Gigantismo y AcromegaliaGpo. 1267Calleros Hernández Enrique de JesúsDegollado García JavierDelmotte Prieto SergioFajardo Ramírez Carina LeticiaGodínez Morado IsaacMendoza Pineda Lloaly

• La GH es la principal hormona hipofisiaria responsable del crecimiento lineal.

• Secretada desde adenohipofisis

• Los niños secretan más GH que los adultos:• En niños y adolescentes entre

500 a 875 μg/día

• En adultos aproximadamente 400μg/día

Fisiopatología

• Acción directa:Efectos promotores del crecimiento - tejidos.

Acción indirecta: • A través del factor 1 del crecimiento similar a la

insulina IGF-1.• polipéptido secretado por el hígado. • El IGF-1 tiene efectos similares a la insulina en

la promoción del almacenamiento de combustible en varios tejidos

• Inhibe la secreción de GRH y GH

• La causa más común de la secreción excesiva de la hormona del crecimiento es un tumor no canceroso (benigno) de la hipófisis.

• La GH actúa de manera directa en la placa epifisiaria estimulando el crecimiento lineal.

• Estimula la diferenciación de precondrocitos a condorcitos

• Que luego secretan IGF-1.

• El IGF-1 estimula la expansión y maduración de condrocitos.

• Todo esto lleva a que los huesos largos comiencen su crecimiento lineal .

• GIGANTISMO: Se instala antes del cierre de los cartílagos del crecimiento (antes de la pubertad y se aumenta el crecimiento longitudinal), dándose así en niños.

El niño crecerá en estatura:

• Al igual que en músculos y órganos.

• Este crecimiento excesivo hace que el niño sea extremadamente grande para su edad.

• Prevalencia entre 40 y 60 casos por cada millón.

• Esta enfermedad tiene una elevada tasa de mortalidad (1.5 a 3) causa cardio o cerebrovascular, reduciendo la EV por lo menos 10 años.

ADENOMA

CLASIFICACIÓN POR CÉLULA:

• Cels. de Hormona del crecimiento (cromófobo, acidófilo GH)

• Cels. de Prolactina: (cromófobo o acidófilo, prolactina)

• Cels. mamosomatotróficas• Cels. acidófilas (cromófobo, GH y prolactina) • Cels. corticotróficas (basófilo o cromófobo, ACTH) • Cels. tirotróficas (cromófobos, TSH) • Cels. gonadotróficas (cromófobo, FSH, LH, sub-

unidad alfa)

CLASIFICACIÓN POR TAMAÑO:

• Microadenomas (miden < 1 cms).• Macroadenomas (miden > de 1 cms) 10% • Adenoma gigante (mayor de 4cm). • Prolactinomas 60%.

CLASIFICACIÓN DEL TUMOR:

• Funcionales (60%), es decir que producen en exceso una o más hormonas.

• No funcionales (40%), que no producen hormonas y constituyen solo masas de células.

• Los funcionales se clasifican y nombran según la hormona que producen: Prolactinoma (prolactina), productores de ACTH (Enfermedad de Cushing), productores de hormona de crecimiento, etc.

Síntomas por compresión a estructuras vecinas

• Compresión del quiasma y nervio óptico (hemianopsia bitemporal, ceguera unilateral).

• Extensión al seno cavernoso (afección de pares craneales III, IV o VI, V1).

• III ventrículo (hidrocefalia).• Lóbulo temporal (crisis parciales simples o

complejas).• Fosa posterior (ataxia, síndromes del tallo

cerebral).

• Mutaciones en la proteína G estimuladora, secreción de GH independiente de mecanismos de retrocontrol.

• Hígado para producir aumento (IGF-1)el hueso.

• Responsable de muchas de las manifestaciones clínicas de la acromegalia.

• Piel acumulación de glicosaminoglicanos. Hipersecreción de las glándulas sebáceas y sudoríparas,hipertricosis e hiperpigmentación.

• Vía respiratoria Apnea obstructiva por macroglosia, prognatismo, hipertrofia del cartílago mucoso-larínge; los pulmones muestran capacidad de difusión normal con incremento de la distensibilidad y del número y tamaño de los alvéolos. Existe también voz ronca relacionada con hipertrofia de la laringe y crecimiento de los senos paranasales.

HAS

• Expansión del volumen plasmático de 10-40%, por aumento de reabsorción de sodio mediado por activación directa del IGF 1 en los canales de sodio en TCD además de disfunción endotelial.

