ALTERACIONES MIOCLÓNICAS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Jennifer Anabel Montoya Silva

DEFINICIÓN

Alteración del movimiento repentina, breve, tipo “choque”. Negativa Positiva

CLASIFICACIÓN Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

Focal, multifocal o generalizada.

Negativa, positiva Espontánea y refleja Clasificación

topográfica*: Cortical Subcortical Espinal Periférica

De reposo, postural, de intención, ortostática.

Etiología: Fisiológica Esencial Epiléptica Sintomática Picógena

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA I. Mioclonía fisiológica

Sacudida hípnica Singulto Sobresalto fisiológico

II. Mioclonía esencial DIstonía mioclónica (DYT11) DIstonía mioclónica

(DYT15) Familiar Esporádico

III. Mioclonía epiléptica IIIA. Fragmentos de

epilepsia Sacudidas mioclónicas

epilépticas aisladas Epilepsia parcial continua BADFME MIoclonía fotosensible

IIIB Epilepsia mioclónica infantil Espasmos infantiles Síndrome de Lennox-Gastaut Epilepsia mioclónica severa

de la infancia (Síndrome de Dravet)

Epilepsia estática mioclónica (Síndrome de Doose)

Epilepsia mioclónica criptogénica (Aicardi)

IIIC Epilepsias mioclónicas generalizadas idiopáticas Crisis de ausencia

mioclónicas Epilepsia mioclónica juvenil

IIID Epilepsia mioclónica progresiva Mioclonía báltica (Unverich-

Lundborg) MERRF (myoclonic epilepsy

with ragged red fibres)

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Mioclonía sintomática

IVA Enfermedades de depósito Lipofuscinosis Sialidosis Enfermedad de cuerpos de Lafora Gangliosidosis GM2 (Tay-Sachs) Enfermedad de Gaucher tipo III Enfermedad de Krabbe

IVB Ataxia espinocerebelosa Síndrome de Ramsay-Hunt Ataxia de Friedreich Ataxia-telangiectasia SCA

IVC Otras enfermedades neurodegenerativas Enfermedad d eWIlson Degeneración asociada a

apantonato-kinasa (PKAN) Parálisis supranuclear progresiva

(PSP) Atrofia dentorubropalidolusiana

(DRPLA) Atrofia del sistema múltiple (MSA) Enfermedad de Hutigton (HD) Enfermedad de Alexander

IVD Demencias Enfermedad por priones Síndrome corticobasal incluyendo

degeneración corticobasal Demencia por cuerpos de Lewy Demencia por enfermedad de

Parkinson Enfermedad de Alzheimer Demencia frontotemporal asociada a

cromosoma 7 IVE Infecciones o postinfecciosas

Encefalitis por arbovirus Encefalitis por HSV Virus linfotrópico humano T (HTLV-I) HIV Malaria Sífilis Criptococcus Enfermedad de Lyme Leucoencefalopatía multifocal

progresiva (PML) Enfermedad de Whipple Panencefalitis esclerosante subaguda Encefalitis postinfecciosa

Encefalitis letárgica

CLASIFICACIÓN FISIPATOLÓGICA

MIOCLONÍA CORTICAL

La más común Pacientes hospitalizados y ambulatorios Miembros torácicos distales y cara Focal, multifocal y generalizada Generalmente de intención Sensibles al estímulo sensitivo Positiva y negativa Epilepsia parcial continua: status

epiléptico focal.

MIOCLONÍA NEGATIVA

Síndrome de Lance-Adams Mioclonía negativa epiléptica (MNE)

En asociación a otras crisis Alteraciones posturales Caídas repetitivas Bilateral o unilateral

MIOCLONÍA SUBCORTICAL

No segmentaria. Troncoencefálicas:

Mioclonía reticular refleja Mioclonía generalizada. Mioclonía espontánea /sensible a estímulo Sintomática

Hyperekplexia. Familiar, idiopática o sintomática

Distonía mioclónica y la mioclonía inducida por fármacos. Segmentaria.

