DOLOR POR CANCERDOLOR POR CANCER

• Prof. Dra. María Beatriz Casadio

DOLORDOLOR

• El dolor es el mayor motivo de queja de los pacientes

• Sin embargo es aceptado como inevitable, consecuencia de las enfermedades y, es el síntoma menos tratado

ENTENDIENDO EL DOLORENTENDIENDO EL DOLOR

• Cerca del 40% de los pacientes hospitalizados reportan dolor moderado o severo

• Solo el 20% de los médicos prescribe analgésicos en forma correcta

• Las enfermeras administran solo el 30% de las dosis prescriptas

DEFINICIÓNDEFINICIÓN DEL DOLORDEL DOLOR

• El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar éste término a través de sus experiencias traumáticas juveniles. Indudablemente, se trata de una sensación en una o mas partes del cuerpo, pero también es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional

MANIFESTACIÓN DEL DOLORMANIFESTACIÓN DEL DOLOR

• El dolor se manifiesta entre moderado e intenso en el 50% de los enfermos

• Es extremado o insoportable en el 30%

• Diversos estudios han demostrado que el dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad

TEORÍA DEL DOLORTEORÍA DEL DOLOR

• Las vías nerviosas que conducen el dolor se denominan Nociceptivas

• Nociceptores: terminaciones nerviosas periféricas sensibles a estímulos dañinos

• Son estimulados por sustancias liberadas en el sitio del tejido dañado

• Incluyen: sustancia P, Prostaglandinas, serotonina, histamina, bradikininas

INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCERINCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER

• Según la OMS cada año mueren en el mundo 5 millones de personas por cáncer. Se diagnostican 7 millones nuevos.

• Durante la década del ´80 se estimaron 14 millones de casos de cáncer en todo el mundo.

• El dolor se observa hasta en el 50% de niños y adultos en tratamiento por cáncer.

• Se calcula que cada día sufren dolor por cáncer 4 millones de personas con o sin tratamiento satisfactorio

• Creer al paciente sobre su dolor

• Realizar historia clínica completa

• Evaluar la situación psicosocial del enfermo

• Realizar examen clínico y neurológico

• Ordenar los estudios diagnósticos pertinentes

• Estadificar la extensión del cáncer

• Tratar el dolor para mejorar el trabajo de diagnóstico

• Considerar métodos alternativos de control del dolor durante la evaluación inicial

• Evaluar la intensidad del dolor después de haber iniciado el tratamiento

PRINCIPIOS GENERALESPRINCIPIOS GENERALES

PRINCIPIOS GENERALES EN EL PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Discutir el dolor y la forma de tratarlo con los pacientes y sus familias.

• Animar a los pacientes para que sean participantes activos de su propio cuidado.

• Asegurar a los pacientes que están renuentes a decir que tienen dolores, de que hay muchas maneras seguras y eficaces de aliviar el dolor.

• Tomar en cuenta el costo de las tecnologías y de los fármacos propuestos.

• Compartir con otros clínicos que traten al paciente la evaluación y el control del dolor que se haya documentado.

• Conocer las reglamentaciones estatales y locales sobre substancias controladas.

TAXONOMIA PARA CLASIFICACIÓN TAXONOMIA PARA CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO – IASP DEL DOLOR CRÓNICO – IASP

1. Localización del dolor

2. Órganos y tejidos involucrados

3. Patrón temporal

4. Intensidad y tiempo de aparición del dolor

5. Etiología del dolor

IASP (International Association for the Study of Pain)

DOLOR POR CÁNCERDOLOR POR CÁNCEREtiología Causado por cáncer

Tratamiento

Debilidad

Patologías intercurrentes

Fisiopatología Nociceptivo (Somático y visceral)

Neuropático

Mixto

Psicogénico

Síndromes dolorosos Cabeza y cuello

Pared torácica

Vertebral y radicular

Abdominal o pelviano

Extremidades (plexopatía braquial ó siembra ósea)

Temporal Agudo

Crónico

Severidad Leve – Moderado - Severo

CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICASCLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS

• Dolor neuropático• Diagnóstico: causalgia, dolor talámico, Síndrome

miembro fantasma• Dolor: lacerante, urente, profundo, punzante y con

allodinea.• Tratamiento: bloqueos nerviosos simpáticos,

esteroides, terapia física, drogas adyuvantes

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS POR CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS POR FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Dolor Nociceptivo

