ANESTESIA HIPOTENSIVA

JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ

RESIDENTE DE ANESTESIAUNIVERSIDAD CES

FEBRERO 2012

Definición

Técnica anestésica que procura la reducción electiva de la presión arterial, buscando minimizar perdidas sanguíneas, necesidad de transfusión y mejorar el campo quirúrgico.

PAS: 80 – 90 mmHg

PAM: 50 – 65 mmHg PAM: 30% EN HTA

Beneficios

• Disminuye sangrado y necesidad de transfusiones

• Campos Qx limpios

• Mejora la visibilidad en microQx.• ORL - Malformaciones AV – Neurocx• Diferenciación de tejido maligno y no maligno• Identificación de estructuras

• Tiempo quirúrgico?

Anestesia hipotensiva

BASES FISIOLOGICAS DE LA HIPOTENSIÓN CONTROLADA

Distribución de sangre en diferentes partes del sistema circulatorio

CONCEPTOS BÁSICOS

• Hipotensión por ↓ GC y/o ↓ RVS• GC adecuado para:

– Proveer O2 y sustratos energéticos– Remover productos de desecho

• Efectos adversos según magnitud y duración• Riesgos >res: Isquemia cerebral y miocardica

CONTROLAR LA RVS PARA CONTROLAR EL SANGRADO

CONCEPTOS BÁSICOS

Dificultades

• Objetivos de hipotensión en grandes vasos y no en micro circulación

• Diferencias en regulación según órgano• Aún no esta muy esclarecido hipotensión en

microcirculación

LA DIFICULTAD EN SANGRADO RADICA EN QUE LA P° BLANCO ES ≠ A LA P° DEL CAMPO

QUIRÚRGICO

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

• Riesgo Isquemia• Seguridad

– PAM 50 - 55 mm Hg– PPC 30 – 40 mm Hg

• Vigilar adecuada oxigenación• FSC < 50 mm Hg frena la rta a PaCO2 (esto no se

presenta con nitroprusiato)• Isorane mantiene metabolismo cerebral con

PPC < 30 (neuroprotección?)

• Mantener entrega O2 para las necesidades metabólicas

• Taquicardia refleja – (Nitroprusiato, Ca++

antagonistas)– Isquemia por taquicardia

• CI: Enfermedad Coronaria• Robo coronario

– Nitroprusiato, Isorane, etc• de la perfusión < 55 mmHg

CORAZÓN

PULMONES

• ↑ Espacio muerto (V/Q)

• ↑ Shunt intrapulmonar

• ↓ oxigenación, ↑CO2

• Ventilación mecánica a todos

• Buen mecanismo de autorregulación.• Baja resistencia A Renal (Difícil dilatar en hipotensión)• PAM < 75 mmHg → TFG.• Rápida recuperación sin secuelas• No aumento de azoados

Riñones

• PAM → PIO.• Nutrición ppalmente por vasos uveales.• La PAM perfusión: complicaciones:

– Visión borrosa– Ceguera

• Posición en cirugía: – Evitar presión externa.

USO RACIONAL DE HIPOTENSIÓN CONTROLADA

Mejorar el campo quirúrgico

• Pocos estudios• No criterios claros de hipotensión• Valoración de visibilidad subjetiva• Útil para

– Cx endoscópica de SPN– Osteotomía mandibular– Timpanoplastia

• Reducción hasta del 50% de perdidas• Múltiples estudios lo soportan• Útil en:

– Osteotomía mandibular– Cx columna– Artroplastia de rodilla y cadera– Prostatectomía radical

Reducción de sangrado

• Nivel de hipotensión. • Hasta obtener el efecto deseado.

– Pérdidas sanguíneas.• Moderadas PA → Significativamente las pérdidas.

– Visibilidad quirúrgica.• Generalmente requieren menor presión.

• Morbilidad T. Alogénica: 1/1000• Efectos técnica hipotensiva no pueden tener

mayor morbimortalidad

Mortalidad: 0.055%

• 0.055%• Enf coexistentes• Hipotensión extrema• Mala selección del

paciente

Morbilidad: 3.3%

• Mareo• Despertar tardío• Síncope• Isquemia miocárdica• Trombosis retina• ACV• Sangrado POP• Anuria

Límites y complicaciones

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL

• Fácil de administrar• Rápido inicio y rápido fin• Eliminación rápida sin metabolitos activos• Pocos efectos sobre órganos vitales• Efecto predecible y dosis dependiente

Agente hipotensor ideal

• Elevar el sitio quirúrgico > que el corazón

• Riesgo de embolismo

• Bloqueo ganglionar y Anestesia Regional.

– Remanso Sanguíneo y bloqueo simpático

• Hiperventilar (hipocapnia = vasoconstricción)

Mecánicas

PEEP• ↓ Retorno Venoso → ↓ PA.

• ↑ PVC → ↓ la PPC.

ISQUEMIA CEREBRAL

• Simpatectomía

• Dilat venosa RV GC PA.

• Desventajas:

– Impredecible.