Mioclonía palatina esencial (MPE) Mioclonía palatina sintomática (MPS).

Síndrome de ataxia temblor palatino (PAPT) Esporádica Familiar

MIOCLONÍA ESPINAL

Generalmente resistente a influencias supraespinales como el sueño o acción voluntaria y puede o no ser sensible a estímulo.

Mioclonía segmentaria espinal Sintomática Está confinada a una o varios miotomas continguos.

Mioclonía propioespinal Involucra sacudidas de flexión axial en cuello,

tronco y caderas. DD (axialidad) con mioclonías de tallo: NO incluyen

cara, insensibilidad a estímulo auditivo. Espontáneas o sensibles a estímulo (táctil, REMs).

MIOCLONÍA PERIFÉRICA

Rítmica o semirrítmica Sintomática Espasmo hemifacial

MIOCLONÍA FISIOLÓGICA

Mioclonía fisiológica: Mioclonía hipnagógica Singulto Sobresalto fisiológico.

MIOCLONÍA ESENCIAL

Distonía mioclónica: mioclonía aislada con leve disfuncionalidad. Espontánea Hereditaria (DYT11)

HAD 7q21 y 11q23 Impronta genómica materna Cabeza, cuello y brazos Sensibilidad al alcohol Concomitante con patológía psiquiátrica

MIOCLONÍAS EPILÉPTICAS

Positivas o negativas Generalizadas Focales, segmentarias o generalizadas.

Generalizadas (epilepsia generalizada primaria o secundaria).

Focales (epilepsia sintomática). Temblor cortical familiar (BADFME)

Aparentar temblor esencial Temblor fino de la 3ª o 4ª década. Las crisis generalizadas son infrecuentes y no hay

progresión clínica. 8q o 2p.

MIOCLONÍAS SINTOMÁTICAS

Corticales, focales o multifocales y sensibles a estímulos, pueden ser negativas (asterixis) y las mioclonías reticulares troncoencefálicas.

Toxico-metabólicas: encefalopatía, alteraciones neurológicas (ataxia y convulsiones), IR, IH, IResp, alteraciones glicémicas, alteraciones HE-, hipertiroidismo, alteraciones ácido base, deficiencia de vitamina E, encefalopatía de Hashimoto e hipoxia.

Tóxico/Fármaco inducida: abstinencia a alcohol, diálisis por toxicidad de Aluminio, tolueno, bromuro metil o gasolina. Levodopa, subsalicilato de bismuto, BZD, antidepresivos (ATC, ISRS, IMAO), litio, antiinfecciosos (quinolonas, cefalosporinas), clozapina, opioides, anticonvulsivantes (gabapentina, pregabalina, lamotrigina, fenitoína, fenobarbital), propofol, medicación cardiaca (BCC, antiarrítmicos), medio de contraste.

MIOCLONÍAS SINTOMÁTICAS

Postanóxica: Generalmente corticales y multifocales. Positivas y negativas, pueden encontrarse mioclonías reflejas reticulares y los sobresaltos exagerados.

Síndromes epilépticos mioclónicos progresivos: epilepsias mioclónicas TCG, ataxia progresiva y demencia. 6 categorías:

1. Enfermedad de Unverricht-Lundborg 2. MERRF 3. Enfermedad de cuerpos de Lafora 4. Lipofuscinosis 5. Sialidosis 6. DRPLA

MIOCLONÍAS SINTOMÁTICAS

Síndrome de falla renal-mioclónica: epilepsia mioclónica progresiva. Mutación de LIMP-2 y HAR. Temblor mioclonía de intención, poco frecunte es crisis generalizada y signos cerebelosos. Proteinuria.

Ataxias mioclónicas progresivas (Síndrome de Rumsey-Hunt): ataxia y mioclonía. Enfermedad celiaca, enfermedades mitocondriales, deficiencia de vitamina E y Enfermedad de Unverricht-Lundborg.

Demencia: Mioclonías corticales 15% en DBL (demencia por cuerpos de Lewy) o PD (enfermedad de Parkinson).

