Anemias:Diagnóstico DiferencialInt. G. PavezDra. Bustos

Octubre/2012Med. Interna - HBLT

Definición•Disminución de Hb por debajo de valores

normales para un individuo, considerando edad, sexo, condiciones fisiológicas.

•OMS: < 13mg/dL Varones < 12mg/dL Mujeres

Ojo en Embarazadas < 11 md/dL

Pseudoanemia dilucional:

-Embarazo -ICC -Hipoalbuminemia -DHC -Atletas

Valores normales de hemogramaParámetro de GR

Hombres adultos

Población Gnrl

Mujeres adultas

Hemoglobina, g/dL 15.7 ± 1.7

 

13.8 ± 1.5

Hematocrito, percent

46.0 ± 4.0 40.0 ± 4.0

Recuento GR, million/µL

5.2 ± 0.7 4.6 ± 0.5

Reticulocitos, percent

1.6 ± 0.5 1.4 ± 0.5

Volumen corpuscular medio, fL

 

88.0 ± 8.0

 

Media de hemoglobina en GR, pg/RBC

30.4 ± 2.8

Concentración media de hemoglobina, g/dL of RBC

34.4 ± 1.1

Volumen de distribución de GR, percent (RDW)

13.1 ± 1.4

Adaptado de Hematología de Williams, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al (Eds), McGraw-Hill, New York, 2001.

Parámetros de serie rojaVCM (volumen corpuscular medio) Medida del volumen del

hematíe en m3.  87 ± 5m3 (glóbulo rojo normocítico)

HbCM (hemoglobina corpuscular media) cantidad de Hb

promedio que hay en cada hematíe. 29 ± 2 pg (glóbulo rojo normocrómico)

CHbCM (concentración de hemoglobina corpuscular media)

es la cantidad de Hb que hay en 100 ml de eritrocitos.

34 ± 2 % HgRBC (Recuento total de GR)

4.7-6.1 millones/microlitro (cells/mcL)

Índice Reticulocitario

•  IR  =  Ret (%)  x  (HCT  ÷  45)  x  (1  ÷  RMT)

•RMT= Tiempo de maduración reticulocitario. Con HTO 45=1 día, Hto 15=2,5 días.

Hillman, RS, Ault, KA (Eds). Normal erythropoiesis, in: Hematology in Clinical Practice, McGraw-Hill, New York, p. 29.

Cinética del HierroParámetro de GR Valores normales

Sideremia: 50-175 mcg/dl

Transferrina 170-290 mg/dl

CTFH: 250-460mcg/dl

IST: 15-60%

Ferritina: 15-300mcg/l

Adaptado de Hematología de Williams, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al (Eds), McGraw-Hill, New York, 2001.

Metabolismo del Hierro

• Paso 1: El hierro que se requiere para la eritropoyesis, en cantidad de 20 a 25 mg/día, es provisto por la destrucción de los glóbulos rojos senescentes a través de los macrófagos..

• Paso 2: Es liberado al plasma por la ferroportina es oxidado por la ceruloplasmina y transportado por la transferrina a los precursores eritroides de la médula ósea.

• Paso 3: Es absorbido a nivel intestinal por los enterocitos del duodeno, lo que compensa las pérdidas diarias de 1 a 2 mg/día

• Paso 4 y 5: La hepcidina, péptido rico en cisteína sintetizado por los hepatocitos, regula negativamente la exportación de hierro desde los enterocitos

• Paso 6: Regula negativamente la exportación de hierro desde los macrófagos a través de la unión a ferroportina , induciendo la internalización y degradación.

Características del frotisDianocitos Talasemia, DHC,

Esplenectomía

Esferocitos Esferocitosis hereditaria, Anemia Hemolítica autoinmune, Hiperesplenismo

Esquistocitos Hemólisis mecánica: Microangiopatía (SHU, CID, PTT), válvula protésica.

