.
Colocar la aguja “arterial” en la zona de máximo flujo y nunca auna distancia de la fístula
inferior de 4 cms ( si es posible).
Hay que tener un conocimiento exacto del recorrido de la vena para poder pinchar en la zona
adecuada con seguridad.
B.- Elección de la aguja
Bipunción .(Fig. 26)
Unipunción (Fig.27)
C.- Preparación de la piel
Lavado de la zona con agua y jabón
Aplicar solución de Betadine o similar y esperar 2 minutos a que se seque antes de la punción.
D.- Técnica de canulación
Lavado quirúrgico de las manos
Estar seguro de tener dispuesto todo lo necesario
Saber cuál es la dirección del flujo en la vena que se pretende canalizar.
Usar guantes de una medida adecuada
Colocar el brazo con la piel bien esterilizada
Aplicar un compresor por encima del punto de punción
Purgar con solución salina heparinizada las cánulas y agujas
Iniciar la punción sobre la vena en un ángulo de 45º
Avanzar la aguja hasta que aparezca la sangre, disminuyendo entonces dicho ángulo. Se fija a
la piel con esparadrapo y se repite con la otra cánula
En ocasiones es preciso rotar la aguja 90º para que el bisel quede hacia abajo y no choque con
la pared del vaso.
Generalmente, la cánula que vamos a usar para toma de sangre (arterial) se coloca con la
punta dirigida hacia la fístula y la que vamos a usar para retorno (venosa) en dirección contraria.
CUIDADOS GENERALES
El paciente debe estar instruído sobre los siguientes puntos:
A) Acostumbrarse a tocar la fístula y sentir el solplo
B) Mantener la extremidad siempre bien limpia
C) Aplicar algún producto a la piel para mantenerla hidratada
D) Las extracciones de sangre para analítica se harán siempre a través de la otra
extremidad.
E) No se tomará nunca la Presión Arterial en esa extremidad.
F) No se usará esa vena para infusión de sueros ni medicación intravenosa
G) Tratar de evitar por todos los medios cualquier traumatismo sobre la fístula
H) En las fístulas radiales bajas podrá ponerse si quiere una muñequera, sin compresión.
I) No llevará nunca nada que pueda comprimir las venas de esa extremidad
J) La desaparición del solplo es motivo de consulta urgente al Servicio de Nefrología
K) La aparición de dolor, edema, enrojecimiento o frialdad de los dedos, es también
motivo de consulta urgente.
PRÓTESIS VASCULARES
INDICACIONES
Se utilizan en todas aquellas ocasiones en las que no es posible obtener una fístula interna
convencional
En ocasiones, cuando se constata que los vasos no son buenos, recurriremos a ellas antes que
intentar una tercera o cuarta fístula que ya sospechamos no va a dar resultados.
TIPOS DE PRÓTESIS
En todos los casos se trata de “tubos” de diferentes materiales que, bajo la piel, comunican la
arteria y la vena y que se pueden utilizar exactamente igual que si se tratara de una fístula
radiocefálica convencional.
Son fáciles de canalizar, dan buen flujo y muy poca resistencia de retorno. Su problema
fundamental es que presentan más complicaciones que las convencionales y éstas se presentan más
tempranamente.
Su trayecto, entre arteria y vena, pueden ser rectos, o más o menos curvo, por lo que es
fundamental conocer perfectamente el mismo para poder canalizar adecuadamente.
Los materiales más usados de procedencia orgánica son:
Vena safena del propio paciente
Cordón umbilical (vena) humano (Dardik)
Carótida de ternera conservada
Prótesis artificiales:
Dacron
Politetrafluoroetileno (Goretex)
Hemasite o fístula “de botón”
De todas ellas, las tres primeras son muy poco utilizadas actualmente y quizás la de más
aceptación es hoy día la de Goretex.
Su colocación se puede realizar de dos formas:
Sobre una fístula interna previa que ha dejado de funcionar por problemas venosos, en forma
de “puente” entre la arteria y la vena, por encima de la lesión (estenosis, trombosis, etc.) En este caso
canularemos la propia vena del paciente, que volverá a tener flujo a través de la prótesis.
En un trayecto más largo, entre la arteria que ya habíamos usado previamente u otra vena. En
este caso, la canulación se realizará sobre la propia prótesis.
Un caso especial es la prótesis “de botón” en la que el pinchazo se realiza sobre una zona
especial que ya lleva la propia prótesis y que sobresale de la pìel para sun fácil acceso ( fig. 33).
