Post on 22-Aug-2019
ABORDATGE ANTERIOR DE COLUMNA CERVICAL ALTA
Jordi Pérez Bovet, R2 Neurocirurgia
Servei Neurocirurgia, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona
Maig 2010
GENERALITATS
‐ Patologia degenerativa:
‐ Radiculopatia
‐ Mielopatia
‐ Rarament, cervicalgia aïllada
‐ Patologia traumàtica
‐ Patologia tumoral
‐ Patologia infecciossa
‐ Patologia inflamatòria→ artritis reumatoide
‐ Anomalies congènites d’unió cranio‐cervical:‐ Platibasia
‐ Os odontoideum
‐ Invaginació basilar / impressió basilar adquirida
‐ Occipitalització de l’atlas
‐ Aplàsia / hipoplàsia de l’atlas
‐ Malalties genètiques i metabòliques:‐ Osteogenesis imperfecta
‐ Acondroplàsia
‐ Malaltia de Paget
‐ Malaltia de Morquio
‐ Sdr. Marfan
‐ Sdr. Down
‐ Malformacions vasculars
No hi ha acord sobre quines són les millores tècniques
Fractura còndil occipital → Anderson i Montesano, 1988
‐ Tipus I → Fractura aïllada de còndil, inestable només si comminuta
‐ Tipus II → Fractura de còndil amb extensió a clivus u ós occipital, sempre estable
‐ Tipus III → Avulsió el còndil, sempre inestable
Luxació occipito‐atloidea → Traynelis, 1986
‐ Tipus I → Desplaçament anterior de les masses de l’atlas
‐ Tipus II → Desplaçament longitudinal entre atles i occipital
‐ Tipus III → Desplaçament posterior de les masses de l’atlas
Rotura aïllada lligament transvers atlas → Dickman, 1996
‐ Tipus I → Rotura medial del lligament, amb elements ossis indemnes
‐ Tipus II → Desinsercció o fractura del tubèrcul ossi d’inserció del lligament
Luxació rotatòria atlo‐axoidea → Fielding i Hawkins, 1977
‐ Tipus I → Rotació anterior unilateral d’una massa de l’atlas pivotant sobre la odontoides, lligament transvers de l’atlas íntegre
‐ Tipus II → Rotació anterior unilateral d’una massa de l’atlas sobre l’articulació atlo‐axoidea contralateral,separació atlo‐axoidea de fins a 5 mm, el lligament transvers de l’atlas pot ser insuficient
‐ Tipus III → Subluxació anterior de les 2 masses laterals de l’atlas, separació atlo‐axoidea pot ser superior a 5 mm, lligament transvers de l’atlas amb insuficiència absoluta
‐ Tipus IV → Subluxació posterior uni o bilateral de les masses de l’atlas, habitualment coexisteix una epifisiolisis o agenèsia d’odontoides
Fractura atlas → Jefferson, 1920
‐ Tipus a → Fractura d’arc anterior, uni o bilateral
‐ Tipus b → Fractura d’arc posterior, uni o bilateral
‐ Tipus c → Fractura simple de massa lateral
‐ Tipus d → Fractura comminuta de massa lateral (risc de lesió del lligament transvers)
‐ Tipus e (fractura de Jefferson) → Fractura bilateral d’arcs anterior i posterior
‐ Tipus f → Fractura unilateral d’arcs anterior i posterior, lineals o creuades
‐ Tipus g → Fractura aïllada del lligament transvers de l’atlas
Fractura odontoides → Anderson i D’Alonzo, 1974, modificada per Hardley, 1988, i Geisler
‐ Tipus I → Vèrtex
‐ Tipus II → Lineal de la base
‐ Tipus IIA (Hardley) → Comminuta de la base
‐ Tipus II‐A (Geisler) → Desplaçament anterior de la odontoides respecte cos de l’atlas
