Dx DIFERENCIAL DE UNA HIPERLIPIDEMIA MIXTA

(DISLIPIDEMIAS)

POR MAURO DUARTE

Dx DDIFERENCIAL DE HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS

• CASOS CON CONC. DE COLESTEROL Y TRIGLIDERIDOS

• (> D200MG/DL)

• HIPERLIPIDEMIA MIXTA:• <COLESTEROL HDL• > COLESTEROL NO HDL

• MECANISMOS• ACUMULO EN PLASMA DE DIF. TIPOS DE LIPOPROTEINAS

• PEVALENCIA:

• HOMBRES < 30 AÑOS

CAUSAS PRIMARIAS

DISBETALIPOPROTEINEMIAS

• XANTOMAS TUBEROSOS

AGENTE CAUSAL: ACUMULO DE LIPOPROTEINAS

CARACTERISTICAS• apoE

• SINONIMIA: HIPERLIPOPROTEINEMIA TIPO III.

ACUMULACION DE REMANTES A NIVEL PLASMATICO Y LIPOPROTEINAS DE DENSIDAD INTERMDIA (IDL)

0.5% EN Px CON INFARTO EN EL MIOCARDIO

• PRESENCIA DE ATEROSCLEROSIS PREMATURA EN:

•PX POR LO GRAL PRESENTAN HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS

•COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS (~300mg/DL)

REMANTES DE COLESTEROL E IDL = 1 MOL DE COLESTEROL x MOL DE TRIGLICERIDOS

BETA-VLDL REMANENTES DE QUILOMICRONES Y DE IDL+ ESTER DE COLESTEROL + apoE

BETA-VLDL TERMINO PARA IDENTIFICAR LIPOPORTEINAS ESPECIFICAS DE DISBETALIPOPROTEINEMIA

• EN LA INFANCIA SE DA POR CAUSA SEC., EFECTO DE DM, HIPOTIROIDSMO

DIF PRESENTACIONES CLINICAS:

AUTOSOMICAS RECESIVAS (POR apoE2)

< LA ACTV DEL RECEPTOR DE LDL= DEFECTO DEL CATABOLISMO DE REMANENTES

• DISBETALIPOPROTEINEMIA

• COMPLICACIONES:

ATIPICA

ASOCIACIONES

HIPERURICEMIA OBESIDAD DM

DISBETALIPOPROTEINEMIA

VARIANTES DE DE apoE C/UNION DEFECTUOSA A SU RECEPTOR

IMPIDEN ITERACCION DE REMANENTES CON SUS RECEPTORES

AUSENCIA DE apoE O DEFICIECIA DE LA LIPASA HEPATICA

• APOPROTEINA:

• VARIAS ISOFORMAS: • apoE2• apoE3• apoE4 • LA FRECUENCIA DE ISOFORMAS DE apoE VARIA SEGÚN

• apoE MAS FREQ=3

• IMPLICACIONES CLINICAS DE LAS ISOFORMAS

• 10% DE LA VARIABILIDAD TOTAL DE CONC. COLESTEROL

• apoE2 SE ASOCIA CON CONCENTRACIONESMENORES DE COLESTEROL, col-LDL Y DE apoB

• LA ISOFORMA E4 CONC >>>

apoE4

apoE4 RESULTA EN UNA MAYOR DEPURACION

DE PROTEINAS

COLESTEROL EN EL HEPATOCITO

AUMENTA

MENOR EXPRESION DE

RECEPTORES LDL

MENOR ELIMINACION

DE LDL

CONCENTRACIONES MAYORES DE COLESTEROL

apoE2

MENOR AFINIDAD POR RECEPTORES DE UNION

SOBREEXPRESION DE RECPTORES DE LDL

AUMENTO DE LA ELIMINACION DE LDL DEL PLASMA

oPOR INHIBICION DE LA LIPASA LIPOPROTEICA

oEVITA LA CONVERSION DE VLDL EN LDL

o<<< DE LA CONCENTRACION

o>>< CONC DE TRIGLICERIDOS ENEN apoE2 ES POR < AFINIDAD DE REMANENTES POR LAS

ENZIMAS LIPOLITICAS

• MULTIPLES MECANISMOS DE HIPERLIPIDEMIA EN DISBETALIPOPROTEINEMIA (10% DE LOS CASOS)

