Apoyo Artroscópico para la Apoyo Artroscópico para la Fractura del Radio DistalFractura del Radio Distal

Dra. Camila Azócar SanhuezaOrtopedia y TraumatologíaConvenio EscolarClínica Santa María

ArtroscopArtroscopía en Fractura de ía en Fractura de MuñecaMuñeca……

Mayor tiempo quirúrgico

Más incisiones

Mayor costo

Lesiones asociadas

Reducción articular

Visión magnificada

No Si

QuQué sabemos . . .é sabemos . . .• Buen resultado radiográfico no garantiza un buen

outcome

• Lesiones asociadas no son diagnosticadas

• No conocemos la real historia natural de las lesiones ligamentarias

Lesiones AsociadasLesiones Asociadas• Complejo fibrocartílago triangular (49 - 78%)• Ligamentos intrínsecos

– Escafolunar (32 - 54%)– Lunotriquetral (15%)

Requieren de manejo quirúrgico o

inmovilización postoperatoria?

CuCuál es la Evidencia?ál es la Evidencia?

Medicina Basada en la Medicina Basada en la Evidencia . . .Evidencia . . .

Integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia de la investigación

científica una vez realizada la revisión crítica sobre un tema

Evidencia Aceptada Previa . Evidencia Aceptada Previa . . .. .

• Escalón > 2mm produce artrosis– > 1 mm

• Mala correlación entre radioscopía y gap articular artroscópico

RecomendaciRecomendación AAOSón AAOS

• Consenso de expertos basados en la mejor evidencia hasta el momento.

Recomendación débil Evaluación artroscópica de la superficie articular Artroscopía para mejorar diagnóstico de lesiones ligamentarias

Recomendación moderadaSugieren cirugía en fracturas con:

Gap – escalón >2mm

Recomendación no concluyenteOperar fracturas de muñeca en > 55 años

Recomendaciones AAOS

• Indicaciones poco claras– Gap 2mm indicación quirúrgica– Fractura estiloides radial aislada– Fractura en 3 partes– Sospecha lesión ligamentaria– Lesion fibrocartilago triangular

• 51 pacientes, 40 meses seguimiento• 35% con persistencia de gap Rx• 8 paciente con diferencia significativa con

respecto al lado sano– Varianza ulnar y tilt volar

• Lesiones ligamentarias asociadas? Es suficiente la Rx para decir que no hay gap?

Literatura PreviaLiteratura Previa• Mejores resultados en grupos con artroscopía

– Doi et al. 1999• Grupos no comparables por distinto tipo de OTS

– Ruch et al. 2004• Fijador externo

– Varitimidis et al. 2008 • Fijador externo

Literatura en Pubmed de Literatura en Pubmed de los últimos años . . .los últimos años . . .

Literatura ActualLiteratura Actual

• Sin comparar con grupo control• La artroscopía aporta información sobre reducción articular y lesiones

asociadas• Buenos resultados funcionales 1 – 2 años

• Gunal et al 2013– Lesión escafolunar persistente es sintomática

• Tang 2011 (JHS)– Sin diferencias en DASH, EVA, ROM ni fuerza de puño al año de seguimiento

pacientes con y sin lesiones asociadas• Mrkonjic et al. 2015 (JHS)

– Sin diferencias a 13 – 15 años en pacientes con lesiones leves v/s pacientes con lesiones severas

• Kasapinova et al. 2015– Mejor DASH a los 3 - 6 meses y fuerza de puño en pacientes con v/s sin lesión

Lesiones asociadasLesiones asociadas

Literatura ActualLiteratura Actual

• 34 pacientes con fluoroscopía y 36 con artroscopía (24 – 92 años promedio 64 años)

Literatura NacionalLiteratura Nacional

• 9 pacientes– 7 con lesiones asociadas– 8 con resultado ”excelente” funcional a los 2 meses

• 42 pacientes con Fx quirúrgica con placa volar + artroscopía – 1 año seguimiento– 45% EL– 50% CFCT– 29% cartílago

• Sin diferencias DASH • Sin diferencias en EVA

• Sin diferencias ROM ni fuerza

• 51 pacientes con Fx de muñeca y lesión escafolunar diagnosticada con artroscopía– Sin tratamiento de lesión ligamentaria– Sin comparación con Fx sin lesión

ligamentaria

• Seguimiento 13 – 15 años• Técnicas quirúrgicas distintas• Perdida seguimiento 25%

• 2 grupos según lesión ligamentaria asociada (n= 40)– Fuerza de puño mejor a

los 3 meses pero sin diferencia a los 6 meses

– DASH significativo a los 3 y 6 meses

ReducciReducción Articularón Articular• Mejor visualización con artroscopía v/s

fluoroscopía– Augé y Velázquez 2000– Lutsky et al. 2008

Artroscopistas Artroscopistas Grupos Grupos EuropeosEuropeos

Tendencia MundialTendencia Mundial

Últimos ReviewsÚltimos Reviews

• Diagnóstico artroscopía es el gold standard

• Recomendación es pobre con respecto a manejo artroscópicode estas lesiones

DiscusiDiscusiónón• Si la indicación quirúrgica es un gap/escalón >2mm

– Nuestra meta quirúrgica debe ser una reducción articular con gap/escalón <2mm

• La fluoroscopía permite con certeza asegurar una reducción con gap < 2mm?– Artroscopía > fluoroscopía

Discusión Discusión • Un gap residual de 2mm modifica la historia

natural de una fractura operada?– Artrosis sintomática

• Podemos diagnosticar lesiones ligamentarias sin artroscopía– Artroscopía es el gold standard

• El diagnóstico y tratamiento de estas lesiones ligamentarias modifica el outcome a largo plazo?

RecomendaciRecomendación . . . ón . . . • No existe evidencia tipo 1 para recomendar su uso

o no uso– La evidencia apunta que es una buena alternativa para

• Mejorar la reducción superficie articular • Diagnóstico y tratamiento de lesiones asociadas

– La evidencia actual no permite realizar recomendación con respecto a los resultados clínico

Fractura de muñeca

Cirugía ORIF

Outcome clínico Insuficiente

Artroscopía

Mejor reducción articular

Diagnóstico y tratamiento lesiones asociadas

Outcome clínico Suficiente

Gracias . . .Gracias . . .

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