‐ Tipus II‐N (Geisler) → Desplaçament neutre de la odontoides respecte cos de l’atlas
‐ Tipus II‐P (Geisler) → Desplaçament posterior de la odontoides respecte cos de l’atlas
‐ Tipus III →Cos
Fractura pedicles (pars interarticularis) axis → Effendi modificat per Levine i Edwards, 1985
‐ Tipus I → Fractura de base de pedicle, desplaçada menys de 3 mm, no angulada
‐ Tipus II → Fractura de base de pedicle, desplaçada més de 3 mm, angulada menys d'11º
‐ Tipus IIa → Fractura de base de pedicle, angulada més d’11º, risc de luxació facetaria
i fractura obliqua de pars interarticularis
‐ Tipus III (fractura de Hangman) → Fractura d’arc de C2 i luxació C2‐C3
Fractura cos axis → Benzel, 1994
‐ Tipus I → Coronal
‐ Tipus II → Sagital
‐ Tipus III → Transversa (correspon al Tipus III d’odontoides d’Anderson i D’Alonzo)
HISTÒRIA
‐ Kanavel, 1917→ primer abordatge transoral
‐ Bailey i Badgley, 1952→ primer abordatge cervical anterior
‐ Smith i Robinson, 1955→ primera fusió intersomàtica
‐ Southwick i Robinson, 1957→ reintroducció de l’abordatge transoral‐ Autor principal→ Crockard (microcirurgia)‐ Història barrejada amb la dels abscessos ORL
‐ Cloward, 1958→ descripció de la tècnica bàsica utilitzada actualment (bone graft cilíndric)
‐ Böhler, 1964→ primer implant artrodesant anterior
‐ Delclos, Orozco i Llovet, 1970→ primera placa→ primera instrumentació anterior
‐ Caspar, anys 80→ perfeccionament i popularització de la placa i dels instruments
‐ Böhler‐Nakanishi, 1981→ atornillat anterior de fractures agudes d’apòfisis odontoides
‐ Les tècniques s’han modificat i perfeccionat, però les diferències són sobretot en detalls tècnics
Llovet,1972
Abordatge anterior o posterior? → es decideix en funció de la lesió
Algunes lesions admeten diferents abordatges → individualitzat/criteri del cirurgià
Tècniques bàsiques:
Atornillat d’odontoides
Resecció d’apòfisis odontoides
Abordatge transoral (transfaringi)
Abordatge transcervical (extrafaringi)
Atornillat transarticular C1‐C2
Artrodesis C2‐C3 amb placa anterior
Atornillat i placa anterior C1
Abordatge extrem lateral/transcondilear
Artrodesis condilo‐atloidea anterior
Atornillat masses laterals i placa anterior C1
Artrodesis 360º C1‐C2 anterior
Fixació axo‐clival anterior
COMPLICACIONS
‐ En general, risc baix ≈ 13 % o menys
‐ Els riscos depenen de:
‐ Retracció de teixits tous cervicals
‐ Proximitat de medul∙la cervical
‐ Riscos generals de qualsevol cirurgia
‐ Més freqüent → disfonia, disfagia, edema laringi (habitualment lleu i transitori)
‐ Lesió del nervi recurrent → pot ser permanent
‐ Infecció, seroma i problemes similars de ferida (habitualment banals, poden provocar dispnea)
‐ Lesió d’artèria caròtida o vertebral (molt rares, aquesta última difícil de resoldre per via anterior)
‐ Perforació traqueal o esofàgica
‐ Fístula LCR
‐ Lesió medul∙lar
‐ Extrusió dels implants o els bisos (molt rar)
‐ Malposició dels implants
‐ Pseudoartrosis (tassa real? rellevància clínica?)
‐ Malaltia del nivell adjacent (patològic o fisiològic? rellevància clínica?)
