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UNIVERSIDAD DE OVIEDO MÁSTER UNIVERSITARIO DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA DENTOFACIAL
EFECTOS EN LAS DIMENSIONES DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR TRAS EL TRATAMIENTO
ORTOPÉDICO-ORTODÓNCICO CON APARATOLOGÍA FUNCIONAL HERBST
Aroa Robledo De Lavera
Trabajo Fin de Máster Junio 2014
UNIVERSIDAD DE OVIEDO MÁSTER UNIVERSITARIO DE ORTODONCIA Y ORTOPEDIA DENTOFACIAL
EFECTOS EN LAS DIMENSIONES DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR TRAS EL TRATAMIENTO
ORTOPÉDICO-ORTODÓNCICO CON APARATOLOGÍA FUNCIONAL HERBST
Trabajo Fin de Máster
Aroa Robledo De Lavera
Tutor: Dr. D. Félix de Carlos-Villafranca
1
ÍNDICE
1.INTRODUCCIÓN
2.REVISÓN DE LA LITERATURA
2.1.SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO EN EL ADULTO
2.1.1. DEFINICIÓN Y DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
2.1.2. ETIOPATOGENIA
2.1.3. FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
2.1.4. DIAGNÓTICO
2.1.5. TRATAMIENTO
2.2.SÍNDROME DE APNEA -HIPOPNEA DEL SUEÑO EN EL NIÑO
2.1.1.DEFINICIÓN Y PREVALENCIA
2.1.2. FISIOPATIOLOGÍA
2.1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
2.1.4. COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS
2.1.5. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
2.1.6. TRATAMIENTO
2.3 ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
2.4 TÉCNICAS DE IMAGEN Y ANÁLISIS DE LA VAS
2.5 CAMBIOS DE VÍA AÉREA SUPERIOR CON LA EDAD
2.6. ORTODONCIA Y VÍA AÉREA SUPERIOR
2.7. APARATOLOGÍA FUNCIONAL HERBST
2.8. MALOCLUSIÓN DENTAL Y SU RELACIÓN CON LA POSTURA
3 HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
4.METODOLOGÍA
5.RESULTADOS
6.DISCUSIÓN
7.CONCLUSIONES
8.BIBLIOGRAFÍA
2
Tabla de Ilustraciones
Figura 1. Reprodución de la VAS evaluada en una telerradiografía lateral de cráneo
en clase I sin (A) y con (B) aparato intraoral DAM…………………….…17
Figura 2. Reprodución de la VAS evaluada en una telerradiografía lateral de cráneo
en mordida abierta sin (A) y con (B) aparato intraoral DAM……………..17
Figura 3. Reprodución de la VAS evaluada en una telerradiografía lateral de cráneo
en clase II sin (A) y con (B) aparato intraoral DAM. …………………….18
Figura 4 Relación entre maloclusión e incremento de la vía aérea ………….. 18
Figura 5 Diferentes tipos de Dam …………………………………….19
Figura 6 Áreas faríngeas …………………………………………...… 30
Figura 7 Anatomía vía aérea superior………………………………………………. 32
Figura 8 Anatomía vía aérea superior……………………………………………… 33
Figura 9 Telerradiografía lateral de cráneo con estructuras anatómicas…………... 36
Figura 10 Estudios cefalométricos, propuestos por Holmberg y Linder-Aroson……. 37
Figura 11 Sistema de medición de Rappel y Rice ……………………………………38
Figura 12 Cefalometría de Lowe ……………… ……………………………………39
Figura 13 Cefalometría de Lyberg ……………...……………………………………40
Figura 14 Secuencia de líneas para la localización del hueso hiodes…………………41
Figura 15 Puntos y líneas cefalométricas VAS …...……………………………….. 42
Figura 16 Área de la nasofaringe ……………………………..………………........ 43
Figura 17 Cefalometría de de predicción de crecimiento ………………………… 46
Figura 18 Aparatología fija funcional Herbst …………………………………..……51
Figura 19 Estadíos de maduración ósea ………………………………………………52
Figura 20 Adaptación temporomandibular en tratamientos con Herbst………………55
Figura 21 Cefalometría de Pancherz …………………………………………….……56
Figura 22 Terminación casos con Herbst ………..……………………………………57
Figura 23 Cefalometría de Rocabado …………..………………………………… 59
