CÁNCER COLORRECTAL

Neoplasia del colon, recto y apéndice.Los cambios y el crecimiento de las células

tumorales pueden ser consecuencia de factores genéticos y ambientales.

Una de cada 20 personas tendrá un cáncer de colon o recto a lo largo de su vida. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 65 y 75 años

¿QUÉ ES?

Segunda causa más importante de mortalidad asociada a cáncer en América.

Afecta a hombres y mujeres de todos los grupos raciales y étnicos, siendo más frecuente en personas de 50 años o mayores

Si todas las personas de 50 años o más se realizaran pruebas de detección, en forma periódica, se podría prevenir hasta el 60% de las muertes por cáncer colorrectal.

EPIDEMIOLOGÍA

NEOPLASIAS MALIGNAS MÁS FRECUENTES EN VARONES DE 45 - 64 AÑOS

INEN

Localización 2000 2001 2002 2003 2004

Estómago 138 141 131 121 154

Glándula Prostática 54 86 79 82 91

Bronquios, Pulmón 68 77 69 71 78

Otros Tumores Malignos de Piel 50 39 46 36 64

Colon 27 24 40 38 50

Recto 26 26 23 27 35

Encéfalo 23 32 21 30 28

Linfoma No Hodgkin difuso 35 21 24 22 29

Riñón 22 29 27 21 30

Total de casos en varones [45-64años] 837 854 886 874 1019

FACTORES DE RIESGO

Edad 5ta. Década de la

vida5% hombres

5.92% mujeres

PóliposAdenomas

Resecarlos disminuye en 75%

Diagnostico previo De ca de endometrio

u ovario

20% pacientes con antecedente de

familiar de primer grado de

consanguinidad

Enfermedad intestinal inflamatoria

Colitis ulcerativaEnf. De Chron

60%

Dieta:Rica en lípidos saturados de

origen animal , carnes rojas, consumo de

alcohol y tabaco

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

COLITIS DE LARGA DURACIÓN. SE HA CONJETURADO QUE LA INFLAMACIÓN

CRÓNICA PREDISPONE A LA MUCOSA A ALTERACIONES MALIGNAS.

LA DURACION Y EXTENSION SE RELACIONA CON EL RIESGO.

PANCOLITIS DE CROHN TIENE UN RIESGO SIMILAR

LESIONES DISPLASICAS.EL RIESGO DE MALIGNIDAD SE RELACIONA CON EL

TAMAÑO Y TIPO DE LOS PÒLIPOS. ADENOMA TUBULAR: 5% DE LOS CASOS. ADENOMAS VELLOSOS HASTA 40% ADENOMAS TUBULOVELLOSOS: 22%

PUEDEN SER : PEDUNCULADOS: FACTIBLES A EXTIRPACIÒN SESILES: TECNICAS ESPECIALES, LEVANTAMIENTO

SALINO Y RESECCIÒN CON LAZO EN TROZOS.

PÓLIPOS NEOPLÁSICOS

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR: AUTOSOMICO DOMINANTE

REPRESENTA ALREDEDOR DEL 1% DE LOS ADENOCARCINOMAS COLORRECTALES.

LA ANORMALIDAD GENÈTICA SE LOCALIZA EN EL CORMOSOMA 5q (MUTACIÒN EN GEN APC)

DESARROLLO DE MÀS DE 100 PÒLIPOS ADENOMATOSOS EN EL COLON Y RECTO.

CARCINOMA COLORRECTAL HEREDITARIO

DEFECTOS GENÉTICOS:

LAS MUTACIONES PUEDEN CAUSAR:Activación de oncogenes K-ras. Inactivación de genes supresores de tumor: APC, DCC (con deleción en el carcinoma colorrectal) p53 o ambos.

PATOGENIA

APCGEN SUPRESOR DEL TUMORSE REQUIEREN MUTACIONES EN AMBOS ALELOS PARA LA FORMACION DEL POLIPO.

SE PRODUCE APC TRUNCADAMUTACIONES ACUMULADAS EN LA VIA DE PERDIDA DE LA HETEROCIGOSIDAD.

K-ras:PROTOONCOGENLA MUTACIÓN, DA RESULTADO :

INCAPACIDAD PARA HIDROLIZAR GTP, DEJA LA PROTEINA G EN LA FORMA ACTIVA DE MODO PERMANENTE-----DIVSIÒN CELULAR DESCONTROLADA.

DDC:GEN SUPRESOR DEL TUMOR.PODRIA PARTICIPAR EN LA DIFERENCIACIÒN CELULAR.

EN MAS DEL 70% DE LOS CARCINOMAS COLORRECTALES SE ENCUENTRAN MUTACIONES.

PATOGENIACascada de fallos genéticos

Genes reparadores de ADN

Oncogenes

Genes supresores de tumores

Mutaciones En las cel. germinales

Proliferación de cel. IncontroladaK-RAS

Crecimiento descontrolado

Perdidas en los cromosomas

5q, 8q, 17p o 18q

PATOGENIA

Genes supresores de

tumores

Pólipos adenomatosos5 al 10%

Potencial neoplasico

• Dolor abdominal 44%• Cambios en hábito intestinal 43%• Hematoquecia o melena 40%• Astenia 20%• Anemia sin otros síntomas gastrointestinales 11%• Pérdida de peso 6%

CLÍNICA

ESTADIAJE

Estadio 0. Se muestran células anormales en la

mucosa de la pared del colon

Estadio I. El cáncer se formó en la mucosa de la

pared del colon y se diseminó a la submucosa.