Dolor Somático Punzante, terebrante

Usualmente bien localizado

Dolor Visceral Tipo cólico en vísceras huecas, típicamente descripto como punzante, roedor cuando el tumor invade la cápsula de un órgano

Difícil de localizar

Puede estar referido a las estructuras somáticas

DOLOR POR CÁNCERDOLOR POR CÁNCER

• Diagnóstico: depende del tipo de cáncer• Dolor: Cualquier tipo. Depende de las estructuras

invadidas

• Tratamiento: Radioterapia, quimioterapia, drogas analgésicas de acuerdo a escala analgésica de la OMS. Opiáceos espinales, anestésicos locales y

neurolíticos.

METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN DEL METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN DEL DOLORDOLOR**

• No dolor El dolor + severo

• Analgesia obtenida en %

• 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

• *Escala visual análoga de Huskisson

ESCALAS DE MEDIDA DEL DOLORESCALAS DE MEDIDA DEL DOLOR

Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10

Nada El peor Posible

Escala Analógica Visual (VAS)

Nada

Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor

Nada Moderado Muy SeveroSeveroLeve

El peor Posible

0 2 3 4 5 6 7 8 9 101

El peor Posible

ESCALA DE MEDIDA DEL DOLORESCALA DE MEDIDA DEL DOLOR

DIFERENTES TIPOS DE DOLORDIFERENTES TIPOS DE DOLOR

• Los pacientes con cáncer tienen dolor agudo y crónico.

• Ambos tienen mecanismos diferentes de producción, reconocimiento y modulación, como así también manejo clínico y respuesta al tratamiento.

DOLOR AGUDODOLOR AGUDO

• Se caracteriza por ser bien definido, con patrón temporal, generalmente asociado con signos subjetivos y objetivos de hiperactividad del S.N.A. como por ejemplo:

• taquipnea• palidez• taquicardia• sudoración

DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO

• Persiste mas de 6 meses• Pobremente definido• Provoca cambios en la personalidad, estilo de vida

y la habilidad funcional• Requiere no solo tratamiento de la causa, sino

también de las complicaciones de la capacidad funcional, personalidad y vida social

GRUPO I - DOLOR AGUDOGRUPO I - DOLOR AGUDO

• Dolor asociado con el tumor• Dolor que lleva al diagnóstico de cáncer, siendo el síntoma

principal de consulta

• Dolor recurrente durante el curso de la enfermedad que indica progresión

• Dolor asociado a los tratamientos para el cáncer• Dolor pos operatorio

• Dolor secundario a úlceras orales por Qtp.

• Mialgias secundarias al uso de esteroides

GRUPO II - DOLOR CRÓNICOGRUPO II - DOLOR CRÓNICO

• En contraste con el dolor agudo, este dolor representa una dificultad para el diagnóstico y tratamiento

• Grupo II A: dolor crónico por progresión del tumor; ej.. cáncer de páncreas, melanoma o Pancoast

• Grupo II B: Dolor crónico asociado con terapias para el cáncer; ej. dolor pos mastectomía o toracotomía, S.M. fantasma, secundarios a injuria nerviosa. Aquí, se trata el dolor y no la causa. Si el tratamiento es ineficaz se convierte en crónico e intratable

GRUPO III - DOLOR CRÓNICO GRUPO III - DOLOR CRÓNICO PREEXISTENTE + DOLOR POR CÁNCERPREEXISTENTE + DOLOR POR CÁNCER

• Incluye pacientes con dolor crónico por enfermedades no malignas.

• Los factores psicosociales juegan un rol importante en estos enfermos

• Tienen alto riesgo de desarrollar incapacidad funcional

• Se dificulta el diagnóstico de progresión de la enfermedad

GRUPO IV - PACIENTES CON HISTORIA GRUPO IV - PACIENTES CON HISTORIA DE ADICIÓN A DROGAS + CÁNCERDE ADICIÓN A DROGAS + CÁNCER

• En este grupo el diagnóstico y la terapéutica están directamente relacionados con mantener el confort del paciente

• El inadecuado control del dolor exacerba el sufrimiento y desmoraliza al paciente y la familia

• Se debe encarar una terapéutica de escala rápida de drogas y si es necesario el uso de vías endovenosas de comienzo

