IGOR OSTOLAZA GARCIA IZTIETA-ERRENTERIA EAG
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA SUPERFICIALINSUFICIENCIA VENOSACELULITISISQUEMIA AGUDALINFANGITISROTURA DE QUISTE DE BAKERROTURA FIBRILAREDEMA INDUCIDO POR MEDICACION
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
FACTORES DE RIESGO PARA TVPHospitalizaciónCáncer activoCirugía recienteTraumatismo en extremidad inferiorObesidadAntecedentes personales de TVPUso de anticonceptivos hormonales o
terapia hormonal sustitutiva para la menopausia
Embarazo o puerperioAntecedentes de accidente
cerebrovascular (hemiplejia)
INCIDENCIA
La TVP afecta a una de cada mil personas a lo largo de un año; en muchas ocasiones es asintomática
Sólo un 17-32% de los pacientes en los que sospechamos TVP tienen realmente la enfermedad.
COMORBILIDAD
La presencia de una trombosis venosa superficial obliga a descartar una TVP.
Alrededor del 30% de los pacientes con TVP sintomática tienen un TEP
Enfermedad tromboembólica: tercera causa de mortalidad población occidental tras SCA y ACV. Infradiagnosticada.
Anticoagular a una persona que no tiene TVP tiene un potencial riesgo de yatrogenia
SISTEMA VENOSO PROFUNDO
TIPOS. Proximal
Localización poplítea o más proximal (femoral o iliaca) Menos frecuente, más embolígena 90% de los TEP tienen su origen en las
venas proximales de la pierna Asociado a enfermedades crónicas como
insuficiencia cardiaca, respiratoria, cáncer En muchos casos de TEP se descubre un
caso de TVP silente por pruebas de imagen
TIPOS. Distal
Más distal que la poplítea
Más frecuente, menos embolígena
En relación con cirugía, inmovilización, viajes
EXPLORACION (1)
Muchas limitaciones
Unilateral
Dolor ( no localizado) + calor + eritema + palpación de cordón venoso + dilatación venosa superficial
Diagnóstico diferencial
Estudio 160 paciente con sospecha de TVP con venografías negativas
Problemas musculares en un 40% Pierna inflamada en un miembro paralizado 9% Linfangitis 7% Insuficiencia venosa 7% Rotura de Quiste de Baker 5% Celulitis 3% Anormalidades en la rodilla 2% Desconocido 26%
Exploración. Regla de Wells
Regla de Decisión clinica Adquiere valor en conjunto Alto valor predictivo negativo (96%) Sube al 99% en combinación con un
Dímero D negativo Bajo valor predictivo positivo (75%) Con alta probabilidad pretest
(ingresados, cirugía, cáncer activo, 2º-3º trimestre del embarazo) indicado eco doppler.
REGLA DE WELLS. LIMITACIONES Validado en Atención Secundaria
Embarazo
Antecedentes de TVP
Sospecha de TEP
Amputación de una extremidad inferior
Más de 60 días de duración de la clínica
¿Se puede excluír sólo con la clínica una sospecha de TVP? No
Para tener un mínimo de seguridad necesitamos un Dímero D, no accesible en el PAC
O si la probabilidad pretest es media o alta necesitamos un Eco Doppler no accesible en el PAC
RESUMEN
Poco frecuente
Potenciales complicaciones: TEP, muerte
Clínica muy inespecífica; sospechada, derivar urgentemente para confirmación diagnóstica
INCIDENCIA
3-11% en la población general
Comorbilidad
6-53% de comorbilidad con TVP según las series estudiadas . Más probable en: Mayores de 60 años Sexo masculino Infección sistémica activa Trombosis venosa superficial bilateral Ausencia de venas varicosas
1-33% de comorbilidad con el Tromboembolismo Pulmonar
FACTORES DE RIESGO
Estasis venoso Neoplasias. Uso anticonceptivos orales Fármacos iv/ADVP Embarazo
¿QUÉ ES?