Figura 24 Relación entre maloclusión y postura . ……………………………………61
Figura 25 Aparatología fija funcional Herbst …………………………………………67
Figura 26 Diseño de aparatología fija funcional Herbst …………………...…………68
Figura 27 Registros radiográficos …………………………………………………… 68
Figura 28 Cefalometría de la VAS ………...…………………………………………71
Figura 29 Cefalometría para la lordosis cervical ………..……………………………72
3
TABLAS:
Tabla número 1 Predicción de crecimiento de la VAS……………………….45
Tabla número 2 Tabla de edad y patrón facial……..…………………………66
Tabla número 3 Puntos cefalométricos ………………………………………69
Tabla número 4 Medidas cefalométricas …………...………………………..70
Tabla número 5 Tabla de variables …………….………………………….…73
Tabla número 6 Variable altura del paladar ………………………….…...…76
Tabla número 7 Variable cambios VAS…………………………………....…77
Tabla número 8 Variable anchura de la lengua .…………………..…………78
Tabla número 9 Variable cambios posición hueso hioides ….………………..78
Tabla número10 Variable longitud de la faringe ………………………...……79
Tabla número11 Variable lordosis cervical …………………………...……... 80
Tabla número12 Análisis variables según sexo ………..……………………...81
Tabla número13 Análisis variables según patrón facial…..…………………...81
Tabla número14 Análisis variables después del tratamiento……………..……82
4
1.INTRODUCCIÓN
5
1.INTRODUCCIÓN
La apnea obstructiva del sueño ( OSA) es un transtorno respiratorio en el que se
produce la interrupción de la respiración durante el sueño. Ciertos factores anatómicos o
fisiológicos pueden contribuir a padecer apnea del sueño, tales como una micrognatia o
retrognatia mandibular, disminución de las dimensiones de la Vía Aérea Superior (VAS),
el agrandamiento del paladar blando, de las amígdalas o de las adenoides y el hueso
hioides desplazado en posición caudal.
En 1879, Kingsley introdujo el término “Jumping the bite” que es el principio
clínico que ha guiado la filosofía funcional para el avance mandibular en casos de
retrognatismo mandibular. Posteriormente en 1902, Pierre Robin empleó un aparato
intraoral para el tratamiento de la glosoptosis en niños recién nacidos en deficiencia
mandibular buscando el avance lingual durante el sueño y así prevenir el colapso
orofaríngeo. Hoy en día, este concepto está ampliamente difundido en ortopedia
dentofacial para estimular el crecimiento mandibular en maloclusiones con patrón
esquelético de Clase II (morfología facial de un sujeto caracterizado por una discrepancia
anteroposterior de ambos maxilares en el espacio, debida a una deficiencia mandibular, a
un exceso maxilar o a una combinación de ambos).
La American Sleep Disorders Association (ASDA) define los DAM
como
dispositivos que se introducen en la boca y modifican la posición de la mandíbula, la
lengua y otras estructuras de soporte de la VAS para el tratamiento del ronquido y/o el
SAHS. Los considera como una alternativa válida de primera elección para roncadores
simples, pacientes SAHS leve, SAHS leve-moderado con bajo índice de masa corporal,
pacientes con síndrome de resistencia aumentada de la vía respiratoria superior (SARVRS)
y como segunda elección en pacientes que no responden o rechazan los aparatos de presión
Introducciòn
6
positiva, pacientes con riesgo quirúrgico elevado y con deficiente respuesta al tratamiento
quirúrgico. Se puede afirmar que, a pesar de la considerable variabilidad de diseños que
encontramos entre los IAO, hay suficientes avales en la bibliografía científica que
demuestran su eficacia.
