Asma Asma Jiménez Díaz Isay.

DefiniciónDefinición

La mayoría de definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos:

-Obstrucción bronquial reversible-Hiperreactividad-Inflamación.

Principal caracteristica fisiológica:

Episodios reversibles con el uso de broncodilatadores, aumento de la resistencia al flujo de aire.

Periodo prepatogénico: FACTORES DE RIESGO.

Factores de riesgo

AgenteHuésped

Ambiente

Factores de riesgo del agente:

Alergenos: ácaros, polvo casero, polen, animales domésticos.

Asma inmunológica: mediado por IgE

Infecciones virales, cambios climatológicos, ejercicio, humo de tabaco, contaminación

Asma no inmunológica:Resp. colinérgico

Otros: irritantes químicos, estrés psicológico, AINES.

Sexo masculino hasta los 14 años de edad.

ObesidadPrematurez, bronquiolitis, dermatitis atópica.

Displasia broncopulmonar, ventilación mecánica.

Factores de riesgo del Huésped:

Genéticos:

Atopia IgE.

Contaminación ambiental

Convivencia con fauna doméstica.

Ambientes con humo de tabaco.

Hacinamiento, menor ingreso económico.

Factores de riesgo del Ambiente:

Clima frío y humedo:

Infecciones virales.

Promoción a

la salud

Disminuir el número de factores de riesgo

• Esquema de vacunación completo: antineumococo, antiinflueza y rotavirus.

•Aporte nutricional óptimo

•Educación a la comunidad

•Control de fauna nociva

•Mejoramiento de la vivienda

Promoción específica• Evitar alimentos alérgenos en madres embarazadas

•Seno materno por lo menos los primeros 6 meses

•Ablactación a los 6 meses de edad

•Evitar contacto con animales quetengan peloo plumas

•Evitar guarderias

PREVENCIÓN PRIMARIA.

PERIODO PATOGÉNICO: Manifestaciones clínicasPERIODO PATOGÉNICO: Manifestaciones clínicas

-Tos en accesos

Sibilancias

Dificultad para respirar

Sensación de opresiónen el pecho

Obstrucción reversible de las vías respiratorias.

PERIODO PATOGÉNICO: Manifestaciones clínicasPERIODO PATOGÉNICO: Manifestaciones clínicas

LACTANTES:

Principal causa: infecciones virales, VSR

Fiebre

PREESCOLAR,ESCOLAR YADOLESCENTE:

Estornudos matutinos.

Obstrucción nasal, rinorrea.

Adolescente: sensación de asfixia.

Clasificación del Asma según GINA:

Tórax sobredistendido e hiperesonante

Taquipnea

Taquicardia

Estertores silbantes espiratorios

Tiraje intercostal

Dificultad respiratoria.

PERIODO PATOGÉNICO: Exploración FísicaPERIODO PATOGÉNICO: Exploración Física

Respuesta broncoconstrictora exagerada

Respuesta máxima a los 30 minutos que se resuelve en 1 – 2 horas.

Respuesta tardía pico entre 4 – 6 horas y se resuelve entre 12 y 24 horas.

Edema de la vía aérea

Formación de moco espeso

Etapa subclínica: Fisiopatología

Obstrucción y dañode la vía aérea.

Estímulo o alérgeno

Activación de célula cebada Y MASTOCITOS

Liberación de IgE.

Infiltrado celular inflamatorio

Neutrófilos y Linfocitos TH2.

Etapa subclínica: Fisiopatología

Respuesta inflamatoria

-Hipersecreción-Engrosamiento de m.liso-Hiperplasia celular

Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD

Inflamación en Asma: Células y Mediadores

Diagnóstico oportuno:

- HC orientada al padecimiento

- Estudios de laboratorio: BH, citología nasal, IgE total

- Rx. De tórax y TC de senos paranasales- DESCARTAR SINUSITIS

Pruebas de función pulmonar: ESPIROMETRÍA

Disminución del FEM y del VEF1.

flujo espiratorio forzado 25-75%

Prueba de tolerancia al ejercicio

Prevención secundaria: Diagnóstico precoz.

