Cáncer GástricoUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE GUADALAJARA

Integrantes:

Víctor Hugo Puga Salcido No. Lista 216

Tahiry Daniel Franco Adame No. Lista 218

América Noemí Flores Cabrera No. Lista 219

Andrea Carrillo Álvarez No. Lista 220

Anatomía

Anatomía

Cardias

Fondo

Cuerpo

Antro

Píloro

Irrigación

Tronco Celiaco

Arteria gástrica Izquierda* y Derecha.

Arteria gastroepiploica Izquierda y

Derecha.

Arterias frénicas inferiores.

Inervación

Extrínseca

Celiaca

Vagal

Intrínseca

Plexo Entérico

Auerbach

Meissner

Ganglios

4 grandes zonas de grupos linfáticos.

Fisiología

Almacén

Bolo (químicos)

Degradación de sustancias

Barrera Inmunológica

1200-1500 ml

35 cm y 12 cm

Fisiología

Localización Célula Función

Cuerpo Parietales

Principal

Mucosas

Endocromafín

Factor intrínseco

Formación de acido

Pepsina

Productoras de moco

Histamina

Antro Mucosa

G

D

Formación de moco

Gastrina

Somastostatina

Célula G Célula D Vago

Célula

Parietal

Célula ECL

Comida

Gastrina SomatostatinaAcetilcolina

Histamina

+

+

+

+ +

+

++

-

-

-

Neoplasias gástricas malignas

Adenocarcinoma (95%)

Linfoma (4%)

Tumor maligno del estroma gastrointestinal (GIST) (1%)

Adenocarcinoma

Aspectos epidemiológicos

Enfermedad del anciano

Raza negra 2x que en caucásicos

Nivel socioeconómico bajo

Factores etiológicos

Virus de Epstein Barr:

10%

Etapa bastante tardía en la carcinogénesis gástrica

Factores genéticos:

>aneuploidia

Deleción o pérdida de p53

Sobreexpresión del gen COX2

Mutación germinal en el gen CDH1 que codifica la caderina-E --- Ca. Gástrico difuso hereditario

Gastrectomía total profiláctica

Patología

Displasia

-Precursor universal del adenocarcinoma gástrico

-Displasia grave diseminada o multifocal Resección gástrica

-Displasia grave localizada Extirpación endoscópica (EMR)

Cáncer Gástrico Temprano

Se limita a la mucosa y la submucosa del estómago, sin tomar en cuenta

la condición de los ganglios linfáticos.

-10% tiene metástasis a los ganglios linfáticos

Cáncer gástrico en

fase temprana

Estructura macroscópica y subtipos

histológicos

Masa tumoral dentro de la cavidad

-Polipoide: no se ulceran

-Vegetante: resaltan hacia la luz gástrica

Masa tumoral dentro de la pared del estómago

- Ulcerativo: Resaltan hacia la luz gástrica

- Escirroso (linitis plástica): Se infiltran en el grosor total del estómago y

cubren una amplia superficie; mal pronóstico, común afectan todo el

estómago

Distribución actual

Distal: 40%

Medial: 30%

Proximal: 30%

Características histológicas

Indicadores pronósticos más importantes del cáncer gástrico son histológicos:

- Afección de ganglios linfáticos y profundidad de la invasión tumoral

- El grado del tumor también tiene importancia pronóstica

Tipificación histológica del cáncer gástrico

según la OMS

Manifestaciones clínicas

> enfermedad avanzada en estadio III o IV

Pérdida de peso

Anorexia y saciedad temprana

Dolor abdominal (no muy intenso)

Náuseas, vómito y distensión abdominal

Sangrado gastrointestinal agudo (5%)

pero es común la pérdida crónica de sangre oculta que se manifiesta como

anemia por deficiencia de hierro y detección de hem en las heces

< Síndromes paraneoplásicos: Trousseau (tromboflebitis), acantosis

nigricans o neuropatía periférica.

EF:

-Cuello, tórax, abdomen, recto y pelvis

- >Normal

- Linfadenopatias cervicales, supraclaviculares (Lado izq: ganglio de

Virchow) y axilares::: muestras mediantes aspiración con aguja fina apra el

estudio citológico.

