LA COLUMNA CERVICAL: Intervenciones

LA COLUMNA CERVICAL: IntervencionesMauricio Catao IsazaFisioterapeuta Universidad CES-UAMDos unidades funcionales

ANATOMAComplejo craneovertebral (CV)Columna cervical media e inferiorDiferentes en estructura y biomecnicaFuncionan juntas para permitir mayor amplitud de movimiento de la columna cervicalConformado por:OccipucioAtlasAxisIncluye articulaciones occipitoatlantoidea (OA).Atlantoaxoidea (AA).Biomecnica determinada por superficies articulares, sistema ligamentario y muscular.COMPLEJO CRANEOVERTEBRALCompuesta por:Segmento intervertebral C2-C3 a C7-D1.El axis es la unidad transicional entre las dos unidades.Compuesta por articulaciones cigapofisiarias y uncovertebrales (UV) y las intervertebrales.Movimientos: flexo-extensin.Rotacin-inclinacin combinadas.Lig longitudinales ant y post, lig amarillo, interespinosos y nucal.PORCION MEDIA DE LA CCAlineacin en bipedestacin en todos los planos. (diferenciar curvaturas de complejo CV y CC media y baja).Alineacin plvica.Posicin de la escapula en reposo.Alineacin en posicin sedente en los tres planos.Alineacin en decbito supino.EXPLORACIN DE POSTURA Y MOVIMIENTOARCO DE MOVIMIENTO ACTIVOMovimientos simples y combinados.

EVALUACIN MOVILIDAD PASIVA:Movimientos intervertebrales pasivos.

EVALUACIN DE LA EXTENSIBILIDAD MIOFASCIAL:Longitud de los msculos.

EVALUACIN DE EXTENSIBILIDAD NEUROMENINGEANervio mediano, radial y cubital.

EXPLORACIN MOTORAINCLUYE:Deterioro de la resistencia fsica.Movilidad (hipermovilidad-hipomovilidad).Deterioro de la postura.

INTERVENCIN PARA DETERIOROS DEL RENDIMIENTO MUSCULARJanda: sugiere que algunos musculos de la CC tienden a debilitarse, especialmente los flexores anteriores y profundos.

Watson D, Trott P: concluyeron que existe reduccin en fuerza isomtrica mxima y resistencia isomtrica d elos flexores superiores del cuello cortos en pacientes con cefalea cervocogenica.

Silverman J, y otros: encontraron debilidad significativa d elos flexores del cuello en pacientes con dolor mecanico en el cuello.

Gogia P, Sabbahi M: por medio de electromiografa concluyeron mayores curvas de fatiga de musculos anteriores y post del cuello en pacientes con osteoartritis que en personas normales.ALTERACIONES DEL RENDIMIENTO MUSCULAR FLEXORHighland T, y otros:

En un estudio realizado a 90 pacientes con dolor cervical, los sujetos participaron en un programa de fortalecimiento de 8 semanas que comprenda ejercicios concntricos- excntricos de extensin del cuello con resistencia variable. En conjunto, los pacientes aumentaron en fuerza y amplitud de movimiento, y experimentaron una reduccin del dolor.EJERCICIODosis individuales dependiendo de: fuerza, resistencia e irritabilidad.

Mejor respuesta ante cargas iniciales bajas (menor al peso de la cabeza).

Interrumpir si genera dolor, temblor muscular por fatiga o si no se puede ejecutar correctamente el ejercicio.

Se debe favorecer la resistencia favoreciendo contracciones largas y sostenidas.PARMETROS DEL EJERCICIOEl ejercicio se basa en la flexin craneovertebral y se contina descendiendo hasta la CC media.Evitar la tendencia a mover la cabeza en traslacin anterior.

