CÁNCER DE COLON Y RECTOCÁNCER DE COLON Y RECTO

HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAUHOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• El cáncer de colon constituye una patología prevalente dentro de El cáncer de colon constituye una patología prevalente dentro de los países desarrollados.los países desarrollados.

• En alrededor del 95% de los casos se desarrolla a partir de En alrededor del 95% de los casos se desarrolla a partir de adenomas.adenomas.

• La extirpación de los adenomas constituye el pilar fundamental de La extirpación de los adenomas constituye el pilar fundamental de tratamiento y profilaxis hacia cáncer de colon.tratamiento y profilaxis hacia cáncer de colon.

• Edad de presentación > 50 años (>95%)Edad de presentación > 50 años (>95%)..

EPIDEMIOLOGÍA MUNDIALEPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL

• 1 millón de nuevos casos al año y medio millón de muertes1 millón de nuevos casos al año y medio millón de muertes

• Tasa de mortalidad mundial Tasa de mortalidad mundial 8,1 / 100.000 8,1 / 100.000 habitanteshabitantes

• Tasa de mortalidad países D°Tasa de mortalidad países D° 25,0 / 100.000 habitantes25,0 / 100.000 habitantes• Tasa de mortalidad países SubD°Tasa de mortalidad países SubD° 3,9 / 100.000 3,9 / 100.000

habitanteshabitantes

• Tasas de mortalidad en descenso en algunos países Tasas de mortalidad en descenso en algunos países desarrollados como Canadá, EE.UU. y algunos países de la desarrollados como Canadá, EE.UU. y algunos países de la Comunidad Europea:Comunidad Europea:– Diagnóstico precozDiagnóstico precoz– Mejoría en tratamientoMejoría en tratamiento– Cambios de la dieta de la poblaciónCambios de la dieta de la poblaciónDonoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158

EPIDEMIOLOGÍA INTERNACIONALEPIDEMIOLOGÍA INTERNACIONAL

• EE.UU. invierte anualmente alrededor de US$ 5 billones por EE.UU. invierte anualmente alrededor de US$ 5 billones por concepto de diagnóstico, tratamiento y cuidados del CCR.concepto de diagnóstico, tratamiento y cuidados del CCR.

• Tercera causa de cáncer más frecuente.Tercera causa de cáncer más frecuente.– Prevalencia 2003Prevalencia 2003 147.500 personas147.500 personas

• Segunda causa de muerte más frecuente por cáncer.Segunda causa de muerte más frecuente por cáncer.– Mortalidad 2003Mortalidad 2003 57.100 personas 57.100 personas– Tasa de mortalidad 1999Tasa de mortalidad 1999 20,95 / 20,95 / 100.000 habitantes100.000 habitantes

Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227 Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227

EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

• En Chile no hay estudios de incidencia ni mortalidad, como En Chile no hay estudios de incidencia ni mortalidad, como tampoco programas de Salud Pública para su prevención y tampoco programas de Salud Pública para su prevención y detección precoz. detección precoz.

• La mortalidad ha mostrado un alza distinta a lo largo de Chile, La mortalidad ha mostrado un alza distinta a lo largo de Chile, principalmente en sectores de nivel socioeconómico alto.principalmente en sectores de nivel socioeconómico alto.

• Séptima causa de muerte por cáncer.Séptima causa de muerte por cáncer.

• Tercera causa de muerte por cáncer de origen digestivo después Tercera causa de muerte por cáncer de origen digestivo después del cáncer gástrico y biliar.del cáncer gástrico y biliar.

• Incidencia crudaIncidencia cruda 15,18 15,18 / 100.000 / 100.000 habitantes habitantes

Incidencia estandarizadaIncidencia estandarizada 14,57 14,57 / 100.000 habitantes/ 100.000 habitantes

• Tasa de hospitalización Tasa de hospitalización 7,3 – 8,4 7,3 – 8,4 / 100.000 habitantes/ 100.000 habitantes

• Índice mortalidad / incidenciaÍndice mortalidad / incidencia 0,530,53

Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158

Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227 Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227

EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

• En Chile no hay estudios de incidencia ni mortalidad, como En Chile no hay estudios de incidencia ni mortalidad, como tampoco programas de Salud Pública para su prevención y tampoco programas de Salud Pública para su prevención y detección precoz. detección precoz.

• La mortalidad ha mostrado un alza distinta a lo largo de Chile, La mortalidad ha mostrado un alza distinta a lo largo de Chile, principalmente en sectores de nivel socioeconómico alto.principalmente en sectores de nivel socioeconómico alto.