SÍNDROMES DOLOROSOS ASOCIADOS SÍNDROMES DOLOROSOS ASOCIADOS CON CÁNCERCON CÁNCER

• Dolor asociado directamente al tumor: – Metástasis en huesos– Compresión o infiltración nerviosa– Invasión de víscera hueca

• Dolor asociado con la terapéutica del cáncer:– Asociado con quimioterapia– Asociado con radioterapia– Asociado con cirugía– Secundario a medicación

MANIFESTACIONES DEL DOLOR POR MANIFESTACIONES DEL DOLOR POR CÁNCERCÁNCER

• Dolor óseo, somático o nociceptivo. Típicamente bien localizado, usualmente constante y descripto como punzante o roedor. Se produce por mtts. en huesos, músculos

• Dolor visceral: Por estrechamiento o distensión de vísceras torácicas o abdominales. Pobremente localizado a menudo descripto como profundo que exprime o presiona, acompañado de náuseas, vómitos y diaforesis

• Dolor neuropático y por desaferentación: severo, sordo, terebrante, con paroxismos y descargas eléctricas, asociado con allodinea.

SÍNDROMES ESPECÍFICOS EN SÍNDROMES ESPECÍFICOS EN PACIENTES CON CÁNCERPACIENTES CON CÁNCER

• Plexopatía braquialPlexopatía braquial:• Tumor de Pancoast - Cáncer de mama

• Neuritis braquial aguda

• Trauma quirúrgico o anestésico

• Infiltración tumoral del plexo

• Injuria por radioterapia

• Fibrosis pos radioterapia

• Plexopatía lumbosacra:• Invasión de plexos por tumores pelvianos y

abdominales del 62 al 85 %

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LAS TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LAS PLEXOPATÍASPLEXOPATÍAS

• La plexopatía usualmente tiene dos tipos de dolor, somático y de desaferentación

• Analgésicos narcóticos

• Adyuvantes (amitriptilina, carbamacepina, difenhidantoína)

• Corticoides

• Otros tratamientos:

• Bloqueos simpáticos

• Cordotomía

• Neurolisis con alcohol o fenol

• Estimulación talámica y de columna dorsal

PRINCIPIOS GENERALESPRINCIPIOS GENERALES

• Creer al paciente sobre su dolor

• Realizar historia clínica completa

• Evaluar la situación psicosocial del enfermo

• Realizar examen clínico y neurológico

• Ordenar los estudios diagnósticos pertinentes

• Estadificar la extensión del cáncer

• Tratar el dolor para mejorar el trabajo de diagnóstico

• Considerar métodos alternativos de control del dolor durante la evaluación inicial

• Evaluar la intensidad del dolor después de haber iniciado el tratamiento

Escalera analgésica

Cancer Pain Relief and Palliative Care, WHO: 1990

No opioide+/- adyuvante

Opioide débil+/- no opioide+/- adyuvante

Opioide fuerte+/- no opioide+/- adyuvante

1

2

3

Dolor

Dolor persiste o aumenta

Dolor persiste o aumenta

Libre de dolorpor cáncer

METAS EN CÁNCERMETAS EN CÁNCER

• Curación• Supervivencia• Periodo libre de enfermedad• Control de síntomas y funcionalidad• Bienestar – Calidad de vida

PANORAMA DEL DOLOR POR CÁNCERPANORAMA DEL DOLOR POR CÁNCER

• Prevalencia – Cáncer inicial: 25%– Estado avanzado (75%)

• Tratamiento inadecuado– Latinoamérica– Mujer– Edad

• Pocos pacientes incluidos por ensayo

ANALGÉSICOS NO OPIODESANALGÉSICOS NO OPIODES

• Comprenden:• Acetominofen - Paracetamol• Las drogas analgésicas no esteroideas• Nefopan

ANALGÉSICOS AINESANALGÉSICOS AINES

Salicilatos: Aspirina - Diflunisal

Fenacetina: Parecetamol

Acetatos: Diclofenax - Indometacina

Propionatos: Ibuprofeno - Naproxeno - ketorolac

Fenamates: Ac. Flusemídico - Ac. Mefenámico

Oxicans: Tenoxican - Piroxican

Pirazolónicos: Azapropozone - Fenilbutazona

Butazonas: Nabumetona

USO DE ANALGÉSICOS NO OPIOIDESUSO DE ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

• ASPIRINA 400/600 mg. c/4-6 hs.

