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Diabetes Mellitus Tipo II

Juan Sebastián Aguilera Donado

Medicina VII-A

Universidad Metropolitana

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CONCEPTOS PREVIOS

• Insulinorresistencia (IR): se define como la incapacidad genética o adquirida de los tejidos blanco normalmente a la acción de la INSULINA circulante.

• Glucotoxicidad: efectos adversos producidos por la hiperglucemia crónica sobre las estructuras celulares y sus funciones.

• Lipotoxicidad: Es una disminución de la secreción de insulina por el aumento crónico de los Ácidos Grasos Libres.

Función

Km Principales lugares de

expresión Glut 1 Captación basal de la

glucosa. 1 a 2 Placenta, encéfalo, eritrocitos,

riñones, colon y muchos órganos. Glut 2 Sensor de la glucosa en la

célula ; transporte hacia el exterior de las células epiteliales del intestino y del riñón.

12 a 20 Células de los islotes, hígado, células epiteliales del intestino delgado, riñones.

Glut 3 Captación basal de glucosa. < 1 Encéfalo, placenta, riñones, otros órganos.

Glut 4 Captación de glucosa estimulada por insulina.

5 Músculo esquelético y cardiaco, tejido adiposo y otro tejidos.

Glut 5 Transporte de fructosa 1 a 2 Yeyuno. Glut 6 Ninguna ---- Pseudogen. Glut 7 Transporte de la G6P en el

retículo endoplásmico. ---- Hígado, otros.

Transportadores de Glucosa

LEVY, Mathew, Hormonas de los islotes pancreáticos: Fisiología Berné y Levy. 4ta Ed. Editorial Elsevier, 2006. p 617

CONCEPTOS PREVIOS

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DEFINICION DIABETES MELLITUS

• El término diabetes mellitus (DM) define alteraciones metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, los lipidos y las proteínas, resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas.

World Health Organization. Definition, Diagnosis and classification of diabetesmellitus and its complications:; 1999

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ETIOLOGIA

• La DM es una afección de orígenes heterogéneos, que comprende desde factores genéticos, Medioambientales e inclusive farmacológicos

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FACTORES GENÉTICOS

• Aun no se han dilucidado cuales son los genes que se encuentran vinculados a la DM pero distintos estudios validan la existencia de un fuerte componente genético, estudios han implicado la variante del gen 2 TCF7L2 en esta patología.

Florez JC, Jablonski KA, Bayley N, Pollin TI, de Bakker PI, Shuldiner AR, et al.TCF7L2 polymorphisms and progression to diabetes in the Diabetes PreventionProgram. N Engl J Med. 2006

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FACTORES AMBIENTALES

• Entre los Factores Ambientales se pueden mencionar los siguientes

EDAD

GENERO

ETNIA

OBESIDAD

TABAQUISMO

CIERTOS FARMACOS

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EDAD - GENERO

• La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad. • Es inferior al 10% en personas menores de 60 años. • entre el 10%-20% entre los 60-79 años de edad. • Existe una mayor prevalencia en varones entre 30 y 69

años y en las mujeres mayores de 70 años

Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13European cohorts. Diabetes Care. 2003

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OBESIDAD

• La obesidad es quizá el mayor factor que predispone a la IR y por ende a la DM, puesto que el tejido adiposo no es un órgano inerte, el tejido adiposo, funciona como un órgano mayor endócrino ya que libera sustancias hormonales llamadas adipocinas que se ven involucradas en el proceso de secreción y captación de insulina

10ADIPOCINAS

PPARγ* Resistina

TNF-α

IL-6

ASP**

Leptina

Adiponectina

*peroxisome proliferator-activated receptors ; **ACYLATION STIMULATES PROTEINGuione Pelayo, Alfredo. El obeso diabético. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. Vol 41, Nº1, 2007.