Atrofia sistémica múltiple: MSA, mioclonías de amplitud pequeña, irregulares de manos y/o dedos, posturales.

MIOCLONÍAS SINTOMÁTICAS

Poliminimioclonía : sensibles. De intención. Cortical (PESS “gigantes”).

Degeneración corticobasal: mioclonía en 50% focalmente en el brazo afectado, apraxia, rigidez, distonía y fenómeno de miembro “alien”. Rítmica y repetititva (temblor de sacudida) para activar el brazo o seguido de estímulo somatosensorial (reflejo mioclónico). Conforme progresa ocurren mioclonías. Cortical o subcortical.

Parálisis supranuclear progresiva: las mioclonías son RARAS. Enfermedad de Huntington Enfermedad de Alzheimer: en estadio medio o tardío,

generalmente multifocales, en reposo o de intención. Síndrome de Creutzfeldt-Jakob: mioclonías frecuentes,

difusas, generalizadas y rítmicas.

MIOCLONÍAS PSICOGÉNICAS

Espontáneas o sintomáticas Focales o generalizadas Inconscientes y variantes Hipersensibles

ABORDAJE

CARACTERÍSTICAS

Edad. Infancia o juventud + epilepsia generalizada, déficit cognitivo y

ataxia progresiva = PME. El síndrome mioclónico opsoclonus en se asocia a neuroblastoma o meduloblastoma.

Adultez ocurre como manifestación paraneoplásica en carcinoma de células pequeñas o melanoma pero puede ser postinfecciosa, asociada a enfermedad celiaca o farmacoinducida.

Adultos mayores con mioclonía, déficit cognitivo en DLB, CBD y estadios tardios de AD o si es rápidamente progresiva en enfermedad por priones.

Naturaleza. Aguda en tóxico-metabólica ( IH, IR, tirotoxicosis, HE- hiponatremia,

hipoglicemia, hierglicemia no cetósica), neuroinfección (HSV, neuroboreliosis), lesión cerebral hipóxica, enfermedades paraneoplásicas y fármacos.

Insidioso + progresión crónica = enfermedad neurodegenerativa y PME.

CARACTERÍSTICAS

Factores exacerbantes/atenuantes: Exacerbantes: Mioclonía fármaco-inducida,

intoxicación y metabólicos. Atenuantes: respuesta a alcohol en la distonía

Síntomas acompañantes. Demencia, ataxia cerebelar o epilepsia = mioclonía

esencial AHF.

HAR: PME o metabólicas hereditarias y en PME HAD: distonía mioclónica, DRPLA o temblor cortical

familiar. HM: MERRF.

CARACTERÍSTICAS

EF. En resposo es de origen troncoencefálica o espinal, De intención es de origen cortical. Si es de intención focal o

multifocal es la forma típica de mioclonía cortical. Las mioclonías segmentarias espinales son focales pero NO son de intención y ocasionalmente son snesibles a estímulos. Las mioclonías generalizadas generalmente son subcorticales (troncoencefálicas o propioespinales) y menos frecuentemente corticales. La amplitud pequeña (minipolimioclonía) es típica de MSA, la grande es típica de PME.

Sensibilidad a estímulo. Signos neurológicos.

Demencia, cerebelosas y anormalidades oculomotoras o asociadas a enfermedades sistémicas.

DIAGNÓSTICO

En enfermedades donde se desconoce la causa se debe hacer: ES Glucosa PFH, PFR, PFT Imagen SNC EEG Otros: anticuerpos paraneoplásicos,

pruebas genéticas o actividad enzimática.

NEUROFISIOLOGÍA

Electrofisiología: Cortical, subcortical o espinal/segmentaria. Polimiografía ve la duración, distribución

y sensibilidad a estímulo. Posteriormente: EEG-EMG, EEG promedio

retrógrado y SSEPS.

NEUROFISIOLOGÍA

Mioclonía cortical Mioclonía subcortical

A) Descargas EMG breves < 70 ms. B) Pico de EEG precede la mioclonía por un intervalo corto C) Reforzamiento del componente cortical en SSEPs = “gigante”.