• CAUSA SECUNDARIA A HIPERLIPIDEMIA (REDUCCION DE NUMERO DE RECEPTORES LDL)

• FALTA DE UNION DE LA apoE POR SU RECEPTRO

• PORQUE LA apoE2 INHIBE LA LIPOLIS MEDIADA POR LA LIPASA LIPOPROTEICA

• ACUMULO DE VLDL

• FORMACION CARENTE DE LDL

• ESTIMULA LA SINTESIS HEPATICA DE LIPOPROTEINAS

• Dx DE DISBETALIPOPORTEINEMIA

• ES DEMOSTRABLE LA PRESENCIA DE BETA-VL

• <% DE VARIANTES DE apoE TIENEN TRANSICION AUTOSOMICA DOMINANTE

• DISPLIPIDEMIAS

• EJEMPLO: apoE LEIDEN• QUE TIENE SUSTITUCION DE AMINOACIDOS NEUTROS O ÁCIDOS POR

RESIDUOS BÀSICOS EN ALGUNA DE SUS REGIONES>>>ALTERA REGIONES RECEPTOR DE LDL

• DX DEBE SER SOSPECHADO EN CASO CON HIPERLIPIDEMIA MIXTA(CON DE COLESTEROL Y TRIGLCERIDOS DE (300 mg/DL)..

PUDEN LLEGGAR HASTA 1000 MG/DL

HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA

DIABETES

OBESIDAD/ SdxMETABOLICO

HIPERLIPIDEMIAFAMILIAR

COMBINADA

HIPERTRIGLICERIDEMIA MIXTA

HIPOALFALIPOPROTEINEMIA

DISTRIBUCION DE GRASA CORPORAL ES UN FACTOR DETERMINANTE DE DISLIPIDEMIAS

• OBESIDAD ABDOMINAL

HIPERTRIGLICERIDEMIA

COLESTEROL HDL BAJO

COLESTEROL LDL DISCRETAMENTE ELEVADO

PREDOMINIO DE SUBCLASES PEQUEÑAS Y DENSAS DE LDL

SUBCLASES PEQUEÑAS DE HDL

• CONC DE apoB Y TRIGLICERIDOS CRECEN PARALELOS A LA DEL IMC

• REL PERDIDA CUANDO EXCEDE 4º KG/m2

• LIPIDOS SANGUINEOS EN OBESIDAD EXTREMA

POSIBLES ETIOLOGIAS DISTINTAS ENTRE OBESIDAD EXTREMA Y

OBESIDAD ABDOMINAL (ASOCIADA AL Sdx METABOLICO

• EN MEXICANOS…

• EXPERIMENTALMENTE SE ANALIZO DISLIPIDEMIAS EN 452 OBESOS Y 787 CON SOBREPESO

• AYUNO 9-12 HRS

• PREVALENCIAS DE DISLIPIDEMIAS IGUALES EN OBESIDAD Y SOBREPESO = EVENTO TEMPRANO POR ACUMULO DE GRASA

• ALTERACIONES MAS FREQ.• HIPETRIGLICERIDEMIA• HDL BAJO• HIPERLIPIDEMIAS MIXTAS

• COMBINACION DE TRIGLICERIDEMIA/HIPOALFALIPOPROTEINEMIA

• 20%

• OBESIDAD COMO CAUSA DIRECTA DE DISLIPIDEMIAS...