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Sustancia Estimulantes inhibidores Acción

PPARγ AGL GLUT-4 VCAM

Adiponectina PPARγNormoinsulinemia

TNF-αHiperinsulinemiaGlucocorticoides

Ver Imagen

Leptina InsulinaGlucocorticoidesIL-1 ; TNF-α

TestosteronaH. Tiroideas

NPY Acetil-CoA Carboxilasa

Resistina HiperglucemiaCatecolaminasEndotelina 1IL-6

InsulinaTNF-α

Glucogenolisis GLUT-4 GLUT-2

ASP Acetil-CoA CarboxilasaC3a-Arginina

Acetil-CoA OxidasaCitrato Sintetasa

Sint. Triglicéridos Esterificación de las grasas AGL

IL-6 Endotelina 1TNF-α

Glucocorticoides Triglicéridos

TNF-α GLUT-4

12

13

14FISIOPATOLOGIA

• La DM II se puede dividir fisiopatológicamente en 2

Predominantemente IRCon deficiencia relativa de Insulina

Predominantemente con un defecto secretor de Insulina

ADA:report of the expert committee diagnosis and clasification of diabetes mellitus.Diab Care 1998;21

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• Existen 4 condiciones presentes en ambos subtipos:

Obesidad o sobrepeso.Resistencia a la insulina en músculo y tejido adiposo.Disfunción en la secreción de insulina por la célula Beta.Aumento en la producción hepática de glucosa

ADA:report of the expert committee diagnosis and clasification of diabetes mellitus.Diab Care 1998;21

16FISIOPATOLOGIA

• Islote: Disminución células β y aumento células α (hipertrofia).

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ESTADIOS METABOLICOS

«Luna De Miel»

18EVENTOS EN DM II

DM II

GLUCOGENOLISISGLUCONEOGENESIS

A PARTIRALANINA

HIPERGLICEMIA

RESISTENCIAINSULINA

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Las Manifestaciones Clásicas de esta patología sonPoliuriaPolidipsiaPolifagiaPerdida de Peso

Estos síntomas solo están presentes cuando los niveles séricos de glucosa sobrepasa los 180 mg/dl

20

• Umbral renal de glucosa= 180 mg/dl• La Glucosa es Osmoticamente activa

Excrecion Na+

Excreción K+

Excreción H2O

21

DIURESIS OSMOTICA

AUMENTOGLUCOSA

MAS OSMOLARIDADPLASMATICA

DIURESISOSMOTICA

PERDIDA AGUAELECTROLITOS

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DIURESIS OSMOTICA

Osm Plasmatic

a

PolidipsiaPoliuria

23POLIFAGIA

LEPT

INA

NEUROPEPTIDO Y

Aumento NPY

POLIFAGIA

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Hiperglucemia

Hiperinsulinemia

Glucotoxicidad

Aumento de Acetil CoA

Carboxilasa

Lipolisis (Aumento

AGL)

Lipotoxicidad

Disminucion Acetil CoA

Oxidasa

Hiperglucemia

IR por Adipocinas

PERDIDA DE PESO

25DIAGNOSTICO

• Se realiza de 4 formas:Glicemia casual ≥ 200mg/dl.Glicemias (2) en ayunas ≥ 126mg/dl.PTOG*: ayunas ≥ 124mg/dl; a las 2 horas postcarga

≥200mg/dl. HbA1c ≥ 6.5 ?

*Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa; Carga de 75 gr de glucosa disuelta en 300 cc H2O e ingerirla en 5 minutos

26

ALAD: Diagnostico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo II. Guías de Manejo Clínico. Treat Endocrinol 2011.

27

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)

Hb(cadena β, N-

terminal)

Glucosa

HbA1c

Terrés Speziale A. Confiabilidad y aplicabilidad de los nuevos criterios internacionales para el diagnóstico de diabetes mellitus. Rev Mex Patol Clin 2002;49(4):212-20.