• Séptima causa de muerte por cáncer.Séptima causa de muerte por cáncer.

• Tercera causa de muerte por cáncer de origen digestivo después Tercera causa de muerte por cáncer de origen digestivo después del cáncer gástrico y biliar.del cáncer gástrico y biliar.

• Incidencia crudaIncidencia cruda 15,18 15,18 / 100.000 / 100.000 habitantes habitantes

Incidencia estandarizadaIncidencia estandarizada 14,57 14,57 / 100.000 habitantes/ 100.000 habitantes

• Tasa de hospitalización Tasa de hospitalización 7,3 – 8,4 7,3 – 8,4 / 100.000 habitantes/ 100.000 habitantes

• Índice mortalidad / incidenciaÍndice mortalidad / incidencia 0,530,53

Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158

Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227 Maiza. Gastr Latinoam 2003; 14: 222 – 227

EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

Hombres Hombres 58,9%58,9% 9.968 FALLECIDOS9.968 FALLECIDOS

Mujeres Mujeres 41,1%41,1%Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158

EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158

EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158

EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158

EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158

EPIDEMIOLOGÍA NACIONALEPIDEMIOLOGÍA NACIONAL

Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158

PATOGÉNESISPATOGÉNESIS

• Inestabilidad cromosómica:Inestabilidad cromosómica:– Pérdida de dos alelos de los genes APC, DCC y P53Pérdida de dos alelos de los genes APC, DCC y P53

• Inestabilidad microsatélite:Inestabilidad microsatélite:– Incapacidad de reparar el DNA por expresión de al Incapacidad de reparar el DNA por expresión de al

menos 4 genes que manifiestan el fenotipo rer.menos 4 genes que manifiestan el fenotipo rer.– Entre estos genes se encuentran Msh2, Mlh1, Pms1, Entre estos genes se encuentran Msh2, Mlh1, Pms1,

Pms2 y Msh6.Pms2 y Msh6.• Predominancia de pro-oncogenes:Predominancia de pro-oncogenes:– Expresión de un oncogen Ki-ras.Expresión de un oncogen Ki-ras.

Aparentemente existe una secuencia clara en donde se Aparentemente existe una secuencia clara en donde se involucra la mutación de APC, Ki-ras, DCC y p53.involucra la mutación de APC, Ki-ras, DCC y p53.

Importancia en la génesis, evolución, pronóstico y Importancia en la génesis, evolución, pronóstico y respuesta al tratamiento.respuesta al tratamiento. Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Avendaño et al. Cuad Cir 2007; 21: 59 – 64 Avendaño et al. Cuad Cir 2007; 21: 59 – 64

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

MucosaNormal

MucosaHipertrófica

Adenoma Precoz

AdenomaIntermedio

Adenoma Tardío

CÁNCER Metástasis

APC 5q

mutación o pérdida

K-ras 12p

mutación

DCC 18q

pérdida

p53 17ppérdida

PATOGÉNESISPATOGÉNESIS

FACTORES AMBIENTALES PROTECTORESFACTORES AMBIENTALES PROTECTORES• Dieta rica en fibrasDieta rica en fibras• Antiinflamatorios no esteroidalesAntiinflamatorios no esteroidales• Vitaminas A, D y EVitaminas A, D y E• CalcioCalcio• Ejercicio físicoEjercicio físico

FACTORES AMBIENTALES DELETÉREOSFACTORES AMBIENTALES DELETÉREOS• Dieta rica en grasas de origen animal con ácidos grasos Dieta rica en grasas de origen animal con ácidos grasos

poliinsaturados y colesterolpoliinsaturados y colesterol• CervezaCerveza

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

RIESGO ALTORIESGO ALTO

• Antecedentes de cáncer de colon o rectoAntecedentes de cáncer de colon o recto• Consanguíneos en primer grado Consanguíneos en primer grado

[adenoma < 50 años o cáncer de colon o recto][adenoma < 50 años o cáncer de colon o recto]• Enfermedades genéticasEnfermedades genéticas

– Poliposis familiar de colonPoliposis familiar de colon– Síndrome de GardnerSíndrome de Gardner– Síndrome de TurcotSíndrome de Turcot– Cáncer colorrectal hereditario no poliposo Cáncer colorrectal hereditario no poliposo

• Síndrome de Lynch ISíndrome de Lynch I• Síndrome de Lynch IISíndrome de Lynch II

– Síndrome de Peutz – Jeghers Síndrome de Peutz – Jeghers – Poliposis colónica juvenil – Poliposis juvenil familiarPoliposis colónica juvenil – Poliposis juvenil familiar

• Enfermedades inflamatorias intestinalesEnfermedades inflamatorias intestinales– Colitis ulcerosa > 10 añosColitis ulcerosa > 10 años

– Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

SCREENINGSCREENING

POBLACIÓN GENERALPOBLACIÓN GENERAL

• > 50 años.> 50 años.