• Efectos colaterales: gastritis hemorrágica. Antiagregación plaquetaria. Potencia analgésica 1 gr. equivale a 10 mg. de morfina

• PARACETAMOL: 650/1000 mg. c/ 4-6 hs.• Toxicidad renal y hepática en uso prolongado

• IBUPROFENO: 400/800 mg. c/ 4-6 hs.• Menor probabilidad de efecto colateral gastrointestinal

• INDOMETACINA: 25 mg. c/ 6 hs. • Mayor probabilidad de efecto colateral gastrointestinal

ANALGÉSICOS OPIÁCEOSANALGÉSICOS OPIÁCEOS

OPIÁCEOS DÉBILESOPIÁCEOS DÉBILES

Codeína

Dihidrocodeinona

Dextropropoxifeno

Tramadol

Buprenorfina

OPIÁCEOS FUERTESOPIÁCEOS FUERTES

• Morfina• Metadona• Hidromorfona• Levorfanol• Oxycodona• Fentanilo• Papaverina• Dextrometorfan

OPIÁCEOS FUERTESOPIÁCEOS FUERTES

• PARCIALMENTE AGONISTASPARCIALMENTE AGONISTAS• Buprenorfina

• AGONISTAS ANTAGONISTASAGONISTAS ANTAGONISTAS• Nalbufina• Butorfanol• Pentazocina

• ANTAGONISTAANTAGONISTA• Naloxona

RESPUESTA MEDIADA POR RESPUESTA MEDIADA POR ACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODEACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODE

(mu): analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia, reduce motilidad gastrointestinal, hipotermia, bradicardia se liga a beta endorfina

agonista: Morfina

RESPUESTA MEDIADA POR RESPUESTA MEDIADA POR ACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODEACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODE

(kappa): analgesia, sedación, disforia, efectos psicomiméticos, depresión respiratoria, ligado naturalmente a dynorfinas

RESPUESTA MEDIADA POR RESPUESTA MEDIADA POR ACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODEACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODE

(delta): analgesia espinal, shock, ligando encefalinas. No se utilizan agentes analgésicos agonistas delta. Sus efectos colaterales superan a los analgésicos.

ANALGÉSICOS AINESANALGÉSICOS AINES

Superadas las dosis máximas no se

potencia el efecto analgésico sino

los efectos colaterales

No asocie analgésicos aines, no mejoran

la analgesia, si aumentan efectos colaterales

Todos los analgésicos aines tienen efecto techo

DOSIS DE OPIÁCEOS DÉBILESDOSIS DE OPIÁCEOS DÉBILES

• Dextropropoxifeno: de 65 a 130 mg. c/ 4-6 hs.

Se utiliza combinado con AINE. Tiene larga vida media en circulación. Los metabolitos norpropoxifeno son tóxicos y producen convulsiones

• Codeína: de 30 a 60 mg. c/ 6 hs. Efectos colaterales: perjudica la ventilación, desencadena crisis asmáticas. Aumenta la presión intracraneana

• Tramadol: Dosis 50/100 mg. c/ 6hs. No superar 400 mg. en 24 hs. Droga opiácea con acción sobre el S.N.C.. Produce menos constipación y depresión respiratoria. Comparte receptores con morfina. Provoca adicción.

OPIÁCEOS FUERTESMORFINA

• Es el analgésico por excelencia para el tratamiento del dolor por cáncer

• Dosis de inicio de 10 a 30 mg. c/ 4 hs. por vía oral. No tiene límite máximo. Si se aumenta la dosis aumenta el efecto analgésico

• Efectos colaterales: náuseas, vómitos, depresión respiratoria, prurito, constipación, sequedad de boca, miosis.

METADONAMETADONA

• Opiáceo sintético de larga vida media• Duración de analgesia cada 4 a 6 hs.• Dosis de comienzo: 10 mg. cada 6 a 8 hs.• Mayormente usada en pacientes adictos y

en pacientes con cáncer, como droga de rotación en caso de tolerancia a morfina y disminución de su efecto

• Presentación: tabletas orales

OPIÁCEOS FUERTES AGONISTA PETIDINA - OPIÁCEOS FUERTES AGONISTA PETIDINA - MEPERIDINAMEPERIDINA

• Absorción irregular por aparato gastrointestinal e intramuscular

• Menos potente que morfina• Duración de acción breve• Utilizada en pos operatorio, provoca menos

espasmo del músculo liso• Dosis: I.V., I.M., S./C. 75mg. c/4 a 6 hs.