Pero si bien, el uso de estos aparatos de avance mandibular nocturno aumenta las
dimensiones de la vía aérea superior durante el sueño, poco se sabe al respecto sobre los
efectos que tienen a largo plazo esos aparatos en pacientes que han sido portadores durante
el pico de crecimiento, y hay poca evidencia científica de si este avance mandibular puede
ser realmente una forma de prevenir la apnea del sueño en el futuro.
Introducción
7
2.REVISIÓN DE LA LITERATURA
8
2.SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO
2.1.SÍNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEÑO EN EL ADULTO
2.1.1. DEFINICIÓN Y DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Definimos el Síndrome de apneas-hipoapneas del sueño (SAHS) cómo episodios
recurrentes de limitación al paso del aire durante el sueño, como consecuencia de una
alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior que conduce a su colapso,
provocando descensos de la saturación de oxihemoglobina y microdespertares, que dan
lugar a un sueño no reparador, somnolencia diurna excesiva, transtornos
neuropsiquiátricos,respiratorios y cardiacos.
Se define apnea como el cese o reducción de más del 90% de la señal respiratoria
de una duración de al menos diez segundos. El término Síndrome de apnea del sueño fue
introducido por primera vez por Guilleminault y cols y lo definió como un cese de la señal
respiratoria de al menos 10 segundos diferenciando entre apneas obstructivas y apneas de
origen central. Las apneas se clasifican en obstructivas, centrales y mixtas.
Se define hipopnea como la reducción claramente discernible de la señal
respiratoria que cursa con una reducción de la saturación (>3%) y/o un microdespertar en
el electrocardiograma mayor de 10 segundos. Este término fue sugerido por primera vez
por Kurtz et al.
Tanto en la apnea como en la hipopnea ocurre un colapso del velo del paladar y/o
lengua, que chocan contra la pared posterior de la faringe, originando la oclusión durante el
sueño que se traduce en el ronquido al forzar la entrada de aire durante la inspiración
siendo éste la manifestación más evidente del SAHS. Las pausas respiratorias son
consecuencias del desequilibrio entre los factores que mantienen permeable a la vía aérea
superior y aquellos que favorecen el colapso.
Revisión de la literatura
9
Clasificación de SAHS:
-SAHS leve: 10-20/hora
-SAHS moderada: 20-40/hora
-SAHS severa: >40/hora
El SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño) es uno de los cuadros clínicos
que mayor interés tiene en la actualidad dentro de las patologías crónicas1.El ronquido y la
apnea del sueño tienen una importancia sanitaria enorme, basándonos para esta afirmación
en que:
1. Su prevalencia es muy alta en la sociedad actual, tal y como han
evidenciado diferentes estudios en los últimos años, que manifiestan para el ronquido una
presencia del 25,4%. Aproximadamente un 45% de los adultos ronca de forma ocasional y
un 25% lo hace de forma habitual. El SAHS afecta al 4-6% de los varones y al 2-4% de las
mujeres entre 30-50 años1,2
aumentando su incidencia con la edad. En España estaría
afectada un 27% de la población adulta( 5-7 millones de personas), de los cuales entre
1.200.000 y 2.150.000 serían portadores de un SAHS severo.
2. Como patología representa un problema en dos vertientes, la social, que
convierte a estos pacientes en “insoportables” compañeros de cama, y una repercusión
clínica más seria, de morbilidad asociada.