• Tacto rectal y test de hemorragia oculta en deposiciones Tacto rectal y test de hemorragia oculta en deposiciones anualmente [Hemocult I y II]anualmente [Hemocult I y II]

• Rectosigmoidoscopía flexible cada 3 – 5 años.Rectosigmoidoscopía flexible cada 3 – 5 años.

POBLACIÓN DE ALTO RIESGOPOBLACIÓN DE ALTO RIESGO

• > 40 años o 5 años antes del diagnóstico de cáncer colorrectal.> 40 años o 5 años antes del diagnóstico de cáncer colorrectal.

• Colonoscopía repetida a los 3 años y luego cada 5 años.Colonoscopía repetida a los 3 años y luego cada 5 años.

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

SCREENINGSCREENING

¿Por qué realizar tamizaje?¿Por qué realizar tamizaje?

• 95% se origina en pólipos adenomatosos.95% se origina en pólipos adenomatosos.• La extirpación de los adenomas evita la aparición de cáncer La extirpación de los adenomas evita la aparición de cáncer

colorrectal.colorrectal.• El diagnóstico en etapas tempranas es costo efectivo.El diagnóstico en etapas tempranas es costo efectivo.• Ha disminuido la mortalidad en mayores de 50 años Ha disminuido la mortalidad en mayores de 50 años

asintomáticos.asintomáticos.

““Todo pólipo se debe extirpar, no biopsiar…”Todo pólipo se debe extirpar, no biopsiar…”

SCREENING SCREENING

FAMILIARES CON PÓLIPOS O CÁNCER DE COLONFAMILIARES CON PÓLIPOS O CÁNCER DE COLON

• > 40 años o 5 años antes del diagnóstico del caso índice.> 40 años o 5 años antes del diagnóstico del caso índice.

• Colonoscopía cada 3 o 5 años según sea de alto o bajo riesgo.Colonoscopía cada 3 o 5 años según sea de alto o bajo riesgo.

FAMILIARES CON ALTERACIONES GENÉTICASFAMILIARES CON ALTERACIONES GENÉTICAS

• 10 – 12 años.10 – 12 años.

• Estudio genético.Estudio genético.

• Rectosigmoidoscopía flexible anual hasta los 40 años.Rectosigmoidoscopía flexible anual hasta los 40 años.

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

SCREENINGSCREENING

PORTADORES DE SÍNDROME DE PEUTZ – JEGHERS PORTADORES DE SÍNDROME DE PEUTZ – JEGHERS

• 25 años / Sintomáticos.25 años / Sintomáticos.

• Colonoscopía con extirpación de pólipos mayores de 1 mm cada Colonoscopía con extirpación de pólipos mayores de 1 mm cada 3 años.3 años.

• 10 – 15 años en consanguíneos directos.10 – 15 años en consanguíneos directos.

• Test de hemorragia oculta en deposiciones anualmente.Test de hemorragia oculta en deposiciones anualmente.

• Ractosigmoidoscopía flexible cada 3 años.Ractosigmoidoscopía flexible cada 3 años.

PORTADORES DE COLITIS ULCEROSA IDIOPÁTICAPORTADORES DE COLITIS ULCEROSA IDIOPÁTICA

• 10 años de evolución / Asociada a colangitis esclerosante 10 años de evolución / Asociada a colangitis esclerosante primaria.primaria.

• Colonoscopía con biopsias escalonadas cada 10 cm cada 1 – 3 Colonoscopía con biopsias escalonadas cada 10 cm cada 1 – 3 años.años.

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

SCREENINGSCREENING

PORTADORES DE POLIPOSIS JUVENIL FAMILIAR /PORTADORES DE POLIPOSIS JUVENIL FAMILIAR /

POLIPOSIS COLÓNICA JUVENILPOLIPOSIS COLÓNICA JUVENIL

• 12 – 15 años.12 – 15 años.

