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Page 1: Hemostasia

HemostasiaDiciembre 2009

Hospital Angeles del PedregalCurso de Medicina Interna

Dr. Edurdo BoninDr. Rafael Hurtado

Dr. Bernardo Lanza ReynoldsMIP Francisco Garzón G.

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Etimologia:

◦ Haima = Sangre

◦ Stasis = Detener

Proceso de formación de la barrera contra la pérdida de sangre y limitación del sitio lesionado

Definición

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Definición Fase Vascular

Fase Plaquetaria◦ Hemostasia Primaria

Tapón hemostático primario (Plaquetas)

Fase Plasmática◦ Hemostasia Secundaria

Tapón hemostático secundario (Fibrina)

Fibrinólisis

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Fase Vascular

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Estructura◦ Luz central .- Flujo sanguíneo◦ Cels. Endoteliales.- Capa simple (arteriolas, GAP)

Glucocalix.- Mucopolisacaridos Subendotelio

◦ Venas.- Tejido elástico◦ Arterias.- Células musculares lisas

Vasos sanguíneos

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Vasos sanguíneos

http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/image/15-2.jpg

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Funciones: Constricción.- Inicio inmediato, corta

duración◦ Mecanismo desconocido

(Neurogénico, serotonina, tromboxano A2, endotelina)

Vasodilatación.- Cels. Endoteliales producen PGI2 “Prostaciclina”, mecanismo contrarregulador en arteriolas (enrojecimiento) y en vénulas (edema)

Vasos sanguíneos

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Las cels. Endoteliales secretan diversas sustancias, hemostáticas y no hemostáticas, algunos ejemplos:

Vasos sanguíneos

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Hemostáticas.- Sulfato de heparina, PGI2, tPA, Endotelina, Factor de Von Willebrand, tromboplastina tisular

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◦ No Hemostáticas.- Elastina, fibronectina, laminina, vitronectina

La exposición de los tejidos subendoteliales durante la lesión, activa diversos procesos en las plaquetas y proteínas de la coagulación.

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Vasos sanguíneos Antitrombótica:

◦ Poseen cargas negativas de superficie que repelen a las plaquetas y, por lo tanto, inhibe la agregación plaquetaria.

◦ Además, el endotelio tiene actividad ADPasa y secreta antitrombina 3.

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Antiagregante : ◦ Prostaciclina o prostaglandina I2 y el Óxido Nítrico

(NO). Profibrinolítica:

◦ Por medio de t-PA (activador tisular de plasminogeno).

Vasos sanguíneos

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Subendotelio

Tiene componentes que estimulan la agregación plaquetaria (protrombótica) por interacción con receptores al colágeno, factor tisular ( ó factor III), GAG, etc.

Vasos sanguíneos

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Fase Plaquetaria

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Desarrollo

Plaquetas

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4 etapas

◦ Megacarioblasto

◦ Promegacariocito

◦ Megacariocito

◦ Megacariocito maduro

Plaquetas

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Estructura◦ Forma de disco con superficie lisa y tubulos

profundos (semejante a esponja)◦ 4 zonas.- Periférica, Estructural, Organelos y

Sistema de membranas

Plaquetas

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Zona Periférica◦ Membrana citoplasmática◦ Externa: glucocálix (factores de coagulación V,

VIII y fibrinógeno)◦ Glucoproteínas

Ib (Receptor FVW) (adhesión plaq. Por trombina y ristocetina)

IIb-IIIa.- Receptor para fibrinógeno y adhesinas, este complejo aparece cuando se activa la plaqueta

Estructura de las plaquetas

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Estructura de las plaquetas Zona Estructural

◦ Microtúbulos y proteínas, dar forma a la plaqueta Microtúbulos:

tubulina, 8 a 24 fascículos alrededor

Proteínas: Actina, relación en M. Liso 7:1, en Plaq.100:1

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Zona de Organelos◦ Cuerpos densos: ADP (Act. Plaq.) ATP, nucleótidos,

fosfatos inorganicos, Calcio y serotonina

◦ Gránulos Alfa: 2 Gpos: Prot. Hemostáticas: Fibrinógeno, factor V, vWf, PAI1,

Alfa 2 Antitripsina

Prot. No Hemostáticas: Quimiotaxis y agragacion plaquetaria (tromboglobulina, factor de crecimiento derivado deplaquetas, etc.)

