DIABETES

JUNIO 2008

DIABETES - DEFINICIONDIABETES - DEFINICIONDIABETES - DEFINICIONDIABETES - DEFINICION

•Desorden Metabólico Generalizado

•Caracterizado por Hiperglucemia Crónica

•Deficit Absoluto o Relativo de Insulina

•Defecto Secreción o Acción de Insulina

•Responde a Múltiples Etiologías

•Trastornos en Lípidos, Proteínas y Glucidos

ISLOTE PANCREATICO DE LANGHERANSISLOTE PANCREATICO DE LANGHERANS

HORMONAS HORMONAS DEL ISLOTE DE LANGERHANSDEL ISLOTE DE LANGERHANS

INSULINA

GLUCAGON

SOMATOSTATINA

POLIPEPTIDO PANCREATICO

INSULINA

GLUCAGON

SOMATOSTATINA

POLIPEPTIDO PANCREATICO

Variaciones Normales de glucemia e insulina

REGULACION DE LA GLUCEMIA: PRINCIPALES HORMONAS INVOLUCRADAS

RECEPTOR DE INSULINA

MECANISMO DE ACCION DE LA INSULINAMECANISMO DE ACCION DE LA INSULINA

GLUCAGONGLUCAGON

Secretado por células alfa(islotes de Langerhans)

Polipeptído de 29 aminoácidos

Estimulado x hipoglucemia

Efecto hiperglucemico

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETESFISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES

Deficit de InsulinaAumento de la Relacion Glucagon Insulina

Deficit de InsulinaAumento de la Relacion Glucagon Insulina

Aumento GluconeogenesisAumento GlucogenolisisDisminucion Captacion de Glucosa

Aumento GluconeogenesisAumento GlucogenolisisDisminucion Captacion de Glucosa

AUMENTOGLUCEMIAAUMENTOGLUCEMIA

Diuresis OsmoticaPoliuria

Deshidratacion

Diuresis OsmoticaPoliuria

Deshidratacion

Aumento LipolisisDisminucion Lipogenesis

Disminucion Sintesis Proteica

Aumento LipolisisDisminucion Lipogenesis

Disminucion Sintesis Proteica

Liberacion AGLAumento de Cuerpos Cetonicos

Liberacion AGLAumento de Cuerpos Cetonicos

Perdida de PesoAumento de Apetito

Acidosis

Perdida de PesoAumento de Apetito

Acidosis

DIABETES

EPIDEMIOLOGIA

•DBT-tipo 2 tiene proporciones epidémicas

•En el año 2030 habrá 366 millones de diabéticos en el mundo

•Más del doble del actual en los próximos 30 años

•En países desarrollados, aumentará entre un 30 y 70%

•En países en desarrollo aumentará más del 250%

•Causas principales del incremento:oAumento en la expectativa de vidaoIncremento en la prevalencia de obesidadoEstilo de vida sedentario

DIABETES - EPIDEMIOLOGIA

DIABETES - EPIDEMIOLOGIA

Diabetes y Factores de Riesgo en la Argentina

•Factores de riesgo en ArgentinaoObesidad 30% oHipertension 35% oHiperlipemia 30%oDiabetes 8%

•58% de los obesos y el 51% de los diabéticos son HTA

•43% de los obesos y el 52% de los diabéticos tenían DLP

•Sexta causa de mortalidad•Primera causa de ceguera•48% amputaciones de Miembros Inferiores•13% de pacientes en hemodialisis

•Sobrepeso u Obesidad•Sedentarismo•Historia familiar en 1° grado de Diabetes•Antecedentes de Diabetes Gestacional•Dislipemia (Hipertrigliceridemia – HDL bajo)•Hipertension Arterial•Enfermedad Cardiovascular•Antecedentes de sindrome de ovario poliquistico•Factores etnicos raciales (Hispanicos, asiaticos, nativos)•Enfermedades siquiatricas

DIABETESFACTORES DE RIESGO

DIABETES

CLASIFICACION

DIABETES

CLASIFICACION PRACTICA

•DIABETES TIPO 1 (INSULINO DEPENDIENTE)

•DIABETES TIPO 2 (INSULINO NO DEPENDIENTE)

•OTROS TIPOS DE DIABETES (Secundarias –Asociadas)ENDOCRINOPATIASLESIONES PANCREATICASINDUCIDAS X DROGASINFECIONESSINDROMES GENETICOS

•DIABETES GESTACIONAL

•INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

•HIPERGLUCEMIA DE AYUNAS

DIABETES - CLASIFICACION

Tipo 1Tipo 1 (Destruccion de celulas B – Deficit Absoluto de Insulina)(Destruccion de celulas B – Deficit Absoluto de Insulina)