3. Los transtornos respiratorios del sueño son entidades frecuentes y, por lo
tanto, fuente constante de problemas sanitarios y repercusiones económicas. Al impacto en
la salud y la calidad de vida de los pacientes se suman los problemas derivados de una
mala calidad de sueño que originan innumerables situaciones de siniestrabilidad vial
accidentalidad laboral y percances domésticos. El absentismo escolar y laboral y el menor
rendimiento en el trabajo ocasionan también una merma económica
Revisión de la literatura
10
4. La dificultad al acceso diagnóstico es uno de los principales problemas al
que se enfrentan los especialistas , ya que se estima que sólo de un 5 a un 9% de la
población con SAOS relevante, tributario de tratamiento, está diagnosticada 2,3
.
5. El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño afecta al 1% de la
población pediátrica y se asocia de manera independiente a déficit en las funciones
neurocognoscitivas y conductuales, elevado riesgo cardiovascular y transtornos del
metabolismo de la glucosa.
Un paciente de <50 años con IAH>20, reduce su esperanza de vida al cabo de 5
años en un 20%. Se ha demostrado que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado
pueden disminuir las consecuencias neurológicas y tener un efecto favorable en la salud
cardiovascular de las personas afectas. Los especialistas de la Sociedad Española del
Sueño advierten que hacer un diagnóstico precoz y adecuado de la apnea del sueño, en
ciertos grupos de edad, permitiría establecer un tratamiento oportuno y reducir el riesgo de
desarrollar deterioro cognitivo.2
2.1.2. ETIOPATOGENIA
Las apneas y hipopneas que caracterizan al SAHS y que, con una duración variable,
se repiten numerosas veces durante el sueño se deben a la oclusión intermitente de la VAS.
El colapso faríngeo y el cese de flujo aéreo se producen durante la inspiración, como
consecuencia de la presión negativa intraluminal que genera la contracción del diafragma.
La oclusión se ve favorecida por la flacidez e hipotonía muscular faríngeas que se asocian
con el sueño, especialmente en algunas de sus fases y, sobre todo, cuando coexisten
determinadas anomalías anatómicas o funcionales del tracto respiratorio superior como:3
1.Anomalías estructurales o funcionales de las fosas nasales o de la oronasofaringe:
desviación del tabique nasal, pólipos y tumores nasales, hipertrofia de los cornetes nasales,
adenoides o tumores rinofaríngeos, macroglosia, pliegues faringoamigdalinos
hipertróficos, hipertrofia amigdalar o velopalatina, micrognatia,retrognatia u otros defectos
estructurales del macizo facial.
Revisión de la literatura
11
2.Transtornos neuromusculares que afectan a la oronasofaringe: distrofia miotónica,
siringomielia,poliomielitis,esclerosis lateral amiotrófica, miopatías.
3.Depósito de grasa u otras sustancias en las paredes de la VAS: obesidad,linfomas
y otros tumores,lipomatosis, bocios, masas cervicales diversas.
4.Enfermedadesendocrinometabólicas:obesidad,acromegalia,hipotiroidismo,
amiloidosis y tesaurismosis.
La faringe es la única zona en toda la vía aérea con paredes blandas, y por tanto,
colapsables. Cada episodio de apnea determina, a medida que se prolonga y como
respuesta a la hipoxemia y la hipercapnia detectadas por los quimiorreceptores, un
incremento positivo de la presión intrapleural, cada vez más negativa, cuyo objetivo último
es vencer la obstrucción faríngea. Finalmente , el restablecimiento del flujo aéreo provoca,
además de un ronquido intento y estertoroso, un microdespertar subconsciente y
transitorio, cuya repetición incesante durante la noche conlleva una desestructuración de la
arquitectura normal del sueño. Esta fragmentación impide que el sueño alcance fases
profundas y sea, por tanto, auténticamente reparador.
2.1.3. FISIOPATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los transtornos fisiopatológicos característicos del SAHOS y de sus consecuencias
clínicas son3:
1.Desestructuración y fragmentación del sueño:
- Transtornos neuropsiquiátricos: síndrome depresivo, irritabilidad o paranoia,
deterioro intelectual , transtornos de la conducta y la personalidad, pérdida de la
memoria,disminución de la habilidad motora y de la destreza perceptiva.