• Test de hemorragia oculta en deposiciones anualmente hasta Test de hemorragia oculta en deposiciones anualmente hasta los 40 años.los 40 años.

• Rectosigmoidoscopía flexible o colonoscopía cada 3 años Rectosigmoidoscopía flexible o colonoscopía cada 3 años hasta los 40 años.hasta los 40 años.

PORTADORES DE HNPCC Y SÍNDROME DE LYNCHPORTADORES DE HNPCC Y SÍNDROME DE LYNCH

• Estudio genético desde el diagnóstico.Estudio genético desde el diagnóstico.

• Colonoscopía cada 3 años desde los 20 – 25 años / anualmente Colonoscopía cada 3 años desde los 20 – 25 años / anualmente desde los 40 – 45 años.desde los 40 – 45 años.

• Screening de cáncer de ovario y endometrio desde los 25 – 35 Screening de cáncer de ovario y endometrio desde los 25 – 35 años.años.

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

SCREENINGSCREENING

Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158 Donoso et al. Rev Méd Chile 2006; 134: 152 – 158

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Dolor abdominal Dolor abdominal 44%44%

• Cambio del hábito intestinal Cambio del hábito intestinal 43%43%

• Hematoquezia Hematoquezia 40%40%

• Astenia, adinamia Astenia, adinamia 20%20%

• Anemia hipocrómica Anemia hipocrómica 11%11%

• Baja de peso Baja de peso 6% 6%

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

PROCTOLÓGICASPROCTOLÓGICAS• Pujo rectalPujo rectal• Tenesmo rectalTenesmo rectal• ProctorragiaProctorragia• Dolor perinealDolor perineal

OTRAS MANIFESTACIONESOTRAS MANIFESTACIONES• Obstrucción intestinal bajaObstrucción intestinal baja• Perforación cubierta (a retroperitoneo) con abscesoPerforación cubierta (a retroperitoneo) con absceso• Perforación libre (al peritoneo) con peritonitisPerforación libre (al peritoneo) con peritonitis• Fistulización a otros órganosFistulización a otros órganos• Carcinomatosis peritonealCarcinomatosis peritoneal

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

Colon derecho

Dolor abdominal vago, insidioso en FID

Diarrea (producción mucosa)

Masa palpable FID

Anemia ferropriva y sangrado oculto

Astenia, baja de peso

Crecimiento exofítico

Colon izquierdo

Dolor abdominal hipogástrico de tipo cólico

Constipación progresiva, deposiciones acintadas

Hematoquezia

Astenia, baja de peso

Crecimiento endofítico y anular

Recto

Rectorragia

Pujo y tenesmo rectal

Dolor anal

Pseudodiarrea

Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313

LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

• Tacto rectal Tacto rectal UBICACIÓNUBICACIÓN• Colonoscopía + BiopsiaColonoscopía + Biopsia • 45% Recto• 45% Recto

Enema baritado de colon Enema baritado de colon • 35% Sigmoides• 35% Sigmoides

Colonoscopía virtualColonoscopía virtual • 15% Cecoascendente • 15% Cecoascendente

• • 5% Transverso y 5% Transverso y descendente descendente

ETAPIFICACIÓNETAPIFICACIÓN

• Radiografía de toraxRadiografía de torax

• Tomografía computada de abdomen y pelvisTomografía computada de abdomen y pelvis

• Endosonografía rectal Endosonografía rectal

Cintigrafía óseaCintigrafía ósea

Tomografía computada cerebralTomografía computada cerebral

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

COLONOSCOPÍACOLONOSCOPÍA

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ENEMA BARITADOENEMA BARITADO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ENEMA BARITADOENEMA BARITADO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TOMOGRAFÍA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVISTOMOGRAFÍA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

MACROSCOPÍAMACROSCOPÍA

• INFILTRATIVO ANULARINFILTRATIVO ANULAR– Colon izquierdo, tendencia a la obstrucción.Colon izquierdo, tendencia a la obstrucción.