• CENTRIPETA• ALTERACION EN METABOLISMO DE LIPOPROTEINAS.• CONCENTRACION ANORMAL DE TROGLICERIDOS Y DE HDL

SON ALTERACIONES MAS FREQ.• HDL ES CERCANO A LO NORMAL

……

• ……

DETERMINANTE= INSLULINAAUMENTO DE INSULINA REPRIME LA

LIBERACION DE AC GRASOS A LA CIRCULACION

• GRASA INTRAABDOMINAL TIENE MENOR CAPACIDAD PARA INHIBIR LA LIPOLISIS

AC. GRASOS >>> EN OBESIDAD ABDOMINAL

=AUMENTO DE SINTESIS DE LIPIDOS, LIPOPROTEINAS Y DE GLUCOSA

INDUCE RESISTENCIA HEPATICA A LA INSULINA, DISMINUYE LA CAPACIDAD DE LA HORMONA PTRAR REPRIMIR LA PRODUCCION HEPATICA DE apoB Y

LIPOPROTEINAS. EL EXCESO DE AC GRASOS DISMINUYE LA UTILIZACION DE LA GLUCOSA EN EL MO. LA VASODILATACION MEDIADA POR POR ENDOTELIO Y

SECRECION DE INSULINA

• BALANCE ENTRE SINTESIS HEPATICA DE AC GRASOS Y SU UTILIZACION SE ROMPRE CUADO EXISTE UN FLUJO AUMENTADO DE AC GRASOS

• PUEDE SER PRODUCTO DE LA LIPOLISIS

• INGESTA EXCESIVA DE NUTRIMENTOS

• RESPUESTA ADAPTATIVA= AC GRASOS NORMALES

• >>> OXIDACION DE AC GRASOS (PPAR ALFA)

• SEGUIDO DE LAINCORPORACION DE ACIDOS GRASOS EN TRIGLICERIDOS, LOS CUALES SE ALMACENAN EN TEJIDOS HEPATICOS

• RESISTENCIA A LA INSULINAACTIVACION DE FACTOR NUCLEASA KAPPA B,

CONC. EXCESIVA DE AC GRASOS A NIVEL MITOCONDRIA

DEPOSITO DE LPIODOS TOXICOS

DAÑOS A ADN Y RNA

DISMINUCION EXCESIVA DE ATP

• CONC. DE AC. GRASOS…REISTENCIA A LA INSULINA

EN T. MUSC.AC GRASOS LIMITA CAPACIDAD DE USAR GLUCOSA

INHIBICION DE DE ENZIMAS

HEXOCINASA II

NO HAY GLU6P

GLUTATION 4

NO HAY UTILIZACION DE GLUCOSA CIRCULANTE

• OXIDACION DE AC. GRASOS• QUEDA ASOCIADO CON LA FOSFORILACION DE SERINAS DE

IRS1• < ACCION DE LA INSULINA

• OXIDACION DE AC GRASOS… METABOLITOS>>> DAÑO EN MET DE CH>>>INTEFIEREN EN EL TRANSPORTE DE GLUCOSA>>>INHIBEN SINTESIS DE GLUCOGENO

• VISCERAS GRASAS>>> -25% DE AC. GRASOSQUE DRENAN A…

• LIPOTOXICIDAD:

• OBESIDAD ABDOMINAL

• LIPIDOS PERIFERICOS• PRESENCIA DE TRIGLICERIOS SE LOCALIZA

NE FORMA DIFUSA ENCEL MUSCULAR.

• LA OBESIDAD ABDOMINAL SE ASOCIA CON ANORMALIDADES PARA ALMACENAR LIPIDOS EN EL TEJIDO ADIPOSO

• ACTIVIDAD ENDOCRINA DE LA GRASA VISCERAL

• ADIPONECTINA (DE 2 A 10 g/ml)UNION A DOS TIPOS:

• R1

• R2

• ADIPONECTINA =OXIDACION DE AC GRASOS Y DEPOSITO DE TRIGLICERDOS EN HIGADO Y PANCREAS

• AUMENTA LA UTILIZACION DE GLUCOSA

• ESTUMULO DE AMPK

• DISMINUYE EL APORTE DE ACIDOS GRASOS AL HIGADO Y DISMINUYE LA PRODUCCION HEPATICA DE LIPOPROTEINAS Y GLUCOSA

• ADIPONECTINA REGULA LA CONC DE LIPIDOS SANGUINEOS.

