IGOR OSTOLAZA GARCIA IZTIETA-ERRENTERIA EAG

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATROMBOSIS VENOSA SUPERFICIALINSUFICIENCIA VENOSACELULITISISQUEMIA AGUDALINFANGITISROTURA DE QUISTE DE BAKERROTURA FIBRILAREDEMA INDUCIDO POR MEDICACION

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

FACTORES DE RIESGO PARA TVPHospitalizaciónCáncer activoCirugía recienteTraumatismo en extremidad inferiorObesidadAntecedentes personales de TVPUso de anticonceptivos hormonales o

terapia hormonal sustitutiva para la menopausia

Embarazo o puerperioAntecedentes de accidente

cerebrovascular (hemiplejia)

INCIDENCIA

La TVP afecta a una de cada mil personas a lo largo de un año; en muchas ocasiones es asintomática

Sólo un 17-32% de los pacientes en los que sospechamos TVP tienen realmente la enfermedad.

COMORBILIDAD

La presencia de una trombosis venosa superficial obliga a descartar una TVP.

Alrededor del 30% de los pacientes con TVP sintomática tienen un TEP

Enfermedad tromboembólica: tercera causa de mortalidad población occidental tras SCA y ACV. Infradiagnosticada.

Anticoagular a una persona que no tiene TVP tiene un potencial riesgo de yatrogenia

SISTEMA VENOSO PROFUNDO

TIPOS. Proximal

Localización poplítea o más proximal (femoral o iliaca) Menos frecuente, más embolígena 90% de los TEP tienen su origen en las

venas proximales de la pierna Asociado a enfermedades crónicas como

insuficiencia cardiaca, respiratoria, cáncer En muchos casos de TEP se descubre un

caso de TVP silente por pruebas de imagen

TIPOS. Distal

Más distal que la poplítea

Más frecuente, menos embolígena

En relación con cirugía, inmovilización, viajes

EXPLORACION (1)

Muchas limitaciones

Unilateral

Dolor ( no localizado) + calor + eritema + palpación de cordón venoso + dilatación venosa superficial

Diagnóstico diferencial

Estudio 160 paciente con sospecha de TVP con venografías negativas

Problemas musculares en un 40% Pierna inflamada en un miembro paralizado 9% Linfangitis 7% Insuficiencia venosa 7% Rotura de Quiste de Baker 5% Celulitis 3% Anormalidades en la rodilla 2% Desconocido 26%

Exploración. Regla de Wells

Regla de Decisión clinica Adquiere valor en conjunto Alto valor predictivo negativo (96%) Sube al 99% en combinación con un

Dímero D negativo Bajo valor predictivo positivo (75%) Con alta probabilidad pretest

(ingresados, cirugía, cáncer activo, 2º-3º trimestre del embarazo) indicado eco doppler.

REGLA DE WELLS. LIMITACIONES Validado en Atención Secundaria

Embarazo

Antecedentes de TVP

Sospecha de TEP

Amputación de una extremidad inferior

Más de 60 días de duración de la clínica

¿Se puede excluír sólo con la clínica una sospecha de TVP? No

Para tener un mínimo de seguridad necesitamos un Dímero D, no accesible en el PAC

O si la probabilidad pretest es media o alta necesitamos un Eco Doppler no accesible en el PAC

RESUMEN

Poco frecuente

Potenciales complicaciones: TEP, muerte

Clínica muy inespecífica; sospechada, derivar urgentemente para confirmación diagnóstica

INCIDENCIA

3-11% en la población general

Comorbilidad

6-53% de comorbilidad con TVP según las series estudiadas . Más probable en: Mayores de 60 años Sexo masculino Infección sistémica activa Trombosis venosa superficial bilateral Ausencia de venas varicosas

1-33% de comorbilidad con el Tromboembolismo Pulmonar

FACTORES DE RIESGO

Estasis venoso Neoplasias. Uso anticonceptivos orales Fármacos iv/ADVP Embarazo

¿QUÉ ES?

Tromboflebitis supurativa

Evolutiva, se extiende

Fiebre

Antecedentes de venopunción

DIAGNÓSTICO

Clinico Eco-Doppler:

Tercio proximal de la vena safena interna del muslo

Evidencia de extensión de la flebitis Hinchazón de la extremidad superior a la

esperada Duda diagnóstica

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL. Visión anterior

TRATAMIENTO

Frío, elevación de la extremidad, medias de compresión

AINEs/Paracetamol en embarazadas Anticoagulación de segunda elección, a

dosis medias; casos de alto riesgo Ambos reducen las recurrencias y la

extensión del trombo sin disminuír el riesgo embólico

Recuperación en torno a un mes Antibiótico y drenaje quirúrgico para las

supurativas

Insuficiencia venosa

Epidemiologia. Factores de riesgo Afecta al 20-30% de la población adulta

Afecta al 50% de los mayores de 50 años

5 veces más frecuente en la mujer

Más frecuente en el embarazo, sedentarismo y sobrepeso/obesidad

CLINICA

Instauración progresiva, insidiosa, bilateral asimétrica o unilateral

Dilataciones venosas Pesadez Calambres Hinchazón Edemas Alteraciones cutáneas,

pigmentaciones, teleangiectasias, úlceras

TRATAMIENTO

Pérdida de peso

Medias elásticas

Cura de úlceras

CELULITIS

MICROBIOLOGIA

Estreptococo β-hemolítico del grupo A

De forma ocasional Staphylococcus aureus

FACTORES FAVORECEDORES

Diabetes Mellitus Inmunodeficiencia Alcoholismo Ruptura de la barrera cutánea

Traumatismo Micosis; pie de atleta Úlceras cutáneas Edema, insuficiencia venosa Picadura insectos Medicación parenteral

