5º Congreso Argentino de Nefrología Pediátrica

Jornadas de Enfermería y de Técnicos en Nefrología Pediátrica 21 al 23 de Junio de 2012

33ºº Jornadas de EnfermerJornadas de Enfermeríía en Nefrologa en Nefrologíía Pedia Pediáátricatrica

““La PrevenciLa Prevencióón como prioridad del cuidado n como prioridad del cuidado de enfermerde enfermerííaa””

Cuidados enfermeros al niño en la unidad de terapia intensiva.

Lic. Prof. Cristina Pujol Buch.Lic. Prof. Cristina Pujol Buch.

Sanatorio Mater DeiSanatorio Mater DeiDirectora Directora Programa AtenciPrograma Atencióón Integral en pediatria Universidad Australn Integral en pediatria Universidad Austral

Directora Directora Programa de Atención del Paciente Pediátrico en cuidados Crítico y a su familia

Mortalidad en Cuidados intensivos pediátricos por causa de IRA

Fuente de datos: Nefrologia Pediátrica.G. Gordillo Paniagua,Ramon Exeni,Jorge de la Cruz. 2009

Factores de riesgo de IRA

Propios

De la patología

Del tratamiento

Nefrologia Pediatrica.G. Gordillo Paniagua,Ramon Exeni,Jorge de la Cruz. 

2009

“Cuales”Etiología de la IRA, pre renal

1. Shock Hipovolemico• Deshidratación aguda(gastroenteritis, perdidas

elevadas por ileostomías)• Hemorragias agudas (heridas, lesiones de

armas de fuego)2. Shock traumático• Sindrome de compresión (aplastamiento por

derrumbes)• Politraumatismos (accidentes de automóvil)

3. Shock quirúrgicos• Intervenciones quirúrgicas prolongadas• CCV, CCP4. Shock séptico5. Secuestro de tercer espacio(peritonitis, cirugía

abdominal)6. Perdidas renales (poliuria, diabetes insípida,

diabetes mellitus, uso de diurético)7. Perdidas cutáneas (grandes quemados)8. Shock Anafiláctico. ( fármacos, alimentos,

picaduras de insectos o arácnidos.)

9. Estados edematosos• Insuficiencia cardiaca• Hipoalbuminemia ( nefroticos, enteropatías

pierde proteínas)

10. Grandes vasos• Trombosis de arteria renal• Estenosis bilateral de la arteria renal

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2009

Etiología de la IRA, renal

1. Enfermedades glomerulares• Glomerulonefritis• Purpura de Schönlein-Henoch• Sindrome urémico hemolítico2. Lesiones vasculares:• Sindrome de Kawasaki• Otras vasculitis

Agentes nefrotóxicos.1. Lesiones tubulares• Aminoglucosidos, Anfotericina B, • Agentes anti cancerígenos• Medios de contraste radiológicos• Fármacos antiinflamatorios no esteroides• Altas dosis de vasoconstrictores2. Nefritis intersticiales:• Asociada a fármacos ( ATB betalactamicos,

rifampicina, aciclovir, antiinflamatorios no esteroides, diuréticos)

Agua…• Es la sustancia mas abundante en la

composición de los seres vivos y actúa como solvente biológico

• El agua corporal total, (ACT) corresponde a un 60% del peso corporal total, (PCT) variando con la edad y tejido graso

• El ACT se distribuye en dos compartimentos.LIC conteniendo dos tercios del ACTLEC que contiene el tercio restante del ACT

LEC se divide en dos espacios separados por el endotelio vascular: El intra vascular y el intersticial

Requerimientos de agua:Recién nacido: 170ml/Kg

Lactante: 150ml/Kg

Transcicional:125ml/Kg

Preescolar:100ml/Kg

Escolar:70ml/Kg

Adolescente y Adulto:2000-3000ml/día

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-Estima el gasto calorico desde el peso

-Asume que por cada 100 calorias metabolizadas,se requeriran 100 ml H2O

-No es util para neonatos < menores a 14 dias

-PESO (kg) VOLUMEN0 - 10 100 ml/kg/dia11 – 20 1000 ml + 50 ml/kg por cada kg sobre

>20 1500 ml + 20 ml/kg por cada kg sobre 20

Metodo de Holliday-Segar

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Calculo de superficie corporal

Método de la superficie corporal

-Mantenimiento habitual1500 ml/M2/24 hr

-Deshidratacion leve2000 ml/ M2/24 hr

-Deshidratacion moderada2500 ml/ M2/24 hr

Grandes quemados.

