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MINISTERIODE ECONOMIAY HACIENDA

Agencia TributariaDelegación

Administración de Código de Administración

Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas

Impuesto sobre Sociedades.

Impuestos sobre la Renta de no residentes (esta-blecimientos permanentes).Retenciones e ingresos a cuenta sobre determinadasrentas o rendimientos procedentes del arrendamientoo subarrendamiento de inmuebles urbanos.

Declaración-documento de ingreso

Modelo

115

   I   d  e  n   t   i   f   i  c  a  c   i   ó  n   (   1   )

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

N.I.F. Apellidos y nombre, denominación o razón social

C./Plaza/Avda. Domicilio fiscal, nombre de vía pública Número Esc. Piso Prta. Teléfono

Municipio Provincia Código Postal

   D  e  v  e  n  g

  o

   (   2   )

E ercicio.. Periodo....

   L   i  q  u   i   d

  a  c   i   ó  n   (   3   )

RETENCIONES E INGRESOS A CUENTA

N.º de perceptores .............................................................................................................................

Base de las retenciones e ingresos a cuenta .......................................................................................

Retenciones e ingresos a cuenta .........................................................................................................A deducir (exclusivamente en caso de declaración complementaria):

Resultado a ingresar de la anterior o anteriores declaraciones del mismo concepto, ejercicio y período ...............

Resultado a ingresar ( 3 - 4 ) ...........................................................................................

   C  o  m  p   l  e  m  e  n

   t  a  r   i  a   (   4   )

Si esta declaración es complementara de otra declaraciónanterior correspondiente al mismo concepto , ejercicio yperíodo , indiquelo marcando con una "X" esa casilla.

Declaración complementariaEn este caso, consigne a continuación el número de justificanteidentificativo de la declaración anterior.

N.º de justificante

   I  n  g  r  e  s  o   (   5   )

Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuentarestringida de la Delegación de la A.E.A.T., para laRECAUDACIÓN de los TRIBUTOS.

Forma de pago: En efectivo E.C.Adeudo en cuenta

Importe:

Código cuenta cliente (CCC)Entidad Oficina D.C. Núm. de cuenta

   F   i  r  m  a   (   6   )

Fecha: ..........................................................................

Firma:

Ejemplar para el declarante

1

2

3

4

5

I

Castellano Català Galego Valencià

Castellano Català Galego Valencià

Ver. 1.0/2010

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MINISTERIODE ECONOMIAY HACIENDA

Agencia TributariaDelegación

Administración de Código de Administración

Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas

Impuesto sobre Sociedades.

Impuestos sobre la Renta de no residentes (esta-blecimientos permanentes).Retenciones e ingresos a cuenta sobre determinadasrentas o rendimientos procedentes del arrendamientoo subarrendamiento de inmuebles urbanos.

Declaración-documento de ingreso

Modelo

115

   I   d  e  n   t   i   f   i  c  a  c   i   ó  n   (   1   )

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

N.I.F. Apellidos y nombre, denominación o razón social

C./Plaza/Avda. Domicilio fiscal, nombre de vía pública Número Esc. Piso Prta. Teléfono

Municipio Provincia Código Postal

   D  e  v  e  n  g

  o

   (   2   )

E ercicio.. Periodo....

   L   i  q  u   i   d  a  c   i   ó  n   (   3   )

   C  o  m  p   l  e  m  e  n   t  a  r   i  a   (   4   )

Si esta declaración es complementara de otra declaraciónanterior correspondiente al mismo concepto , ejercicio yperíodo , indiquelo marcando con una "X" esa casilla.

Declaración complementariaEn este caso, consigne a continuación el número de justificanteidentificativo de la declaración anterior.

N.º de justificante

   I  n  g  r  e  s  o   (   5   )

Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO, cuentarestringida de la Delegación de la A.E.A.T., para laRECAUDACIÓN de los TRIBUTOS.

Forma de pago: En efectivo E.C.Adeudo en cuenta

Importe:

Código cuenta cliente (CCC)Entidad Oficina D.C. Núm. de cuenta

   F   i  r  m  a   (   6   )

Fecha: ..........................................................................

Firma:

Ejemplar para la Entidad Colaboradora

I

Ver. 1.0/2010

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