Características del frotisFormación de Rouleaux

Gamapatía monoclonal, crioaglutininas

Dacriocitos Invasión medular, mieloptisis

Punteado Basófilo Intox. Plúmbica, talasemia, ferropenia

Características del frotisCuerpos de Howell-Jölly

Asplenia, Anemia megaloblástica

Cuerpos de Heinz Anemias hemolíticas (déf G6PDH), esplenectomía

Drepanocitos Anemia falciforme

Parásitos Enf. Chagas, malaria

Déf. FolatosDéf. VitB12Sd. MielodisplásicosAbuso OHDHCLMAReticulocitosisAn. Inducida por fármacos (AZT, hidorixurea, QT)

Hemorragia AgudaDéf. De Hierro (temprano)Enf. CrónicaERCrHipotiroidismoHipopituitarismoMielosupresión

Déficit de HierroTalasemiasAn.SideroblásticaAn. Enf. Cr (tardía)

ClasificaciónVCM

Macrocíticas

Normocíticas

Microcíticas

VCM <80 fL

VCM >100 fL VCM 80-100

Clasificación

IR

Regenerativa/Periféricas

Arregenerativa/Centrales

Insuficiencia MedularSd. Mielodisplásico Sd. MieloproliferativoDéf. FolatosDéf. HierroDéf. Vit B12Déf. EPOHipo/hipertiroidismoSd. Cushing, corticoterapia

HemorragiaHemólisis>2,5

< 2,5

Anemia Ferropénica•Causa más fcte. de anemia. Mujeres entre

16-19 años llega a 19%, 22% en hispanas.•Síntomas y Signos:

Sd. Anémico An. Ferropriva

Disnea Complicaciones de EPOC, ICC, Sd. Anginoso.

Sd. Plummer-Vinson, glositis, queilitis angular

Confusión Tinnitus Coiloniquia

Cefalea Aturdimiento Gastritis atrófica

Alteración del sueño

Palidez de piel y mucosas

Intolerancia al frío

Fatiga Pica Papiledema

Anemia Ferropénica

Anemia FerropénicaETIOLOGÍAS

Pérdidas ocultas

Comunes: AAS/NSAID 10–15% Colonic carcinoma 5–10% Gastric carcinoma 5% Benign gastric ulceration 5% Angiodysplasia 5%

Menos comunes: Oesophagitis 2–4% Oesophageal carcinoma 1–2% Gastric antral vascular ectasia 1–2% Small bowel tumours 1–2% Ampullary carcinoma <1%

Síndrome Malabsorción

Comunes: Coeliac disease 4–6% Gastrectomy <5% H. pylori colonisation <5%

Menos comunes: Resección intestinal <1% Sobrecrecimiento bacteriano <1%

Pérdida no GI

Comunes: Menstruation 20–30% Blood donation 5% Menos comunes: Haematuria 1% Epistaxis <1%

A F Goddard, MW James, A S McIntyre and BB Scott. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. British Society of Gastroenterology, 2005

Anemia FerropénicaDIAGNÓSTICO

Spector J, Scott K, Rockey DC. Prospective evaluation of a clinical guideline for the diagnosis and management of iron deficiency anemia. Am J Med 2002;113:281–7

Anemia Ferropénica

TRATAMIENTO

Am Fam Physician. 2007 Mar 1;75(5):671-678.

Sulfato Ferroso: 200 mg (65 mg de Fe elemental) c/8 hr

Anemias por Enfermedad Crónica

Anemias por Enfermedad Crónica

Anemia of Chronic DiseaseGuenter Weiss, M.D., and Lawrence T. Goodnough, M.D.N Engl J Med 2005; 352:1011-1023

Anemias por Enfermedad Crónica

Anemia de ERCr

Anemia de ERCr

•Muy común en ERC con VFG menor a 60 mL/min/1.73 m2

•Tratamiento:- Target: Hb mayor a 10, menor a 11

mg/dL - Dósis: Inicial: 2000-8000 U/semana sc.

Evaluar cada dos semanas y ajustar dósis según respuesta.

Anemias Macrocíticas

Anemia Megaloblástica• VCM >120• Causa común: déficit en síntesis de DNA y en menor medida

a déficit de síntesis de RNA y proteínas. Origina que precursores del GR sean destruidos en la M.O. antes de entrar al torrente sanguíneo (hemólisis intramedular).