◦ Gránulos lisosómicos.- Hidrólisis

Estructura de las plaquetas

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Estructura de las plaquetas Sistema de Membranas

◦ Sistema canalicular abierto conectado a la superficie, rodea los túbulos y es remanente del megacariocito

◦ Sistema de tubular denso, se origina en el RE y su función es almacenar calcio, estos no se comunican con la superficie

◦ Se unen y forman los complejos de membrana

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Tapón hemostático primario◦ Adhesión de las plaquetas

Contacto con el subendotelio: fibras de colagena, vWf (subendotelio y gránulos alfa) y glucoproteína Ib de la plaq (deficiencia = Enf. Bernard Soulier).

◦ Activación Bioquímica: secreción de gránulos y aumento de Ca

Intracelular Forma: El Ca alcanza el umbral y se forman los

pseudópodos Receptores: activación del receptor GP IIb/III a (enlace a

fibrinógeno) Orientación de fosfolípidos en la membrana

Funciones de las plaquetas

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Funciones de las plaquetas◦ Agregación:

Por contacto, ADP y exposición de sitios de unión de GP IIb/IIIa

◦ Secreción Contenido de los gránulos

Hemostasia secundaria◦ Actividad procoagulante:

Capa de fosfolípidos, sitios de enlace, se conoce como factor 3 de las plaquetas

◦ Retracción del coagulo

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Estudios de laboratorio Conteo de plaquetas

◦ Manuales, Automáticos◦ 130-400 * 10^3

Tiempo de sangrado◦ Valora la hemostasia

primaria “in vivo”◦ Incisión y se mide el

tiempo que tarda en detenerse

◦ 1-3 min

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Agregación plaquetaria◦ Valoracion “in vitro” de la función◦ Agregación frente a ciertos agonistas◦ ADP, Adrenalina, Colágeno, Ristocetina

Se analiza con espectofotómetro y se interpretan las curvas

Estudios de laboratorio

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Fase Plasmática

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Origen◦ La mayoría de los factores de la coagulación se

sintetizan en el hígado◦ Se cree que el factor de Von Willenbrand se

sintetiza en las cels. Endoteliales y megacariocitos

Factores de la coagulación

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Grupos◦ Protrombina: II, VII, IX, X (Dependientes de la

vitamina K)◦ Fibrinógeno: I, V, VIII, XIII, se consumen durante la

coagulacion, no se encuentran presentes en el plasma

◦ Grupo de contacto: IX, XII, cininógenos de alto peso molecular (Activación de la vía intrínseca)

Factores de la coagulación

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Cascada de la coagulación

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Control◦ Depuración hepática.- Se retiran los factores act.◦ Inhibición por retroalimentación◦ Inhibidores bioquímicos

Antitrombina III Cofactor 2 de la heparina Inhibidor de la vía del factor tisular Prot C y S Alfa 2 Macroglobulina

Cascada de la coagulación

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Video

Cascada de la coagulación

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Fibrinólisis

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Plasminogeno◦ Beta globulina, sintetizada en el hígado, se

adsorbe en grandes cantidades en la masa de fibrina

Plasmina◦ Enzima que se forma a partir del plasminogeno

mediante la acción de varios activadores, puede digerir al factor V y VII, asi como a la fibrina y al fibrinógeno

Sistema fibrinolítico

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Activadores:◦ Intrínsecos: Factor XIIa, precalicreína◦ Extrínsecos: Activador tisular del plasminogeno (t-

PA), activadores del plasminogeno similares a urocinasa (u-PA)

◦ Exógeno: Estreptocinasa

Digestión de la fibrina◦ La plasmina es encargada de la degradación

asimétrica y progresiva de la fibrina, se liberan fragmentos que interrumpen la nueva formación de la misma

Sistema fibrinolítico

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Inhibición de la coagulación:◦ Union e inactivación de plasmina y plasminogeno

Alfa 2 Antiplasmina Alfa 2 Macroglobulina

◦ Inhibidor del Activador del plasminogeno(IAP)1, 2 y 3 IAP 1.- inhibe t-PA (granulos alfa de plaq.) IAP 2.- inhibe t-PA y u-PA (menos efectivo, placenta) IAP 3.- inhibe u-PA

◦ Otros.- ATIII, Alfa 1 antitripsina, etc.

Sistema fibrinolítico

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Tiempo de protrombina (una de sus variantes es el tiempo de Quick).◦ Mide la actividad en la coagulación extrínseca y

sirve para el control de la anticoagulación oral, ya que el primer factor que se agota al actuar los anticoagulantes orales es el factor VII.

Laboratorios

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Laboratorios Tiempo de

tromboplastina parcial activada (tiempo de cefalina-kaolin). ◦ Mide la actividad de la

coagulación intrínseca y sirve para monitorizar el tratamiento con heparina.

Tiempo de trombina.◦ Mide la actividad del

fibrinógeno.

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¿Dudas?

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“ Erase una vez la vida de las plaquetas”

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¡Gracias!Diciembre 2009

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