• PROLIFERATIVO POLIPOÍDEOPROLIFERATIVO POLIPOÍDEO– Colon derecho, hemorragia, secreción mucosa, anemiaColon derecho, hemorragia, secreción mucosa, anemia

HISTOLOGÍAHISTOLOGÍA

• 95 – 99%95 – 99% AdenocarcinomaAdenocarcinoma• 1 – 5% 1 – 5% CarcinoideCarcinoide

SarcomaSarcoma

LinfomaLinfoma

MelanomaMelanomaMelkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313

ETAPIFICACIÓNETAPIFICACIÓN

En lesiones sésiles sólo hay estadíos 1 y 4.En lesiones sésiles sólo hay estadíos 1 y 4.Haggit. Gastroent 1985; 89: 328 – 336 Haggit. Gastroent 1985; 89: 328 – 336

ETAPIFICACIÓN Y SINCRONÍAETAPIFICACIÓN Y SINCRONÍA

• Tumores sincrónicosTumores sincrónicos 4 – 8%4 – 8%

• Tumores metacrónicosTumores metacrónicos

DISEMINACIÓNDISEMINACIÓN• Directa o localDirecta o local [margen quirúrgico][margen quirúrgico]

– Intraparietal Intraparietal [recurrencias][recurrencias]

– Tejidos vecinosTejidos vecinos

• LinfáticaLinfática [pronóstico][pronóstico]

– Linfonodos mesentéricosLinfonodos mesentéricos

• Sanguínea Sanguínea

– HígadoHígado

– Pulmón Pulmón

– Cerebro Cerebro

Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313

ETAPIFICACIÓN CÁNCER DE COLONETAPIFICACIÓN CÁNCER DE COLON

CLASIFICACIÓN DE DUKES MODIFICADA POR ASTLER Y COLLERCLASIFICACIÓN DE DUKES MODIFICADA POR ASTLER Y COLLER

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

ETAPIFICACIÓN CÁNCER DE COLONETAPIFICACIÓN CÁNCER DE COLON

TNM Dukes modificada

0 A1

IA A1

IB B1

IIA B1

IIB B2

IIIA C1

IIIB C2

IV D

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

ETAPIFICACIÓNETAPIFICACIÓN

ETAPIFICACIÓN CÁNCER DE RECTOETAPIFICACIÓN CÁNCER DE RECTO

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

• Sobrevida global 50% a 5 añosSobrevida global 50% a 5 años

• Sobrevida según estadíos Sobrevida según estadíos

ETAPA AETAPA A 97%97% ETAPA IAETAPA IA 97%97%

ETAPA B1ETAPA B1 78%78% ETAPA IBETAPA IB 90%90%

ETAPA B2ETAPA B2 78%78% ETAPA IIAETAPA IIA 78%78%

ETAPA C1ETAPA C1 74%74% ETAPA IIBETAPA IIB 63%63%

ETAPA C2ETAPA C2 48%48% ETAPA IIIAETAPA IIIA 37%37%

ETAPA DETAPA D 4% 4% ETAPA IIIBETAPA IIIB ¿?¿?

ETAPA IVETAPA IV 4% 4%

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• Compromiso de órganos vecinosCompromiso de órganos vecinos

– 5 – 7% de los cáncer de colon5 – 7% de los cáncer de colon

– 50 – 80% es de compromiso tumoral50 – 80% es de compromiso tumoral

– Indicación: resección en blockIndicación: resección en block

• Perforación intestinalPerforación intestinal

– 6% de los cáncer de colon6% de los cáncer de colon

– Formas de presentaciónFormas de presentación

• Abscesos Abscesos 42%42%

• Fístulas Fístulas 16%16%

• Peritonitis Peritonitis 42%42%

• Obstrucción intestinalObstrucción intestinal

– 8 – 12% de los cáncer de colon8 – 12% de los cáncer de colon

– Principal causa de obstrucción colónica en adultosPrincipal causa de obstrucción colónica en adultos

Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313

METÁSTASIS Y RECURRENCIAMETÁSTASIS Y RECURRENCIA

• METÁSTASIS HEPÁTICAMETÁSTASIS HEPÁTICA– 35% de los cáncer de colon35% de los cáncer de colon– 50% de tipo sincrónico50% de tipo sincrónico– Manejo: resección, crioterapia, quimioterapiaManejo: resección, crioterapia, quimioterapia– Sobrevida promedio de 37 mesesSobrevida promedio de 37 meses

• METÁSTASIS PULMONARMETÁSTASIS PULMONAR– 5 – 10% de los cáncer de colon5 – 10% de los cáncer de colon– Sobrevida de 30% a 5 años con tratamiento quirúrgico curativo Sobrevida de 30% a 5 años con tratamiento quirúrgico curativo

del tumor primariodel tumor primario• METÁSTASIS OVÁRICAMETÁSTASIS OVÁRICA

– 2 – 10% de los cáncer de colon2 – 10% de los cáncer de colon– En ocasiones sólo de carácter microscópicoEn ocasiones sólo de carácter microscópico– En algunos grupos se realiza ooforectomía bilateralEn algunos grupos se realiza ooforectomía bilateral

