Download - Shock Cardiogenico Col Med - COMSEGOVIA.COM Cardiogenico Col... · FISIOLOGÍA VOLUMENSISTOLICOVOLUMEN SISTOLICO • Es la cantidad de sangre impulsada fuera del VI en la sístole

Shock Cardiogénico

Alec Tallet Alfonso

UCI

Hosp General de SegoviaMedicina

Medicina

Medicina

Medicina

Intensiva

Intensiva

Intensiva

Intensiva

CONCEPTO

Perfusión tisular inadecuada secundaria a disfunción

cardiaca:

– Definición Clínica: disminución del gasto cardiaco con

hipoxia tisular en presencia de volumen vascular

adecuado.

– Definición Hemodinámica: TA sistólica < 90 mmHg,

índice cardiaco < 2.2 L/min/m2, PEAP > 15 mmHg.

FISIOLOGÍA

Perfusión tisular / Gasto Cardiaco

FISIOLOGÍA

GC = VS x FC

FISIOLOGÍA

VOLUMENVOLUMENVOLUMENVOLUMEN SISTOLICOSISTOLICOSISTOLICOSISTOLICO

• Es la cantidad de sangre impulsada fuera del VI en la sístole (60-100 mL/latido).

VS = VTD – VTS

• Depende de la pre y post carga y de la contractilidad.

FISIOLOGÍA

GC = VS x FC

GC = (precarga, contractilidad, postcarga) x FC

FISIOLOGÍA

PREPREPREPRE CARGACARGACARGACARGA

• Es la cantidad de llenado cardiaco durante la diástole o volumen telediastólico ventricular.

• La precarga depende de:– Volumen total de sangre del organismo.– Distribución del volumen sanguíneo.– Contracción auricular.

FISIOLOGÍA

PREPREPREPRE CARGACARGACARGACARGA

• Ley de Frank-Starling: cuanto más se estire la fibra muscular durante la diástole, o más volumen haya en el ventrículo, más fuerte será la siguiente contracción sistólica.

Fue

rza

de c

ontr

acci

ón

Estiramiento-volumen

FISIOLOGÍA

POSTPOSTPOSTPOST CARGACARGACARGACARGA

• Es la resistencia o presión que el ventrículo debe superar para impulsar la sangre durante la sístole.

• Ley de Laplace: la tensión de la fibra ventricular es función del producto de la presión ventricular y del radio del ventrículo dividido por el grosor.

T = (P x R) / 2h• Está determinada por:

– Volumen y masa de sangre impulsada.– Tamaño del ventrículo y espesor de la pared.– Presión aórtica.

FISIOLOGÍA

POST CARGAPOST CARGAPOST CARGAPOST CARGA

• La medida más sensible de la poscarga es la RVS para el VI y la RVP para el VD.

RVS = (PAM - PAD) x 80 / GCRVP = (PMAP – PEAP) x 80 / GC

• Al aumentar la resistencia a la eyección disminuye la fuerza de contracción.

Fun

ción

vent

ricul

ar

Resistencia

FISIOLOGÍA

CONTRACTILIDADCONTRACTILIDADCONTRACTILIDADCONTRACTILIDAD

• Es la propiedad de acortamiento de las fibras musculares miocárdicas sin modificación de la longitud de la fibra o de la precarga (inotropismo). – La liberación de catecolaminas y el aumento de la

frecuencia cardiaca por el SNS producen un aumento de la contractilidad.

– Puede modificarse mediante fármacos.– La hipoxia, la acidosis o la isquemia pueden disminuir

la contractilidad miocárdica.

FISIOLOGÍA

FRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACAFRECUENCIA CARDIACA

• Cuanto más comprometida esté la función cardiaca peor se toleran las modificaciones de la FC.

• Las FC elevadas:– Aumento del consumo de O2 del miocardio.– Reducción del tiempo diastólico y perfusión

coronaria.– Acortamiento de la fase de llenado ventricular y

disminución del VS.• Las FC lentas:

– Aumentan el tiempo de llenado, aunque si el miocardio está deprimido no mejora el GC.

