Cáncer de Colon & Recto

OSCAR EDUARDO REYES MARTÍNEZ

Epidemiología

Mundial

o 3er lugar incidencia

o 4to lugar mortalidad

o Media de Edad de Aparición 69 años

o Sobrevida a 5 años de 64%

México

2010

o 74,685 muertes por Ca (13%)

o 5.4% CCR

1er lugar en frecuencia de los cánceres del tubo digestivo

Factores de Riesgo

Factores Demográficos

Factores Ambientales

Factores Genéticos

• Edad • Patrón Migratorio (Asiáticos a EU)

• Dieta Carne Roja (Frita/procesada)• Estilo de Vida Sedentarismo• Alcohol 2/día > 2 veces riesgo de

incidencia • Tabaquismo 20-35 cajetillas al año

• Poliposis Adenomatosa Familiar• Cáncer Colorrectal No Polipósico

Hereditario (HNPCC)• Síndromes Poliposis

Hamartomatosos

Síndromes Polipósicos

Poliposis Adenomatosa Familiar

*1% CCR: 100% Progresa a CCR

*Autosómico Dominante (100% de penetrancia)

*Gen responsable: APC (30% Mutaciones de novo)

Cáncer Colorrectal No Polipósico Hereditario

*3% CCR + 100 pólipos (predomina en colon proximal)*60% Mutación germinal en hMLH1/hMSH2*2 tipos: Tipo I (Colon-Lynch) y Tipo II (Extra Colónico)*Riesgo 80% CCR, 40% Endometrio, 10% otros

Síndromes Poliposis Hamartomatosos

*<1% CCR: Población adolescente y pediátrica*Peutz-Jeguers (Gen LKB1): Pólipos GI/Colónicos, lesiones pigmentadas en mucosa oral, periorbitarios y dedos, AdCa páncreas y pulmón*Poliposis Juvenil (PTEN, SMAD4, BMPR1): Pólipos colónicos sin enfermedad extracolónica

Test genético APC Familiares de 1er grado iniciar

detección 12-15 años con sigmoidoscopias anuales

Resultados normales (Anualmente hasta 30 años)

Test genéticoAquellos que cumplan con

Criterios Amsterdam

Inestabilidad Microsatelital (+) : Secuenciar hMLH1/hMSH2

Factores Protectores Ingesta de Café: Contiene sustancias antimutagénicas y

disminuye el tiempo de contacto de la mucosa con los agentes mutagénicos.

Abundante ingesta de fibras, calcio, vitamina C & E, Selenio

AINES: Acido Acetilsalicílico o Celecoxib han demostrado reducción del riesgo en pacientes con adenoma

Anatomía Patológica

Historia NaturalLesión Premaligna

Pólipo: Proyección de la superficie de la mucosa intestinal, con tipo histológico específico, el más frecuente es el

hiperplásico (inflamatorio).

o 34-52 % hombre y 29-45 % mujeres > 50 años

Adenoma: Lesión benigna más frecuente. Su capacidad de transformación maligna es dependiente de su histología y

tamaño.

TUBULAR 60-80%

(<5% malignidad), pediculado.

VELLOSO5-10 %

(30-45% malignidad),

sésil.

TUBULOVELLOSO

10-25 % (20-25%

malignidad)

Adenocarcinomao 80-90 % son AdCa sin características morfológicas especiales

o Dx. Diferencial incluye: carcinoide, linfoma, tumores estromales o metastásicos.

o La progresión del CCR es Hematógena

o Continuidad: 28 % Pared Abdominal

o Linfática: 39 %

38-60% Hígado

38% Pulmón

8% Cerebro

10 % Hueso

Cuadro Clínico

Colon Izquierdo *Dolor (60%)*Tumor (40%)

*Sangrado (20%)

*Pérdida Ponderal (15%) *Vómito (10%)

Colon Derecho*Dolor (80%)*Tumor (70%)

*Sangrado (20%) *Diarrea (40%)

*Pérdida Ponderal (50%)

*Vómito (30%) *Obstrucción (5%)

Diagnósticoo Tacto rectal, es útil en tumores rectales ubicados en el tercio distal