Etiologías

-Déficit de Folatos-Déficit Vit B12-Fármacos-VIH (ación directa)-Síndromes mielodisplásicos

Hallazgos al hemograma•Además de Anemia Macrocítica:

•Eliptocitosis, anisopoiquilocitosis, macrocitos(ovalocitos), ertroblastos, diseritropoyesis(anillos de cabot).

•Reticulocitos normales o disminuidos (IPR < 2)

•Leucocitos normales o disminidos•Trombocitopenia leve

Anemia por déficit de folatos•Disminución de Folato sérico menor a 4

ng/mL•Disminución de Folato intraeritrocitario

menor a 100 ng/mLEtiologías

-Disminución de aporte: Etilismo, Desnutrición-Disminución de absorción: Enteropatías, fármacos-Aumento de consumo: Embarazo, hipertiroidismo-Activación bloqueada: Metrotexato, Triamtirene, Trimetropin-sulfa.-Pérdidas aumentadas: Enteropatía pierde-proteínas, ERCr en HD, DHC.

Anemia por déficit de folatos

Anemia por déficit de folatos

Rol en:Prevenir complicaciones del

embarazoPrevenir malformaciones del

tubo neuralAnticarcinogénico

Evita hiperhomocisteinemia Participa en función cognitiva

Múltiples funciones metabólicas

Tto

-Ác. Fólico 1-5 mg/día. Se espera respuesta a las 2 semanas

ClínicaSíndrome AnémicoGlositis, estomatitis

angularSíntomas

gastrointestinalesHiperpigmentación

Anemia por déficit de Vit B12•Etiologías:

-Déficit de FI: Gastrectomía, An. Perniciosa

- Alteración de Íleon Distal: Enfermedad celíaca, resección intestinal, Ca, Enf. Whipple

-Agentes infecciosos: Sobrecrecimiento bacteriano, Difilobrotrium Latum.

- Insuficiencia pancréatica.

• F.L. Reinoso Pérez, I. Rivas Pollmar, R. de Paz Arias y F. Hernández Navarro. Diagnóstico y tratamiento de las anemias megaloblásticas. Medicine 2008;10(20):1326-33

Anemia por déficit de Vit B12

•Estudio de Anemia Perniciosa: Complicaciones a largo plazo

-Ca. Gástrico RR 3-Carcinoide RR 13-Se debe seguir con EDA c/2 años.

Anemia por déficit de Vit B12MANEJO

• Tratamiento de causa subyacente• Administrar vitB12 im, siempre acompañada

de ác. Fólico! (déf. De vitB12, asocia déf de ác fólico; monoterapia con ác. Fólico corrige anemia, pero agrava sint. Neurológicos).

• También se puede administrar vo: 1000- 2000 mcg/día.

• En anemia perniciosa: 1mg/día parenteral por 4 semanas. Luego mantener 1mg/semana por 1-2 meses. Luego 1 mg im/mes de por vida.

Anemias Hemolíticas

ANEMIAS HEMOLÍTICA

S

Corpusculares

Extra-corpuscular

es

Intravasculares

Extravasculares

Adquiridas

Congénitas

Anemias Hemolíticas En el laboratorio:

• Aumento de IR• Elevación LDH, bili

indirecta, GOT.• Hemólisis intravascular

grave: hemoglobinuria y hemosiderinuria, junto con disminución de haptoglobina.

• Autoinmunes: Test Coombs+.

• Pruebas especializadas: Sobrevida de GR, Test de Ham, citometría de flujo, etc.

Clínica:

• Síndrome anémico

• Ictericia• Fiebre• En ocasiones

esplenomegalia

Esferocitosis Hereditaria

•Anemia hemolítica congénita más fcte en Chile.

M. Herrera, M. Estrada. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA: ASPECTOS CLÍNICOS,BIOQUÍMICOS Y MOLECULARES . Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2002;18(1):7-24

Esferocitosis Hereditaria•Clínica:

-En Útero: Hidrops fetal -Neonatal: Ictericia, macrocitosis. Puede no haber

anemia, reticulocitosis ni esferocitosis inicialmente.