• DETERMINANTE INDEPENDIENTE DE LACOCENTRACION DE TRGLICERIDOS VLDL-APOB Y TASA CATABOLICA DE VLDL.

• ADIPONECTINA PARTICIPA EN EL METABOLISMO DE HDL

• T. ADIPOSO PRODUCE HORMONAS QUE PUEDE DISMINUIR LA ACCION DE LA INSULINA EN OTROS TEJIDOS

• EJ.IL6 Y TNFa >>> CITOCINAS INFLAMATORIAS>>> RESISIT A LA INSULINA , DISFUNCION ENDOTELIAL,ATEROSCLEROSIS

• DISLIPIDEMIA:

• HIPETRIGLICERIDEMIA: COMBINACION DE LIPOPROTEINAS EN EL HIGADO Y DEFECTOS EN SU ELIMINACION

• POR AUMENTO DE LA PRODUCCION DE ACIDOS GRASOS LIBRES

• MENOR ACTIVIDAD REPRESORA DE INSULINA SOBRE LA SECRECION DE LIPOPROTEINAS

• PERFILI LIPICO EN…

• 40 MH/DL DE HDL

• POR < DE LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD COMO AUMENTO DE SU DEGRADACION

• MENOR ACTV DE LA LIPASA PROTEICA

LA DEPURACION DE ESTAS PARTICULAS ES POR INCREMENTO DE ACTIVIDAD DE LA LIPASA HEPATICA Y O EN CAMBIOS A LA COMPSICION DE HDL POR AUMENTO DE SU CONTENIDO EN TRIGLICERIOS

LA OBESIDAD COEXISTE CON DIVERSAS DISLIPIDEMIOAS PRIMARIAS

• HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA• HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR• DISBETALIPOPROTEINEMIA

• CONC >300MG/DL COLESTEROL

• SOSPECHA DE HIPERLIPIDEMIA FAM COMBINADA

• FLUCTUACIONES ESPONTANEAS DE LAS CONCENTRACIONES DE COLESTEROL

• AHF DE HIPERCOLESTEROLEMIA /HIPERTRIGLICERDIEMIA

DIABETES

• DM2>>> COMPLICACION MACROVASCUAR

• ¿?= ANORMALIDADES DE LIPIDOS SERICOS

• DISLIPIDEMIAS MAS FREC EN PX C/DM2 (193 PX)

• HIPETRIGLICERIDEMIA AISLADA, 74%, TRIGLIC:150 mg/dl

• 42.5% COLESTEROL >200 mg/dl

• 2.5% OLESTEROL >300 mg/dl

• PRIMARIA:

• GLUCEMIA CRONICA Y CONC DE TRIGLIDERIDOS >300 mg/dl,

• AHF CARDIOPATIA ISQUEMICA

FISIOPATOLOGIA

MECANISMOS DESCRITOS EN OBESIDAD ABDOMINAL

EN DM2

EN DM1

LIPASA LIPOPROTEICA REQUIERE PARA SU CPRESION LA PRESENCIA DE INSULINA

HIPERTRIGLICERIDEMIA SE AGRAVA>>> HEMOCONCENTRACION RESULTANTE DE ….

DESHIDRATACION POR CETOSIS

TX CON LIQUIDOS INTRAVENOSOS CON ISULINA

• EL DESCONTROL METABOLICO POCAS VECES SE ASOCIA CON NIVELES DE COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS MAYORES DE 300mg/dl.

