Cuidados de Enfermería en las Cuidados de Enfermería en las Úlceras por PresiónÚlceras por Presión

Lic. Mirella Gonzales PalmaEnf. Geronto GeriatraServicio de Geriatría

Hospital Nacional Guillermo Almenara I.

DEFINICION

Son lesiones de la piel o tejido subyacente producidas por bloqueo del riego sanguíneo lo cual conduce a la necrosis tisular, provocado por una presión continua, entre una prominencia ósea y una superficie plana.

ETIOLOGIA

• PRESION.- actúa perpendicular a la piel provocando aplastamiento tisular (paciente-sillón, camas, sondas)

• FRICCION.- fuerza tangencial actúa paralelamente a la piel produciendo roces por movimiento o arrastres

• CIZALLAMIENTO.- combina las 2 fuerzas ej. Posición de Fowler.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE UPP

A.- FISIOPATOLOGICOS

• Lesiones cutáneas.- edema ,sequedad, etc.• Trastornos en el transporte de O2• Deficiencias nutricionales• Trastornos inmunológicos.- cáncer, infección.

FACTORES FISIOPATOLOGICOS

• Alteraciones del estado de conciencia.• Deficiencias motoras: paresia, parálisis• Deficiencias sensoriales• Alteración de la eliminación (urinaria / intestinal)

FACTORES

B.-DERIVADOS DEL TRATAMIENTO

Como consecuencia de determinadas terapias, ó

procedimientos de Dx• Inmovilidad.- impuesta.• Fármacos de acción imunosupresora• Sondajes: fines dx. ó terapéuticos

FACTORES

C.- SITUACIONALES

Resultado de modificaciones de las condiciones

personales, ambientales o hábitos• Inmovilidad.- por dolor, fatiga, estrés• Arrugas.- en ropa cama, camisón

FACTORES

D.- DEL DESARROLLO

Relacionados con el proceso de maduración• Niños lactantes.- Rash del pañal• Ancianos.- Pérdida de la elasticidad

FACTORES

E.- DEL ENTORNO

• Deterioro de la imagen del individuo en la enfermedad

• Falta de educación sanitaria a los pacientes• Falta de unificación de criterios en manejo de

UPP• Falta o mala utilización del material de

prevención

FACTORES

E.- DEL ENTORNO

• Desmotivación profesional por falta de

formación e información • Sobrecarga de trabajo del profesional

LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION

Grado I (o Estadio I)

• Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración, calor local.

• Afecta EPIDERMIS

Estadio I

Estadio I

Estadio I

Grado II (o Estadio II)

• Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.

Estadio II

Estadio II

Estadio II

Estadio II

Grado III (o Estadio III)

• Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente

Estadio III

Estadio III

Estadio III

Grado IV (o Estadio IV)

• Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc. ). En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas o trayectos sinuosos

Estadio IV

Estadio IV

Estadio IV

ESTADIO  TRATAMIENTO OBSERVACIONES

Pre úlcera Apósitos transparentes

Apósitos hidrocoloides  

Prevención y protección de la zona enrojecida

Apósitos Hidrocoloides

Apósitos Hidrogeles

Absorben los exudados

Ambiente húmedo

Apósitos hidrocoloides 

Apósitos Hidrogeles

Permiten rellenar la cavidad absorbiendo mejor el exudado

Desbridamiento QX

Debridamiento químico 

(enzimático)

Activan la fibrinolisis 

Eliminan los exudados y las bacteria por acción capilar

Desbridamiento QX químico 

Y autolítico

Curas cada 24 horas

TratamientoConcepto del Color

Cubrir una herida ROJA, limpiar una herida AMARILLA,desbridar una herida NEGRA.

Directrices Generales

1.Evaluación y seguimiento de la lesión: Evaluación permanente de la herida,si hay

deterioro revaluar el tratamiento.Una UPP limpia debe mostrar signos de curación de 2 a 4 semanas.

