INTRODUCCIÓN
• Factores de riesgo• Envejecimiento• Estrés emocional• Estados comórbidos• Polifarmacia
• Manifestación inicial Anemia aparentemente inexplicable
• Disminución en la percepción del dolor Dolor y molestias inespecíficas que dificultan el diagnostico.
• Ocultan sus molestias por sentirse una carga Peor pronóstico
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
DEFINICIÓN
• Es la expulsión de sangre secundaria a la ruptura deun vaso sanguíneo arterial o venoso por alguna lesióndel tubo digestivo localizada entre el anillo esofágicosuperior y el ángulo de Treitz.
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
STDS ó HTDS
• 35 – 45% de las casusas de HTDS ocurren en laedad adulta.
• 10% se relaciona con muertes a este nivel alaño.
• Es 5 veces más frecuente que el STDB
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
EPIDEMIOLOGÍA
• Desde el punto de vista morbi-mortalidad,representa cina causa frecuente dehospitalización y genera costos elevados.
• Al afectar a individuos de edad avanzada,quienes por su mayor frecuencia decomorbilidades representa el grupo de mayorriesgo para eventos adversos, incluyendo lamuerte.
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
EPIDEMIOLOGÍA
• La incidencia anual de hospitalización es de 1por cada 1,000 adultos.
• Mortalidad entre 5-10%
• Los episodios de hemorragia grave, lacoexistencia de enfermedades, la edad y lapresentación del sangrado durante lahospitalización, incrementa la mortalidad enun 25%.
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
EPIDEMIOLOGÍA
• Causa más frecuente de HTDA Úlcerapéptica
• En cirróticos Ruptura variceal (50 - 70%)
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
EPIDEMIOLOGÍAMAGNITUD DEL PROBLEMA
• Representa un evento grave, una URGENCIA
• Tiene morbimortalidad asociada
• Tiene un impacto económico importante
• Se requiere un equipo multidisciplinario
• Su manejo depende de la tecnología
• Requiere del uso de medicamentos yhemoderivados.
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
http://www.intermedicina.com/Avances/Cirugia/ACI29.htm
CLASIFICACIÓN
HTD
Presentación
Aguda
Pérdida hemática súbita que produce
cambios hemodinámicos
inmediatos
Taquicardia, Hipotensión,
síncope (1500ml); si es menos de 500ml no genera síntomas
relevantes
Crónica
Pérdida de sangre que se presenta en forma intermitente y lenta, que genera
síntomas a largo plazo (meses)
Sx. Anémico, melena, rectorragia
discreta, imperceptibles
Localización
Alta
Sangrado variceal Hipertensión portal
Sangrado no variceal
Baja
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
CAUSAS DE STDA
• Várices esofágicas
• Reflujo gastroesofágico (c/s esofagitis)
• Esofagitis (péptica, sustancias caústicas)
• Desgarros (Sx. Mallory-Weiss)
• Tumores (pólipos, cáncer)
• Úlcera (péptica, infecciosa, medicamentosa)
• Cuerpos extraños
• Quemaduras
Esófago
Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368.
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
CAUSAS DE STDA
• Gastritis y gastropatías (medicamentosas, infecciosas, alcohólicas) 30 – 50%
• Várices gástricas
• Úlcera péptica 10%
• Úlceras agudas
• Malformaciones vasculares
• Ectasia vascular gástrica antral
• Cuerpos extraños
• Tumores gástricos: Cáncer
• Linfomas
• Leiomiomas
• Pólipos
Estómago
Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368.
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
53% de los pacientes
con edad mayor a los
60 años tienen
antecedentes de
ingesta de AINES
CAUSAS DE STDA
• Úlcera duodenal
• Duodenmitis (péptica, parasitaria)
• Tumores duodenales (cáncer, pólipos)
• Varices duodenales
• Malformaciones vasculares
Duodeno
Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368.
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
CAUSAS DE STDA
• Lesión de Dieulafoy
• Fístula aortoentérica
• Diverticulos
• Hemofilia
Otros
Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368.
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
CAUSAS DE STDA
De la Mora-Levy JM. y cols. Hemorragia tubo digestivo proximal.Definición, epidemiología, etiología, fisiopatología. Guías de diagnóstico y
tratamiento en gastroenterología. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Núm. 4, 2007
CAUSAS DE STDA
• Multiplicidad de causas hacen al adulto mayor un paciente complejo
• Tienen una menor reserva fisiológica
Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill, Interamericana, 2007. Pp.367-368.
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
FISIOPATOLOGÍA
VC
Garantizar el aporte al
cerebro y al corazón
Gravedad: magnitud y
velocidad de la pérdida hemática
VC …. GC ….Aporte
sanguíneo al corazón
Vasoconstricción esplácnica
Liberación hormona
antidiurética y aldosterona
IRA
Choque hipovolémico
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
CUADRO CLÍNICO
49%
3%5%
2%1%
20%
20%Hematemesis / Melena /Sangrado masivo
Sincope
Dolor abdominal de localizaciónvaga
Dispepsia
Hiperbaralgesia
Perforación
Anemia
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
CUADRO CLÍNICO
Manifestaciones sistémicas Manifestaciones locales o gastrointestinales
Palidez de piel y mucosas Hematemesis vómito de sangre fresca
Taquicardia
Diaforesis Melanemesis Vómito en “pozos de café”
Hipotensión arterial (a veces
solo ortostática)
Inquietud Melena Evacuaciones negras alquitranadas,
fétidas (50 – 100ml)Disminución del estado de alerta
Sed Hematoquecia: 15% de las HTDA la presenta.