Tromboflebitis supurativa
Evolutiva, se extiende
Fiebre
Antecedentes de venopunción
DIAGNÓSTICO
Clinico Eco-Doppler:
Tercio proximal de la vena safena interna del muslo
Evidencia de extensión de la flebitis Hinchazón de la extremidad superior a la
esperada Duda diagnóstica
SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL. Visión anterior
TRATAMIENTO
Frío, elevación de la extremidad, medias de compresión
AINEs/Paracetamol en embarazadas Anticoagulación de segunda elección, a
dosis medias; casos de alto riesgo Ambos reducen las recurrencias y la
extensión del trombo sin disminuír el riesgo embólico
Recuperación en torno a un mes Antibiótico y drenaje quirúrgico para las
supurativas
Insuficiencia venosa
Epidemiologia. Factores de riesgo Afecta al 20-30% de la población adulta
Afecta al 50% de los mayores de 50 años
5 veces más frecuente en la mujer
Más frecuente en el embarazo, sedentarismo y sobrepeso/obesidad
CLINICA
Instauración progresiva, insidiosa, bilateral asimétrica o unilateral
Dilataciones venosas Pesadez Calambres Hinchazón Edemas Alteraciones cutáneas,
pigmentaciones, teleangiectasias, úlceras
TRATAMIENTO
Pérdida de peso
Medias elásticas
Cura de úlceras
CELULITIS
MICROBIOLOGIA
Estreptococo β-hemolítico del grupo A
De forma ocasional Staphylococcus aureus
FACTORES FAVORECEDORES
Diabetes Mellitus Inmunodeficiencia Alcoholismo Ruptura de la barrera cutánea
Traumatismo Micosis; pie de atleta Úlceras cutáneas Edema, insuficiencia venosa Picadura insectos Medicación parenteral
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia de 200/100000
Celulitis: edades media y en ancian@s
Erisipela: niñ@s y ancian@s
TIPOS (1)
Erisipela: Afecta a la dermis Circunscrita Bordes más definidos Adenitis, afectación del estado general
(fiebre)
TIPOS (2)
Celulitis: Afecta al tejido celular subcutáneo Más difusa
TRATAMIENTO GENERAL
Elevar la extremidad
Frío local
Paracetamol/AINEs
Tratamiento específico de cada entidad
TRATAMIENTO ERISIPELA
Fenoximetilpenicilina 250-500 mg cada 6 horas/14 días vo
Si no hay mejoría Amoxicilina/Clavulánico 500/125 mg/8 h o 40 mg/kg a repartir cada 8 horas en niños
Sospecha aureus: Cloxacilina
TRATAMIENTO CELULITIS
Si síntomas sistémicos o rápida extensión: Penicilina G Procaína 1.2 millones UI/12 h im hasta 48 sin fiebre; luego Fenoximetilpenicilina vo
TRATAMIENTO ALERGIC@S PENICILINA
Clindamicina 300 mg cada 8 horas en adultos, 10 días. Niñ@s 5 mg/kg/8 horas 10 días
LINFEDEMA
CAUSAS
Más frecuente en EESS, Ca mamaCáncer abdominal, ginecológico,
urológico, melanoma: Por la propia enfermedadLinfadenectomía quirúrgica inguinal, ganglio centinelaTratamiento con radioterapia
Filariasis como causa principal en países en vías de desarrollo y en el mundo
CLINICA
Dolor y sensación de pesadez Unilateral Lentamente progresivo, insidioso Engrosamiento cutáneo y
subcutáneo; Signo Stemmer Piel de naranja
TRATAMIENTO
Irreversible
Fisioterapia
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
CAUSAS
Trombóticas (70%) Arterioesclerosis preexistentes Vasculitis Traumátismos Coagulopatías
Embólicas (30%) Cardiacas: fibrilación auricular,
valvulopatías Aneurismas
EPIDEMIOLOGÍA
Predomina en el HOMBRE, precede en 10 años a la aparición en la mujer
Aumenta con la EDAD
CLINICA
Temprana (primeras horas): Dolor Frialdad Palidez Pérdida de fuerza Ausencia de pulsos
Tardía (>24 horas-2 semanas): Cianosis Rigidez muscular
QUÉ NO HACER
Elevar la extremidad afectada Aplicar calor Compresión por vendaje, férula Administrar vasodilatadores Perder tiempo innecesario
QUÉ HAY QUE HACER
Mantener la extremidad en declive Controlar el dolor Poner una protección algodonosa Heparina sódica intravenosa 1 mg/kg
(si se puede) Traslado urgente
TROMBOANGEITIS OBLITERANTE-BUERGUER Inflamatoria, no arterioesclerótica Hombres, TABACO, edades 40-45 años Afectación de extremidades
superiores e inferiores Afecta a sistema venoso
(tromboflebitis) y arterial (isquemia distal)
Úlceras dedos de manos y pies Fenómeno Raynaud asociado Cesar tabaco
GENERALIDADES
Quiste poplíteo sinovial Asintomático la mayoría de las veces Prevalencia entre 5-40% usando RMN Aumenta con la edad, pero se puede
ver en niñ@s Favorecido por traumatismos y
artropatías Se puede ver o palpar en región
poplítea con la rodilla en extensión
ROTURA DEL QUISTE DE BAKER Simula una Trombosis Venosa
profunda
Calor, dolor, edema, eritema en la pantorrilla
Derivar por diferenciarlo con TVP
ROTURA FIBRILAR
GENERALIDADES
Rotura de fibras musculares o tendón Gemelos, tendón aquíleo Referido como pedrada En deportistas de competición o de
“fin de semana” Se crea un hematoma, visible o no Signo del hachazo Posibilidad de aparición con
quinolonas; poco frecuente
ROTURA AQUÍLEA
Dolor Edema Incapacidad para la flexión plantar
completa Incapacidad para ponerse de
puntillas Signo de Thomson positivo
ROTURA AQUÍLEA
Maniobra de Thomson positiva
ROTURA AQUÍLEA
Parcial: frío local, inmovilizacion, analgesia/AINEs durante 10 días
Completa: derivar para valoración de tratamiento quirúrgico
EDEMA INDUCIDO POR FÁRMACOS Habitualmente bilaterales
Vasodilatadores como los calcio antagonistas, minoxidilo, diazóxido
Pioglitazona
Antiinflamatorios no esteroideos
BIBLIOGRAFÍA
Revista AMF Explorando las piernas .Tiene una trombosis venosa profunda? Infecciones cutáneas Isquemia arterial periférica aguda y crónica
Fisterra: Erisipela Trombosis Venosa Superficial Trombosis venosa profunda
Manual de Traumatología en Atención Primaria; Rodríguez Alonso, Valverde Román
Martin Zurro Trombosis Venosa Profunda 6ª Edición p. 984 Cosas del PAC Up to date:
Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity Superficial thrombophlebitis of the lower extremity Lymphedema: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) Popliteal (Baker's) cyst Achilles tendinopathy and tendon rupture Clinical evaluation of lower extremity chronic venous disease Clinical manifestations and diagnosis of edema in adults
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