POSTURA:1 Sedestacin con apoyo (facilitado por la gravedad)2 Sedestacin sin apoyo3 Sedestacin sobre baln teraputico. 4 Supino sobre tabla inclinada ( se va bajando cada vez ms).5 Prono sobre baln o cuadrpedo. TTO: MUSCULOS FLEXORES PROFUNDOS CORTOSLa cabeza se apoya sobre una almohada y se asiente la cabeza sin levantarla de la almohada.

Para aumentar la dificultad: colocar rollo en cuello como fulcro y asentir la cabeza sin levantarla de la almohada. (no se debe perder contacto con la toalla pues es signo de traslacin anterior de la cabeza y reclutamiento de otros flexores. EJ: ECMT)

Combinar flexin, inclinacin y rotacin en caso de debilidad asimtrica unilateral.INDICACIONES EN SUPINO

Aumenta la dificultad por la accin de la gravedad.

Reclutan slo los flexores superiores del cuello pues la gravedad ayuda a los inferiores.

En todos los ejercicios se puede aplicar autorresistencia, debe hacerse en el ment y no la frente para no favorecer la traslacin anterior.INDICACIONES EN PRONO

Hay pocos estudios relacionados con el rendimiento muscular extensor relacionado con la disfuncin de la columna cervical.

Gogia P, Sabbahi M: por medio de electromiografa concluyeron mayores curvas de fatiga de musculos anteriores y post del cuello en pacientes con osteoartritis que en personas normales.

MUSCULOS EXTENSORESEFECTOS DE DIFERENTE INDOLE:

Efectos sobre la arteria vertebral.Carga de compresin sobre las articulaciones cigapofisarias.Compresin de los agujeros intervertebrales y su efecto sobre las estructuras neurolgicas.Riesgo de favorecer la lordosis cervical de la PAC.PRECACUCIONES EJERCICIOS DE EXTENSINEl uso de estimulacin muscular elctrica es eficaz durante los estadios iniciales del reentrenamiento, sobre todo cuando el paciente presenta un nivel alto de dolor que impide la ejecucin del ejercicio resistido. Con el paciente en decbito supino con la cabeza apoyada, se colocan bilateralmente pequeos electrodos sobre los msculos extensores en el nivel vertebral con poco reclutamiento segmental.

El paciente puede aprender a ejercer autorresistencia sobre la contraccin de un msculo especfico cuya debilidad se ha confirmado en la evaluacin.INTERVENCIONESUn msculo oblicuo superior dbil puede reentrenarse aplicando autorresistencia sobre la flexin lateral de la articulacin OA en extensin sobre el mismo lado.

La contraccin del msculo multfido a nivel de C4-C5 se obtiene aplicando presin sobre la lmina de C4 mientras el paciente intenta la flexin lateral y rotacin hacia el mismo lado en extensin.

EJEMPLO AUTORRESISTENCIA

Los ejercicios de extensin multisegmental para una debilidad ms generalizada pueden practicarse en decbito supino con el apoyo de una almohada.

La lordosis cervical debe mantenerse con un rodillo de gomaespuma o una toalla enrollada.

Mientras el paciente aprieta el rodillo con el movimiento de extensin, el terapeuta debe asegurarse de que el movimiento se mantenga angular y no haya cizallamiento.DEBILIDAD GENERALIZADAEl ejercicio puede ser mucho ms especfico en la debilidad asimtrica si se trabaja en el cuadrante de extensin (es decir, extensin, inclinacin lateral y rotacin combinadas hacia el mismo lado).

El rodillo queda luego comprimido entre la cabeza y el hombro del lado afecto.

los msculos que son sobre todo flexores laterales y rotadores tambin se reclutan.

Puede usarse una cua de gomaespuma para aplicar resistencia a la flexin, inclinacin lateral y rotacin combinadas de la columna cervical.COMPONENTE DE ROTACIN E INLINACIN LATERALEn decbito supino, la cabeza se coloca justo en un lado del extremo superior de la cua.

A medida que el paciente gira la cabeza descendiendo por la cua, la musculatura del lado contrario controla excntricamente el movimiento.

