Post on 12-Jul-2015
¿Qué hay de nuevo, viejo?
Nuevas miradas sobre la vieja EPOC
Juan Enrique CIMAS HERNANDOMédico de familia
Centro de Salud de Contrueces – VegaGijón - Asturias
Beta-bloqueantes y EPOC
¡Cuidado!No usar en
Insuficiencia Cardiaca ni en
enfermedades bronquiales
Ya se intuía en 2008…
Se aportaban datos en 2009…
…y en 2010…
…y se confirmaba en 2011
Antibióticos en la EPOC estable
GOLD 2010
Pero… azitromicina
Y moxifloxacino…
Y… ¡sorpresa!
GOLD 2012
• Valorar los síntomas
• Valorar el grado de obstrucción al flujo mediante la
espirometría
• Valorar el riesgo de exacerbaciones
• Valorar la presencia de comorbilidades
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC
Escala mMRCde disnea
Grado 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
Grado 1Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
poco pronunciada.
Grado 2La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otraspersonas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a
descansar al andar en llano al propio paso.
Grado 3La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100
metros o después de pocos minutos de andar en llano.
Grado 4La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades
como vestirse o desvestirse
Valoración del grado de obstrucción
Riesgo de exacerbaciones
Preguntar al propio paciente cuantas exacerbaciones ha sufrido el último año
• Una o ninguna exacerbación: Riesgo bajo
• Dos o más exacerbaciones: Riesgo alto
GOLD 2011GOLD 2011
C D
BA
IV
III
II
I
≥ 2
0 - 1
MRC = 2 / CAT = 10
Síntomas
FE
V1
(Cat
ego
rias
GO
LD
) Exa
ce rbac io
nes
≥<
Tratamiento NO farmacológico
Paciente Esencial Recomendado Según guías
A Abandono del tabaco (puede
incluir tratamiento farmacológico)
Ejercicio físico Vacuna gripe
Vacuna neumococo
B, C, D
Abandono del tabaco (puede
incluir tratamiento farmacológico) Rehabilitación
Pulmonar
Ejercicio físico Vacuna gripe
Vacuna neumococo
Tratamiento según grupos de Tratamiento según grupos de gravedadgravedad
(GOLD 2011)(GOLD 2011)Grupo Primera elección Segunda elección Alternativa
ASABA
oSAMA
(a demanda)
LAMAo
LABAo
SAMA + SABA
Teofilina
BLAMA
oLABA
(pautados)
LAMA + LABATeofilina
SABA y / o SAMA
C CI +LABA o LAMA
LAMA + LABA
Teofilina
SABA y / o SAMA
Valorar IPDE4
D CI +LABA o LAMA
CI + LAMA + LABAo
CI + LABA + IPDE4o
LAMA + IPDE4o
CI + LAMAo
LAMA + LABA
Teofilina
SABA y / o SAMA
Carbocisteína
Y… ¡más sorpresas!
Guía Española de la EPOC (GesEPOC)
FEVFEV11:: 33%33% 35%35% 32%32%
Disnea:Disnea:
IMC:IMC:
6MWT:6MWT:
2/42/4
34 kg/m34 kg/m22
280 m280 m
4/44/4
18 kg/m18 kg/m22
157 m157 m
1/41/4
26 kg/m26 kg/m22
410 m410 m
Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.
Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas
con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir
la existencia de un fenotipo “exacerbador”
Agustí et al Resp Res 2010
Estudio ECLIPSENúmero de exacerbaciones el año previo
Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005
Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidadexacerbaciones graves predice la mortalidad
Sin exacerbaciones1-2 exacerbaciones/año*≥3 exacerbaciones/año*
* Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio
Probabil idad de supervivencia1,0
0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses)
p <0,0002
p = 0,069p <0,0001
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Fenotipo agudizador(≥ 2
agudizaciones/año)
Fenotipono agudizador
(< 2 agudizaciones/ año)
Fenotipo enfisema
Fenotipo bronquitis crónica
Fenotipo mixto EPOC-asma
(C) (D)
(B)
(A)
Fenotipos en la EPOC
¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?
B
No Si
Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales
Esp
irom
etr ía
+ P
BD
Rx tó
rax (P
A y L
)A
na
lítica¿FMEA*?
No
Si
Fenotipo no agudizador,
con enfisema o bronquitis crónica
A
No
¿Tos y expectoración crónica?
D
Si
C
No
Fenotipo agudizador
¿Clínica y radiología compatibles con
enfisema?
Fenotipo mixtoEPOC-Asma
(± agudizaciones)
Fenotipo agudizador con
enfisema
Fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
¿FMEA*?
Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa
Impacto CATBajo(≤10)
Moderado(11-20)
Alto(21 – 30)
Muy alto(31 – 40)
Valoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)
Agudizaciones Valorar número y gravedad
Disnea (mMRC)
FEV1 %
0 - 1
> 50%
1 - 2 2 - 3 3 - 4
Hospitalizaciones
Nivel de actividad física
Alto(≥120 min/día)
Moderado(30–120 min/día)
Bajo (<30 min/día)
<50% <30%
0 0 - 1 1 - 2 ≥ 2
I(Le
ve)
II(M
odera
do)
III(G
rave)
IV(M
uy grave)
II
III
IV
I
Síntomas y/o CAT
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fe
no
tipo
m
ixto E
PO
C-
Asm
a( ± a
gud
izac.)
Fe
no
tipo
a
gud
izad
or tip
o
bron
quitis
crón
ica
Fe
no
tipo
agu
diza
do
r tip
o e
nfise
ma
LAMA + LABA
LABA + LAMA + Teofilina
LAMA o LABA
A
Fe
no
tipo
m
ixto E
PO
C-
Asm
a( ± a
gud
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Fe
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Fe
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tipo
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nfise
ma
B LA
BA
+ C
sI LA
BA
+ L
AM
A +
Cs
I
+II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agu
diza
cion
es
Fe
no
tipo
m
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PO
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Fe
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do
r tip
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nfise
ma
C
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ)No BQ
IBCNo IBCL
AM
A o
LA
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+
Co
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II
III
IV
I
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agu
diza
do
r tip
o e
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ma
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agu
diza
cion
es
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
D
LAMA o LABA
ooCort. inh. IFD4
++
Cuadruple combinación*
Triple combinación*
Antibiótico*
+
Bronquiectasias (BQ)No BQ
IBCNo IBC
II
III
IV
I
Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad
Fe
no
tipo
m
ixto E
PO
C-
Asm
a( ± a
gud
izac.)
Fe
no
tipo
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crón
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Fe
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agu
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do
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o e
nfise
ma
Sín
tom
as, C
AT
y/o
agu
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cion
es
GesEPOC GOLD 2011
Julio (enfisema)No agudizacionesDisnea 4FEV1 34%
LAMA + LABA(+ teofilina)
CI + LABA y/o LAMAROFLUMILAST + LABA y/o
LAMA
Marta (BC)> 2 agudizacionesDisnea 2FEV1 48%
LAMA + LABACI
ROFLUMILASTANTIBIOTICOS
CI + LABA y/o LAMAROFLUMILAST + LABA y/o
LAMA
Luisa (FMEA)< 1 agudizaciónDisnea 3FEV1 62,9%
CI + LABA LAMA y/o LABA
Comparación del tratamiento según la guía uti l izada
CONCLUSION
???