-Infancia y adulto: Esplenomegalia en 75%. Se hace más frecuente anemia aplástica, megaloblástica, hemólisis.Tratamiento

Esplenectomía: Candidatos son niños mayores de 6 años con req. de Tx, sintomáticos o con falla del crecimiento.

Talasemias• La talasemia alfa ocurre cuando un gen o los

genes relacionados con la proteína globina alfa faltan o han cambiado (mutado).

• La talasemia beta ocurre cuando defectos genéticos similares afectan la producción de la proteína globina beta.

ClínicaAnemia, la cual puede ser leve,

moderada o severa

Hepatomegalia

Huesos alargados y

frágiles

Piel más pálida de lo

normal

Mayor susceptibilidad a las infecciones

Problemas de

crecimiento

FatigaEsplenomegalia

Talasemia B Menor

Es un tipo hereditario de anemia hemolítica menos severo que la talasemia mayor.

Se pueden observar glóbulos rojos sanguíneos de varias formas (poiquilocitosis), pálidos (hipocrómicos) y pequeños (microcíticos), los cuales tienen menor capacidad para transportar el oxígeno que los glóbulos rojos sanguíneos normales.

Talasemia B Mayor

Forma más severa, caracterizada por anomalías en la producción de los glóbulos rojos sanguíneos (hemoglobina).

Se pueden observar los glóbulos rojos sanguíneos de forma anormal, pálidos (hipocrómicos) y pequeños asociados con esta enfermedad.

An. Hemolíticas Inmunológicas

Aloanticuerpos

Autoanticuerpos

Mediada por

fármacos

−Postranfusionales−Del recién nacido Calientes

-Idiopáticas-Secundarias: LES LLC Linfomas

Fríos-Idiopáticas-Secundarias

Infección por Mycoplasma Mononucleosis infecciosa Infecciones víricas Procesos linfoproliferativos

HemoglobParoxístic

aNocturna

Cefalosporinas Dapsona.Levodopa.Levofloxacina.Metildopa.Nitrofurantoína.AINESPNC.Fenazopiridina (pyridium).Quinidina.

An. Hemolíticas por Ac.•Ac. Calientes: 70-75% de las inmunohemólisis Por IgG, GR se destruyen en el bazo Se debe tratar enfermedad de base.•Ac. Fríos: 20% de inmunohemólisis Mediada por IgM dirigido a la membrana del Gr. Se activan a bajas

T°

An. microangiopáticas

PURPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPENICA

IdiopáticaEnfermedades autoinmunesNeoplasias (pulmón, mama)VIHTransplante de médula óseaFármacos: ticlopidina

SINDROME UREMICO-

HEMOLITICO

IdiopáticaInfecciones por E.coli 0157:H7 y ShiguellaFármacos: mitomicina, ciclosporina

COAGULOPATIA INTRAVASCULAR

DISEMINADA

InfeccionesNeoplasias

An. Microangiopáticas

Tomado de Torres G. Medicine 2004; 9: 1269-1276

Anemia Aplástica

•Ausencia o disminución de precursores hematopoiéticos en MO, usualmente por daño a stem cell

Causas Primarias

•IDIOPÁTICA (más frecuente)•Fanconi anemia •Dyskeratosis congenita •Shwachman-Diamond syndrome •Amegakaryocytic thrombocytopenia •Reticular dysgenesis

Causas secundariasAdquirida

Agentes quimicos.

Benceno

Alcohol

Arsénico

Fármacos

Dependiente de dosis.

Idiosincráticas

Cloranfenicol

Fenilbutazona.

Agente quimioterapicos y radiaciones.

Infecciones , virales y bacteriana

Virus-Hepatitis y Epstein barr

Bacterias-Tuberculosis miliar

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna• Constituye una enfermedad clonal adquirida de

la célula troncal hematopoyética (CTH), con mutaciones del gen PIG-A (cromosoma X).

• Las células HPN son deficientes en múltiples proteínas adheridas a la membrana por Glicosil-fosfatidil-inositol (GPI).

