Post on 20-Feb-2018
7/23/2019 Caso Clnico PTI
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Historia Clnica
Hernndez Martnez VanyaMara De Los ngeles Lpez Vega
Cintia Alejandra Medina Guerrero
Dr. J. Cruz Manuel Medina Cervantes
Hospital General de Zona IMSS #89Hospital General de Zona IMSS #89
Clnica de PediatraClnica de Pediatra
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Ficha clnica: Masculino de a!os de edad originario de
tepatitlan
Motivo de consulta:
"pista#is
"$ui%osis y pete$uias generalizado
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PEPA:
&aciente %asculino de a!os de edad $ue iniciasu padeci%iento 'ace ( das) con e$ui%osis enrodillas al cual se le agrega en la noc'e *ie+re nocuanti*icada y por la %a!ana se encuentra con
e$ui%osis y pete$uias generalizadas) , da antesal ingreso acude a %edico particular $uien leprescri+e paracerta%ol jara+e y le solicita -'$ue no se realiza el da de 'oy presenta epista#is
por lo $ue acude a nuestro ser.icio/
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PEPA:
Antecedente de cuadro in*eccioso de .asrespiratorias altas $ue presento tos producti.a ycongestin nasal 'ace das la cual es tratadacon a%+ro#ol y paraceta%ol el cuadro no cede
por co%pleto y continua la tos/
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Antecedentes Heredofamiliares
Madre0 12 a!os Hipertensa %anejada desde'ace dos a!os
3na 'er%ana de ,1 a!os presento 'epatitis Aen la in*ancia/
A+uela %aterna0 'ipertensa
A+uelo paterno0 *inado 'ace ,1 a!os por 4AM
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APNP
Ha+ita en casa construida a +ase de ladrillos yconcreto) ( dor%itorios para ,2 personas) ycuenta con todos los ser.icios/ Con.i.e conperros) gatos y gallinas/
Dieta0 +uena cantidad *rutas (56) .erduras 56)carnes rojas 56) pollo ,56) cereales 656/
Higiene regular
APP Alergias) cirugas) trau%atis%os)trans*usiones y 'ospitalizaciones negadas
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Exploracin:
"stado general7 &aciente acti.o) reacti.o) con
%ucosa y tegu%entos plidosy +uen estado de 'idratacincon un llenado capilarin%ediato/
Signos
Vitales
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Exploracin:
"$ui%osis *rontal) gingi.orragia) odo iz$uierdocon 'ipere%ia en conducto auditi.o y %e%+rana
ti%pnica/
8ra# si%9trico sin datos de di*icultadrespiratoria) con presencia de pete$uias)
pul%ones +ien .entilados con %ur%ullo.esicular presente) rea cardiaca rt%ica sinruidos agregados/
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Exploracin:
A+do%en con pete$uias) con peristalsis nor%alen intensidad y *recuencia) +lando depresi+le sin
.icero%egalias/
"#tre%idades integras con pete$uias) e$ui%osisy llenado capilar in%ediato/
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A su ingreso se le solicita una -H) 8ie%pos y
$u%ica sangunea/
Tiempos Valores de referencia
8ie%po de proto%+ina ,/
4:; 2/i+ringeno (?/
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BH Valores de referencia
Eritrocitos 3.97 4.20 5.4
Hb 10.40 12 1
Hto 32.2 3! 47
V"# !1.1 !2 102
H$# 2.1 27 35
Conc/ H+/ C/M/ (/ (@ (?
;D ,?/2 ,,/B ,B
%la&'etas 9.34 150 ( 400
&la$uetocritos 2/222
Leucocitosis 1/
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)'*mica Valores de referencia
s%olaridadGlucosa
?=6(
=2 (2261 ,,=
3rea , ,6 BB
Creatinina serica 2/ 2/6 ,/ 2
Cl ,, ,2, ,,,
&otasio (/
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Ia en el ser.icio inicia con epista#is y secrecin
sanguinolenta por la +oca/ &or lo $ue se leaplican 1 concentrados pla$uetarios y se lesolicita otra -' e interconsulta con el ser.icio de'e%atologa/
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BH Valores de referencia
Eritrocitos 2.54 4.20 5.4
Hb .72 12 1
Hto 20.4 3! 47
V"# !0. !2 102
H$# 2.5 27 35
Conc/ H+/ C/M/ (/< (@ (?
;D ,?/2 ,,/B ,B
%la&'etas 10.1 150 ( 400
&la$uetocritos 2/222
Leucocitosis ?/=1 B ,2
Lin*ocitos 1
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Cede el sangrado) pero se le agrega un soplocardiaco y se e#acer+a la ane%ia por lo $ue se
indica un concentrado eritrocitario/
La interconsulta de 'e%atologa0 Aspiracin y+iopsia de %edulaJ la cual sale nor%al dandoel diagnostico de &84
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Manejo: &rednisona ,2 %g c5, 'ras/ Hidro#ido de alu%inio y %agnesio V %l c5=
'rs/ Midazola% , %icrogra%o5Kg5%in %eprazol ,1 %g 4V dil/ "n 2/B cc de G B
c51'rs/