Colonoscopia > Estudio diagnóstico de eleccióno Permite visualizar completamente colon & recto

o Tomar biopsias del tumor

o Detectar tumores sincrónicos

o Niveles de Antígeno Carcinoembrionario en Sangre

Estadificación

Estadios

Tratamiento

o Control local permanente & restablecimiento o conservación de la función esfinteriana ( si el tumor se

ubica en tercio distal del recto)

o Márgenes > 5cm

o Linfadenectomía hasta la raíz del vaso nutriente (Mínimo 12N)

o Biopsia sospechosa fuera del campo de resección

(se considera R2 al dejar N+)

CIRUGÍA

Colectomía Radical

Lesiones Ubicadas Arriba del Recto

Hemicolectomía Derecha

Colectomía del Transverso

Hemicolectomía Izquierda o

Sigmoidoscopia

Colectomía Total

o Cáncer Multicéntrico Susceptible de Curación

o Adenomas concomitantes

o Antecedente de CCR en familiares de primer grado

Tumores del Recto

Resección del tumor primario &

anastomosis distal sin colostomía

8 cm o más arriba del margen anal en

mujeres

9-10 cm en varones

Tx. Inicial

Quimioterapia Adyuvante

5-FU/ Acido Folínico

Esquema Estándar

Estudio MOSAIC (2004)

2,246 pacientes Ca Colon (60% estadio

III)

Comparo la combinación 5-FU/AF con FOLFOX4

(Oxaliplatino, 5-FU/AF)

Supervivencia Libre de Enfermedad a 5 años de 8.6%

Supervivencia global a 6 años de 4.6%

Estudio NSABP C07

2,407 pacientes con cáncer de colon completamente

resecado (73% etapa III)

5-FU/AF vs Oxaliplatino

5-FU/AF semanal por 6 semanas con dos de descanso

durante 6 meses

Supervivencia libre de enfermedad a 5 años de 5.2%

Estudio N0-16968

1,864 pacientes con cáncer de colon

resecados, todos etapa III

XELOX vs 5-FU/AF

Incorpora capecitabina en sustitución del 5-FU/AF

Ventaja en la supervivencia libre (6.3%) de enfermedad

como en supervivencia global

Conclusióno Todos los pacientes con Cáncer de Colon etapa III, deben recibir

quimioterapia adyuvante durante 6 meses con alguna combinación que incluya oxaliplatino (FOLFOX, FLOX o XELOX)

o En casos específicos donde no puedan recibir el oxaliplatino deben utilizar capecitabina, tegafur-uracil o 5-FU/AF por 6 meses.

QT para enfermedad metastásica

o 50-60 % de los pacientes con CCR desarrollara enfermedad metastásica

o 90% tendrán enfermedad hepática irresecable

Los pacientes con metástasis pulmonar o hepática potencialmente resecables o irresecable es candidato a terapia neoadyuvante 2-3 meses con FOLFIRI o FOLFOX seguido de colectomía/metastasectomía y continuar el esquema 6

meses más

RT Adyuvante

Márgenes de resección quirúrgica comprometidos

o Adherencia o infiltración a órganos vecinos

o Infiltración al espacio retroperitoneal

Seguimiento Citas 3-6 meses por 2 años y posteriormente cada 6

meses hasta 5 años

Determinación de ACE en cada cita

TC anual por 5 años

Colonoscopia al año

Pronóstico

supervivencia del 80 al 90% a los 5 años Estadio I :

supervivencia del 60-80% a los 5 añosEstadio II:

supervivencia del 30 al 60% según el grado de diferenciación, el número de ganglios afectados y la

invasión serosa.Estadio III:

supervivencia del 3 al 10% a los 8-10 meses Estadio IV:

SupervivenciaEtapa Adenocarcinoma de

Colon (n= 28 491)

SV a 5 años (%)

Adenocarcinoma de Recto

(n= 9860)SV A 5 años (%)

I 74.0 74.1

IIA 66.5 64.5

IIB 56.6 51.6

IIC 37.3 32.3

IIIA 73.1 74.0

IIIB 46.3 45.0

IIIC 28.0 33.4

IV 5.7 6.0

Supervivencia (SV) a cinco años observada con base en los datos de SEER DE 1973-2005, por etapa de acuerdo con la 7ª edición del AJCC