• RECURRENCIA LOCAL RECURRENCIA LOCAL 5 – 20% 5 – 20% • RECURRENCIA A DISTANCIARECURRENCIA A DISTANCIA [hepática][hepática]

Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CÁNCER DE COLONCÁNCER DE COLON

• Etapa IEtapa I QxQx

• Etapa IIEtapa II Qx + Qt postopQx + Qt postop

– Urgencia / Permeación vascular / Anaplásico / Síndrome de Urgencia / Permeación vascular / Anaplásico / Síndrome de Lynch / Poliposis adenomatosa familiar Lynch / Poliposis adenomatosa familiar

• Etapa IIIEtapa III Qx + Qt postopQx + Qt postop

• Etapa IVEtapa IV Qx paliativaQx paliativa + Qt postop+ Qt postop

CÁNCER DE RECTOCÁNCER DE RECTO

• Etapa IEtapa I Qx Qx

• Etapa IIEtapa II Rt preop + Qt preop + Qx + Qt postopRt preop + Qt preop + Qx + Qt postop

• Etapa IIIEtapa III Rt preop + Qt preop + Qx + Qt postop + Rt postopRt preop + Qt preop + Qx + Qt postop + Rt postop

• Etapa IVEtapa IV Qx paliativa + Qt postop + Rt postopQx paliativa + Qt postop + Rt postop

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PRINCIPIOS DE RESECCIÓNPRINCIPIOS DE RESECCIÓN• Margen de resección:Margen de resección:– > 10 cm > 10 cm ColonColon– > 2 cm> 2 cm RectoRecto

• La extensión del colon a resecar está determinada por la La extensión del colon a resecar está determinada por la resección oncológica del pedículo linfovascular.resección oncológica del pedículo linfovascular.– Resección de vasos linfáticos regionales y linfonodos Resección de vasos linfáticos regionales y linfonodos

apicales.apicales.– Resección en block de órganos comprometidos.Resección en block de órganos comprometidos.

• Reconstitución lo antes posible del tránsito intestinal.Reconstitución lo antes posible del tránsito intestinal.

Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

RESECCIÓNRESECCIÓN

R 0R 0 Margen negativoMargen negativo

R 1R 1 Margen microscópicoMargen microscópico

R 2R 2 Margen macroscópicoMargen macroscópico

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• TIPOS DE RESECCIÓNTIPOS DE RESECCIÓN [Abierto / Laparoscópico][Abierto / Laparoscópico]– Hemicolectomía derechaHemicolectomía derecha– Hemicolectomía derecha ampliadaHemicolectomía derecha ampliada– Colectomía subtotalColectomía subtotal– Hemicolectomía izquierdaHemicolectomía izquierda– Resección localResección local– Resección anterior de rectoResección anterior de recto– Resección baja o ultrabaja de recto Resección baja o ultrabaja de recto – Resección abdominoperineal de MilesResección abdominoperineal de Miles

• ASOCIACIONESASOCIACIONES– Ostomías de protecciónOstomías de protección– Reservorios colónicosReservorios colónicos– Colostomías definitivasColostomías definitivas– Uso de suturas mecánicasUso de suturas mecánicas

Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

HEMICOLECTOMÍA DERECHAHEMICOLECTOMÍA DERECHA

- INDICACIÓNINDICACIÓN

Tumor cecoascendenteTumor cecoascendente

- RESECCIÓN RESECCIÓN

10 – 20 cm de ileon distal 10 – 20 cm de ileon distal ángulo hepáticoángulo hepático

- LIGADURALIGADURA

Arterias cólicas derechasArterias cólicas derechas

- ANASTOMOSISANASTOMOSIS

IleotransversoanastomosisIleotransversoanastomosis

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

HEMICOLECTOMÍA DERECHAHEMICOLECTOMÍA DERECHA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

HEMICOLECTOMÍA DERECHAHEMICOLECTOMÍA DERECHA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

HEMICOLECTOMÍA DERECHA HEMICOLECTOMÍA DERECHA

AMPLIADAAMPLIADA

- INDICACIÓNINDICACIÓN

Tumor de ángulo hepático o de Tumor de ángulo hepático o de transversotransverso

- RESECCIÓN RESECCIÓN

10 – 20 cm de ileon distal 10 – 20 cm de ileon distal colon colon transversotransverso