Evacuaciones rojo vinosas; Sangre que no pasa
tiempo suficiente en intestinoi para ser
reducida. Hemorragias cuantiosas con tránsito
gastrointestinal acelerado. (1,000ml o >)
Oliguria o Anuria
Astenia
Adinamia
Disnea
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
DIAGNÓSTICO
1. Evaluación de la estabilidad hemodinámica• PA
• FC
PA 10 – 15 mmHg (sistólica)
ó
FC en reposo de 20 latidos/min
“Puede ser el único signo después de la hemorragia”
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
DIAGNÓSTICO
2. Confirmar la presencia de hemorragia digestiva SNG
3. Historia clínica completa• Antecedentes• Síntomas previos prevenibles de enfermedad ulcerosa• Historial toxico-farmacológico (aspirina, quimioterapia, cumadina,
alcohol)• Pérdida de peso• Disfagia• STDA previo
4. Exploración física integral• Exploración de piel y mucosas
• Telangiectasias, petequias eritema palmar, acantosis nigricans
• Exploración abdominal• Hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
DIAGNÓSTICO
5. Laboratorios• BH
• QS
• ES
• Tiempos coagulación
• Tipificación del grupo sanguíneo
• Rh
• Sangre oculta en heces (0.5 – 1.5ml/día) valorar :3 muestras seguidas
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
DIAGNÓSTICO
6. Gabinete
• Panendoscopia Dx en un 85 – 90%
• Angiografía 0.5ml/min de flujo Dx en un 60 – 72%
• Gammagrafía <0.05 a 0.12ml/min, usa Tc99m coloide azufre y Tc99m marcador de eritrocitos
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
Panendoscopia
• Gold estándar
• Se lleva acabo en las primeras 12hrs da un Dx en un 41% de los casos
• Ver:
• Mucosa
• Localización exacta de la lesión y su tamaño
• El cráter de la lesión clasificarlo y evaluar el riesgo de recidiva de hemorragia
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
Panendoscopia
Martínez Porras J. L. y cols. Hemorragia digestiva alta: etiología y procedimientos diagnósticos. Emergencias 2005;17:S50-S54
TRATAMIENTOColocación de dos vías parenterales
permeables
Reposición con líquidos parenterales
Sol Salina 9%
RingerLactato
Hemotransfusión
Hb 7-10g/dl
Hto 24-30%
Condiciones críticas
Hemorragíade difícil control
Choque hipovolémico
Hto <25%Sintomatología relacionada con
bajo aporte sanguíneo
Inquietud, Confusión, Obnubilación, Delirium, Coma, Debilidad,
Diaforesis, Taquicardia, Hipotensión, Taquipnea, Angor pectoris
El criterio de transfusión se basa en la velocidad con la cual el paciente sangre o si presenta resangrado en corto
tiempo
No llevar Hto a niveles normales, que aumenta
la presión portal y condiciona resangrado
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
Restringir VO
Reiniciarla a la brevedad
Valoración
SV
PA, FC, FR, llenado capilar,
T°
Neurológica
Deterioro cognoscitivo
Posición de Trendelemburg
Oxigenoterapia
TRATAMIENTO
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
TRATAMIENTO
Colocación de Catéter central
PVCEvitar
sobreinfusión hídrica
Colocación sonda de Ewald o
de Edlich
Aspiración del contenido gástrico
Cuantificar pérdida hemática
Evaluar sus características
Lavado gástrico con solución fría
Valorar diuresis
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
TRATAMIENTO
• Taponamiento con sonda SengstakenBlakemore
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
Vasopresores
• Vasopresina IV 0.2g/min
• Terlipresina IV por bolo: 1 mg (< 50 kg), 1,5 mg(50-70 kg), 2 mg (>70 kg) acetato terlipresina/4 h,máx. 2-3 días No usar en > 70años
• Octreótide IV 50g
• Somatostatina 250g/h
• Glipresina IV 2mg/4h
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
Anti - H2
• Cimetidina (300 mg IV, diluidos adecuadamente, cada 6horas) Agitación, ansiedad, confusión, delirio, mareos,alucinaciones, hostilidad, paranoia, depresión y desorientación;disminuye la eliminación de otros fármacos
• Ranitidina (50 mg IV (mediante infusión intermitente)) ó 50mg i.m. cada 6—8 horas); (6.25 mg/hora hasta un total de150 mg/24 horas (mediante administración IV continua) Diarrea o constipación, naúseas y vómitos y dolor abdominal.
• Famotidina (IV 40 mg al día) Diarreas, cefaleas, vómitos,erupciones cutáneas, molestias gastrointestinales y flatulencia.