Reflejos loops largos mediados por corteza sensori-motora reforzados y del correspondiente reflejo mioclónico cortical. EMG de MsPs demuestran distriubción de sacudidas de proximal a distal con velocidad compatible con fibras motoras α. En el EEG-EMG convencional las espigas EEG asociadas a los mioclonías EMG sugieren origen cortical.

SIN signos de hiperexcitabilidad.El reporte simultáneo de la superficie de EMG de diferentes músculos dan información de la distribución y el modo de distribución de la mioclonía en caso de la mioclonía troncoencefálicaMiolonías propioespinales: de 50 ms a 4 s. Las sacudidas EMG surgen de segmentos cervicales o abdominales y se distribuyen despacio rostral o caudalmente, respetando músculos craneales. Mioclonías segmentarias espinales: confinadas a uno o dos miotomos contiguos. La EMG excluye causas psicogénicas. No es posible de forma voluntaria producir un brote EMG de < 50-75 ms (menos de esto = origen orgánico). Si los potenciales eivdencian un premovimiento EEEG previo a la sacuidda sugiere causa psicogénica.

NEUROFISIOLOGÍA

NEUROFISIOLOGÍA

NEUROFISIOLOGÍA

NEUROFISIOLOGÍA

NEUROFISIOLOGÍA

NEUROFISIOLOGÍA

TRATAMIENTO

Reversible: tóxico-metabólicas, intoxicación farmacológica, quirúrgico.

Irreversible: Corticales: AVP, levetiracetam, piracetam. El clonazepam puede ayudar en casi todos

los tipos.

TRATAMIENTO

Mioclonías corticales: AVP: hasta 1200-2000 mg diarios. BZD (clonazepam): hasta 15 mg. Tolerancia Piracetam y levetiracetam: piracetam (3200-4800 mg

TID hasta 20 g/d), levetiracetam hasta 3000 mg. Combinaciones: piracetam/levetiracetam +

AVP/clonazepam puede utilizarse. EVITAR:

NO SON EFECTIVOS: primidona o fenobarbital. Fenitoína, CBZ, lamotrigina y vigabatrina exacerbación

paradójicamente exacerbarlas. LA FENITOÍNA EXACERBA LA ENFERMEDAD DE UNVERRRICHT-LUNDBORG.

Algunos fármacos que mejoran las crisis generalizadas

TRATAMIENTO

Mioclonías negativas: Epilepsia parcial idiopática: etosuccimida y

levetiracetam. Asociadas a epilepsias sintomáticas o

criptogénicas: Menos respondedora, Pueden empeorar con CBZ, AVP, fenitoína,

lamotrigina y OXCBZ. Mioclonía posthipóxica: las mioclonías reflejas

y distales de MsTs responden mucho mejor que las mioclonías negativas proximales de MsPs*.

TRATAMIENTO

Mioclonías subcorticales: Mioclonía refleja reticular / Hiperkeplexia: clonazepam Distonía mioclónica: responde parcial a clonazepam *

Sensible a alcohol: Ácido hidroxibutírico gamma. Causas severas: estimulación talámica o de globo pálido bilateral.

Mioclonía espinal: tratamiento INSATISFACTORIO. Clonazepam: hasta 6 mg para mioclonía segmentaria espinal. Mioclonía segmentaria espinal: levetiracetam, clonazepam,

inyección de toxina botulínica Mioclonía periférica: tratamiento INSATISFACTORIO.

CBZ Espasmo hemifacial: inyección con toxina botulínica.

Mioclonía psicogénica: Efecto placebo o psicoterapia

CONCLUSIÓN

Signo de diferentes enfermedades. Se debe establecer etiología, HC y EN

para decidir estudios Diagnóstico. Se debe establecer el origen (cortical,

subcortical, espinal o periférico) para escoger el Tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

Maja Kojovic, Carla Cordivari and Kailash Bhatia. Myoclonic disorders: a practical approach for diagnosis and treatment Ther Adv Neurol Disord (2011) 4(1) 4762