Las localizaciones de prótesis más frecuentes son:
Radiobasílica: Entre la rateria radial y la vena basílica, en el pliegue del codo (fig.34)
Humeroaxilar: Entre la arteria humeral, inmediatamente por encima del pliegue del codo, hasta
la vena axilar (Fig.35).
Otras localizaciones mucho menos frecuentes por sus dificultades técnicas y sus pobres
resultados son la axiloaxilar (Fig.36) entre la arteria axilar de un lado y la vena axilar contralateral por
debejo de la piel en el tejido celular subcutáneo, y la femorosafena (Fig. 37) (entre arteria femoral
superficial y vena safena, por debajo de la piel, en la cara anterior del muslo).
Otras localizaciones son posibles y, en cada caso, dependerá del estado de los vasos del
enfermo y de la habilidad del cirujano.
DURACIÓN
La duración de las prótesis es siempre menor que la de una FAV interna clásica, pero con una
buena técnica quirúrgica y unos buenos cuidados en su manejo, pueden durar bastante.
COMPLICACIONES
Infección
Trombosis
Hemorragias
Falsos aneurismas
CUIDADOS DE LAS PRÓTESIS
Cuidados post-operatorios
No difieren fundamentalmente de los descritos para las fístulas internas clásicas. Únicamente
dos observaciones.
En este tipo de fístulas no es necesario realizar los ejercicios de pelota
Tampoco la aplicación de calor.
Cuidados en su manejo. Técnica de canulación
También nos remitimos a lo dicho anteriormente, pero haciendo las siguientes puntualizaciones
Antes de usar una prótesis, hay que dejar pasar tiempo suficiente
No usar nunca compresor para canular
Hay quien prefiere en estos casos usar técnicas de unipunción.
OTROS ACCESOS VASCULARES
CATÉTER DE PERM-CATH
CATÉTERES DE DOBLE LUZ FEMORAL O SUBCLAVIAS
El catéter de Perm-cath se introduce a través de la yugular interna hacia la aurícula derecha.
Se hace con técnica quirúrgica y anestesia local y pueden ser utilizados inmediatamente, lo que
permite instaurar la diálisis de urgencia o bien a la espera de la dilatación de una FAV interna.
Son los más utilizados actualmente
PROTOCOLO Y CUIDADOS
CUIDADOS PREOPERATORIOS
• Limpieza y desinfección de la piel
• Suspensión de antiagregantes o anticoagulantes 1 semana previa si el paciente los
tomaba. Sustituir si precisa por Heparina de bajo peso molecular.
• Antibioterapia profiláctica : En paciente en diálisis administrar 1 gramo de
Vancomicina durante la diálisis del día previo a la implantación del catéter. Si el paciente no está en
diálisis se puede administrar a través del catéter cuando vuelve de quirófano.
• Cama elevada a 30º - 45º
• Purgado con heparina 1%
• Tratamiento con antiagregantes se comienza el mismo día de la intervención si no
hay problemas de sangrado
• Hospitalización de día o ingreso de 24 horas según situación del paciente.
• No retirar el punto de sujección del catéter a piel hasta pasados 20 - 30 días para permitir la
cicatrización del tejido subcutáneo alrededor del Dacron.
PROFILAXIS ANTITROMBOTICA
De entrada se utilizarán antiagregantes para todos los pacientes que no presenten
contraindicación en ese momento.
Dipiridamol 75 mg + AAS 50 mg (preparado comercial Asasantin) 1 cápsula en desayuno,
almuerzo y cena. Explicar a los pacientes los posibles efectos secundarios del Dipiridamol sobre todo
con las primeras dosis para evitar el abandono de la medicación.
Dipiridamol solo si hay antecedentes de Hemorragia Digestiva: 100 mgr cada 8 horas.
La anticoagulación con Dicumarínicos se utilizará sólo en el caso de problemas de trombosis
repetidas. Utilizar la mínima dosis eficaz. Atención : los controles de Protrombina deberán hacerse de
una vena periférica por interferencia de la Heparina de purgado del catéter.
En pacientes de alto riesgo o con mala adherencia al tratamiento se puede intentar la
combinación de Anticoagulación a baja dosis + Antiagregantes.
Otra posibilidad es la utilización de Heparinas de bajo peso molecular si bien es muy caro.
