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Cápsula Endoscópica en la Cápsula Endoscópica en la
Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn
IV Curso monográfico sobre Enfermedad de Crohn, Tenerife 19-20 noviembre
A Caunedo, J Alcázar, J Romero, A Caunedo, J Alcázar, J Romero, A Sánchez, A Sánchez, JM HerreríasJM Herrerías
Servicio de Aparato Digestivo. (H.U. Virgen Macarena, Sevilla)Servicio de Aparato Digestivo. (H.U. Virgen Macarena, Sevilla)
Diagnóstico de la Enf de Crohn
Colitis Indeterminada
Estudio de extensión de la Enf de Crohn
Monitorización de la respuesta a terapias biológicas
Cribado de Adenocarcinoma intestinal
Enf de Crohn en población Pediátrica
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnIndicaciones propuestas
Diagnóstico de la Enf de Crohn
Hanauer SB and Sandborn W. Management of Crohn´s disease in adults. Practice Guideline. Am J Gastroenterol 2001;96:635-643
Diagnóstico
Síntomas
Laboratorio
Radiología
Endoscopia
Histología
DIAGNÓSTICO
“El diagnóstico de la Enfermedad de Crohn se basa en un conjunto de hallazgos clínicos, endoscópicos, radiográficos e histológicos....”
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
Afectación del Ileon Terminal (20-30%) Yeyuno y/o Ileon
proximal (10%)
Ileoscopia con biopsia Retraso Diagnóstico
Kornbluth A, et al. 1998Chernish SM, et al. 1992
Localización y momento del diagnóstico
Afectación exclusiva de Intestino Delgado (30 – 40% de pacientes)
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
Opciones Diagnóstica en la EC con afectación exclusiva de Yeyuno / Ileon proximal
T.I. / Enteroclisis Puede no detectar lesiones mucosas en fases precoces
Enteroscopia Pulsión No puede explorar yeyuno
distal e ileon
Enteroscopia Intraoperatoria Agresiva (cirugía,
perforación, infección...)
Entero-TAC Ligeramente mejor que
enteroclisis
Cápsula endoscópica ????
CÁPSULA ENDOSCÓPICA CÁPSULA ENDOSCÓPICA
Mascarenhas-Saraiva M,UEGW 2002
EC como hallazgo (3), sospecha clínica y Rx (4), EC colon (2), colitis indetr (6), EC conocida (5)
20 60%
Eliakim R,Eur J Gastro Hepat 2003
Sospecha clínica y analítica de EC
20 70%TI, ECT: 37 y 32%
Voderholzer WA,UEGW 2002
Sospecha clínica y analítica de EC
12 81%ECT: 31%
Fireman Z,Gut 2003
Sospecha clínica y analítica de EC con Rx no concluyente
17 71%
Herrerías JM,Endoscopy 2003
Sospecha clínica y analítica de EC con Rx no concluyente
21 43%
AutorAutor Tipo pacienteTipo paciente Diagnóst CEDiagnóst CEnn
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, et al. Endoscopy 2003; 35: 564-8
Capsula Endoscópica en pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn
Se incluyeron 21 pacientes (14H/7M; 43±8 años) con sospecha clínica y analítica de Enfermedad de Crohn.
Todos los pacientes habían sido sometidos previamente a Tránsito Intestinal y Colonoscopia con biopsias que fueron normles, a excepción de un paciente con diagnóstico histológico de “colitis inespecífica”.
Se pudo realizar Ileoscopia con biopsias en 17 pacientes, en los que se examinó la mayor extensión posible de ileon terminal (10.29 ±3.74cm), sin que se identificaran anormalidades macroscópicas. El examen histológico mostró cambios mínimos en 6 pacientes y mucosa normal en los otros 11 casos.
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, et al. Endoscopy 2003; 35: 564-8
Capsula Endoscópica en pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
En 9 de los 21 pacientes (42.86%) se observaron en la capsulo-endoscopia lesiones compatibles con el diagnóstico de Enfermedad de Crohn.
En estos 9 pacientes se instauró la terapia convencional con mesalazina y prednisona. Todos los pacientes se encuentran en remisión clínica y analítica. (Media de seguimiento: 3 meses)
Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, et al. Endoscopy 2003; 35: 564-8
Capsula Endoscópica en pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
La Cápsula endoscópica puede demostrar la existencia de úlceras y otras lesiones compatibles con el diagnóstico de enfermedad de Crohn y no detectadas mediante las técnicas convencionales.
La Cápsula endoscópica parece ser una exploración más sensible que el tránsito intestinal y el TAC, en el diagnóstico inicial de la enferemedad de Crohn.
Se precisan más estudios para confirmar estos datos y establecer el verdadero papel de la CE en los pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn no diagnosticada por las técnicas habituales.
Conclusiones de los estudios existentes
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
Diagnóstico de la Enf de Crohn
Colitis Indeterminada
Estudio de extensión de la Enf de Crohn
Monitorización de la respuesta a terapias biológicas
Cribado de Adenocarcinoma intestinal
Enf de Crohn en población Pediátrica
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnIndicaciones propuestas
Paciente de 13 años de edad con anemia ferropénica, retraso estaturo-ponderal, diarrea, dolor abdominal y febrícula intermitentes, artralgias migratorias, elevación de VSG y orosomucoide.