FISIOLOGÍA

FISIOLOGÍA

Transporte / Consumo de Oxigeno

FISIOLOGÍA

Transporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de OxigenoTransporte / Consumo de Oxigeno

•• Contenido Arterial de OxContenido Arterial de Oxíígeno:geno:

CaO2 = (Hb x 1.39 x SatO2) + (PaO2 x 0.0031)

•• Diferencia Arterio Venosa de OxDiferencia Arterio Venosa de Oxíígeno:geno:

D(a-v)O2 = CaO2 – CvO2

FISIOLOGÍA


•• Transporte de OxTransporte de Oxíígeno:geno:

DO2 = GC x CaO2 x 10

•• Consumo de OxConsumo de Oxíígeno:geno:

VO2 = GC x D (a-v)O2 x 10

•• ExtracciExtraccióón de Oxn de Oxíígeno:geno:

EO2 = D (a-v)O2 / CaO2

FISIOLOGÍA


•• Transporte de OxTransporte de Oxíígeno:geno:

DO2 = GC x CaO2 x 10

volumen + contracción auricularcontractilidadRVSFCHb x SatO2

FISIOLOGÍA

Transporte / Consumo de Oxigeno

DO2 Disminuido VO2 Elevado

O2ER: Mecanismo de compensación (Si DO2 >300)

““Deuda oculta de oxDeuda oculta de oxíígenogeno”” :1:1ºº signo de FMOsigno de FMO

Disbalance entre aporte y demanda, entre el transporte de

oxigeno y el consumo del mismo.

CAUSAS

• IAM.• Cardiomiopatía.• Miocarditis.• Contusión miocárdica.• Shock séptico.• Valvulopatias.• By pass prolongado.

CAUSAS

• Disfunción primaria de VI 80%

• Complicaciones mecánicas 15%

• Insuficiencia mitral 4%

• Comunicación interventricular 4%

• Disfunción primaria de ventrículo derecho 2%

• Taponamiento cardíaco 1%

• Rotura de pared libre de VI 1%

Rackley et al, 1978

8% del VI⇓Distensibilidad y ⇑ Vol diastólico.

15% del VI ⇓FE y ⇑P y Vol TD.

25% del VI IC clínica.

>40% del VIShock Cardiogénico.

Muerte.

MONITORIZACÍON

Analítica

• Lactato sérico y BE.

• SatO2VC > 70 %.

• Pro BNP.

Catéter Swan Ganz

Catéter SwanGanz

Hipovolémico Cardiogénico Distributivo

PCP ↓ ↑ ↓

IC↓ ↓ ↑

RVS↑

↑ ↓

Subgrupos en IAM (Clasificación de Forrester)

IC PEAP Mortalidad

I Sin insuficiencia

> 2.2 L/min/m2

< 18 mmHg

3%

II Congestión pulmonar

> 2.2 L/min/m2

> 18 mmHg

9%

III Hipoperfusión periférica

< 2.2 L/min/m2

< 18 mmHg

23%

IV Congestión e hipoperfusión

< 2.2 L/min/m2

> 18 mmHg

51%

PulseCO (LiDCO)

CÁLCULO DEL GASTO CARDÍACO POR ONDA DE PULSOMétodo de dilución de Li

Vigileo

TRATAMIENTO

1. Restablecer y maximizar flujo coronario.

2. Reducir trabajo miocárdico.

3. Optimizar flujo sanguíneo sistémico.

TRATAMIENTO




• REPERFUSION MIOCARDICA.

TRATAMIENTO




• SOPORTE MECANICO

• Disminuir consumo de O2 cardiaco:• evitar taquicardias• disminuir post carga

BALON CONTRAPULSACIONINTRAAORTICO.

TRATAMIENTO




TRATAMIENTO

Optimizar flujo sanguíneo sistémico.

1. Manejo volumen.

2. Soporte vasoactivo.

3. Resistencias sistémicas y pulmonares.

4. FC.

5. Oxigenación.

TRATAMIENTO

Manejo Volumen

Fue

rza

de c

ontr

acci

ón

Estiramiento-volumen

TRATAMIENTO

Soporte Vasoactivo

Contractilidad FC Resistencias

Dopamina ↑↑ ↑↑ ↑↑

Noradrenalina ↑ ↑ ↑↑↑

Dobutamina ↑↑↑ ↑↑ ↓↓

Milrinona ↑↑↑ ↑ ↓↓

Levosimendan ↑↑↑ ↔ ↓↓

TRATAMIENTO

Resistencias sistémicas y pulmonares

• HTA.

• HTP.

Frecuencia cardiaca (ritmo)

• Intentar ritmo sinusal.

• Tiempo diastólico.

TRATAMIENTO

Oxigenación

• Hto ≥ 30 %

• SatO2 > 90 %

• Soporte respiratorio (VMNI)

TRATAMIENTO

Disminuir consumo de O2 sistémico

• Analgesia (y ansiedad) (cloruro mórfico)

• Soporte respiratorio (VMNI)

• Estado catabólico (?)

• IOT + VM (sedoanalgesia +/- relajación)

Gracias