InmunomediadaInmunomediadaIdiopaticoIdiopatico

Tipo 2Tipo 2 (Insulino resistencia - Deficit relativo de Insulina)(Insulino resistencia - Deficit relativo de Insulina)

Otros Tipos Especificos•Enfermedades del pancreas endocrinoEnfermedades del pancreas endocrino•EndocrinopatiasEndocrinopatias•Inducidos por drogas Inducidos por drogas •InfeccionesInfecciones•Defectos geneticos de la Celula B (MODY)Defectos geneticos de la Celula B (MODY)•Defectos geneticos de la accion de insulinaDefectos geneticos de la accion de insulina•Formas inmunomediadas no comunesFormas inmunomediadas no comunes•Otros sindromes geneticosOtros sindromes geneticos

Diabetes Gestacional

Intolerancia a la glucosa

Hiperglucemia de ayunas

NOMENCLATURA DE LA DIABETESNOMENCLATURA DE LA DIABETES

INFANTO JUVENIL

TIPO I

INSULINODEPENDIENTE

TIPO 1

INFANTO JUVENIL

TIPO I

INSULINODEPENDIENTE

TIPO 1

DEL ADULTO

TIPO II

INSULINO NO DEPENDIENTE

TIPO 2

DEL ADULTO

TIPO II

INSULINO NO DEPENDIENTE

TIPO 2

•Representa el 5 a 10 % de los casos•Infanto juvenil, Insulinodependiente, Tipo I•Depende de Insulina para sobrevivir (Insulinopenia)•Destruccion Autoinmune de Celulas B•Anticuerpos presentes en 85 a 90% de D-1 de reciente comienzo•Deficit de Insulina (Peptido C bajo)•Influenciado x HLA•Menor predisposicion hereditaria•Forma de inicio rapida y severa (> en Infantes y Jovenes)•Peso bajo o normal

DIABETES TIPO 1

DIABETES TIPO 1ETIOPATOGENIA

GENETICA

HLA

FENOMENOSAUTOINMUNES

FACTORESAMBIENTALES

VIRUS ?

DIABETESTIPO 1

ESTADIOS EN DESARROLLO DE DIABETES TIPO 1ESTADIOS EN DESARROLLO DE DIABETES TIPO 1

EDAD - AÑOS

PredisposicionGenetica

Mas

a d

e C

elu

las

Bet

a

Evento Precipitante

anormalidadesimmunologicas

LiberacionNormal

de insulina

PerdidaProgresiva

de liberacionde insulina

Glucosanormal

DIABETES

peptido Cpresente No

peptido C

•Representa el 90 a 95 % de los casos•Del adulto, Insulino no dependiente, Tipo II•No Dependen de Insulina para sobrevivir•Insulinoresistencia con deficit relativo de Insulina•Hiperinsulinismo•Etiologia especifica desconocida•Descartar otras causas de Diabetes•Pacientes con obesidad o sobrepeso•Forma de presentacion solapada y oligosintomatica•Diagnostico accidental - 50% de Pacientes desconocen diagnostico•Asociada con HTA, Dislipemia•Hereditaria – Predisposicion Genetica

DIABETES TIPO 2

DIABETES TIPO 2ETIOPATOGENIA

FACTORESHEREDITARIOS

INSULINORESISTENCIA

FACTORESAMBIENTALES

OBESIDADSEDENTARISMO

EDADDIABETESTIPO 2

FISIOPATOLOGÍA DE LA DM 2

TIPOS DE DIABETES - DIFERENCIASTIPOS DE DIABETES - DIFERENCIASTIPOS DE DIABETES - DIFERENCIASTIPOS DE DIABETES - DIFERENCIAS

Infanto - Juvenil (<30)Comienzo agudoMuy sintomaticaS. DescompensacionPerdida de pesoPacientes delgadosSin antecedentes fliar.CetoacidosisInsulinodependiente

Adultos (>30)Diagnostico casualOligosintomaticoObesosCon antecedente fliar.No CetoacidosisInsulinoindependiente

DIABETES 1 DIABETES 2

DIABETES – CLASIFICACION

ENDOCRINOPATIAS

•Acromegalia•Sindrome de Cushing•Feocromocitoma

•Hipertiroidismo•Aldosteronoma

•Glucagonoma•Somatostatinoma

DIABETES – CLASIFICACION

•Glucocorticoides

•Vacor (Veneno)•Hormonas Tiroideas•Diazoxido•Agonistas B Adrenergicos•Tiazidas•Interferon