- LIGADURALIGADURA

Arterias cólicas derechas y arteria Arterias cólicas derechas y arteria cólica mediacólica media

- ANASTOMOSISANASTOMOSIS

IleotransversoanastomosisIleotransversoanastomosis

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

COLECTOMÍA SEGMENTARIA COLECTOMÍA SEGMENTARIA

IZQUIERDA ALTAIZQUIERDA ALTA

- INDICACIÓNINDICACIÓN

Tumor de ángulo esplénico o de Tumor de ángulo esplénico o de transverso izquierdotransverso izquierdo

- RESECCIÓN RESECCIÓN

Tercio distal del colon transverso Tercio distal del colon transverso colon descendente proximalcolon descendente proximal

- LIGADURALIGADURA

Arteria cólica izquierdaArteria cólica izquierda

- ANASTOMOSISANASTOMOSIS

TransversosigmoidoanastomosisTransversosigmoidoanastomosis

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA

VERDADERAVERDADERA

- INDICACIÓNINDICACIÓN

Tumor de colon descendenteTumor de colon descendente

- RESECCIÓNRESECCIÓN

Tercio distal del colon transverso Tercio distal del colon transverso Unión rectosigmoídea Unión rectosigmoídea

- LIGADURALIGADURA

Arteria mesentérica inferior en su Arteria mesentérica inferior en su origenorigen

- ANASTOMOSISANASTOMOSIS

Transversorrectoanastomosis altaTransversorrectoanastomosis alta

Operación tipo HartmanOperación tipo Hartman

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

COLECTOMÍA SEGMENTARIA COLECTOMÍA SEGMENTARIA

IZQUIERDA BAJA IZQUIERDA BAJA

- INDICACIÓNINDICACIÓN

Tumor de colon sigmoidesTumor de colon sigmoides

- RESECCIÓNRESECCIÓN

colon sigmoidescolon sigmoides

- LIGADURALIGADURA

Arteria mesentérica inferior en Arteria mesentérica inferior en su base bajo la arteria cólica su base bajo la arteria cólica izquierdaizquierda

- ANASTOMOSISANASTOMOSIS

Descendorrectoanastomosis altaDescendorrectoanastomosis alta

Operación de HartmanOperación de Hartman

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

COLECTOMÍA SUBTOTALCOLECTOMÍA SUBTOTAL

- INDICACIÓNINDICACIÓN

Megacolon tóxico Megacolon tóxico

Colitis ulcerosaColitis ulcerosa

Tumores múltiples sincrónicosTumores múltiples sincrónicos

- RESECCIÓNRESECCIÓN

Todo el colon conservando parte del Todo el colon conservando parte del sigmoides para permitir una fístula sigmoides para permitir una fístula mucosamucosa

- OSTOMÍAOSTOMÍA

Ileostomía terminal (Ileostomía de Ileostomía terminal (Ileostomía de Brooke)Brooke)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

COLECTOMÍA TOTALCOLECTOMÍA TOTAL

- INDICACIÓNINDICACIÓN

Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn

NeoplasiaNeoplasia

Hemorragia digestiva baja masivaHemorragia digestiva baja masiva

Estreñimiento crónicoEstreñimiento crónico

- RESECCIÓNRESECCIÓN

Todo el colon conservando el recto Todo el colon conservando el recto

- ANASTOMOSISANASTOMOSIS

IleorrectoanastomosisIleorrectoanastomosis

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PROCTOCOLECTOMÍAPROCTOCOLECTOMÍA

- INDICACIÓNINDICACIÓN

Colitis ulcerosaColitis ulcerosa

- RESECCIÓNRESECCIÓN

Todo el colon y rectoTodo el colon y recto

- ANASTOMOSISANASTOMOSIS

Ileoanal con reservorio en Ileoanal con reservorio en JJ

- OSTOMÍAOSTOMÍA

Ileostomía convencional Ileostomía convencional

Ileostomía continente de Ileostomía continente de KochKoch

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PROCTOCOLECTOMÍA PROCTOCOLECTOMÍA

ANASTOMOSIS ILEOANAL CON RESERVORIO EN JANASTOMOSIS ILEOANAL CON RESERVORIO EN J

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

RESECCIÓN ANTERIOR DE RECTORESECCIÓN ANTERIOR DE RECTO- Tumor de recto superiorTumor de recto superior

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

RESECCIÓN LOCAL DE RECTORESECCIÓN LOCAL DE RECTO- Tumor de recto medio o inferior (*)Tumor de recto medio o inferior (*)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