En situaciones de procoagulabilidad (infecciones agudas, episodios de brote agudo en
enfermedades inmunológicas, etc) pueden aparecer episodios aislados de trombosis del catéter que
no tiene que no tienen que conllevar a un cambio del tratamiento de base sino a utilizar perfusiones
aisladas de fibrinolíticos.
CUIDADOS GENERALES
Máxima higiene por parte del paciente: ducha diaria cubriendo la zona del catéter con plástico y
utilizando luego secador de mano si se humedeciera el apósito. En casos individuales se puede
retirar el apósito para la ducha y colocar posteriormente uno nuevo.
Utilizar siempre apósitos transpirables (gasa y esparadrapo). No hay diferencia entre utilizar un
apósito plano que cubra todo el catéter y la piel de alrededor o utilizar un apósito circular de gasa que
rodee la extensión en Y y lo deje como una especia de corbata (mejor en mujeres con grandes
mamas). Sólo se utilizarán apósitos oclusivos en circunstancias especiales: por ejemplo para baños
en el mar o piscinas, retirándolos posteriormente, ya que al no permitir la transpiración favorecen la
creación de un medio húmedo y el riesgo de infecciones.
Uso de sujetador en mujeres sobre todo las que tienen mamas voluminosas para evitar
desplazamientos del catéter por efecto de la gravedad.
Ropa cómoda que permita la correcta manipulación del catéter en las diálisis.
CUIDADOS EN LA CONEXION Y DESCONEXIÓN A HD
Mascarilla para paciente y personal. Lavado cuidadoso de manos.
Tras retirar el apósito, usar guantes estériles.
Inspeccionar el túnel subcutáneo y el orificio de salida del catéter a piel. Toma de muestra para
cultivo si enrojecimiento o exudado.
Colocarse guantes estériles
Lavado jabonoso con esponjillas o gasas más suero fisiológico. Secar y aplicar desinfectante
local: Cloruro Sódico hipertónico al 20%. Clorhexidina en casos especiales.
Cambiar guantes y colocar paño estéril aislando el catéter de la piel.
Aspirar la heparina de sellado del catéter y purgar con suero salino, utilizando jeringas distintas
para cada rama del catéter, de esta manera comprobaremos el correcto funcionamiento, tanto de
entrada como de salida, de cada una de las ramas y podremos detectar problemas de flujo o de
resistencia a la entrada. Conectar al paciente.
Evitar “minitracciones” del catéter sobre todo en los dias siguientes a la implantación para
permitir la creación de un tejido fibroso alrededor del Dacron que ancle el catéter al tejido subcutáneo:
Fijar líneas de sangre a la piel para evitar que el peso de las mismas cuando el paciente se sienta
traccione el catéter.
Cambiar los tapones del catéter en cada sesión, utilizando unos nuevos estériles. Se pueden
utilizar los de las agujas de las fístulas reesterilizados.
Hacer la desconexión con circuito cerrado para cortar la exposición prolongada de la
terminación arterial y su posible contaminación.
TRATAMIENTO ANTE MAL FLUJO
Si buen flujo con jeringa y no hay resistencia de entrada: Hacer toser al paciente, respiración
profunda o cambio postural.
Si el efecto de válvula es repetido porque la luz arterial se pegue a la pared de la aurícula o
cava superior se puede probar a invertir las ramas, utilizando la luz venosa de salida y la arterial de
retorno.
Si efecto de válvula y mal flujo persistente sin resistencia de entrada sospechar manguito de
fibrina. A veces esto ocurre por desplazamiento hacia fuera del catéter en catéteres que previamente
funcionaban bien. Comprobar con RX aunque es difícil de diagnosticar.
En ocasiones problemas de flujo dependen de un peso seco demasiado ajustado.
Si mal flujo y resistencia de entrada aumentada: Trombosis parcial. Tratamiento local con
solución diluida de Urokinasa, purgando la/s rama/s con esta solución y dejando actuar de 15 a 20
minutos y repitiendo el proceso de nuevo si no fuera eficaz. (La solución diluida de Urokinasa se
prepara con 100.000 unidades en 25 cc de salino; utilizar bolsitas de 50 ml descartando el resto. Las
cantidades varían según prescripción facultativa.
TRATAMIENTO DE TROMBOSIS TOTAL
Purgado de cada luz con solución diluida de Urokinasa (aproximadamente 5.000 unidades por
rama) durante 15-20 min. Repetir una vez si se precisa.
Si lo anterior no fuera eficaz y hubiera necesidad inmediata de dializar al paciente, realizar
perfusión local con 50.000 unidades en 50-100 cc de salino durante 1 hora por cada luz que esté
trombosada.