•Dilantin•Acido Nicotinico•Pentamidina

DROGAS O INDUCIDAS POR QUIMICOSDROGAS O INDUCIDAS POR QUIMICOS

Mecanismos:Lesion pancreatica directaAlteran accion InsulinicaGeneran Anticuerpos antinsulina

•Producen Diabetes por si mismas•Desencadenan DBT en Individuos predispuestos

DIABETES – CLASIFICACION

Enfermedades del pancreas EndocrinoEnfermedades del pancreas Endocrino

•Pancreatitis•Trauma•Pancreatectomia•Neoplasia•Fibrosis Quistica•Hemocromatosis•Pancreatopatia Fibrocalculosa

•Cromosoma 12 – HNF alfa (MODY 3)•Cromosoma 7 – Glucoquinasa (MODY 2)

•Cromosoma 20 – HNF 4 alfa (MODY 1)•Cromosoma 13 IPF-1 – (MODY 4)•Cromosoma 17 – HNF – 1 Beta (MODY 5)•Cromosoma 2 – Neuro D1 (MODY 6)•Otros

MODY : Maturity Onset Diabetes YoungDiabetes del adulto de comienzo juvenil

DEFECTOS GENETICOS DE LA FUNCION DE LA CELULA BDEFECTOS GENETICOS DE LA FUNCION DE LA CELULA B

Comienzo antes 25 añosSecrecion alterada de InsulinaNo alteraciones de accion insulinicaHerencia Autosomica Dominante

NOMBRES SUGERIDOSDiabetes Tipo 1,5Diabetes tipo 1 lentamente progresivaDiabetes Tipo 1 latenteDiabetes Tipo 1 de comienzo tardioDiabetes juvenil de comienzo adulto

DIABETES TIPO LADA

LADA: Late Autoinmune Diabetes AdultDiabetes Autoinmune Tardia en Adulto

Edad: 30 a 50 añosPeso normal o bajoResponde inicialmente a dietaResponde a HipoglucemiantesProgresion rapida a insulinaPerdida de pesoCetoacidosisPeptido C bajoAnticuerpos GADA – ICA (+)HLA (+)

DIABETES GESTACIONAL

•Cualquier grado de Intolerancia a Glucosa•Diagnosticado durante el embarazo

•No importa el tratamiento que requiera (Dieta o Insulina)

•Alteracion normal de glucemia en 3° trimestre•Excluye los casos de DBT previa al embarazo•No excluye la posibilidad de DBT previa no diagnosticada•No excluye el hecho que persista despues del parto

•Afecta al 1 al 14% de los embarazos•135000 casos anuales en USA (Prevalencia 4%)•Mayor predisposicion a presentar DBT en futuro

•Valores intermedios entre normal y diabetes

•Glucemia mas alta de lo normal pero no en rango de diabetes

•Hiperglucemia de Ayunas – Intolerancia a glucosa

•“Prediabetes”

•Mayor riesgo de ser diabeticos en el futuro

•Asociados con Sindrome Metabolico (Obesidad-Dislipemia- HTA)

•Deben ser tatados con dieta , ejercicio y/o medicacion

PREDIABETES

DIABETES

DIAGNOSTICO

DIABETES - DIAGNOSTICODIABETES - DIAGNOSTICODIABETES - DIAGNOSTICODIABETES - DIAGNOSTICO

•SINTOMAS + GLUCEMIA CASUAL >200 mg/dl

•SINTOMAS + GLUCEMIA AYUNAS >126mg/dl

•GLUCEMIA >200 mg/dl (TTOG)

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSAPRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

•Carga oral de 75 gs. de glucosa en 300 cc. de agua•Medir glucemia 2 hs. Después•Ayuno previo de 8 a 14 hs.•Consumo mínimo de 150 gs. De HC tres días previos•Reposo

TECNICA

INTERPRETACION

Normal < 140 mg/dl

Intolerancia Glucosa 140 a 199 mg/dl

Diabetes > 200 mg/dl

•Sintomas clasicos de Diabetes (Poliuria, Sed, Perdida de peso)