Grado de obstrucción.

Trazados Espirometricos (VEF1) TípicosTrazados Espirometricos (VEF1) Típicos

11Tiempo (seg)Tiempo (seg)22 33 44 55

VEF1VEF1

VolumenVolumen

Sujetos NormalesSujetos Normales

Asmático (Post Broncodilatador)Asmático (Post Broncodilatador)

Asmático (Pre Broncodilatador)Asmático (Pre Broncodilatador)

Nota: Cada curva VEF1 representa la mejor de tres medidas repetidas

Espirometría para cuantificar el VEF1

Patrón obstructivo FVC/FEV1 < 70%.

Rx. de tórax:-Atrapamiento aéreo.- Sobredistensión > Trama broncovascular

Pruebas cutáneas:

-mejor método diagnóstico para descartar o confirmar la participación de alergias.

Principales hallazgos: D. pteronyssinus epitelio de perro, gato.

Prevención secundaria: Diagnóstico precoz.

Severidad: Intermitente leve

Intermitente Intermitente LeveLeve

Características clínicas antes del Características clínicas antes del

tto.tto.• Síntomas más de 1 vez por semana

• Asintomático

• Síntomas nocturnos ≤ 2 veces por

mes

• Asintomático con función pulmónar

normal entre las exacerbaciones

• FEV1 y FEP > 80% del predictivo

• Variabilidad del FEP < 20%11

Clasificación clínica de la severidad del asma.

Características clínicas antes del Características clínicas antes del

tto.tto.• Síntomas más de 1 vez por

semana pero menos de una vez por

día

• Las exacerbaciones pueden

afectar la actividad

• Síntomas nocturnos de asma > 2

por mes

• FEV1 y FEP > 80% del predictivo

• Variabilidad del FEP 20 - 30%

22PersistentePersistente LeveLeve

Severidad: Persistente Leve

Clasificación clínica de la severidad del asma.

Características clínicas antes del

tto.• Síntomas diarios

• Exacerbaciones > 2 veces por

semana que afectan la actividad

• Síntomas nocturnos de asma > 1x

por semana

• Uso diario de ß agonistas de acción

corta

• FEV1 y FEP > 60% y < 80% del

predictivo

• Variabilidad del FEP > 30%

33Persistente Persistente ModeradaModerada

Severidad: Persistente Moderada

Clasificación clínica de la severidad del asma.

Características clínicas antes del

tto.• Síntomas continuos

• Exacerbaciones frecuentes

• Sintomas nocturnos frecuentes

• Actividad física limitada

• FEV1 y FEP < 60% del predictivo

• Variabilidad del FEP > 30%

44Persistente Persistente SeveraSevera

Severidad: Persistente severa

Clasificación clínica de la severidad del asma.

Erradicación de los focos de infección

Uso de medicamentos profilacticos.

Espirometrías periodicas

Tratar otros padecimientos: rinitis, sinusitis, dermatitis atópica.

Prevención secundaria: limitación el daño

Fisioterapia respiratoria

Tratamiento.

Identificar y reducir la exposición a los factores de riesgo

Tratamiento a largo plazo, evaluación y monitoreo.Objetivo: lograr y mantener un control clínico y fisiológico diario del paciente.

Manejo de lasexacerbaciones ocrisis de asma.

Biopsia de mama. Citología por aspiración con aguja finaBiopsia de mama. Citología por aspiración con aguja fina

Se debe practicar biopsia a toda tumoración encontrada en la EF y, en ausencia de tumoración, en lesiones sospechosas encontradas durante las mastografía o ultrasonido.

La confirmación por PAAF requiere la concordancia del triple test: estudio de imagen, EF y estudio citológico.

Se prefiere PAAF debido a que es más rápida, especifica, más sencilla y no requiere anestesia.