-Sueño agitado: son habituales las sacudidas de los miembros superiores e
inferiores, los despertares súbitos con sensación de asfixia, los movimientos corporales
bruscos e, incluso la caída de la cama, el sonambulismo y la somniloquia.
Revisión de la literatura
12
-Hipersomnia que en sus grados más intensos llega a ser causa de incapacidad
laboral y accidentes laborales y de tráfico.
2.Transtornos en el intercambio gaseoso intrapulmonar: hipoxia e hipercapnia.
-Complicaciones cardíacas: arritmias,cardiopatía isquémica. En estos pacientes se
observa una mayor incidencia de arritmias cardíacas y de muerte súbita nocturna.
-Hipertensión arterial2. La prevalencia en el SAOS supera claramente a la
encontrada en la población normal.
-Hipertensión pulmonar
-Cefaleas matutinas debido a la vasodilatación cerebral ocasionada por la
hipercapnia.
-Poliglobulia secundaria.
3.Transtornos en la secreción hormonal
-Disminución de la líbido e impotencia sexual debido a una menor secreción
nocturna de testosterona.
-Nicturia. Es muy frecuente e intensa en esta enfermedad y se explica por la menos
secreción nocturna de hormona antidiurética y por la mayor liberación del factor
natriurético atrial.
-Retraso en el crecimiento.
2.1.4. DIAGNÓSTICO 2
Los criterios diagnósticos de SAHS son según la “American academy seep
medicine” es:
1.Indice de alteraciones respiratorias (IAR) mayor o igual a 5,incluyendo esfuerzos
respiratorios y microdespertares.
2.Excesiva somnolencia diurna sin causa coherente.
Revisión de la literatura
13
3.Sumado a dos o más de los siguientes : asfixias durante el sueño, despertar
recurrente,torpeza al despertar,fatiga diurna,baja concentración.
La especificidad diagnostica de esta triada es muy alta, superior al 90%, aunque su
sensibilidad es baja. No todo individuo roncador padece un SAHS. El ronquido se observa
en un 10 a 30% de las mujeres y hasta en un 50 a 60% de los hombres adultos, pero sólo en
un 5 a 15 % de los casos se debe a un SAHS. En el resto de las ocasiones se trata de una
roncopatía crónica benigna. La progresión de una roncopatía simple a un SAHS, como
forma natural de evolución, no está demostrada y es motivo de controversia
El SAHS debe diferenciarse de otros trastornos respiratorios, que también suceden
o se agravan durante el sueño, sobre todo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Los mecanismos objetivos que miden los episodios de apnea son:
1. Indice de apneas (IA): nº de apneas x60/tiempo total de sueño en minutos.
2. Indice de apneas –hipopneas (IAH): nº de apneas-hipopneas x 60/tiempo
total de sueño en minutos.
Se puede medir el nº de apneas por hora de sueño con una polisomnografía o por
hora de registro (PR) que sería menos efectivo.
El diagnóstico definitivo debe llevarse a cabo en una unidad neumológica mediante
un estudio respiratorio nocturno3. Pueden considerarse dos tipos fundamentales de
registros poligráficos:
1) La polisomnografía convencional, en la que se analizan simultáneamente las
variables neurofisiológicas y las cardiorrespiratorias y en la que la vigilancia del enfermo
durante la noche es continua . submentoniano
2) La poligrafía cardiorrespiratoria nocturna, en la que se monitorizan el flujo aéreo
nasobucal, los movimientos respiratorios toracoabdominales, la saturación transcutánea de
oxígeno, la posición corporal, el electrocardiograma y, en ocasiones, el ronquido.
Revisión de la literatura
14
2.1.5. TRATAMIENTO
El tratamiento del SAOS es multifactorial y debe abordar varios aspectos, que no
tienen por qué excluirse entre sí 2.