• La lesión primaria es un defecto en la biosíntesis de GPI. El déficit de GPI condiciona alteraciones de membrana que producen una sensibilidad anormal al Complemento (C).

Clínica

•- Hemoglobinuria (48% de los casos)• -Pancitopenia (se cree que correspondería

a síndrome mielodisplásico)• - Hemólisis crónica

- Déficit de fierro- Trombosis (40% de los casos) - Hemorragias - Complicaciones renales - Manifestaciones neurológicas- Infecciones recurrentes

Hallazgos de laboratorio• Anemia • Reticulocitosis• Macrocitosis y

microcitosis.• Hipocromía.• Niveles bajos de

ferremia y ferritinemia.• Leucopenia. • Plaquetopenia.

• Médula ósea: Hiperplasia eritroide, con disminución de la celularidad global.

• Cultivos in vitro: sangre periférica y médula ósea, con disminución de CTH.

• Hemosiderinuria. • Test de Ham positivo• Inmunofenotipo GPI

anómalo.

• Muestras de orina de un paciente mostrando “orinas oscuras” (hemoglobinuria) durante hemólisis intravascular, usualmente en la noche. La orina matinal es color “coca-cola” American Society of Hematology Slide Bank, 3rd edition.

Casos Clínicos• 1) Mujer de 65 años sin antecedentes patológicos de

in-terés ni contactos con tóxicos diagnosticada de neural-gia del trigémino y en tratamiento con carbamazepina a

dosis de 600 mg diaria vía oral. El hemograma previo era normal y en los controles hematológicos

posteriores realizados quincenalmente no se detectaron

alteraciones y los niveles plasmáticos del fármaco se mantuvieron en valores normales. Farm Hosp 1998; 22 (1):

46-48

•Después de cuatro meses de tratamiento consulta en el servicio de urgencias por intensa astenia, disnea sub-aguda y petequias en brazos y piernas. En la explo-ración física estaba afebril, con intensa palidez mucocu-tánea, lesiones petequiales, equimosis generalizadas y vesículas herpéticas en labios y orofaringe; sin viscero-megalias ni adenopatías.

•Hemograma: Hb 45 g/l Hcto 0,13 l/l VCM 88 fl; leucocitos 3500 y plaquetas

22000; Reticulocitos 0,3%. Bioquímica: fosfatasa alcalina 225 U/l,

GGT 127

Mielograma y Bp• El examen del mielograma no evidenció grumos, se constató una pobreza

en células hematopoyéticas y abundancia de lagunas grasas y estroma.• Bp:

•Tras suprimir la carbamazepina los recuentos celulares hematológicos se recuperaron, siendo 15 días después: leucocitos 2600; Hb 10,7 g/l; plaquetas 112000; Reticulocitos 6,3%, alcanzando cifras normales en el hemograma tres semanas después.

•2) Mujer de 45 años que consulta a urgencias por presentar severa adinamia en las últimas 24 horas, palidez, palpitaciones, disnea de esfuerzos.

•Como antecedente ha presentado 4 abortos espontáneos. Al examen físico se encuentra ictérica, con FC de 96 lpm, no se palpan adenopatías ni visceromegalias, tampoco edema.n

• Ex. Lab:

• Hemograma: Eritrocitos: 2.1 1012/L, Hemoglobina: 5,5 g/dl, Hematocrito: 17%, VGM: 88 fl, Reticulocitos: 3.8% Plaquetas 275. 109/L

• Leucocitos: 13.5 109/L, Segm 70% Linfocitos 25% Monocitos 5% VHS 37 mm LDH 1059 U/L

• ¿Qué tipo de anemia es?• ¿Qué otros exámenes pediría?• ¿Qué espera encontrar?• ¿Qué tratamiento propone en primera y segunda

línea?

•An. Hemolítica, probablemente autoinmune.

•Otros Ex: Función hepática (GOT aumentada), Bili T y directa, Haptoglobina, Test de Coombs directo, Pruebas inmunológicas: ANA, ENA, complementemia.

•Tto: Corticoides a altas dósis, ante refractariedad se puede utilizar inmunoglobulinas ev.

•FIN