Derrame pleural por metástasis

Neumonitis por aspiración

Tumoración abdominal- tumor primario voluminoso (> T4 incurable)

Metástasis hepáticas o carcinomatosis (incluido el tumor de Krukenberg

del ovario)

Nódulo de la hermana Joseph- avanzada

Exploración del recto: nódulos extraluminales de consistencia dura en

posición anterior- metástasis por goteo o de induración rectal de Blumer

en el fonde de saco de Douglas

Linfoma gástrico

4%

>50% de pacientes con linfoma no Hodgkin afectado tubo digestivo

Linfoma GI primario: 95% tipo no Hodgkin

> cel B; a partir de tejido linfoide relacionado a la mucosa (MALT)

Linfoma MALT de bajo grado gastritis crónica relacionada con H. Pylori

linfomas de alto grado (> dx por cirujano)

Con frecuencia desaparece el de bajo grado si se erradica H. Pylori y

disminuye la gastritis

En el 50% se agregan síntomas sitemicos como fiebre, pérdida de peso y

diaforesis nocturna

Pueden sangrar o producir obstrucción

Presencia de linfadenopatía o de visceromegalia – enfermedad sistémica

Tumor gastrointestinal estromal

Surgen de células intersticiales de Cajal (ICC) que se originan a partir de

músculo liso

El pronóstico depende del tamaño del tumor y la cuenta mitótica;

cuando hay metástasis > vía hematógena

>1cm – puede comportarse en forma maligna y recurrir

Casi todos estos tumores

C-kit (CD117), PDGFRA, CD34

La > de los tumores de m. Liso (y casi ningún GIST): Actina, desmina

2/3 se forman en el estómago

Variedad celular más común: células del epitelio seguidas por células en

huso

El tumor del glomo sólo en estómago

Tumores mucosos de crecimiento lento

Diseminación: vía hematógena (hígado o pulmones), en ocasiones g.

Linfáticos +

Cancer gástrico; diagnóstico:

SINTOMAS DE GASTRITIS CRONICA

• Dispepsia

• Disfagia

• Nauseas

ESTADO AVANZADO

• Perdida de peso

• Anorexia

• Hemorragia

• Anemia

Marcadores tumorales

Antigeno Carcinoembrionario:

o No se usa para un Dx. Definitivo, sin embargo es util para la

deteccion del cancer y sirve para la eficacia del Tx. O aparicion de una recidiva

Endoscopia

El cáncer de estómago puede tener el aspecto de una úlcera,

de un pólipo o masa protuberante o de áreas de mucosa

engrosadas, difusas y planas conocidas como linitis plástica.

BIOPSIA

• Se debe tomar la biopsia a la mayor profundidad posible,

puesto que los tumores linfoides se ubican en la submucosa

• Se toma una biopsia gastroscopica y una citologia por

cepillado

Estudios por imagen

• Para ayudar a determinar si un área sospechosa pudiera ser cancerosa.

• Saber cuán lejos se propagó el cáncer.

• Ayudar a determinar si el tratamiento ha sido eficaz.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

La CT ayuda a determinar la etapa y localización del cáncer, y si la cirugía

puede ser una buena opción de

tratamiento.

Estadificacion

La estadificacion de los canceres se basa en el tamano de la lesion

primaria, su amplitud de diseminacion a los ganglios linfaticos regionales y

la pesencia o ausencia de metastasis sanguineas.

T: tumor

primario

Tis Carcinoma in situ, sin invasion de la lamina propia

T1 Invade lamina propia o submucosa

T2 Invade muscular propia o subserosa

T3 Penetra en la serosa sin invasion de estructuras

adyacentes

T4 Invade estructuras adyacentes

N: GANGLIO LINFATICO REGIONAL

N0 Ausencia de metastasis en ganglios

N1 Metastasis en 1 a 6 ganglios

N2 Metastasis en 7 a 15 ganglios

N3 Metastasis en mas de 15 ganglios

M: METASTASIS DISTANTES

M0 Sin metastasis distantes

M1 Metastasis distantes

Estadificacion TNM del cancer gastrico de la international Union Against Cancer y el

American Joint Committee on Cancer

ESTADIFICACIONETAPA T N M

0 Tis NO MO

IA T1 NO MO

IB T1 N1 MO

II T1 N2 MO

IIIA T2 N2 MO

IIIB T3 N2 MO

IV T4 NI-3 MO

Etapa 0: El cáncer in situ es un cáncer que se limita al epitelio.

Etapa IA: El cáncer invade el área bajo la capa superficial de las células, sin llegar a la pared muscular y sin diseminarse a áreas distantes ni a los ganglios linfáticos.

Etapa IB: El cáncer invade el área bajo la capa superficial de las células y se disemina de 1 a 6

ganglios linfáticos o invade el interior de la pared muscular del estómago pero no los ganglios

linfáticos locales o las áreas distantes.

Etapa II: El cáncer invade la superficie y se disemina de 7 a 15 ganglios linfáticos; invade el

interior de la pared muscular del estómago.

Etapa III: El cáncer se ha diseminado a las estructuras adyacentes y/ o a los ganglios linfáticos locales.