28

HbA1cGlucosa

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)

29

Hb1Ac:Correspondencia

25%: en los ultimos 3– 4 meses

25%: ultimos 2 meses

50%: ultimo mes

30Falsas disminuciones y Aumentos

Anemia ferropenica, esferocitosis,

hemoglobinopatias, hemorragias,

Hipertrigliceridemia,ingesta crónica de

ASA,vitamina C, vitamina

E

Consumo alto de alcohol

IRCaumento bilirrubinas

Esplenectomía

31

HbA1c: Interpretacion

American Diabetes Association. Standards of medican care in diabetes 2008. Diabetes Care. 2008;31 Suppl 1:S112-54

32Hb1Ac: Metas

ADA1

<7%(Nunca <6%)

EDPG3

<7.5%

ALAD2

6.5%

1American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes Care. 2008;31 Suppl 1:S12-542 ALAD: Diagnostico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo II. Guías de Manejo Clínico. Treat Endocrinol 20113The European Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999;16:716–30.

33

FRUCTOSAMINA: ¿Por qué NO?

La glucosa forma glicoproteínas estables con varias proteínas plasmáticas (principalmente, la albúmina). La determinación de fructosamina se basa en la medición de estas glicoproteínas.

La medición de la fructosamina tiene utilidad para conocer retrospectivamente (2-3 semanas) el nivel de la concentración de glucosa en sangre.

34

FRUCTOSAMINA: ¿Por qué NO?

Glucoproteinas Gran ingesta de glucosa

Cambio exagerado

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HISTORIA CLINICA

Características

GENESIS

Edad de aparicion

Alimentación

Estado nutricional

ESTILO DE VIDA

Peso Ejercicio

Actividad fisica

DESCOMPENSACI

ONES Gravedad y causas

Numero de estas

Evaluacion de

organos suceptibles a daño

Inicio de dichas

complicaciones

Tratamiento Actual

y efectivida

d

Complicaciones Cronicas

Autovigilancia

Complicaciones Agudas

Tratamiento y vigilancia

36EXAMEN FISICO

Peso• Talla• IMC

TA• Pulsos

perifericos• Llenado

Capilar

Fondo de Ojo• Sensibilidad• Reflejos

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Examen Orina

Depuración Creatinina

Microalbuminuria

Perfil lipídico

Acido ÚricoNitrogeno Ureico

EKG

Rx Torax

Revisión de pies

SEGUIMIENTO

38

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM

Hipoglicemia

Hiperglicemia Intrahospitalaria

Cetoacidosis Diabetica(CAD)

Estado Hiperosmolar NO cetosico

39HIPOGLICEMIA

Se presentan síntomas cuando la glicemia desciende por debajo de 60 mg/dl

ALAD: Diagnostico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo II. Guías de Manejo Clínico. Treat Endocrinol 2011

40

HIPOGLUCEMIA: Causas

Hipoglucemia

Retrasar u Omitir una

comida

Consumo Excesivo de

Alcohol

Ejercicio MUY intenso

Sobre Dosificacion

de Hipoglucemia

nte

41HIPOGLUCEMIA: Precipitantes

Hipoglucemia

Insuficiencia

Suprarrenal

Insuficiencia

Hepática

Insuficiencia Renal

42

Manifestaciones Clinicas

• Las Manifestaciones se pueden dividir en dos categorías

Relacionadas a la Activacion del SNA

Relacionadas a la Neuroglucopenia

43Activación del SNA

Palidez Taquicardia

Sudoración

Taquipnea

44Neuroglucopenia

Confusión Somnolencia

EstuporDéficit

Concentración

45

HIPOGLUCEMIA: Manejo

Dextrosa al 50% 40mL //10% 200mL

Infusión Dextrosa 10% Razón 0.1g/Kg/Min

Establecer Causa y Corregir

Equivalente a 20gr

Glucosa

PRODUCCION

HEPATICA DE

GLUCOSA NORMAL

The European Diabetes Policy Group. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999;16:716–30

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HIPERGLICEMIA INTRAHOSPITALARIA

Definida como una glicemia >140 mg/dl, desde

la admisión o en primera hospitalización.