Estadio II. En el estadio IIA, el cáncer se diseminó a través de la capa de

músculo de la pared del colon hasta la serosa. En el estadio IIB, el cáncer se diseminó a través de la serosa, pero

no se diseminó a órganos cercanos. En el estadio IIC, el cáncer se diseminó a través de la serosa hasta

órganos cercanos.

Tacto rectal •No es considerada una prueba útil•Baja sensibilidad para la detección de lesiones de 10 mm.

Sangre oculta en heces •Perdida de sangre•Neoplasias sangran mas que la mucosa normal de colon.

Colonoscopia con toma de biopsia •Visualizar toda la extensión de colon •Si se detectan un adenoma debe repetir cada 3 a 5 años. Si no se encuentran debe repetir el estudio cada 10 años.

DIAGNÓSTICO

Enema de doble contraste •Aire y bario en colon y se toman proyecciones en varias posiciones •Si es positivo se hace una colonoscopia si es negativo se repite en 5 años •Sensibilidad para detección de pólipos > 1cm es del 48% y de lesiones neoplasicas es del 85-94%

Colonoscopia virtual•Sensibilidad para detectar lesiones > 1 cm del 59 -97 % y una especificidad del 94-98% •Indicado cuando existe contraindicación de procedimientos invasivos o no se tenga colonoscopia

DIAGNÓSTICO

Tomografía

computarizad

a

•Si la extensión tumoral se localiza más allá de la pared puede manifestarse como una masa de bordes irregulares

DIAGNÓSTICO

Estadio Tratamiento

Estadio I si el pólipo no infiltra la mucosa se realiza polipectomia, si sobrepasa esta se realiza resección del segmento afectado

Estadio II y III

Hemicolectomía, derecha o izq. Se realiza con márgenes quirúrgicos de 5 cm aprox. Resecan cadenas linfáticas correspondientes al segmento afectado (12 ganglios) . Terapia adyuvante.

Estadio IV Tratamiento con quimioterapia . La cirugía puede ser considerada en caso de obstrucción

TRATAMIENTO

ETAPA 0 (Tis, N0, M0)

Pólipos que incluyen carcinoma in situ (displasias de alto grado) deben extirparse por completo (MEDIOS ENDOSCÓPICOS)

Márgenes patológicos no deben incluir displasia Resección segmentaria Colonoscopia frecuentes

TRATAMIENTO ESPECÍFICO POR ETAPAS

ETAPA I: Pólipo maligno (T1, N0, M0):

Carcinoma invasor en cabeza de pólipo pediculado, sin llegar al tallo : Resección por endoscopia

Invasión linfovascular: Colectomía segmentaria

ETAPA I y II: Carcinoma de colon localizado (T1 – 3, N0, M0):

Etapa I.- Resección quirúrgica Etapa II.- Resección quirúrgica + Quimioterapia

coadyuvante: 46% muren por ca. De colon, pac. Jóvenes con

hallazgos histológicos: “alto riesgo”

ETAPA III: Metástasis a ganglios linfáticos (Cualquier T, N1, M0):

Gran riesgo de recurrencia local y distante: Quimioterapia coadyuvante

5 – FU + Levamisol o Leucovorín Disminuye recurrencias mejora sobrevida

ETAPA IV: Metástasis distantes (Cualquier T, cualquier N, M1):

Resección hepática Quimioterapia coadyuvante Paliación : Resecar colon por síntomas: hemorragia,

obstrucción Prótesis del colon

• Estadío I (T1-2 N0) — 93 %• Estadío IIA (T3N0) — 85 %• Estadío IIB (T4N0) — 72 %• Estadío IIIA (T1-2 N1) — 83 %• Estadío IIIB (T3-4 N1) — 64 %• Estadío IIIC (N2 disease) — 44 %

PRONÓSTICO

FACTORES PRONÓSTICOS EN CÁNCER COLORRECTAL

FACTORES PRONÓSTICOS

BUENO MALO

Edad Mayor de 40 años Menor de 40 años

Sexo Mujer Hombre

Estado socioeconómico

Buen nivel socioeconómico

Bajo nivel socioeconómico

Signos y síntomas Asintomáticos Con síntomas

Exámenes de laboratorio

Hb y leucos normales

Anemia, leucocitosis

Factores relacionados con el tratamiento: Cirujano, hemotransfusión, tratamineto adyuvante

Oncólogo, sin hemotransfusión

Otra especialidad, hemotransfusión, perforación yatrogénica

FACTORES QUIRÚRGICOS

BUENO MALO

Tipo de Resección

R0 R1 -2

Extensión anatómica (estadio, ganglios, infiltración)

Etapa I y II Etapa avanzada (III y IV)

Localización Colon Recto

Obstrucción y perforación

Sin obstrucción, ni perforación

Obstrucción y perforación

Multiplicidad tumoral

Tumor único Sincrónico, Metacrónico

Tamaño tumoral y configuración

Lesiones exofíticas y polipoides

Ulceraciones e infiltración

CARACTERÍSTICAS CELULARES

Bueno Malo

Grado histológico Bien diferenciado Mal diferenciado

Tipo histológico Sin mucina En anillo de sella

Invasión venosa, linfática o perineural

Sin invasión Con invasión

Márgenes (residual)

Sin residual Residual tumoral

Angiogénesis Alta densidad de microvascularidad

Baja microvascularidad

Marcadores séricos tumorales (ACE, CA 19 – 9)

Niveles normales Niveles elevados

Contenido DNA, fracción de fase S

Ausencia de mutaciones moleculares

Presencia de mutaciones moleculares