Etapa IIIA: El cáncer invade el interior de la pared muscular del estómago, con

diseminación de 7 a 15 ganglios linfáticos; invade la pared del abdomen (peritoneo) sin

invadir estructuras locales, con diseminación de 1 a 6 ganglios linfáticos; o invade

estructuras locales sin diseminación a los ganglios linfáticos.

Etapa IIIB: El cáncer invade la pared del abdomen (peritoneo) con diseminación de 7 a 15

ganglios linfáticos.

Etapa IV: El cáncer invade estructuras adyacentes, con diseminación de 1 a 6 ganglios linfáticos; cualquier grado de invasión del cáncer primario que involucre más de 15

ganglios linfáticos; se ha diseminado a las estructuras locales con más de 7 ganglios

linfáticos involucrados; o se ha diseminado a lugares distantes

TRATAMIENTO

La resección quirúrgica es el único tratamiento curativo para el cáncer gástrico.

Es la mejor forma de paliación y permite determinar el grado de afectación de modo mas

preciso .

La mayor parte de los pacientes con adenocarcinoma gástrico se debe someter a resección.

Excepciones : incapaces de resistir operación abdominal y con enfermedad metastásica

extensa .

El objetivo del tratamiento quirúrgico curativo es la resección de todo el

tumor (Resección R0).

Todos los bordes deben ser negativos ( de por lo menos 5 cm ) y se debe

realizar una linfadenectomia adecuada.

Hay tumores gástricos ( variedad difusa) , producen infiltración

considerable y las células tumorales pueden extenderse mucho mas allá

del tumor , por lo que conviene obtener márgenes amplios .

Importante la confirmación en el corte congelado de los márgenes

negativos cuando se realiza un procedimiento con intervención curativa .

Frecuente que algunos ganglios linfáticos que parecen estar afectados

resulten negativos o con inflamación reactiva en el estudio patológico.

Se requieren mas de 15 ganglios linfáticos extirpados para la estatificación

adecuada .

La neoplasia primaria puede extirparse en bloque con los órganos

adyacentes afectados durante la gastrectomía curativa .

La gastrectomía paliativa esta indicada en pacientes con enfermedad

incurable evidente .

Extensión de la Gastrectomía

La intervención quirúrgica estándar para cáncer gástrico es la

gastrectomía radical.

La resección gástrica subtotal casi siempre implica ligadura de las arterias

gástricas y gastroepiploicas derechas e izquierdas en su origen

Además de extirpación en bloque del 75% distal del estomago , incluido

el píloro y 2cm del duodeno , epiplón mayor , epiplón menor y todo el

tejido linfático relacionado .

La mortalidad quirúrgica se aproxima de 2 a 5 % .

La reconstrucción casi siempre consiste en una gastroyeyunostomia tipo

Billroth II , pero se debe valorar una reconstrucción en Y de Roux si se deja

un remanente gástrico pequeño (<20%).

A veces es necesaria la gastrectomía total con esofagoyeyunostomia en

Y de Roux para obtener una resección R0 y tal vez sea la mejor operación

para pacientes con adenocarcinoma gástrico proximal .

Construcción de un saco yeyunal podría tener beneficios nutricionales ,

sobre todo en personas con buen pronostico.

Extensión de Linfadenectomia

Médicos japoneses clasificaron por niveles todos los grupos de ganglios

linfáticos con potencial de drenaje al estomago .

Se agrupan en : Ganglios de nivel D1 (grupos de 3 a 6), de nivel D2 (

grupos de 1,2,7,8 y 11), y de nivel D3 ( grupos 9, 10 y 12 )

Varían en función de la localización del tumor .

D1: Se encuentran a 3 cm del tumor

D2: a lo largo de las arterias hepáticas y esplénica

D3: en sitios mas lejanos

La gastrectomía radical subtotal es la que se realiza con mas frecuencia

en estados unidos para el tratamiento del cáncer gástrico, se denomina

resección D1 porque elimina el tumor y todos los ganglios D1 .

Intervención quirúrgica para cáncer gástrico en Asia es la gastrectomía D2 , que implica una

linfadenectomia mas extensa ( extirpación de ganglios D1 y D2 ).

Implica la remoción de la capa peritoneal que recubre el páncreas y el mesocolón anterior ,

junto con los ganglios que siguen a arterias hepática y esplénica , y los infradiafragmaticos .

Quimioterapia y Radiación

La supervivencia actuarial a cinco años para el adenocarcinoma gástrico

extirpado en etapas 1, 2 y 3 es cercana a 75 , 50 y 25% .

En un estudio prospectivo , con asignación al azar , la administración

adyuvante de quimioterapia ( 5-fluorouracilo y acido folinico) y radiación

(4500 cGy) mostro un beneficio en la supervivencia en pacientes a los

que se había extirpado un adenocarcinoma gástrico en etapas II y III.