• Líquido de sustitución: es el destinado a reemplazar líquido perdido por la quemadura

Formula de Parkland:Volumen total de Ringer-Lactato a administrar en las

primeras 24hs3-4ml x kg x %SCQ (MAX 50%)

• Líquido de mantención: para suplir necesidades de metabolismo basal del paciente

Balance de ingresos y egresos

Componentes de la Hoja de balance hídrico

Ingresos:

Enterales:-Alimentos (peso)-Agua-Gastroclisis -MedicamentosParenterales-Líquidos( cristaloides, coloides,

NPT)-volúmenes de las diluciones de

medicación o push.-Sangre entera.

Egresos:

Volumen de diuresisPerdidas insensibles-Fiebre y taquipneaPerdidas concurrentes:-Heces -Vómitos-Aspiración gástrica -Ileostomía y colostomía-Contenidos de los drenajes

Cuantificar ingresos

Cuantificar egresos

Comparar ambos resultados.. No resulta solo una cifra…es el análisis de los resultados en

correlación con la clínica y el laboratorio.

Corregir el desequilibrio en el balance.

Objetivos del balance

Ritmo diurético (Diuresis/kilogramo/hora)

Total de orina (ml)Total de orina (ml)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________--_ _

Total de horas (h)x peso en kgTotal de horas (h)x peso en kg

Ritmo diurético (Diuresis/kilogramo/hora)

Total de orina (ml)Total de orina (ml)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________--_ _

Total de horas (h)x peso en kgTotal de horas (h)x peso en kg

Ritmo diurético Paciente de 1 año, 10 kg, orina 100 ml durante 4 hs..

100 ml100 ml_____________________________________________________________________________________________ _______ : 2,5 ml/kg/hs: 2,5 ml/kg/hs

10 X 410 X 4

A partir que el paciente pese 30 kg, la relaciA partir que el paciente pese 30 kg, la relacióón es volumen/hora.n es volumen/hora.

Valor normal: 1.5-3.5ml/Kg/h

Anuria: - 0.5ml/Kg/h

Oliguria:- 0.8ml/Kg/h

Poliuria:+ 3.5ml/Kg/h

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Ritmo diurético real.. (Diuresis/kilogramo/hora)

Total de orina (ml)Total de orina (ml)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________--_ _

Total de horas x peso en kgTotal de horas x peso en kg

Ritmo diurético esperado…Total de ingresos parenterales + orales_______________________________

Total de horas X peso en Kg

Con plan de hidratación 10 kg a 2500 m2…0,49 sup. Corporal…

Ritmo diurético esperado..1225 ml

_____________________ : 5,10 ml/kg/hs24 horas X 10 Kg

Otros cuidados enfermeros generales a la protección renal

• Control de peso. (uso de camas metabólicas en caso de paciente critico)

• Control de densidad urinaria, cintas reactivas…• Valorar: estado de la piel, mucosas, facies,

edemas, pliegues.• Control, análisis y seguimiento de los

laboratorios• Monitorizar la frecuencia cardiaca y Tensión

arterial o presión invasiva, PVC, según grado de nivelación de paciente.

Establecimiento de estándares de valoración de función renal

Uso de escalas RIFLE • Risk (riesgo):• Injury (lesión):• Failure (falla):• Loss (pérdida)• End stage kidney disease (enfermedad

renal terminal)

La escala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido como clasificación

AKI. (lesión renal aguda)

Estadio AKI Criterio Creatinina Criterio Flujo Urinario

Estadio AKI I

Incremento de la creatinina sérica por >/= a 0, 3 mg/dloincremento de > 150%–200% del basal

Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora por > 6 horas

Estadio AKI II Incremento de la creatinina sérica> 200%–300% del basal

Flujo urinario < 0.5 ml/kg/hora por > 12 horas

Estadio AKI III

Incremento de la creatinina sérica de> 300% del basal, con creatinina sérica >/= 4.0 mg/dl otratamiento con terapia de reemplazo renal

Flujo urinario < 0.3 ml/kg/hora por > 24 horasoanuria por 12 horas

Diagnósticos enfermeros

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Riesgo de insuficiencia renal relacionado con injuria tisular renal.

ShockPuede producirse por volumen sanguíneo

inadecuado o por capacidad inadecuada de transportar oxígeno.

Tratamiento en shock Hipovolemico, distributivo, séptico

• Valorar signos de oxigenación tisular inadecuada: cambios de estado mental, coma, aumento taquipnea y taquicardia, oliguria, calidad de pulsos y relleno capilar.

• Administrar oxigeno altas concentraciones…• Bolos con solución cristaloidea/coloides 20ml/kg

en 5a 20 min.• Administración de líquidos IV mientras se monitoriza laspresiones de carga cardiaca, gasto y producción urinaria.