HbA1c >6,5%

47MANEJO

Escala móvil Terapia basal/boloVS

Dosis total: 0.4 UI/Kg : glicemia 140 – 200 mg/dl 0.5 UI/Kg : glicemia > 200 y < 400 distribución: 50% basal 50% rápida (prandial)Esquema móvil conocido.

INSULINO TERAPIA

Efectividad en Basal/bolo: 70% vs 30% con

esquema móvil, donde hubo mayor hipoglicemia

Umpierrez y col.. Diabetes care 30: 2181 -2186, 2007

48

Metas:Ayunas y pre-prandial: <140

mg/dlAzar: <180 mg/dl

Evitar hipoglicemias

MANEJO

49CETOACIDOSIS DIABETICA

Definición: Complicación aguda de la DM originada por un déficit de insulina que conduce a una hiperglucemia y acidosis derivada del aumento de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetonicos1. Se caracteriza por diversos tipos de alteración del sensorio; producto de la sumatoria de acidosis, deshidratación con desequilibrio electrolítico e hiperosmolaridad, causado por déficit grave y sostenido de acción insulinica

1World Health Organization. Definition, Diagnosis and classification of diabetesmellitus and its complications:; 1999

50

PRECIPITANTES

Infecciones 30%-39%

Error Terapéutico 21%

Abuso de drogas y/o Alcohol 10%

Desorden Abdominal(ej Pancreatitis) 5%

IAM 4%

Estrés quirúrgico y embarazo 1%

51

Fisiopatología CAD

DEFICIT DE Hiperglicemia sobrepasa capacidad Glucosuria

INSULINA del Túbulo C Prox.

Poliuria

Lipasa adipolitica

DHT celular

Lipolisis TG Aumento glicerol y AGL Hígado Acilo CoA

Cuerpos cetónicos Acetil CoA(β-oxidación) mitocondria

1. Ac. Acetoacetico

2. Ac β-hidroxibutirico liberan H+ Bajan pH CETOACIDOSIS

3. Acetona

* 1 y 2 orina >Deshidratación EC *3 respiración aliento cetonico

52

Resumen Fisiopatología CAD

Déficit Marcado/Absoluto

insulina

Predominio de Glucagón

Lipolisis Génesis Cuerpos Cetonicos

Disminución de Glucógeno

Hiperglicemia Moderada

53

Cuadro Clínico CAD

Instalación muy rápida( horas)Tiene lugar en DM IPaciente habitualmente delgado, joven e

insulinodependienteFrecuentemente la primera manifestación

de DM I

54

Cuadro Clínico CAD

DHT (mucosas secas, signo de pliegue positivo)Taquipnea que evoluciona a respiración de

KussmaulDolor abdominal, vómitos, oliguria e IRA pre-renalAlteración de la conciencia hasta el coma

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Cuadro Clínico CAD

Acidosis con Anión-GAP > 14Perdida de 75-150 ml/kg de agua (aprox. 6 litros)Perdida de 7 – 10 mEq/kg de sodioAlteraciones en homeostasis de potasio y fosforo

56MANEJO DE CAD

Lo podemos dividir en 3 etapas

Inmediato(primeras 2-3 h)

Tratamiento Ulterior

Complicaciones Relacionadas al manejo

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MANEJO INMEDIATO

Monitoreo

Potasio

Bicarbonato

Insulina

Hidratación

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58MANEJO INMEDIATO: Hidratación

Déficit H2O= H2O ideal - H2O real

¿Cuanto Hidratar?

