� Cirugía cardiaca
� Cardiopatía isquémica
� Enfermos críticos
� Enfermos quirúrgicos
� Patología ictal
¿ Mejora el control glucémico otros aspectos clínicos
del paciente ingresado?
Existen muchas evidencias que lo afirman
Últimos estudios resultados dispares en cuanto a mortalidad
(Normoglucemia vs Glu < 180)
mortalidad y estancia media
intervenciones
• Diálisis• Ventilación
mecánica• Trasfusión • Coste
Mejora y previene
• Fx miocárdica• Infecciones• Inflamación• Polineuropatía
hipercatabolismo• Disfx endotelial y
leucocitaria• Fx mitocondrial
La hiperglucemia aumenta la incidencia de herida QxEl control de la glucemia disminuye la mortalidad
La hipoglucemia es un factor independiente de mortalidadLas hipoglucemias severas se asocian a patología subyacente + grave
Ann Thorac Surg 1997;63:356–61
Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros
8910 Qxcardiaca
Bomba insulina150-200
- - infección 2 días postQx
Critical Care 2008, 12:R120 (doi:10.1186/cc7017)
Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros
504 UCI Qx y médica
a)80-110b) 180-200Bomba iv
= 1.7 vs8.5%
= infección
N Engl J Med, Volume 345(19).November 8, 2001.1359-1367
Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros
1548 UCI QxVM
a)80-110b) 180-200Bomba iv
infección, trasfusión,
VM, HD,polineuro
Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients
Van den Berghe, Greet; Wouters, Pieter; Weekers, Frank; Verwaest, Charles;
Bruyninckx, Frans; Schetz, Miet; Vlasselaers, Dirk; Ferdinande, Patrick; Lauwers,
Peter; Bouillon, Roger.
�Pacientes al menos 5 días en la UCI�Limitación: no doble ciego, pacientes quirúrgicos
El control intensivo:
�Mortalidad 4.6 % vs 8% (convencional)
�Redujo estancia en UCI ( no reingreso o estancia global)
�Redujo incidencia de sepsis
�No diferencias entre pacientes diabéticos o no
�Diferencias en cuanto a necesidades trasfusionales
N Engl J Med 2006;354:449-61.
Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros
1200 UCI medica
a)80-110b) <180Bomba iv
=
< mortintesiv
VM, HD,Pase a plantaReingreso =
N Engl J Med 2006;354:449-61.
Pacientes al menos 3 días en UCINo disminuye la mortalidad hospitalaria 40% vs 37.3% (intensivo)
o En el subgrupo con estancia < 3 días: mort la intensivao En pacientes tratados 3 ó + días, mort y morb
Limitaciones: único centro. No doble ciego.
Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros
6104 UCImixta
a)81-108b) 144-180Bomba iv
> mort CVEn intensivo
Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros
130 DM 2 no UCI
Basal-boloVs
Slinding S= =
(multicéntrico,Randomizado)Estancia hosp
=
Diabetes Care 30:2181-2186,2007
Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros
107 DM 2 No UCI
Basal-boloVs
Slinding S- =
Disminuye complicaciones
Diabetes Care 34:256-261,2011
Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros
620 IAM 126-180Glu>200Insiv+Inssc(3 meses)
No otros efectos
cardiacos
Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute
myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1
year.
Malmberg, Ryden, Efendic, Herlitz, Nicol, Waldenstrom, Wedel, Welin
J Am Coll Cardiol. 1995 Jul;26(1):57-65.
Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros
1253 IAM DMGlu>2003 grupos
=
No se confirma
Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2):
effects on mortality and morbidity
Malmberg, Ryde´n, Wedel, Birkeland, Bootsma, Dickstein.
European Heart Journal (2005) 26, 650–661
No diferencias de mortalidadIncidencia ICC y reinfarto a los 3 meses
Hiperglucemia: ¿ mediador de complicaciones o marcador salud?
En estudios observacionales y EC se relaciona la hiperglucemia:
�Mayor déficit neurológico en pacientes con hemorragias
�Aumento mortalidad. Resultados opuestos en TCE
�Intraoperatorio Qx cardiaca: no diferencias (Gandhi et al)
�En trasplantados:
� Asociado a mayor mort no relacionada con la recaída� Mayor tasa de infección
Planta: no EC. Un buen control se relaciona con:
� disminución de la estancia
� disminución de la tasa de infecciones
� disminución de la dependencia al alta
� disminución de la mortalidad
Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults. Wiener, Wiener, Larson. A meta-analysis.
Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros
8432 EC a)72-126b)150-200 =
Septicemia
JAMA 2008;300:933-944
Intensive insulin therapy and mortality amongcritically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. Griesdale, Souza, van Dam et al.
Muestra Población Pauta Mort HipoG Otros
13567 EC a)< 150b)>150 =
Beneficio en pacientes Qx
CMAJ. 2009 Apr14;180(8):821-7
� Protocolos de insulinoterapia iv variables
� Instauración variable de tratamiento
� Objetivos control variable
� Población de estudio
� Monitorización de glucemia
� Ajuste de insulinas
Hiperglucemia >140
Hipoglucemia < 70
Hipoglucemia severa < 40
Entidad UCI Resto de pacientes
American Diabetes Association
140- 180 mg/dl(110-140 mg/dl)
< 140 precomida< 180 mg/dl azar(control + estricto)
American College ofEndocrinology
140-180 < 140 precomida< 180 mg/dl en cualquiera
American College ofPhysicians
140- 200 mg/dl 140- 200 mg/dl
� Mayor riesgo en pacientes no diabéticos con control intensivo y en diabéticos
� Bicarbonato, fluidoterapia, Quinolonas, sepsis� Disminución de la nutrición sin ajuste de insulina� Soporto con drogas vasopresoras y hemofiltración
� Se asocia a patología más grave
¿ Causa o consecuencia?
Vriesendorp TM et al. (2006) Predisposing factors for hypoglycemia
in the intensive care unit. Crit Care Med.34: 96–101
1. La hiperglucemia es frecuente en los pacientes hospitalizados
2. La hiperglucemia se relaciona con efectos adversos múltiplesdurante el ingreso
3. El control de la glucemia reduce la morbimortalidad tanto en pacientesquirúrgicos como no quirúrgicos
4. No evidencia si estricto o convencional, se tiende a ser conservador.
� Vriesendorp TM et al. (2006) Predisposing factors for hypoglycemia in the intensive care unit. Crit Care Med.34: 96–101
� The NICE-SUGAR Study.N Engl J Med 2009;360:1283-97.� Langouche, Vanhorebeek, Van den Berghe.Therapy Insight: the effect of
tight glycemic control in acute illness. 2007; 3: 3� Zerr,Furnary, Grunkemeier, Bookin,Kanhere, Starr.Glucose Control
Lowers the Risk of Wound Infection in Diabetics After Open HeartOperations. Ann Thorac Surg 1997;63:356–61
� De La Rosa, Donado, Restrepo, Quintero, González, Saldarriaga, Bedoya. Strict glycaemic control in patients hospitalised in a mixed medical and surgical intensive care unit: a randomised clinical trial. Critical Care 2008,
12:R120
� Inzucchi. Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med 2006;355:1903-11.
� Van den Berghe, Wouters, Weekers Verwaest, Frans ruyninckx, MietChetz, Dirk Vlasselaers. Et al. Intensive Insulin Therapy in the critically ill patients. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19
� Van den Berghe, Wilmer, Greet Hermans, Wouter Meersseman, Wouters, Milants et al. Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU. N Engl J Med 354;5
� Malmberg, Lars Rydi, Suad Efendic, Herlitz, Nicol, Waldenstr, Hans Wedel. DIGAMI study: Effects on mortality at 1 year. Journal of the American College of Cardiology.1995;57-65
� Malmberg, Ryde´n, Wedel, Birkeland, Bootsma, Dickstein.Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. European Heart Journal (2005) 26, 650–661
� Umpierrez , Dawn Smiley, Aisman, Prieto, Palacio, Ceron et al. Randomized study of basal- bollus insulin therapy in the inpatientmanagement of patients with type 2 diabetes ( Rabbit 2 surgery). Diabetes Care 30:2181-2186,2007
� Umpierrez , Dawn Smiley, Jacobs, Peng, Temponi, Mullingan et al. Randomized study of basal- bollus insulin therapy in the inpatientmanagement of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery ( Rabbit 2 surgery). Diabetes Care 34:256-261,2011
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