Estandarizar la administración de drogas vaso activas, analizando la dosis en Gammas/kg/minuto

Regla del 6 para Dopamina

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• Riesgo de alteración de la perfusión/oxigenacion tisular central, relacionada con aumento de las presiones intra torácicas 

• En paciente con ARM, tener como principal objetivo, la disminución de la presión de final de espiración en tanto sea posible. Parte de este objetivo es para mantener adecuada la perfusión renal.

Riesgo potencial de trastornos de la nutrición por ingesta inferior a los

requerimientos corporales, relacionado con la incapacidad para ingerir alimentos.

• Indicación de nutrición enteral cuando la ingesta oral será menor al 50% de las necesidades calóricas y proteicas durante 3 a 5 días.

• Incorporación pronta de nutrición enteral en pacientes que ingresan en ARM, con excepción de pacientes que presenten:

• Diarrea persistente• Obstrucción intestinal• Hemorragia digestiva• Shock

• Riesgo potencial de Insuficiencia Renal Aguda relacionada con administración de drogas nefrotoxicas.

• Realizar los Cuidados específicos en la administración de medicaciones toxicas renales, manteniendo relación entre Mg/ml/ tiempo de infusión

• Realizar seguimiento de los días de administración de ATB, AINES, u otras drogas nefrotoxicas

• Uso de tablas de administración estandarizados

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Administración de drogas citotoxicas

Metotrexato Ciclofosfamida Ifosfamida Cisplatino

Si se usa en altas dosis, se rescata con leucovorín

Requiere coadministración de sodio 2 (mesna)

La leucovorina cálcica rescata a la médula ósea y a las células gastrointestinales del metotrexato, pero no tiene efecto aparente sobre la nefrotoxicidad preexistente del metotrexato.

Nauseas, vómitos, cistitis hemorrágica, neumonitis, fibrosis pulmonarInmunosupresión

Cistitis hemorrágica.

Nefrotoxicidad, Neurotoxicidad, nauseas y vómitos intensos.

Alteración de las relaciones familiares relacionada con la enfermedad grave del niño

Nefrologia Pediatrica.G. Gordillo Paniagua,Ramon Exeni,Jorge de la Cruz. 

2009

Bibliografía• Paniagua,Ramon Exeni,Jorge de la Cruz. Nefrologia Pediatrica. Barcelona España. Tercera edicion.

2009• J. Casado Flores/Ana serrano. Urgencias y tratamiento del niño grave “.Síntomas, Guía, Técnicas,

Cuidados intensivos. Barcelona, España. Editorial océano. 2008.• Gloria M. Bulechek. Howard K. Butcher. Joanne McCloskey Dochterman. Clasificación de Intervenciones

de Enfermería. (NIC). Quinta edición. España. Editorial ElSevier. 2009.• Whaley& Wong. Enfermeria Pediatrica.Mosby.Barcelona. España. Cuarta edicion. 1995

• Elisabet Massó, Esteban Poch. Prevención primaria y secundaria de la insuficiencia renal aguda [sede web]. Barcelona, España. 2010 [Enviado a Revisar: 6 Jul. 2010; Aceptado el: 14 Jul. 2010; En Publicación: 14 Oct. 2010]. Disponible en: http://www.revistanefrologia.com/modules.php

• Dra. María Elena Álvarez Andrade, Dr. Omar Forcade Quesada, Dr. Rolando Sánchez y Lic. Mercedes Rubén Quesada. Fallo renal en el paciente con seis severa; Factores de riesgo. Ciudad de La Habana, Cuba.1998 [Recibido: 10 de diciembre de 1997; Aprobado: 19 de febrero de 1998.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol70_3_98/ped04398.htm

• Medina Villanueva, A; López-Herce Cid,J; López Fernández, Y; Antón Gamero, M; Concha Torre, FInsuficiencia renal aguda en niños críticamente enfermos; Estudio preliminar. Oviedo, España. 2004. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/anales-pediatria-37/insuficiencia-renal-

• Definición y Clasificación/Sistema de Estadificación de Lesión Renal Aguda (AKI)• Disponibe: http://www.medicalcriteria.com/site/index.php• Escala RIFLE. Fundamentos y su impacto en el diagnóstico, pronóstico y manejo de la lesión renal

aguda en el enfermo grave• Dr. Raúl Carrillo Esper,* Dr. Jesús Fernando Castro Padilla• Disponible: http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2009/ti094i.pdf

Ofrece a los niños, a los padres, a los que sufren una sonrisa de 

gozo. Dales no solo tus cuidados, dales 

también tu corazón. Madre Teresa de Calcuta