Gastroscopia, Ileo-Colonoscopia, serología de celiaquía, TAC abdominal y Tránsito intestinal normales.
Paciente de 13 años de edad con anemia ferropénica, retraso estaturo-ponderal, diarrea, dolor abdominal y febrícula intermitentes, artralgias migratorias, elevación de VSG y orosomucoide.
Gastroscopia, Ileo-Colonoscopia, serología de celiaquía, TAC abdominal y Tránsito intestinal normales.
Juicio Capsuloendoscópico: Enf de Crohn
Buena respuesta clínica y analítica tras tratamiento con 5-ASA y Corticoides.
Juicio Capsuloendoscópico: Enf de Crohn
Buena respuesta clínica y analítica tras tratamiento con 5-ASA y Corticoides.
De los 15 casos incluidos, 12 pacientes presentaban sospecha clínica y analítica de Enfermedad de Crohn.
En todos ellos todas las pruebas endoscópicas (gastroscopia y colonoscopia) y radiológicas (tránsito intestinal) habituales habían resultado normales.
Utilidad de la Cápsula Endoscópica en Pediatría
INDICACIONES:
Argüelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. (Pendiente de aceptación)
n %
Pacientes 12 -
Media de Edad (Años) 14.2 ± 3.1 -
Nº de Deposiciones / Día 4,05 ± 0,86 -
Pacientes con Diarrea 6 50%
Pacientes con Dolor abdominal 12 100%
Pacientes con Pérdida de peso 12 100%
Pacientes con Fiebre 12 100%
Pacientes con Hemoglobina <10 g/dl 5 41.67%
Pacientes con Leucocitos >12000 /mcl 7 58.33%
Datos de los pacientes con sospecha de EC
Utilidad de la Cápsula Endoscópica en Pediatría
Argüelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. (Pendiente de aceptación)
Pacientes con hallazgos
sugestivos de Enfermedad de Crohn de Intestino Delgado en
Capsulo-endoscopia
7/12 (58.33%)
Utilidad de la Cápsula Endoscópica en Pediatría
RESULTADOS:
Argüelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. (Pendiente de aceptación)
Utilidad de la Cápsula Endoscópica en Pediatría
RESULTADOS:
Los 7 pacientes con hallazgos capsulo-endoscópicos sugestivos de enfermedad de Crohn presentaron óptima respuesta clínica y analítica a tratamiento con Mesalazina y Prednisona.
Argüelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. (Pendiente de aceptación)
Diagnóstico de la Enf de Crohn
Colitis Indeterminada
Estudio de extensión de la Enf de Crohn
Monitorización de la respuesta a terapias biológicas
Cribado de Adenocarcinoma intestinal
Enf de Crohn en población Pediátrica
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnIndicaciones propuestas
El diagnóstico de CI es esencialmente temporal, por lo que hay que hacer los máximos esfuerzos por llegar a un diagnóstico definitivo de EC o CU.
Es fundamental el estudio de intestino delgado en estos pacientes, ya que su afectación es un argumento a favor de EC frente a CU.
Dalle I, Geobes K and Rutgeers P. Colitis Indeterminada. En: Gassull MA, Gomollón F, Obrador A, Hinojosa J (eds). Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Ed ERGON, Madrid 2002
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnColitis Indeterminada (CI)
Diagnóstico de la Enf de Crohn
Colitis Indeterminada
Estudio de extensión de la Enf de Crohn
Monitorización de la respuesta a terapias biológicas
Cribado de Adenocarcinoma intestinal
Enf de Crohn en población Pediátrica
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnIndicaciones propuestas
El exacto conocimiento de la extensión de la enfermedad (regiones proximales o distales de intestino) redunda en una mejor elección de la forma galénica del fármaco a emplear.
Por ello la Cápsula Endoscópica permitiría la optimización del tratamiento médico en estos pacientes.
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnEstudio de Extensión
Lixacol® pH Luminal > 7 Ileon distal / Colon
Asacol® pH Luminal > 7 Ileon distal / Colon Dcho
Claversal® pH Luminal > 6 Yeyuno / Ileon / Colon
Rowasa® pH Luminal > 6 Yeyuno / Ileon / Colon
Enterasín® pH Luminal = 7 Ileon distal / Colon
Pentasa® Depende tránsito Yeyuno / Ileon / Colon
Rasal® Hidrólisis bacteriana Colon
Colazide® Hidrólisis enzimática
Colon
Nombre Comercial
Forma de Liberación
Lugar de Liberación
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnCompuestos orales de 5-ASA
Diagnóstico de la Enf de Crohn
Colitis Indeterminada
Estudio de extensión de la Enf de Crohn
Monitorización de la respuesta a terapias biológicas
Cribado de Adenocarcinoma intestinal
Enf de Crohn en población Pediátrica
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnIndicaciones propuestas
El tratamiento con corticoides en los brotes de EC (con o sin la adición de mesalazina) logra la reducción o remisión de la clínica del paciente aunque no se ha demostrado que esta mejoría se corresponda con una mejora en los índices endoscópicos ni histológicos,
Landi et al (GETAID). Gastroenterology 1992;102:1647-53Olaison B et al. Gut 1990;31:325-8
Por ello no se recomendaba la revisión endoscópica de los pacientes con este fin, ya que la curación endoscópica no sería realmente un objetivo del tratamiento.