– Oral 15 a 20 mg.

OPIACEOS FUERTE AGONISTAOPIACEOS FUERTE AGONISTAOXICODONAOXICODONA

• Analgésico para el dolor moderado o severo• Dosis: 30 mg. cada 6 a 8 hs.• Presentación: ampollas (no hay en

Argentina)• Comprimidos: 30 mg.• Efectos colaterales similares a morfina• Alternativa de tratamiento previo a morfina• Duración de la acción: de 4 a 6 hs.

OPIÁCEOS FUERTES AGONISTA OPIÁCEOS FUERTES AGONISTA FENTANILOFENTANILO

• Analgésico opiáceo fuerte Potencia 80 / 100 de morfina

• Se utiliza en dolor moderado o fuerte y en Anestesia general

• Presentación: ampollas y parches transdérmicos de 25 y 50 microgramos

• Los parches pueden ser renovados cada 72 hs. • Se usa para el dolor crónico• Las dosis de rescate se hacen con morfina

OPIÁCEOS FUERTES AGONISTA PARCIALOPIÁCEOS FUERTES AGONISTA PARCIAL BUPRENORFINA BUPRENORFINA

• Se usa para el dolor moderado o severo• En crisis de dolor agudo• Dosis Oral: 6 a 9 mg cada 5 a 6 hs.• Parenteral: I.M. 0.4 mg. cada 6 a 8 hs.• Presentación: ampollas I.M: y tabletas

sublinguales. Parches transdérmicos• No es conveniente en tratamiento de dolor

crónico

NALBUFINANALBUFINA

• Opiode fuerte - mezcla agonista antagonista• Agonista parcial κ, agonista débil µ.• Menos potente que morfina• Presentación inyectable• Indicado en dolor moderado y severo• Dolor pos-operatorio• Menos incidencia de drogadicción• Dosis: 30 a 120 mg. / 24 hs.

POTENCIA / EFECTIVIDADPOTENCIA / EFECTIVIDAD

• Si una droga es mas potente, no quiere decir que sea mas efectiva

• Metadona es mas potente que morfina, pero no mas efectiva

EFECTOS ADVERSOS DE LOS EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIÁCEOSOPIÁCEOS

• Sedación - Confusión• Depresión respiratoria - Delirios• Constipación - Alergia a Morfina• Náuseas y vómitos• Retención urinaria• Mioclonías multifocales• Hipotensión postural• Miosis• Prurito• Sequedad de boca

COADYUVANTES ANALGÉSICOSCOADYUVANTES ANALGÉSICOS

• Antidepresivos tricíclicos• Anticonvulsivantes• Anestésicos orales• Neurolépticos - Benzodiacepinas• Relajantes musculares - Carisoprodol• Antihistamínicos• Corticosteroides• Bloqueantes cálcicos• Calcitonina – Capsaicina (salotion tópico)• Drogas simpático líticas, nifedipina

DOLOR POR LESIONES DOLOR POR LESIONES MUSCULOESQUELÉTICASMUSCULOESQUELÉTICAS

• Diagnóstico: dolor miofacial o al movimiento.• Dolor: continuo, profundo, punzante, quemante;

con puntos desencadenantes y dolor referido.• Tratamiento: bloqueos de las zonas gatillo, terapia

física, ejercicios pasivos de elongación.

DOLOR POR LESIONES MAYORESDOLOR POR LESIONES MAYORES

• Diagnóstico: artritis reumatoidea, osteoartritis, anemia

• Dolor: depende del tipo de lesión continuo, urente en las articulaciones; punzante durante las crisis

• Tratamiento: Intervención farmacológica, sobre todo durante las crisis

DOLOR POR LESIONES MENORESDOLOR POR LESIONES MENORES

• Diagnóstico: Gran componente psicológico y cambios de comportamiento.

• Dolor: cualquier tipo dependiendo de la lesión, a menudo continuo, punzante: signos vitales normales

• Tratamiento: Tratamiento nociceptivo cuando es posible. Intervención psicológica.