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
IBP
• Omeprazol
• Pantoprazol
• Esomeprazol
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
OTROS TRATAMIENTOS
• Escleroterapia • Adrenalina diluida 1:10,000 y 1:20,000
• Etanolamina
• Polidocanol
• Alcohol 2ml máx
• Electrocoagulación Filamento de Al con teflón, 250°C
Argón
Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los años noventa. OPS. 1994.
OTROS TRATAMIENTOS
• Ligaduras, bandas, grapas y clips
• Sustancias adhesivas ó Hemostáticas Cianoacrilato, tapónferromagnético, tapón de colágena, fibrina, trombina,formaldehido diluido (gel de hidroxilo de Al y Mg)
• Cirugía (3.5% de los Px´s) Suturar desgarro, perforación,ligadura del vaso sangrante, gastrectomía, vagotomía
González Martínez J.F. y cols. Geriatria. Mc Graw Hill. 2009
Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores. 2010
FACTORES CLÍNICOS QUE SE RELACIONAN CON MAL PRONÓSTICO
Factores clínicos
Inestabilidad hemodinámica
Sangrado manifestado por hematemesis o hematoquecia
Ausencia de mejoría ante el lavado gástrico
Edad mayor de 60 años
Pobre estado de salud antes de la hemorragia
Coagulopatía
Hospitalización prolongada (más de 7 días)
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
Factores endoscópicos de mal pronóstico relacionados con hemorragia
gastrointestinal
Hallazgo
endoscópico
Riesgo de
resangrado
(%)
Necesidad de
cirugía (%)
Mortalidad (%)
Base limpia 5 0.5 2
Punto plano 10 6 3
Coagulo
adherente
22 10 7
Vaso visible no
sangrante
43 34 11
Vaso arterial
sangrante
55 35 11
González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986. Pp. 267-283
Objetivo : Valorar la utilidad de la evaluación geriátrica integral estandarizada para evaluar el
tratamiento y el seguimiento a 2 años de los pacientes ancianos con hemorragia digestiva alta.
Materiales y métodos: Se incluyeron 36 pacientes >65
años (70-101años), ingresados por hemorragia gastrointestinal alta aguda. Diagnosticados por clínica y
endoscopia.
Así como historia de la medicación y convivencia.
Dando un total de 63 puntos
Todos los pacientes
fueron sometidos a
una evaluación geriátrica integral
estandarizada, que incluyó seis escalas:
AVD; AVDI; Mini-mental; Mini-_Nutricion;
Exton -Smith Puntuación
(ESS); Indice de comorbilidad Rating Scale
(CIRS)
Se clasificaron a los pacientes en 3 categorías:
MPI 1 = bajo riesgo de
muerte a 2 años
MPI 2 = riesgo moderado de
muerte a 2 años
MPI 3 = riesgo severo de
muerte a 2 años
Pilotto A. y cols. Usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment in Older Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Two-Year
Follow-Up Study. Dig Dis 2007;25:124–128
Resultados: Las causas de la hemorragia digestiva alta fueron la úlcera duodenal en el 38,8 % , la úlcera gástrica en el 22,2 % , y la
gastritis erosiva en el 16,6 % de los pacientes , mientras que el 16,6 % tenían sangrado gastrointestinal de
origen desconocido.
La tasa general de mortalidad a 2 años fue del 30,5 %.
50%
33%
17%
MPI 1 bajo riesgo MPI2 riesgo moderado MPI 3 riesgo grave
Pilotto A. y cols. Usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment in Older Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Two-Year
Follow-Up Study. Dig Dis 2007;25:124–128
Conclusión: La evaluación geriátrica integral
estandarizada, es una herramienta útil para el cálculo
de un MPI que predice significativamente el riesgo de
mortalidad a los 2 años en pacientes de edad avanzada con
hemorragia digestiva alta
Pilotto A. y cols. Usefulness of the Comprehensive Geriatric Assessment in Older Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Two-Year
Follow-Up Study. Dig Dis 2007;25:124–128
BIBLIOGRAFÍA
• Anzora Pérez E. y cols. La atención de los ancianos: un desafío para los añosnoventa. OPS. 1994.
• De la Mora-Levy JM. y cols. Hemorragia tubo digestivo proximal.Definición,epidemiología, etiología, fisiopatología. Guías de diagnóstico y tratamiento engastroenterología. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Núm. 4, 2007
• González Martínez J. Francisco y et al. Geriatría. 2a ed. 1986.
• Hemorragia Digestiva Alta. IntraMed Libros virtuales
• Martínez Porras J. L. y cols. Hemorragia digestiva alta: etiología y procedimientosdiagnósticos. Emergencias 2005;17:S50-S54
• Rodríguez García Rosalía y et al. Práctica de la Geriatría. 2ª ed. Mc Graw Hill,Interamericana, 2007.
• Villalobos J.J y cols. Principios de Gastroenterología. 3er ed. Méndez Editores.2010
• http://endoscopia.uc.cl/publicaciones/Clasificaci%C3%B3n%20de%20Forrest.pdf
• http://www.intermedicina.com/Avances/Cirugia/ACI29.htm