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
Monitorización de la respuesta al tratamiento
Sin embargo, con el inmunosupresor Azatioprina sí se ha descrito una mejoría de las lesiones endoscópicas cuando se logra buena respuesta clínica.
Sandborn WJ et al. Gastroenterology 1995;109:1808-17D´Haens G et al. Gastroenterology 1997;112:1475-81
Otra línea de evidencia que apoya la importancia de mostrar la cicatrización endoscópica, es la demostración de que la aparición inicial de lesiones endoscópicas en el postoperatorio, tiene valor predictivo en cuanto a la frecuencia de recurrencias posteriores.
Rutgeers P et al. Gastroenterology 1990;99:956-963
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnMonitorización de la respuesta al tratamiento
Según los datos publicados, el tratamiento con anti-TNF (Infliximab®) sí logra, junto con la mejoría clínica, una mejoría endoscópica e histológica probablemente relacionada con la profunda regulación a la baja que este fármaco provoca en la mucosa inflamada.
D´Haens G et al. Gastroenterology 1999;116:1029-1034Baert FJ et al. Gastroenterology 1999;116:22-284
Van Dullemen HM et al. Gastroenterology. 1995;109:129-135.
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
Monitorización de la respuesta al tratamiento
“Así pues, tal como sugiere este último autor, sería útil comprobar la curación endoscópica ya que parece lógico pensar que la consecución de dicho objetivo ofrecería una mejor remisión, y restringiría la longitud del intestino a resecar cuando la cirugía se hace inevitable”.
D´Haens G et al. Gastroenterology 1999;116:1029-1034
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
Monitorización de la respuesta al tratamiento
Diagnóstico de la Enf de Crohn
Colitis Indeterminada
Estudio de extensión de la Enf de Crohn
Monitorización de la respuesta a terapias biológicas
Cribado de Adenocarcinoma intestinal
Enf de Crohn en población Pediátrica
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnIndicaciones propuestas
Los pacientes con enfermedad de Crohn tiene un riesgo aumentado (entre 50 y 100 veces mayor) de padecer cáncer de intestino delgado, patología que habitualmente no puede ser diagnosticada precozmente mediante radiología .
El desarrollo de cáncer gastrointestinal (principalmente colo-rectal, y menor proporción de intestino delgado), supone hoy día la principal causa de muerte relacionada con la enfermedad en los pacientes con EC, por delante de la sepsis.
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
Monitorización de la respuesta al tratamiento
Pacientes con mayor riesgo para el desarrollo del adenocarcinoma de intestino delgado:
Afectación yeyuno-ileal extensa Asas excluidas quirúrgicamente Uso prolongado de 6-mercaptopurina
El seguimiento mediante la capsulo-endoscopia en estos pacientes podría favorecer la detección precoz de esta complicación y mejorar su pronóstico, si bien es necesario el desarrollo de estudios que evalúen la efectividad de esta medida.
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
Monitorización de la respuesta al tratamiento
Retención de la Cápsula por una estenosis intestinal no conocida
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de CrohnUna cuestión por resolver ...
Age Sex Final diagnosis
Modality of CE recovery
Previous surgery
Duration of retention
Previous SBFT
37 Female Active small bowel CD
Surgery Yes, ileo-colic anastomosis
13 months Yes, SBFT (No stricture)
72 Female Ulcerated ilel stricture due to NSAID
Surgery No 3 weeks Yes, 2 SBFT (no stricture)
61 Female Ulcerated ileal stricture and post-RT enteritis
Surgery Histerectomy and radiotherapy
2 weeks Yes, SBFT and CT-scan
65 Female Erosions and ulcerated ileal stricture due to NSAID
Surgery No 2 weeks Yes, 2 SBFT (No strictures)
35 Female Small bowel CD
Endoscopy Yes, ileo-anal anastomosis with pouch
9 days Yes, SBFT (No stricture)
60 Female Histyocitoma metastatized from heart
Surgery No 5 days Yes, SBFT and CT-scan
N=305 patients. NNE= 6 / 305 (1.97%)
¿ Permitirá la CE una detección temprana de la Enfermedad de Crohn, y por tanto un tratamiento precoz ?
¿ Podrá evitar este control precoz los daños a largo plazo como las estenosis y las fístulas ?
¿ Podría el sistema M2A Patency® evitar los casos de retención de la cápsula detectando previamente los casos con estenosis ?
CE M2A en la Enfermedad de CrohnCE M2A en la Enfermedad de Crohn
Algunas consideraciones para el futuro...