2.Nutrición.- Fomentar la nutrición hiperproteica considerando balance nitrogenado positivo (30-35cal/kg,prot.1.25 a 1.5,evaluando estado nutricional).

3.Limpieza de la UPP

4.DebridamientoEs la remoción del tejido desvitalizado o contaminado de una lesión hasta que aparezca el tejido sano.La presencia de tejido necrótico o desvitalizado predispone a una infección y debe retirarseMétodos:-Debridamiento autolítico.-Debridamiento químico o enzimático.-Debridamiento quirúrgico-Debridamiento mecánico.

Desbridamiento Autolítico

Consiste en la utilización de las propias enzimas corporales para rehidratar, suavizar y finalmente fluidificar las costras y el tejido necrotico mediante el uso de productos basados en el principio de cura húmeda.

DESBRIDAMIENTO

Apósitos Basados en la Cura Húmeda

Hidrocoloides.-

Compuesto por 3 hidrocoloides activos y una barrera de poliuretano (impermeable a gérmenes y agua).Se usa en heridas limpias.

Cura HúmedaAlginato de calcioCompuesto por 80% de calcio y 20% de sodio. Se usa en heridas cavitadas y supuradas.

DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO

Es la remoción de tejido desvitalizado por medio de a aplicación de enzimas no toxicas y no irritantes.(no destruye tejido sano).ablandan las costras secas y eliminan tejido necrotico.productos químicos a base de colagenasa.(iruxol, clorelase).

 

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO

Es el método mas rápido de desbridamiento,puede ser realizado en el quirófano o en la cama del paciente.,debe utilizarse por planos y en diferentes sesiones,con material estéril, se debe manejar el dolor así como la posible complicación de hemorragia.

TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN ESTADIO

ESTADIO I

Uso de barreras liquidas a base de petrolatos, oxido de zinc.

Uso de hidrocoloides extrafinos.

Uso de dispositivos para reducir al mínimo la presión.

Cambios posturales frecuentes.

ESTADIO II

LIMPIA

Limpieza con solución salina, con aplicación de cura húmeda.(hidrocoloides) puede cambiarse cada 7 días.

Uso de dispositivos para reducir la presión.

Cuidados de la piel, especialmente zona periulceral.

INFECTADA

Limpieza con solución salina.

Antibiótico tópico

Apósito tradicional: cambio uno o dos veces al día.

Signos de infección: Eritema, febrícula, endurecimiento, edema (EFEE)

ESTADIO III y IV

SIN INFECCIÓN LOCAL

Desinfección de piel circundante

Lavado con solución salina

Desbridación enzimática y/o quirúrgica

Aposito tradicional,cambio al menos dos veces al dia.

CON INFECCIÓN LOCAL

Desinfección de piel circundante

Lavado con solución salina

Desbridación enzimática y/o quirúrgica.

Aplicación tópica de antibiótico o enzimático con antibiótico.

Aposito tradicional, cambio una vez al dia.

Alginato cálcico.

TRATAMIENTO III Y IV

CON INFECCIÓN SISTEMICA

Hospitalizar

Antibioticoterapia especifica con cultivos

Manejo de la ulcera como en el caso de estadio III y Iv con infección local.

PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE UPPESCALA DE NORTON

Última revisión: 10-Oct-2000

EstadoGeneral

EstadoMental

Actividad Movilidad Incontinencia

4. Bueno 4. Alerta 4 .Caminando 4. Total 4. Ninguna

3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional

2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada 2. Urinaria

1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmóvil 1.Doble incont.