El movimiento de vuelta al centro emplea concntricamente el mismo grupo de msculos para hacer subir de nuevo el peso de la cabeza por la cua.EJERCICIO

En decbito lateral con la cabeza apoyada en una almohada y con un rodillo o toalla debajo del cuello.El rodillo de gomaespuma se comprime entre la cabeza y el hombro para aplicar resistencia a los msculos del mismo lado cuando la cabeza se levanta de la almohada mientras la gravedad colabora en el movimiento. Los msculos opuestos al lado sobre el cual yace el paciente se contraen contra la gravedad.Tambin puede incluirse un componente de flexin o extensin.ENTRENAMIENTO MAS ESPECIFICO

OBJETIVO: RECUPERAR Y MANTENER EL MVTO.

ETIOLOGA

Restriccin de la movilidad articular en un segmento Espesamiento capsular y contractura Cambios seos degenerativos Espasmos de los msculos segmentarios Extensibilidad miofascial Tensin neuromenngea adversa

La movilidad del cuello tambin resulta afectada por sndromes de la cintura escapular, y el tratamiento debe comprender intervenciones para deterioros en esa regin.HIPOMOVILIDADEjercicios en todos los planos de mvto incluso en estado agudo.Asegurarse que el ejercicio se haga en un patrn adecuado y reforzarlo con repeticiones.Eliminar la carga compresiva con el pte en supino y almohada.

EJERCICIOTienen buena respuesta a tcnicas con terapia manual a menos que haya una degeneracin excesiva.Movilizaciones articulares.Movilizacin de tejidos blandos.

Ejercicios de auto movilizacin son de gran utilidad.RESTRICCIN DE LOS SEGMENTOS ARTICULARESLa fijacin de la articulacin OA se consigue entrelazando las manos sobre la nuca, justo debajo del occipucio. Hay que tener cuidado de no obligar al cuello a que la cabeza adopte una posicin antergrada.

La fijacin de la articulacin AA se consigue de la misma manera que en el caso de la articulacin OA, si bien las manos se deslizan hasta el nivel de C2.EJERCICIOS DE AUTOMOVILIZACINAumentar la flexin unilateral, se mete el mentn y se desva hacia el mismo lado.

Aumentar la extensin unilateral, se echa el mentn hacia delante y hacia el lado opuesto.

EJERCICIOS DE AUTOMOVILIZACIN

Aumentar la rotacin la cabeza gira sobre la fijacin manual con los ojos mantenidos al mismo nivel.Para favorecer el movimiento ipsilateral de la carilla articular, se aade un poco de flexin.

Para favorecer el movimiento contralateral de la carilla articular, se aade un poco de extensin.EJERCICIOS DE AUTOMOVILIZACIN

Para el tratamiento de la articulacin mediocervical, el paciente aprende a localizar la articulacin afecta, a veces mediante palpacin de la sensibilidad dolorosa del msculo segmentario.

Para aumentar la flexin, el paciente fija la vrtebra caudal con presin inferior ejercida por los dedos, y procede a la flexin, inclinacin lateral y rotacin en direccin contraria al lado afecto sobre el eje apropiado.EJERCICIOS DE AUTOMOVILIZACIN

Para aumentar la extensin, el paciente fija la lmina caudal con presin anterosuperior y practica extensin, inclinacin lateral y rotacin sobre el punto de fijacinEJERCICIOS DE AUTOMOVILIZACIN

MUSCULOS QUE TIENDEN AL ACORTAMIENTO:

Msculos suboccipitales posteriores Msculos erectores de la columna cervical Escalenos (anterior, medio y posterior) Esternocleidomastoideo Angular del omoplato Trapecio, fibras superioresEXTENSIBILIDAD MUSCULARAcortamiento de angular de omplato y esternocleidomastoideo.

RELACIONES:

ECMT: posicin adelantada de la cabeza.Angular del omplato: escapula descendida, impide rotacin hacia el lado contralateral, se corrige elevando la escapula.