FRACTURES CERVICALS
‐ Fractures columna cervical alta→ 50 % de les fractures cervicals
‐ Indicacions generals d’abordatge anterior
(a la pràctica, tendència a individualitzar):
‐ Fractures amb compressió medul∙lar anterior
‐ Fractures de cos vertebral
‐ Lesions per extensió
‐ Lesions extenses d’elements posteriors que impedeixen la instrumentació posterior
‐ Inestabilitat discal o lligamentosa d'origen traumàtic
‐ Tècniques quirúrgiques:
‐ Böhler (atornillat anterior apòfisis odontoides)
‐ Atornillat a masses laterals i placa anterior C1
‐ Artrodesis condilo‐atloidea anterior
‐ Fixació axo‐clival anterior
‐ Atornillat a masses laterals i placa anterior C1
‐ Placa C2‐C3
PATOLOGIA D’APÒFISIS ODONTOIDES
FRACTURES AGUDES ODONTOIDES
‐ Factures agudes base odontoides:
‐ Menys de 4 setmanes d’evolució
‐ Tipus II Anderson i D’Alonzo / Benzel
‐ Fractures agudes tipus I i “III” / cròniques→ abordatge posterior
‐ 15‐20 % de les fractures cervicals
‐ Fractura cervical més freqüent en majors de 70 anys
‐ Fractura de columna més freqüent en majors de 80 anys
Fractures inestables per definició:
→ El concepte d’inestabilitat és dinàmic (factor dinàmic)
→ La classificació en N-A-P-L pot variar (mobilització, collaret, anestesia, etc)
Rx amb 5 hores de diferència
‐ Clínica:
‐ Molt freqüent→ cervicalgia aïllada
‐ Focalitat neurològica aguda
‐ Progressió lenta a mielopatia→ potencial lesiu i evolutiu
‐ Tractament→ opcions ortèsiques i quirúrgiques
‐ Tractament ortesic→major risc de pseudoartorisis→ no garantitza que s’eviti la cirurgia:
‐ Global
‐ Pacients vells (pitjor qualitat òssia, factors metabòlics)
‐ Desplaçament > 4 ‐ 6 mm
‐ Desplaçament posterior
‐ Tassa de fusió amb ortesis→ 50 ‐ 70 %
‐ Tractament quirúrgic (en pacients ben seleccionats):
‐ No suposa major risc que la ortesis
‐ Més efectiu
‐ Més ràpid
‐ Més còmode
‐ Tassa de fusió amb atornillat anterior→ 80 ‐ 95 %
‐ Criteri clàssic→ percepció de risc quirúrgic com a inacceptable en vells:‐ Pacients joves→ cirurgia‐ Pacients vells→ ortesis
‐ Tractament ortopèdic:
‐ Riscos propis molt importants (morbi‐mortalitat per causes mèdiques)
‐ Pèrdua de qualitat de vida
‐ Si un pacient té comorbilitats que es poden agreujar per la cirurgia, probablement també es podenagreujar per la immobilització prolongada
‐ Complicacions mèdiques iguals a les quirúrgiques?
‐ L’edat com a criteri:
‐ Pacients joves→millors resultats amb qualsevol cirurgia
‐ Comparació entre tractaments s’hauria de fer dins els mateixos grups d’edat
‐ Vells i joves → similar incidència de dèficits neurològics inicials, diferent morbi‐mortalitat mèdicaposterior
‐ Tractament ideal→ el més ràpid i efectiu
‐ Tractament de primera elecció→ atornillat anterior (Böhler‐Nakanishi)
‐ Major tassa de fusió (caràcter osteosintètic i no artrodesant)
‐ Preservació de l'articulació atlo‐axoidea (màxim rang de moviment)
‐ Injerts ossis innecessaris
‐ Contraindicacions:
‐ Ruptura associada del lligament transvers de l’atlas
‐ Línia de fractura obliqua postero‐anterior supero‐inferior
TÈCNICA QUIRÚRGICA BÀSICA
‐ Cap en extensió
‐ Incisió transversa a l’alçada de cricoides
‐ Dissecció estàndard tipus Cloward
‐ Dissecció fins a espai C2‐C3
‐ Drill a marge anteroinferior C2
o espai discal C2‐C3, línia mitja
‐ Reducció (habitualment manual)
‐ Kirschner sota fluoroscòpia
‐ Bis fins a cortical de punta
d’odontoides sota control radioscòpic
ARTRITIS REUMATOIDE
‐ La fixació posterior fa involucionar el panus→ La resecció transoral del panus està en desús
‐ El tractament mèdic ha canviat el curs natural de la malaltia→ Influència en les indicacions quirúrgiques
‐ Indicació quirúrgica:
→ Mielopatia per panus amb clínica molt significativa→Mielopatia per invaginació basilar
(Ranawat IIIB)
‐ Tècnica quirúrgica → cirurgia en 2 temps:
‐ Artrodesis C1‐C2 (via posterior)
‐ Resecció d’arc anterior C1 i apòfisis odontoides (via transoral) si cal
ABORDATGE TRANSORAL‐TRANSFARINGI
‐ Àmpliament descrits, però tècnicament complexes i utilitzats només esporàdicament
‐ Ofereixen un camp gran
‐ → lesions neoplàsiques de columna cervical alta anterior o cara ventral de tronc cerebral
‐ Permeten abordar el terç inferior del clivus, la columna cervical alta, C3 i C4 (habitualment fins partsuperior de C3)
‐ Indicacions:
‐ Artritis reumatoide → invaginació basilar severa → resecció odontoides
‐ Tumors de clivus i unió cervico‐medul∙lar (compressió anterior cervical alta)
‐ Malformacions complexes
TÈCNICA QUIRÚRGICA BÀSICA
‐ Antibiòtics intravenosos per‐operatòris
‐ No obligatoris→ a la pràctica, la infecció no és un problema important
‐ Es pot fer cultiu amb frotis faringi previ a la cirurgia per detectar gèrmens patògens
‐ Traqueostomia‐ No imprescindible, es pot substituïr
per intubació nasotraqueal
‐ Tracció
‐ Decúbit supí o lateral
‐ Microscopi quirúrgic
‐ Retractors propis:
‐ Boyle‐Davis, Crockard, Dingman,
de paladar, de faringe
‐ C1 palpable a paladar tou
‐ Retracció o secció de paladar tou
‐ Secció de paret posterior de faringe
‐ Dissecció del múscul constrictor de la faringe‐ → exposició arcs anteriors C1 i C2
‐ Descompressió anterior→ drill d’arc anterior C1i odontoides sense desplaçar‐la posteriorment
‐ Drill marge inferior clivus si cal exposar odontoides luxada
‐ Fixació posterior
‐ Post‐operatòri llarg‐ → Dieta oral d’instauració lenta, risc fístula LCR, etc
‐ Actualment s’utilitzen tècniques endoscòpiques transnasals
‐ Ocasionalment, secció de paladar dur→ Entra a nasofaringe, evitant mandibulotomia i glosotomia
‐ Ocasionalment, maxil∙lotomia / osteotomia mandibular→ En casos de macroglosia / escassa obertura bucal que limitin l’abordatge
ALTRES ABORDATGES
ABORDATGE TRANSCERVICAL EXTRAFARINGI
‐ Whitesides, McAfee, 1987
‐ Com l’abordatge transoral, sense entrar en cavitats brutes
‐ Incisió en T‐ → orella‐mastoides‐angle mandibular‐hioides‐ECM
‐ Obliga a:
‐ Dissecció de nervis facial e hipoglòs
‐ Dissecció de glàndula salivar submandibular
‐ Secció i resutura posterior del digàstric
‐ Entrada a l’espai retrofaringi
‐ Indicació → descompressió anterior com en abordatge transoral
‐ Permet abordar C1, C2, clivus i part anterior de foramen magne
‐ Atornillat a masses laterals i placa anterior C1
→ Harms, 2003
→Per fractures de Jefferson
‐ Atornillat inter‐articular C1‐C2 anterior
→ Lesoin, 1979
→ Les mateixes indicacions que l’atornillat posterior
‐ Fixació axo‐clival anterior
→ Goel 1998
→ Luxació occipito‐atloidea
‐ Placa C2‐C3
→ Llovet, 1972
→ Fractures pediculars C2 tipus Hangman
‐ Abordatges combinats
→Doble indicació / fracàs de primera cirurgia
‐ Artrodesis 360º C1‐C2 anterior
→ Sonntag 1990
‐ Abordatge extrem lateral/transcondilear
→ Al‐Mefty, 1996, Bejjani, 2000
→ Descompressió i fusió unió cranio‐cervical anterior
→ No permet la resecció de lesions neoplàsiques
‐ Artrodesis condilo‐atloidea anterior
→ Grob 2003
‐ Atornillat anterior cos C2
→Martin‐Ferrer, 1994
RESUM
‐ La major part de patologia cervical és anterior, degenerativa, subaxial, i abordada per via anterior
‐ La major part de patologia cervical alta, ja sigui anterior o posterior, és abordada per via posterior
‐ Abordatges cervicals alts anteriors:
‐ Àmpliament descrits, però indicacions molt concretes
‐ Molt condicionats per l’experiència del cirurgia
‐ La majoria de fractures i luxacions cervicals altes es fixen per via posterior
‐ La fractura aguda de base d’odontoides té una tècnica quirúrgica específica (Böhler)
‐ Alguna patologia degenerativa, inflamatòria, neoplàsica i malformativa cervical alta es pot tractaramb abordatge transoral (resecció d’odontoides i arc anterior de C1)