Peso x 0,6

H2O ideal x Osm Ideal

Osm Real

2Na + BUN/2,8 + glic/1.8

Osm Real

Osm Ideal= 300

SSN 0.9%Max: 1.5 L h

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MANEJO INMEDIATO: Insulina

Bolo IV 0.4 U/Kg

Infusión 0.1 U/Kg

Bolo IV 0.4 U/Kg

Si Glicemia

No es <10% en

1h

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MANEJO INMEDIATO: Bicarbonato

Infusión 1-2 mEq/Kg 1h

No usar si pH ≥7.0

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MANEJO INMEDIATO: Potasio

Solo iniciar con Hipokalemia CONFIRMADA

Solo Iniciar Con Diuresis demostrada (>0.5 ml/kg/h)

Iniciar con acidosis parcialmente corregida

No Administrar > 40 mEq/h

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MANEJO INMEDIATO: Potasio

Administración de Potasio

Potasio sérico – 4.0

0.6 x Peso Kg

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MANEJO INMEDIATO: Monitoreo

Debe dar Mediciones

Debe realizarse cada hora

Continuar en fase Post

aguda

pH >7.33 Osm <330

mOsml

Glucemia ≤250 mg/dl

Finalización fase aguda

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TRATAMIENTO ULTERIOR

Insulina

Nutrición

Hidratación

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TRATAMIENTO ULTERIOR: Hidratación

Usar V.O

Dextrosa 5%

Insulina Cristalina 0.2 U/g

Dextrosa

V.O Ad Libitum

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TRATAMIENTO ULTERIOR: Nutrición

Iniciar V.O Dieta glucida

Hipo Lipidica

Porciones Fraccionad

as

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TRATAMIENTO ULTERIOR: Insulina

Iniciar Insulina

Cristalina

Restablecer V.O

5-10 U Subcutáne

as

Ajustar Según Glicemia

Antes de Comidas Principale

s

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COMPLICACIONES RELACIONADAS AL MANEJO

Edema Cerebral Hipokalemia

Acidosis Hipercloremica

Trombosis Venosa

Hipoglucemia

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69COMPLICACIONES RELACIONADAS AL MANEJO: Prevención

Hipoglicem

ia

• Infusión Dextrosa al 5%• Cuando Glicemia ≤ 250 mg/dl

Edema Cerebra

l

• No usar soluciones hipotonicas (SSN al medio)• Solo usar si Osm >360 mOsm/l

TVP

• Movilización temprana del Paciente• Uso profiláctico Heparinas

Ac. Hipercloremica

• Evitar exceso de SS• Usar V.O cuando sea posible

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ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO (EHONC)

Definición: Complicación de la DM II, caracterizada por:

Glicemia > 600 mg/dl, generalmenteDeshidratación severaHiperosmolaridad plasmática (> 330mOsm/L)Ausencia de cetosis

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PRECIPITANTES

Infecciones 30%-39%

Error Terapéutico 21%

Abuso de drogas y/o Alcohol 10%

Desorden Abdominal(ej Pancreatitis) 5%

IAM 4%

Estrés quirúrgico y embarazo 1%

ALAD: Diagnostico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo II. Guías de Manejo Clínico. Treat Endocrinol 2011

72INCIDENCIA

10% a 20%Descompensación aguda

Debut DM50% a 70%

Mayoritariamente en > 60

años

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73FISIOPATOLOGIA

insuficiente DEFICIT DE INSULINA suficiente

Hiperglicemia Inhibir lipólisis

Glucosuria No cetogénesis

poliuria

deshidratación

HIPEROSMOLARIDAD COMA

74

RESUMEN FISIOPATOLOGIA

DESHIDRATACION

POLIURIA POLIDIPSIANO

CETOGENESIS=NO > H+ NO TAQUIPNEA

75CUADRO CLINICO

Es propio de sujetos con DM II

Instalación insidiosa, debilidad y fatiga que evoluciona en días, incluso en semanas

76CUADRO CLINICO

Poliuria intensa y polidipsia que tienden a desaparecer

Deshidratación e Hipotensión arterialAlteraciones neuropsicológicasAusencia de aliento cetónicoPuede asociarse con acidosis láctica

77COMPLICACIONES

Trombosis vascular - IRAPancreatitis aguda - CIDHipoglicemia - Edema cerebral

78

DIFERENCIAS ENTRE CAD Y EHONC

ALAD: Diagnostico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo II. Guías de Manejo Clínico. Treat Endocrinol 2011

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GRACIAS POR LA ATENCION

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