– No fácilmente titulable

– Duración variable

– Hipotensión marcada

• Espinal: Útil para Cx de abdomen bajo y cadera

• Epidural: la mejor técnica para prótesis de cadera

Anestesia raquidea

Anestésicos Inhalados

• Iso ↓CMRO2 y PA• Bajas dosis, no ↑ PIC• Altas dosis:

– ↑ PIC– Perdida de

autorregulación– Edema cerebral, injuria,

isquemia

• ↓ RVS (Iso)• ↓ GC (Halot y Enflu)• HTA rebote• Taquicardia refleja• ↑ simpático

SNC Cardiovascular

Usar los inhalados con agentes hipotensores coadyuvantes

Opioides

• Como coadyuvantes en AH• X bloqueo simpatico• Morfina, fentanyl, remifentanil• Remi es el más usado actualmente• En adición a sevo y propofol• La mejor técnica hipotensiva, combinado con

inhalado o propofol

Drugs 2007; 67 (7): 1053-1076

NITROPRUSIATO DE SODIO

• Dilatación ppalmente arteriolar• Rápido inicio y recuperación, corta acción• No afecta contractilidad cardíaca, pero puede

variar el GC según volemia• Riesgo de toxicidad• Activa el eje RAA reflejamente• No afecta el FSC y mantiene la autorregulación

NITROGLICERINA

• Dilatación ppal venular de capacitancia, con rápido inicio de acción

• Esto puede afectar el GC si hay compromiso de la precarga

• Compensación simpática rta bifásica• Rta alterada BAG

DERIVADOS PURINICOS

• ATP y ADENOSINA• Metabolismo a Ac úrico• Dilatación de vasos de resistencia • Aumento del GC, FSC y PIC• Vasodilatación coronaria riesgo Robo• Riesgo de Bloqueo AV

TRIMETAFAN• Bloqueador ganglionar• No selectivo Parasimpático y Simpático• Corta duración, metabolismo por

colinesterasas plasmáticas• Riesgo de liberar histamina, potenciar Sch• Mezclado con nitroprusiato le disminuye la

toxicidad y el riesgo de hipotensión severa

BLOQUEADORES ADRENORECEPTORES

• FENTOLAMINA– Bloqueo a adrenérgico

• ESMOLOL– b bloqueador cardio selectivo

• LABETALOL– Bloqueador a1, b1, b2 – Sinergia con agentes inhalador– Enmascaran rta adrenal a la pérdida sanguínea

OTROS…

• HIDRALAZINA– Relaja músculo liso, disminuyendo RVS

• NICARDIPINA– Calcio antagonista– Dialta vasos periféricos– No afecta tanto función miocárdica

• PROSTAGLANDINA E1– En estudios, parece adecuada

INDICACIONES PARA ANESTESIA HIPOTENSIVA

Grandes procedimientos ortopédicos– Artroplastia total de cadera o cx de columna complicada

• Grandes tumores• Cx exanguinante • Cabeza y cuello• Procedimientos de Cx plástica• Testigos de Jehová

Indicaciones

• ▼ sangrado – campo qx visible• Reemplazo cadera 1000cc vs 250 cc• ▼ transfusión en 50%• No sangrado POP▲• ▲ adhesión del cemento al hueso• ▼ incidencia de TVP• ▼ requerimientos LEV

Cirugía Ortopédica

• Menos sangrado • Mayor visibilidad QX• Cx oído: microcirugía• Oído medio: menor obliteración y fibrosis• Cx nariz: menor sangrado, mejor resultado

Cirugía de ORL

TÉCNICAS SEGÚN TIPO DE CIRUGÍA

• Campo Qx exangüe (oído)• Técnicas y acceso Qx difíciles• Imposibilidad de controlar sangrado con

clampaje o electro bisturí

• Elevar cabecera 15-20º + Farmacos

Cx pediátrica

• Halogenados usados: Iso, Sevo• Remifentanil + sevo:

– Oído medio– Adecuado campo Qx– No complicaciones

Ortopedia

Oromaxilofacial

Urología

Neurocirugía

• Enfermedad renal, hepática o

pulmonar severas

• ECV, enf carotídea

• EAOC

• Diabetes mellitus

• Anemia e hipovolemia

• Reserva cardiovascular .

• Enf coronaria

• Inestabilidad hemodinámica.

• HTA no tratada

• Inexperiencia

Contraindicaciones

Monitoreo• EKG• PANI• Oxímetro + pletismografía• Capnografía• Temperatura (> perdida por dilatación)• Gasto urinario (Cx prolongada)• CVC: Cx exsanguinante• PAI: Nitroprusiato o nitroglicerina• Electrolitos y hematológicos: Individualizar

Por muchos triunfos que consiga la mente,por muchos dones que enriquezcan la humanidad,no habrá en el transcurso de los siglosuna hora más dulce que aquellaen que la esperanza, la duda y el temorcontemplaron, en medio de profundo silencio,a un cerebro audaz decretarcon voluntad casi divinala muerte del dolor.

WEIR MITCHELL 1896

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