  CLASIFICACION DE RIESGO: PUNTUACION DE 5 A 9 RIESGO MUY ALTOPUNTUACION DE 10 A 12 RIESGO ALTO PUNTUACION DE 13 A 14 RIESGO MEDIOPUNTUACION MAYOR DE 14 RIESGO MINIMO/ NO RIESGO

PREVENCION

• PREVENCION PRIMARIA:Evitar aparición de UPP identificando factores de riesgo

• PREVENCION SECUNDARIA:Medidas tendientes a la curación una vez que aparecen UPP

• PREVENCION TERCIARIA:Prevenir problemas derivados de las complicaciones

PREVENCION

VALORACION DEL RIESGO • Considere a todos los pacientes potenciales

de riesgo. • Elija y utilice un método de valoración de

riesgo. • Identifique los factores de riesgo. • Registre sus actividades y resultados. Evalúe

PREVENCION

CUIDADOS ESPECÍFICOS :1.- Piel

• Examine el estado de la piel a diario. • Mantenga la piel del paciente limpia y seca. • Utilice jabones o sustancias limpiadoras con

potencial irritativo bajo. • Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un

secado meticuloso sin fricción. • No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes

PREVENCION

• Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.

• Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales.

• Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (hidrocoloides)

• No realizar masajes sobre prominencias óseas.

PREVENCION

CUIDADOS ESPECIFICOS

2 .- Incontinencia • Tratamiento de la incontinencia. • Reeducación de esfínteres. • Cuidados del paciente: pañales, colectores

PREVENCION

CUIDADOS ESPECIFICOS3 .- Movilización : • Elabore un plan de rehabilitación que mejore la

movilidad y actividad del paciente. • Realice cambios posturales: • Cada 2-3 horas a los pacientes encamados,

siguiendo una rotación programada e individualizada. • En períodos de sedestación se efectuarán

movilizaciones horarias si puede realizarlo autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.

PREVENCION

• Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.

• En decúbito lateral, no sobrepase los 30 grados. • Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo

mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo.

• Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: • Sólo es un material complementario No sustituye a la

movilización.

PREVENCION

• Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.

• Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre si.

PREVENCION

CUlDADOS GENERALES :

Tratar aquellos procesos que puedan incidir enel desarrollo de las úlceras por presión: • Alteraciones respiratorias • Alteraciones circulatorias • Alteraciones metabólicas • Identificar y corregir los diferentes déficits

nutricionales • Asegurar un estado de hidratación adecuado.

PREVENCION

EDUCACION : • Valore la capacidad del paciente para

participar en su programa de prevención. • Desarrolle un programa de educación para

prevenir úlceras por presión que sea: a) Organizado, estructurado y comprensible. b) Dirigida a todos los niveles: pacientes,

familia, cuidadores.c) Que incluyan mecanismos de evaluación

sobre la eficiencia.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con UPP y desbridamiento

• Objetivo: restaurar la integridad cutánea sin complicaciones

• Criterio de resultado: el paciente se verá libre de infección, necrosis, o excesivo drenaje de la herida

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Potencial de infección relacionada con UPP• Objetivo: favorecer el cierre de la herida e

impedir la infección• Criterio de resultado: la herida del paciente

cicatrizará sin complicaciones

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Alteración de la Nutrición Menor que los

requerimientos corporales, relacionada con

la cicatrización de la úlcera:• Objetivo: facilitar la cicatrización y la ingesta

alimentaria mediante una dieta hiperproteica e hipercalórica

• Criterio de resultado: aumento de peso (2-3Kg), identificará e incorporará alimentos nutritivos a su dieta diaria

CONCLUSIONES

• Las UPP representan problema económico social importante

• Mejor tratamiento es la prevención • La identificación de los factores de riesgo

permite actuar específicamente sobre cada uno de ellos

• Es importante la participación del equipo de salud para prevenir las úlceras por presión.

• Disminuir la incidencia de UPP es un objetivo de calidad

“No hay que invertir en salvar a la gente una vez que caiga al río, hay que poner barreras a éste

para que no llegue a caerse” (Hacket)

“Sirvamos a los pacientes con el mismo amor con que una madre cuidaría a su único hijo

enfermo”(San Camilo)