Indicaciones para la mastografía.

Mujeres con riego elevado de cáncer de mama.

Tumoración mamaria dudosa o patológica

Buscar cáncer de mama oculto en una paciente con enfermedad metastásica en ganglios axilares.

Monitorización de pacientes con cáncer de mama que han sido tratadas con Qx. conservadora o radioterapía.

Etapa subclínica: Fisiopatología

Factores que determinan el desarrollo de IVU:

•Interacción con otros medicamentos•Toxicidad

Medición de la Variabilidad del Pico Flujo Expiratorio

Medición de la Hiperreactividad Bronquial

Abordaje terapéutico

Preventivo exp. Agentes desencadenantes

Farmacológico

Antiinflamatorios: Nedocromilo sodico, glucocorticoides

Broncodilatadores: B-miméticos, metilxantinas, anticolinergicos

Antiinflamatorios

Nedocromilo /Cromoglicato Sódico

Acción preventiva No acción broncodilatadora Eficacia moderada Nedocromilo: solo INH Dosis: 2-4mg /6-8h Cromoglicato: 4 cap 20mg

/24h Indicación: tto de fondo del

asma persistente moderada

Glucocorticoides Acción preventiva Vía oral: Prednisona y prednisolona

Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2diasCiclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 díasIndicación: Asma persistente grave

Vía inh: beclometasona y budesonidaEscasos efect.secundariosDosis 400-800mcg/24hClave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos broncodilatadoresDosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)

Vía im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisonaInd: Agudización grave del asma

Broncodilatadores

Bromuro de ipratropio: Efecto similar que B2 miméticos pero con inicio más lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema

Metilxantinas: Aminofilina y teofilina Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h).

Concentraciones plasmáticas óptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg.

Controlar niveles > 400-500 mg/12h.

B2miméticosAcción corta (Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Duración del efecto 6 h. Vía adm: Aerosol.

Indicación: Cuando existe clínica. Próxima exposición a desencadenante conocido. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecíficaAcción prolongada: salmeterol y formoterol. Duración del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.

Leve

Moderada

Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/12h)

Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/día)

+ _

Glucocorticoides inhalados (600 – 750 mcg/día)

Síntomas leves y esporádicos. No limitan la actividad físicaC.V normal intercrisis. ≤ 4 inhalaciones /semanaAgonistas B2 inhalados a demanda

Síntomas leves pero frecuentes (2-3/sem).S. esporádicos intensos.

desencadenados fácilmente.C.V más afectada. Inhalaciones casi a diario.

Tratamiento

Añadir B2 inhalados si existen síntomas

Nedocromilo sódico (2-4 mg/6h)

Tratamiento: Asma graveCiclo cortoGc orales30-40 mg/24h/2 ó 3

Gc inhalados800-1000 mcg/día

Gc inhalados 1200-1600mcg/día

dosis dosis

Gc inhalados 400-500mcg/día

dosis

Gc inhalados>1000mcg/díamantenimiento

Agonistas B2 de larga duración

Teofilinas y/oBrumuro de ipratropio

-

--

+

+

-

Gc inhalados>2000mcg/día

+ Agonistas B2 de larga duración + Teofilinas + Bromuro de ipratropio

Gc orales

-

-

• Patrón obstructivo FVC/FEV1 < 70%.• Reversibilidad 12% o mayor.

• Diagnóstico.• Control.

Reversibilidad:

PEF final – PEF inicial X100 = % de cambio en el PEFPEF inicial

Positiva mayor del 15%

Variabilidad:

Flujometría matutina X100 = % variabilidadFlujometría vespertina

Positiva mayor del 15%

PEF observado X100 = % del predichoPEF predicho

• Correr por 6 minutos.• Flujometría basal y cada 15 minutos.• Positiva variabilidad mayor de 15%

• Metacolina.• Histamina.

• Atopia + 20 x campo.• Negativo hasta en 70%.