• La RI y la apnea obstructiva del sueño son factores.• Se induce, a nivel adrenal, el genotipo CYP11B2-

344C con mayor riesgo de hipertensión, observándose un incremento de cuatro veces comparado con otros genotipos, lo que de esta forma demuestra el papel del S R-A.

• Cardiaco hipertrofia biventricular, que se desarrolla tempranamente independiente de la hipertensión; cerca de 90% de los pacientes con larga evolución y 20% de los pacientes jóvenes llegan a tener cardiopatía hipertrófica.

• Óseo Estimula la actividad de la enzima 1 alfa hidroxilasa incrementando las concentraciones de 1,25 hidroxicolecalciferol con mayor absorción de calcio intestinal.

• Tiene efecto mitogénico y antiapoptótico; sin embargo, no aumenta el riesgo de cáncer en pacientes con acromegalia.

• Se han reportado pólipos adenomatosos o hiperplásicos en el colon en 45%.

• Se aconseja realizar colonoscopia basal cada tres a cinco años, dependiendo de la existencia o no de factores de riesgo.

Cuadro clínico

Cuadro clínico

• Comienzo insidioso y evolución lenta, a veces hasta 10 años antes de ser diagnosticada.

• Al principio el paciente puede notar indolencia, desgano, astenia, adinamia y labilidad emocional

Cuadro clínico

• Crecimiento acral• Rasgos faciales alterados y salientes oséas

marcadas– Abombamiento frontal– Prognatismo– Dientes separados– Nariz grande y carnosa

• Aumento de tamaño de manos y pies

Cuadro clínico

• Hiperhidrosis• Artralgias• Alteraciones menstruales• Voz profunda y cavernosa• Cifosis• Piel grasosa

Cuadro clínico

• Síndrome del túnel del carpo• Fatiga en músculos proximales• Cardiomegalia• Macroglosia• Bocio• Disminución de la líbido

Comorbilidad• DM• Cardiopatías• Apnea en el sueño• Neoplasias malignas• Cáncer de colon

Diagnóstico Clínico

Diagnóstico por imagen

GRADOS (HARDY VEZINA)

Diagnóstico por laboratorio

• Pruebas estáticas -GH >10ng/ml lo normal es de 1-5 ng/ml -IGF-1- Acorde a la edad(114-492 g/L)• Pruebas dinámicas - Supresión con glucosa: GH> a 2ng/ml después de 1 hora de haber tomado 100g de glucosa oral.

Tratamiento

TRATAMIENTO• Erradicar el tumor• Normalizar la secreción de GH y IGF-I• Preservar la función hipofisaria.

Cirugía transesfenoidal

Radioterapia

Tratamiento farmacológico

Cirugía

Análogos de Somatostatina

• Acetato de octreótido– Vida media de 2 hrs y 40 veces mas potente.– Inyecciones subcutaneas de 50μg tres veces al día

pudiendo llegar hasta 1500μg/día.– Reduce [] de GH a <5μg/L en 70% y a 2μg/L en

60%.– No produce desensibilización.

Análogos de Somatostatina

• Lanreótido– Somatostatina de liberación lenta– Inhibe por 10 a 14 días tras inyección

intramuscular de 30mg.

Análogos de Somatostatina

• Efectos adversos– Supresión de motilidad y secreción digestiva.– Nauseas, molestias abdominales, malabsorción de

grasas, (cálculos biliares)– Intolerancia a la glucosa por supresión de insulina,

bradicardia.

Antagonistas del receptor de GH

• Pegvisomant bloquea la unión de la GH periférica con su receptor.

• Suprime [] sérica de IGF-1 y así reduce efectos nocivos de exceso de GH endógena.

• Inyecciones subcutaneas diarias (10 a 20 mg).

Antagonistas del receptor de GH

• Normaliza IGF-1 pero GH sigue elevada.• Reacciones adversas:– Mayor [] enzimas hepáticas– Lipodistrofia

• En resistentes Tx combinado de octreótido-LAR cada mes e inyecciones de pegvisomant cada semana o cada dos.

Agonistas de Dopamina

• Bromociptina y cabergolina suprimen secreción de GH.

• Dosis altas de bromocriptina mayores o iguales a 20mg/día.

• Cabergolina 0.5 mg/día.

• Tx combinado de octreótido y cabergolina permite mejor control bioquimico.

Radioterapia

• Tx coadyuvante.• Reduce masa tumoral y secreción de GH, pero

en el 50% en mas de 8 años para que disminuyan 5μg/L.

• Lesión hipotalamo-hipofisiariacon deficienia de gonadotropinas, ACTH, TSH o ambas.