En caso de que se disponga de mas tiempo o bien que el paciente presente episodios
repetidos de problemas de flujo o de aumento de la resistencia de entrada realizar una perfusión corta
con 50.000 unidades en 100 cc de fisiológico por cada rama durante 8 - 10 horas.
Si lo anterior no fuera totalmente eficaz o los problemas de trombosis se repitieran en corto
intervalo de tiempo realizar una perfusión larga con 100.000 - 150.000 unidades en 500 cc de suero
por cada rama durante 20 - 24 horas.
TRATAMIENTO DE BACTERIEMIAS
Ante episodio febril en paciente con catéter permanente extraer siempre Hemocultivos. Se
pueden realizar las tomas de las líneas de sangre si ocurre durante la sesión de diálisis.
Si sospecha fuerte de origen de la Bacteriemia en el catéter (fiebre durante o inmediatamente
después de la sesión de diálisis) utilizar antibioterapia sistémica con Aminoglucosidos + Vancomicina
hasta obtener resultados de Hemocultivos (Netrocin 75 - 100 mg IV post-HD y Vancomicina 1 gramo
en 100 cc de salino a pasar en un mínimo de 2 horas durante la diálisis por semana). Mantener
antibioterapia apropiada durante 2 semanas. En caso de utilizar filtros de alta permeabilidad valorar
aumentar dosis de Vancomicina.
Si se sospecha colonización del catéter (reaparición del cuadro febril tras la suspensión de los
antibióticos con crecimiento del mismo germen en el Hemocultivo) realizar sellado del catéter con
antibiótico apropiado además de antibioterapia sistémica durante 4 semanas. Previo al uso de
antibiótico local se aconseja dejar purgado el catéter con solución diluida de Urokinasa local con la
finalidad de lisar la posible fibrina intraluminal que sirva de nido a los gérmenes para la colonización.
Si no respuesta, recidiva del cuadro febril o situación séptica recambiar el catéter.
Si tendencia a Bacteriemias repetidas por el mismo o diferentes gérmenes plantear otro tipo de acceso
vascular si posible.
TRATAMIENTO DE INFECCIONES LOCALES
Toma de muestra para cultivo si exudado o eritema en la salida del catéter a piel.
Drenaje de exudado purulento en el túnel si hubiera.
Antibiótico local (no pomadas). Se pueden utilizar los antibióticos de uso oftálmico que pueden
conservarse una vez abiertos durante 1 mes (Tobrex solución, Colircusi Gentamicina 1, Chibroxin,
Rifamicina colirio, Oftacilox, etc.).
Antibioterapia sistémica con Vancomicina de entrada hasta resultado de cultivo y mantener
durante 2 - 4 semanas.
Para el purgado del catéter con antibióticos hay que tener en cuenta:
No mezclar antibióticos con Urokinasa por la posible inactivación del antibiótico.
Algunos antibióticos si se utilizan en altas concentraciones a pesar de mezclarlos con
heparina pueden provocar trombosis del catéter.
Pautas de uso de los más frecuentemente utilizados:
Netrocin 50 mg en ampollas de 2 ml: cada rama se purga con 1 ml + heparina 5% hasta
completar el volumen de purgado.
Diatracin (Vancomicina) 500 mg se diluye con 20 ml de suero fisiológico (se utilizan 19 ml para
el uso sistémico en el paciente) y se deja 1 ml en el vial que se diluye de nuevo con fisiológico hasta
completar 10 ml (concentración final de Vancomicina 2.5 mg/ml). Esta solución una vez preparada
puede conservarse en frigorífico 14 días. Se purga cada rama con 1 ml de la solución de Vancomicina
+ Heparina 5% hasta completar el volumen total de purgado de cada rama.
En cuanto a los catéteres de doble luz, femorales o subclavias son utilizados en situaciones
de urgencias, principalmente en IRA o por pérdida brusca del acceso vascular en la IRC.
Consiste en la canalización de un gran vaso venoso con un catéter de doble luz. La elección
del sitio de implantación, subclavia o femoral dependerá de:
La situación anatómica de la zona implicada en función de las complicaciones que pudieran
aparecer.
La técnica utilizada para la implantación es la de Sheldinguer.
Los cuidados de enfermería tanto de limpieza y desinfección como de conexión y desconexión
son los mismos que los de los shunts externos, utilizando los mismos protocolos ya descritos.