1. Medidas generales: tratamiento obesidad, regularidad en hábitos y
horarios,supresión de alcohol y fármacos hipnóticos y sedantes,consejos posturales y
corregir si existen anomalías estructurales de la vía aérea superior.Tratamiento del
hipotiroidismo y de la acromegalia.
2. Tratamiento farmacológico: medroxiprogesterona, la almitrina, la protriptilina y
la teofilina.
3. Dispositivos intraorales12
La American Sleep Disorders Association (ASDA) define los DAM como
dispositivos que se introducen en la boca y modifican la posición de la mandíbula, la
lengua y otras estructuras de soporte de la VAS para el tratamiento del ronquido y/o el
SAHS. Los considera como una alternativa válida de primera elección para roncadores
simples, pacientes SAHS leve, SAHS leve-moderado con bajo índice de masa corporal,
pacientes con síndrome de resistencia aumentada de la vía respiratoria superior (SARVRS)
y como segunda elección en pacientes que no responden o rechazan los aparatos de presión
positiva, pacientes con riesgo quirúrgico elevado y con deficiente respuesta al tratamiento
quirúrgico.
Se ha comprobado que en los individuos SAHS el porcentaje total de tiempo en el
que los pacientes duermen con la boca abierta más de 5 mm (rotación posterior y retrusión)
es significativamente mayor (69,3%) que en individuos sanos (11,1%); por tanto, el
movimiento de rotación y fijación de la mandíbula durante el sueño puede ser uno de los
elementos importantes durante el tratamiento con DAM4. Este concepto puede explicar,
además, por qué algunos pacientes obtienen buena respuesta con avances pequeños incluso
sin que se hayan evidenciado cambios en las VAS durante los estudios de la luz faríngea en
Revisión de la literatura
15
vigilia. Aunque su mayor efecto aparece en la zona velofaríngea, tienen repercusiones en
todos los segmentos faríngeos. Inicialmente aparece un aumento de rigidez y un
ensanchamiento del espacio entre los pilares anterior y posterior de la faringe. Se ha
podido corroborar también con resonancia magnética que se produce una reducción
significativa del espesor de las paredes laterales faríngeas que es superior incluso al
incremento luminal anteroposterior. El palatogloso y el palatofaríngeo se tensan, con lo
que se reduce o incluso cesa la vibración de los tejidos blandos. El paladar blando se
desplaza ventralmente y aumenta el calibre de las paredes laterales de la zona velofaríngea,
hechos ambos que por sí mismos reducen drásticamente el ronquido2.
La rotación horaria de la mandíbula y el aumento pasivo de la dimensión vertical
activan al músculo geniogloso, que será en parte el causante de los cambios que acontecen
en la lengua. Lowe et al4 han comprobado electromiográficamente cómo se incrementa el
tono de la musculatura lingual (sobre todo el geniogloso) tras insertar los DAM y cómo
este vuelve a descender tras quitar el aparato. La lengua se desplaza hacia delante y ocupa
una posición superior, dificultando así su caída hacia atrás durante el sueño. Los DAM
generan cambios en las presiones faríngeas locales que contribuyen a normalizar las
propiedades fisiológicas de la VAS. La relación anatómica alterada (rotación y avance
mandibular) induce un aumento de la estimulación neurosensorial que incrementa el tono
muscular motor y reduce la colapsabilidad de la VAS. De la misma forma, se incrementa el
vector de acción de los músculos dilatadores faríngeos que, al desplazarse centralmente,
aumentan su longitud y mejoran su contractilidad4.
El avance funcional mandibular induce cambios en la posición del hueso hioides
hacia una posición más adelantada. Aparece ahora una nueva situación de equilibrio de la
musculatura suprahioidea que favorecería el aumento de volumen y la permeabilidad de la
VAS. Este incremento de las VAS ha sido documentado por numerosos autores con
diferentes sistemas de exploración y técnicas de imagen5.