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia de 200/100000

Celulitis: edades media y en ancian@s

Erisipela: niñ@s y ancian@s

TIPOS (1)

Erisipela: Afecta a la dermis Circunscrita Bordes más definidos Adenitis, afectación del estado general

(fiebre)

TIPOS (2)

Celulitis: Afecta al tejido celular subcutáneo Más difusa

TRATAMIENTO GENERAL

Elevar la extremidad

Frío local

Paracetamol/AINEs

Tratamiento específico de cada entidad

TRATAMIENTO ERISIPELA

Fenoximetilpenicilina 250-500 mg cada 6 horas/14 días vo

Si no hay mejoría Amoxicilina/Clavulánico 500/125 mg/8 h o 40 mg/kg a repartir cada 8 horas en niños

Sospecha aureus: Cloxacilina

TRATAMIENTO CELULITIS

Si síntomas sistémicos o rápida extensión: Penicilina G Procaína 1.2 millones UI/12 h im hasta 48 sin fiebre; luego Fenoximetilpenicilina vo

TRATAMIENTO ALERGIC@S PENICILINA

Clindamicina 300 mg cada 8 horas en adultos, 10 días. Niñ@s 5 mg/kg/8 horas 10 días

LINFEDEMA

CAUSAS

Más frecuente en EESS, Ca mamaCáncer abdominal, ginecológico,

urológico, melanoma: Por la propia enfermedadLinfadenectomía quirúrgica inguinal, ganglio centinelaTratamiento con radioterapia

Filariasis como causa principal en países en vías de desarrollo y en el mundo

CLINICA

Dolor y sensación de pesadez Unilateral Lentamente progresivo, insidioso Engrosamiento cutáneo y

subcutáneo; Signo Stemmer Piel de naranja

TRATAMIENTO

Irreversible

Fisioterapia

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

CAUSAS

Trombóticas (70%) Arterioesclerosis preexistentes Vasculitis Traumátismos Coagulopatías

Embólicas (30%) Cardiacas: fibrilación auricular,

valvulopatías Aneurismas

EPIDEMIOLOGÍA

Predomina en el HOMBRE, precede en 10 años a la aparición en la mujer

Aumenta con la EDAD

CLINICA

Temprana (primeras horas): Dolor Frialdad Palidez Pérdida de fuerza Ausencia de pulsos

Tardía (>24 horas-2 semanas): Cianosis Rigidez muscular

QUÉ NO HACER

Elevar la extremidad afectada Aplicar calor Compresión por vendaje, férula Administrar vasodilatadores Perder tiempo innecesario

QUÉ HAY QUE HACER

Mantener la extremidad en declive Controlar el dolor Poner una protección algodonosa Heparina sódica intravenosa 1 mg/kg

(si se puede) Traslado urgente

TROMBOANGEITIS OBLITERANTE-BUERGUER Inflamatoria, no arterioesclerótica Hombres, TABACO, edades 40-45 años Afectación de extremidades

superiores e inferiores Afecta a sistema venoso

(tromboflebitis) y arterial (isquemia distal)

Úlceras dedos de manos y pies Fenómeno Raynaud asociado Cesar tabaco

GENERALIDADES

Quiste poplíteo sinovial Asintomático la mayoría de las veces Prevalencia entre 5-40% usando RMN Aumenta con la edad, pero se puede

ver en niñ@s Favorecido por traumatismos y

artropatías Se puede ver o palpar en región

poplítea con la rodilla en extensión

ROTURA DEL QUISTE DE BAKER Simula una Trombosis Venosa

profunda

Calor, dolor, edema, eritema en la pantorrilla

Derivar por diferenciarlo con TVP

ROTURA FIBRILAR

GENERALIDADES

Rotura de fibras musculares o tendón Gemelos, tendón aquíleo Referido como pedrada En deportistas de competición o de

“fin de semana” Se crea un hematoma, visible o no Signo del hachazo Posibilidad de aparición con

quinolonas; poco frecuente

ROTURA AQUÍLEA

Dolor Edema Incapacidad para la flexión plantar

completa Incapacidad para ponerse de

puntillas Signo de Thomson positivo

ROTURA AQUÍLEA

Maniobra de Thomson positiva

ROTURA AQUÍLEA

Parcial: frío local, inmovilizacion, analgesia/AINEs durante 10 días

Completa: derivar para valoración de tratamiento quirúrgico

EDEMA INDUCIDO POR FÁRMACOS Habitualmente bilaterales

Vasodilatadores como los calcio antagonistas, minoxidilo, diazóxido

Pioglitazona

Antiinflamatorios no esteroideos

BIBLIOGRAFÍA

Revista AMF Explorando las piernas .Tiene una trombosis venosa profunda? Infecciones cutáneas Isquemia arterial periférica aguda y crónica

Fisterra: Erisipela Trombosis Venosa Superficial Trombosis venosa profunda

Manual de Traumatología en Atención Primaria; Rodríguez Alonso, Valverde Román

Martin Zurro Trombosis Venosa Profunda 6ª Edición p. 984 Cosas del PAC Up to date:

Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity Superficial thrombophlebitis of the lower extremity Lymphedema: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) Popliteal (Baker's) cyst Achilles tendinopathy and tendon rupture Clinical evaluation of lower extremity chronic venous disease Clinical manifestations and diagnosis of edema in adults