•Glucemia en cualquier momento del dia > 200 mg%

•Glucemia Ayunas > 126 mg%

•TTOG (Test Tolerancia Oral a la Glucosa) a 2 horas > 200 mg%

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES

•Hiperglucemia de Ayunas: Glucemia >100 mg/dl <126 mg/dl

•Intolerancia a Glucosa: (TTOG) a 2 horas >140 mg/dl <200 mg/dl

DIABETESDIABETES

DIAGNOSTICO BIOQUIMICO

RESULTADO AYUNAS 2 hs TTOG

NORMAL <110 mg/dl <140mg/dl

HIPERGLUCEMIA AYUNAS 100 a 125 mg/dl

INTOLERANCIA GLUCOSA 140 a 200 mg/dl

DIABETES >126mg/dl >200mg/dl

DIABETES

EVALUACION

CLINICA

DEL PACIENTE DIABETICO

ANAMNESISANAMNESIS

1. SINTOMAS

2. TIEMPO DE DIAGNOSTICO DE LA DIABETES

3. PESO CORPORAL Y VARIACIONES

4. ESTADO DE LA VISION (ULTIMO CONTROL)

5. ESTADO DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y PIES

6. DIURESIS Y MICCION

7. TRATAMIENTO ACTUAL Y ANTERIORES

8. GRADO Y FRECUENCIA DE CONTROL (MONITOREO)

9. CUMPLIMIENTO DE DIETA Y ACTIVIDAD FISICA

10. ANTECEDENTES DE COMPLICACIONES DIABETICAS

11. CONSUMO DE CIGARRILLOS Y ALCOHOL

12. ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TRATAMIENTOS

13. CONOCIMIENTOS E IGNORANCIAS SOBRE LA ENFERMEDAD

14. HORARIOS Y ACTIVIDAD LABORAL

VALORACION INICIALVALORACION INICIAL

1. ANTECEDENTES FAMILIARES• DIABETES – DISLIPEMIA – OBESIDAD - HTA

2. ANTECEDENTES PERSONALES• Enfermedad cardiovascular• Factores de riesgo cardiovascular• Antecedentes gestacionales

3. EVOLUCION Y GRADO DE CONTROL• Motivo de diagnostico• Medicación que puede afectar los niveles de glucemia• Control metabólico previo• Tipo y frecuencia de autoanalisis• Internaciones hospitalarias por su diabetes• Episodios hipoglucemicos• Tratamientos previos y grado de cumplimiento

VALORACION INICIALVALORACION INICIAL

4- EXAMEN FISICO

– PESO, TALLA Y BMI– TA EN DECUBITO Y BIPEDESTACION– EXAMEN DE MIEMBROS INFERIORES Y PIES

PULSOS PERIFERICOS SENSIBILIDAD REFLEJOS

– EXPLORACION CARDIOVASCULAR– PALPACION ABDOMINAL– PALPACION TIROIDEA– EXAMEN DE LA PIEL– FONDO DE OJO POR OFTALMOLOGO– EXAMEN DENTAL Y PERIODONTAL

DIABETESDIABETES

DIAGNOSTICO BIOQUIMICO INICIAL

GLUCEMIAHEMOGLOBINA GLUCOSILADACOLESTEROL TOTAL – HDL – LDLTRIGLICERIDOSACIDO URICOCLEARENCE DE CREATININAPROTEINURIA DE 24 HsHEPATOGRAMAHEMOGRAMAORINA

SedimentoCetonasProteinasInfeccion

HORMONAS TIROIDEAS

PEPTIDO CANTC. ANTINSULINAANTC. ANTI GADANTC. ANTISLOTE

CORTISOL ?STH – SmC ?CATECOLAMINAS ?

IMAGENES ?

FRECUENCIA DE LOS CONTROLESFRECUENCIA DE LOS CONTROLES

TRIMESTRALMENTE:• Examen fisico completo• Revision de pies• hemoglobina glicosilada• colesterol - Trigliceridos • Sedimento urinario y albuminuria

ANUALMENTE:• Fondo de ojo• Clearence de Creatinina• Microalbuminuria• ECG

FRECUENCIA DE LOS CONTROLESFRECUENCIA DE LOS CONTROLES

• En situacion de estabilidad en principio se hará un control medico cada 3 meses y una revisión anual completa.

• Cada 3 meses se realizara una HbA1 y un perfil lipidico.

• Anualmente fondo de ojo, ECG, función renal, y albuminuria

• Si el control es deficiente o hay complicaciones se harán mas seguido

DCCT

Relación entre HbA 1c y riesgo de complicaciones microvasculares

Skyler. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243-254, with permission.

Nefropatía

Neuropatía

Microalbuminuria

Retinopatía

Microalbuminuria

Rie

sgo

rela

tivo

HbA1c

(%)

15

13

11

9

7

5

3

1

6 7 8 9 10 11 12

HbA1c

(%)

15

13

11

9

7

5

3

1

6 7 8 9 10 11 12