La utilización de un medicamento contra el Cáncer (S1) como coadyuvante postquirúrgico de cáncer gástrico en estadio III.

2000-2010

1,673 Casos de cáncer gástrico (adecarcinoma) Hospital Universitario de Kitasato, japon, exclusión y quedaron 396 por la estadificacion

Además se revelo que factores de mal pronostico fueron sexo masculino, >67 años, relación de más de un grupo de ganglios.

Cirugía curativa

Recidivas

S1 (GIMERACILO Y OTERACIL)

CONCLUSIÓN

5 años supervivencia Cirugía Cirugía y S1

II 64.4% 79.25%

IIIA 50% 61.4%

IIIB 34.4% 37.6%

El factor mas importante seguirá siendo la estatificación, junto ganglios afectados.

Resumen:

Introducción:

En el artículo “Laparoscopy versus open surgery for advanced and resectable gastric cáncer: a meta-analysis” se comparan la gastrectomía laparoscópica y la abierta para el tratamiento de cáncer gástrico avanzado con el objetivo de evaluar ambos con respecto a sus resultados a corto y largo plazo ya que las opciones de tratamiento y los resultados son diferentes para el cáncer gástrico temprano y el avanzado.

Métodos:

Búsqueda de literatura (enero de 1991 – octubre de 2009):

Medline, Currents Contents, and Science Citation Index, Embase, and Cochrane registry. 2,344 artículos, pero solo 7 se eligieron.

Revisión de literatura. Los criterios de inclusión y exclusión

Estudios prospectivos y retrospectivos no aleatorios; Variables cuantitativas: tiempo de funcionamiento, perdida de sangre, estancia hospitalaria postoperatoria, numero de ganglios linfáticos y supervivencia.

Variables cualitativas: riesgo de muerte relacionada con el cáncer gástrico en el seguimiento

Resultados:

- Hubo un total de 452 pacientes en los 7 estudios seleccionados con cáncer gástrico avanzado, de los cuales 174 tuvieron cirugía laparoscópica, y 278 cirugía abierta.

- La información demográfica, la clasificación de ASA y las características del tumor fueron similares y no estadísticamente diferente para el tipo de cirugía, en todos los estudios.

- El tiempo de operación fue menor para la cirugía abierta, cuyas diferencias promedio son alrededor de 1 o más horas.

- La pérdida de sangre fue menos en la cirugía laparoscópica de aproximadamente 122 mililitros en comparación con la cirugía abierta.

- En la cirugía abierta hay mas posibilidad de destrucción masiva de los ganglios linfáticos.

- En comparación con la cirugía abierta la estancia postoperatoria fue más corto para el abordaje laparoscópico de una media de 6 días, también favoreció la supervivencia a los 5 años, aunque talvez debido a los pocos artículos incluidos.

Resumen

El objetivo fue ver que relación existe entre el cáncer gastrico y el

polimorfismos en los genes desintoxicantes GSTM1, GSTP1 y GSTT1. Por los

hábitos de fumar, alcohol y nivel socioeconomico bajo en una poblacion

colombiana con incidencia alta de CG.

Material y metodo

Hospital de caldas

87 pacientes con CG y 87 controlados

Criterios en 116 pacientes con CG

• 1.- los pacientes tenían que ser afectado por CG, Dx.

Histopatologicamente por primera vez y sin neoplasias

concomitantes.

• 2.- El paciente afectado tenía que ser parte de la comunidad

• 3.- Sin enf. Sistemicas ni inflamaciones cronicas, tales como asma,

artritis o úlceras gástricas.

Pomimorfismo genetico

GSTM1:

hígado, cerebro y estómago

Hidrocarburos aromáticos policiclicos (tabaco)

Proteina M, P y T = genotipo nulo

No expresa proteinas desintoxicantes y aumenta el riesgo de CG

GSTP1

Se encuentra en productos fetales y organos del adulto como T.

gastrointestinal

Producto de estres oxidativo

Causa transformacion tumoral del C.G.

GSTT1

Niveles elevados en tracto gastro intestinal

Propano y etileno = humo de tabaco

Alelo positivo = deficiencia desintoxicante

Conclusion

TABAQUISMO AUMENTAN RIESGO DE CG. 95% Y SE DUPLICA POR LA

CANTIDAD DE TABACO

ALCOHOL (-)

NIVEL S.E BAJO (+) (AGUA Y COMIDA)

EXISTE UNA ALTA RELACION ENTRE EL CANCER GASTRICO Y LOS GENES

GSTM1, GSTP1 y GSTT1

BIBLIOGRAFIA

Greene FL, AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer-

verlag, 2002

Harrison Principios de Medicina interna, 18a edicion

Robbins y Cotran. Patologia estructural y funcional, 8th edicion