Ejercicios de reeducacin postural. TRATAMIENTO EN CASO DE ACORTAMIENTOEl grupo de msculos suboccipitales posteriores puede elongarse usando el ejercicio de asentimiento de cabeza con flexin CV.

El estiramiento puede ser localizado si se sostiene el resto del cuello con las manos entrelazadas en la nuca, y localizarse an ms mediante inclinacin lateral y rotacin hacia el lado ms tenso.TRATAMIENTO EN CASO DE ACORTAMIENTO

Puede incorporarse mayor flexin del cuello para obtener un estiramiento en las porciones media a inferior del msculo erector de la columna cervical.

La flexin CV debe mantenerse durante todo el ejercicio. Si se permite cualquier grado de traslacin anterior, se producir lordosis cervical, lo cual provoca el acortamiento de estos msculos.

Aadiendo inclinacin lateral y rotacin hacia el lado contrario se desplaza el estiramiento hacia el lado derecho o izquierdo.TRATAMIENTO EN CASO DE ACORTAMIENTO

ESCALENOS: tiende a acortarse y volverse hiperactivo por patrones respiratorios incorrectos.

Ensear una respiracin diafragmtica correcta reduce el reclutamiento de este grupo como msculo secundario de la inspiracin.

Los ejercicios pensados para estirar este msculo deben permitir una fijacin adecuada de las costillas I y II, lo cual se consigue mediante fijacin manual o con un cinturn.TRATAMIENTO EN CASO DE ACORTAMIENTOEl grupo de escalenos se elonga con inclinacin lateral y ligera rotacin hacia el lado afecto.

El grupo de escalenos anteriores puede estirarse ms aadiendo ligera extensin.El paciente debe aprender a detenerse en el punto de tensin, ya que la traccin muscular puede producir una fuerza de traslacin lateral sobre la columna cervical.TRATAMIENTO EN CASO DE ACORTAMIENTO

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO: corregir PAC.El reentrenamiento del uso de los msculos flexores profundos del cuello para el patrn de movimiento habitual de flexin del cuello tambin reduce la tirantez por uso excesivo del esternocleidomastoideo.Estiramiento: extensin e inclinacin lateral y con rotacin hacia el lado que se trata. Controlar la lordosis pues esta acorta el musculo.

TRATAMIENTO EN CASO DE ACORTAMIENTO

ANGULAR DEL OMPLATO:

Es importante fijar la escpula en descenso, rotacin lateral o ambas posiciones.

La rotacin lateral de la escpula se consigue elevando el brazo.En posicin de sedestacin, el descenso se mantiene cogiendo la porcin inferior del asiento.

El msculo se estira a continuacin mediante inclinacin lateral del cuello y rotacin hacia el lado opuesto, y se estira mediante flexin del cuello.TRATAMIENTO EN CASO DE ACORTAMIENTOANGULAR DEL OMPLATOTRATAMIENTO EN CASO DE ACORTAMIENTO

TRAPECIO SUPERIORHay que fijar la escpula en descenso, rotacin lateral o ambas posiciones.

El descenso de la escpula se consigue en sedestacin cogiendo la porcin inferior del asiento, as como extendiendo el brazo hacia abajo y detrs de la espalda, con lo cual se obtiene una posicin de rotacin interna.

El estiramiento se practica con flexin del cuello, con inclinacin lateral y con rotacin hacia el lado afectoTRATAMIENTO EN CASO DE ACORTAMIENTOTRATAMIENTO EN CASO DE ACORTAMIENTO

TRATAMIENTO EN CASO DE ACORTAMIENTO

Los signos de reduccin de la extensibilidad de estas estructuras se hallan en las pruebas de tensin de la extremidad superior, para los nervios mediano, radial y cubital.