RESECCIÓN ANTERIOR DE RECTORESECCIÓN ANTERIOR DE RECTO- Tumor de recto superiorTumor de recto superior

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

RESECCIÓN BAJA O ULTRABAJA DE RECTORESECCIÓN BAJA O ULTRABAJA DE RECTO- Tumor de recto medioTumor de recto medio

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL DE MILESRESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL DE MILES- Tumor de recto inferior Tumor de recto inferior - Tumor de recto medio con importante infiltración de Tumor de recto medio con importante infiltración de

linfonodos perinealeslinfonodos perineales

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE COLONQUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE COLON

– 5-Fluoracilo + Leucovorina o Levamisol5-Fluoracilo + Leucovorina o Levamisol

– 6 ciclos (uno mensual)6 ciclos (uno mensual)

– Ambulatoria, vía periférica, poco tóxicaAmbulatoria, vía periférica, poco tóxica

• QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE RECTOQUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA EN CÁNCER DE RECTO

– NEOADYUVANCIA NEOADYUVANCIA [Preoperatoria][Preoperatoria]

• Objetivo: disminuir tamaño tumoral y micrometástasis Objetivo: disminuir tamaño tumoral y micrometástasis mesorrectales sin intención de bajar el estadío ni modificar mesorrectales sin intención de bajar el estadío ni modificar la terapia planificada inicialmentela terapia planificada inicialmente

• Cirugía 6 semanas después Cirugía 6 semanas después

– COADYUVANCIACOADYUVANCIA [Postoperatoria][Postoperatoria]

• Si no es posible la Qt + Rt como neoadyuvanciaSi no es posible la Qt + Rt como neoadyuvancia

Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

RESECCIÓN LOCAL EN CÁNCER DE RECTORESECCIÓN LOCAL EN CÁNCER DE RECTO• Cáncer de recto medio o inferiorCáncer de recto medio o inferior• < 30 mm< 30 mm• Móvil al tacto rectalMóvil al tacto rectal• < 25% circunferencia< 25% circunferencia• Bien diferenciadoBien diferenciado• No ulceradoNo ulcerado• En pared posterior (no pared anterior) En pared posterior (no pared anterior) • Sin sospecha de compromiso linfonodal Sin sospecha de compromiso linfonodal • Estudio endosonográfico uT0 y uT1Estudio endosonográfico uT0 y uT1

Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICASCOMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS

• Dehiscencia anastomóticaDehiscencia anastomótica

• Infección de herida operatoriaInfección de herida operatoria

• Disfunción sexual: impotencia y eyaculación retrógradaDisfunción sexual: impotencia y eyaculación retrógrada

• Lesión de vía urinaria Lesión de vía urinaria

• Vejiga neurogénicaVejiga neurogénica

Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313 Melkonian et al. Cirugía General 2002; 299 – 313

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

POBLACIÓN OPERADA POR CÁNCER COLORRECTALPOBLACIÓN OPERADA POR CÁNCER COLORRECTAL

• Control cada 3 meses por 2 años y luego cada 6 meses por 3 Control cada 3 meses por 2 años y luego cada 6 meses por 3 años. Si no hay recidiva queda en control anual igual que la años. Si no hay recidiva queda en control anual igual que la población de alto riesgo.población de alto riesgo.

– Seguimiento postoperatorio con colonoscopía precoz a los Seguimiento postoperatorio con colonoscopía precoz a los 3 meses (*) y luego anual por 5 años. Luego colonoscopía 3 meses (*) y luego anual por 5 años. Luego colonoscopía como la población de alto riesgo.como la población de alto riesgo.

– Antígeno carcinoembrionario.Antígeno carcinoembrionario.

• Se estima que el tiempo que se demora un cáncer colorrectal Se estima que el tiempo que se demora un cáncer colorrectal en desarrollar un cáncer metacrónico es 9 años.en desarrollar un cáncer metacrónico es 9 años.

• Los estadíos más beneficiados son los II y III.Los estadíos más beneficiados son los II y III.

• Ante la sospecha de recidiva debe de solicitarse tomografía Ante la sospecha de recidiva debe de solicitarse tomografía computada de abdomen y pelvis.computada de abdomen y pelvis.

Jensen. SCGE 2002; 162 - 168Jensen. SCGE 2002; 162 - 168

YA…YA…

ME CANSÉ DE HABLAR TANTOME CANSÉ DE HABLAR TANTO

… … FINFIN