• > DE 300 mg/dl = HIPERLIPIDEMIA PRIMARIA O SECUNDARIA

IMPORTANTE

• ¡¡¡ TODO PX CON DIABETES CON INTOLERACIA A LA GLUCOSA DEBE CONOCER SU…

• CONC. DE TRIGLICERIDOS Y HDL

• DM2

DX DIFERENCIAL DE UNA HIPERTRIGLICERIDEMIA

• CASOS DE TRIGLICERDOS MAYORES A 150 mg/dl Y COLESTEROL TOTAL DE <200mg/dl

• EN ELEVACIONES EXTREMAS DE TRIGLICERIDOS

• RELACION EXPLICAD POR EL ACUMULO DE LIPOPROTEINAS DE BAJA DENSIDAD (VLDL)

CONCENTRACIONES MENORES DE 300 mg/dl

CAUSAS SECUNDARIAS:

OBESIDADCONSUMO ALTO DE AZUCARESTABAQUISMO INGESTA DE ALCOHOL SINDROME METABOLICO

• > 300 mg/dl• HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA /

DISBETALIPOPROTEINEMIA / HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR

• 150 Y 300 = HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA (SE DEBEN DE CONOCER, EN ESTE CASO LA ETIOLOGIA)

• CUANDO LA CONC DE TRIGLICERIDOS ES > DE 300mg/dl GRALMTE. LOS CASOS SON DEBIDOS A HIPERLIPIDEMIA PRIMARIA, O AL COEXISTIR DE UNA CAUSA PRIMARIA Y OTRA SECUNDARIA

• PANCREATITIS , RIESGO EN CIFRAS DE MAS DE 500mg/dl DE TRIGLICERIDOS LA MAYORIA DE LOS CASOS TIENEN UNA HIPERLIPIDEMIA PRIMARIA COMBINADA CON UNA CAUSA ADQUIRIDA.

• ENTRE CAUSAS; DEFICIENCIA DE LIPASA LIPOPROTEICA

• > 1000>>> PANCREATITIS

• XANTOMA ERUPTIVOS• HEPATOESLPENOMEGAL

IA• ADENOMEGALIA• LIPIDEMIAS RETINALIS

(> DE 4000 mg/dl)

CAUSAS PRIMARIAS• HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA

• HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR:• CONC. DE TRIGLICERIDOS >200 MG/DL, COLESTEROL

LDL NORMAL O BAJO, HDL DISMINUIDOS.

• REL 1:5 CUANDO LA CIFRA ES CERCANA A 1000

• apoB NORMAL• FREQ EN MEXICO• PANCREATITIS Y XANTOMAS• PX CON DM2

• CAUSAS DESCONOCIDAS

• MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR = A COMBINADA

• EL DX POR AHF.

DEFICIENCIA FAMILIAR DE LIPASA LIPOPROTEICA

• SE MANIFIESTA EN

• NO ASOCA CARDIPATIA ISQUEMICA

• PANCREATITIS

• SIGNOS Y SINTOMAS

• ACTV < DE LIPASALIPOPROTEICA=HIPERTRIGLICERIDEMIA CONJUGADA• TRIGLICERIDOS > 300 mg/dl

• DX POR QUILOMICRONEMIA EN CAUSA SEC CON TRIGLICERIDEMIA

• ACTV DE POSHEPARINICA DE LA LIPASA LIPOPROTEICA.

DEFICIENCIA DE LA APOPROTEINA CII

• ENCONTRADA A NIVEL PLAMATICO

• POR DEFECTOS EN LAS FORMAS DE apoC II SIN ACTV BIOLOGICA.

LCAUSAS SECUNDARIAS

Y……………UREMIA

LIPODISTROFIAS

• COEXISTEN CON DM, DISLIPIDEMIAS, ESTEATOSIS HEPATICAS, HIRSURITSMO Y ANORMALIDAD MENSTRUAL

• ADQUIRIDAS, PARCIALES Y GENERALIZADA (BARRAQUER SIMONS)

• HEREDITARIAS; AUTOSOMICAS RECESIVAS (GENERALIZADA) Y DOMINATES (FAMILIARES O PARCIALES);