Hay que fijar manualmente el segmento afecto con la mano contraria por debajo del cuello para que los dedos rodeen el lado afecto y prevengan la traslacin lateral y evitar tensin excesiva. TENSIN NEUROMENINGEA PERJUDICIAL

El estiramiento se puede practicar con el paciente en decbito supino y un cinturn rodeando el hombro y la rodilla para mantener el descenso de la escpula.

El paciente puede practicar estiramientos parecidos en bipedestacin y usando la mano opuesta para mantener el descenso de la escpula.TENSIN NEUROMENINGEA PERJUDICIAL

Todo intento por alterar la posicin de la columna cervical debe incluir una evaluacin de la columna torcica, la cintura escapular y la pelvis.

La postura ptima de la columna cervical es la posicin de extensin axial (ver Instruccin del paciente: Postura ptima del cuello).

Puede definirse como

Flexin CV Columna cervical media neutra (ligera lordosis cervical) Extensin cervicotorcica Extensin torcica superiorALTERACIONES DE LA POSTURAEn extensin axial, se requiere un trabajo muscular mnimo para mantener la posicin, la columna se halla en estado de elongacin, y las fuerzas compresivas y de traslacin sobre las estructuras vertebrales se reducen en comparacin con las de la PAC.

El deterioro postural ms corriente de la columna cervical es PAC, que comprende: Extensin CV Lordosis mediocervical Flexin de la porcin cervical baja y dorsal superior Cifosis torcicaALTERACIONES DE LA POSTURA

Debe abordar el desequilibrio muscular, la extensibilidad neuromenngea, la hipomovilidad articular y la propiocepcin.

TRATAMIENTO PACfortalecer los siguientes msculosdbiles:

Flexores profundos del cuello cortos (superiores y mediocervicales).

Estabilizadores de la escpula (fibras inferiores y medias del trapecio, romboides y serrato anterior).

Porcin superior dorsal del msculo erector de la columna.Elongar los siguientes msculos cortos:

Extensores posteriores del cuello Msculos escalenos Trapecio, fibras superiores Angular del omoplato Pectorales mayor y menor

Trabajar sobre la extensibilidad neuromeningea.

TRATAMIENTO PACTrabajar sobre la hipomovilidad articular en restricciones de movimiento en:

Flexin de la porcin superior del cuello.

Extensin de la unin cervicotorcica.

Extensin de la porcin dorsal superior.

El pte debe aprender a mantener una mejor postura del cuello en todas sus actividades sobretodo al movimiento de los mmss.

Ejercicio de asentir con la cabeza: Corrige la extensin de las vrtebras superiores cervicales y, como tambin tensa el ligamento nucal, reduce simultneamente la lordosis cervical.

El siguiente paso de la progresin consiste en mantener esta postura de extensin axial mientras se incorporan movimientos de la extremidad superior.TRATAMIENTO PAC PROPIOCEPCINEl ejercicio se practica primero apoyados en una pared y luego de pie sin apoyo alguno.

Los ejercicios resistidos de extremidades superiores se suman a los anteriores mediante el empleo de mancuernas, tubos elsticos o sistemas de poleas.TRATAMIENTO PAC PROPIOCEPCIN

Como muchas actividades diarias requieren una posicin inclinada hacia delante, mantener la extensin axial correcta en decbito prono sobre el baln teraputico puede reproducir esta posicin, y se incorporan movimientos de la extremidad superior.TRATAMIENTO PAC PROPIOCEPCIN

Diferentes autores sugieren aparicin de puntos gatillo significativos en el lado o lados sintomticos.

UTILIZACIN DE:

Medios fsicos: calor hmedo, crioterapia, ultrasonido.Electropalpacin de puntos gatillo: electrodo puntual 100 hz y 100 mS.Tcnica de movilizacin de tejidos blandos: streching, mioterapia y liberacin miofascial. TRATAMIENTO ALTERACIONBES MIOFASCIALESHALL,Carrie; BRODY, Lori. EJERCICIO TERAPUTICO Recuperacin funcional. Editorial: Paidotribo. Pgs: 743. USA. 2006. BIBLIOGRAFA