• DISFUNCION DE ADIPCITO=LIPOLIS= AC GRASOS CIRCULANTES

DX DIFERENCIAL DE ALFALIPOPROTEINEMIA

• COLESTEROL > DE 40 mg/dl

• MAS FREQ EN MEXICO

• DECRECE DESPUES DE LOS 60

• ES NECESARIO CONOCER TRIGLICERIDOS, NORMALIZAR HDL

• CASOS DONDE HDL BAJO Y TRIGLICERODS NORMALES ASOCIAR A…

• EJERCICIO ANAEROBICO• ESTRÉS (SEIS SEMANAS PREVIAS EN UN EVENTO HDL<, DESCARTARLO)• DESNUTRICION • NEOPLASIAS• MEDICAMENTOSO

• CAUSAS PRIMARIAS

• HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILAR • NIVELES DE DCOLESTEROL POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10• EN MEXICO:• HOMBRES:< DE 23mg/dl• MUJERES: < DE 26mg/dl

• DX DE TANGIER

CAUSAS PRIMARIASANORMALIDADES DE LA apoA-I

• VARIANTES• MUTACIONES EN REGION AMINOTERMINAL=AMILODOSIS• MECANISMOS DE HIPOALAFALIPOPROTEINEMIA POR FALTA DE

PRODUCCION DE apoA I:• XANTOMAS PLANOS• OPACIDAD CORNEAL (apoA-I 1-5mg/dl)• AUMENTO DE SU CATABOLISMO

• ASOCIACIOO CON CARDIOPATIA ISQUEMICA

HIPOALFALIPOPRTEINEMIAS FAMILIAR Y LA ENFERMEDAD DE TANGER

• DEFECTOS EN LA FUNCION DEL RANSPORTADOR ABC-AI• PARTCIPE DE LA TRAFERENCIA DEL COLESTEROL DE LAS CEL

DE LOS PRIMORDIOS DE HDL• SUJETOS CON MUTACIONES QUE IMPIDAN LA EXPRESION DEL

DEL GEN TIENEN CONC. DE COLESTEROL HDL EN PERCENTIL 5= HIPOALFALIPOPROTEINEMIA FAMILIAR

• LA DEFICIENCIA HOMOCIGOTICA ABC-AI ES LA ENFERMEDAD DE TANGIER=NEUROPATIA

• CONC. DE COLESTEROL < DE 10 MG/DL (CON UN UMBRAL DE DETECCION DE 3MG/DL)

• HALLAZGO DE COLESTEROLEN AMIGDALAS >>> SE TORNAN ANARANJADAS

• HAPATOMEGALIA, ESPELNOMEGALIA, COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES.

• MUCOSA RECTAL PALIDA Y CON DEPOSITOS DE COLESTEROL

• DEFICIENCIA DE LCAT Y ENFERMEDAD DEL OJO DE PESCADO: OPACIDAD CORNEAL

• CAUSA: PROTEINURIA IR, ANEMIA HEMOLITIC • COLESTEROL: < 10mg/DL EN AMBAS ApoA-I MENOR DE 50mg=dl. DEBIDA

A LA INCAPACIDAD DE LCAT DE INCORPORARSE A LAS HDL

• DEFICIT D LCAT=COLESTEROL NO ESTERIFICADO= DIF EN DE ENF DE OJO DE PESCADO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERALFALIPOPROTEINEMIA

DX DIF DE HIPOBETALIPOPROTEINEMIACOLESTEROL TOTAL MENOR DE 150MG/DL

• MARCADOR DE PATOLOGIA SISTEMICA

• MORTALIDAD ASOCIA CON HIPOCOLESTEROLEMIA

• CAUSAS

• MALABSORCION INTESTINAL ENFERMEDAD HEPATICA• SINDROMES MIELOPROLIFERATIVOS

ABETALIPOPPROTEINEMIA

• CONC DE COLESTEROL 20 A 45 MG/DLY TRIGLICERIDOS

• ApoB INDETECTABLE Y apoA-I MENOR

• MUTACION DEL GEN MTP QUE INCORPORA LIPIDOS A APOB

• TX DIETA RESTRICTA EN GRASAS A <15 GRAMOS DIA