Aunque la respuesta no es la misma en todos los pacientes, algunos autores admiten
que hay un efecto dependiente de la dosis, ya que al aumentar el grado de avance
Revisión de la literatura
16
mandibular mejora la situación clínica del paciente. Así, conforme incrementamos la
protrusión aparece una mejoría tanto en el número como en la gravedad de las
desaturaciones.
Otros autores han relacionado algunas características CFM con el fracaso de los
DAM e incluso con el empeoramiento de la sintomatología que aparece en algunos
pacientes tras su colocación 6.Esto implica que algunas variaciones esqueléticas, como las
que cursan con entrecruzamiento dentario excesivo (sobremordida), pueden llegar a tener
dos efectos adversos. Por una parte disminuyen la eficacia del DAM, puesto que se
necesita una mayor apertura para conseguir un mínimo avance; en segundo lugar, la
posterorrotación necesaria para vencer la sobremordida lleva hacia atrás al hioides y al
resto de las estructuras, favoreciendo la reducción de la luz faríngea. También se ha
asociado una serie de condiciones esqueléticas y faciales con una respuesta más favorable
a la terapia con DAM como son: altura facial anterior reducida, base craneal anterior larga,
longitud maxilar aumentada, plano mandibular reducido, distancia MPH reducida y paladar
blando corto, ausencia de trastornos nasales, grados I y II de Mallampati, sujetos capaces
de realizar una protrusión mandibular > 5-7 mm, proporciones normales entre diámetro de
la vía aérea-paladar blando-lengua. De la misma forma se ha asociado una mejor respuesta
a los DAM en pacientes con bajo índice de masa corporal ,circunferencia del cuello
reducida, pacientes jóvenes, índice de apnea-hipopnea (IAH) basal bajo y en episodios
apneicos asociados a la posición supina.
Revisión de la literatura
17
Figura 1 : Reprodución de la VAS evaluada en una telerradiografía lateral de cráneo en clase I sin
(A) y con (B) aparato intraoral DAM. Imagen tomada del artículo Relación entre maloclusión e incremento
de la vía aérea utilizando un aparato intraoral en pacientes con Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del
sueño. De Carlos Villafranca F., Cobo J.,Fernandez- Mondragón MP,Díaz-Esnal B.
Figura2 : Reprodución de la VAS evaluada en una telerradiografía lateral de cráneo en mordida
abierta sin (A) y con (B) aparato intraoral DAM. Imagen tomada del artículo Relación entre maloclusión e
incremento de la vía aérea utilizando un aparato intraoral en pacientes con Síndrome de apnea hipopnea
obstructiva del sueño. De Carlos Villafranca F., Cobo J.,Fernandez- Mondragón MP,Díaz-Esnal B.
Revisión de la literatura
18
Figura3 : Reprodución de la VAS evaluada en una telerradiografía lateral de cráneo en clases II sin
(A) y con (B) aparato intraoral DAM. Imagen tomada del artículo Relación entre maloclusión e incremento
de la vía aérea utilizando un aparato intraoral en pacientes con Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del
sueño. De Carlos Villafranca F., Cobo J.,Fernandez- Mondragón MP,Díaz-Esnal B.
.
Figura 4.Imagen tomada del artículo Relación entre maloclusión e incremento de la vía aérea utilizando un
aparato intraoral en pacientes con Síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño. De Carlos Villafranca
F., Cobo J.,Fernandez- Mondragón MP,Díaz-Esnal B.
Revisión de la literatura
19
Se puede afirmar que, a pesar de la considerable variabilidad de diseños que
encontramos entre los DAM, hay suficientes avales en la bibliografía científica que
demuestran su eficacia7,8
.Todos estos estudios publicados documentan
polisomnográficamente la validez del método. Los DAM son muy eficaces en el
tratamiento del ronquido (eliminación en el 50% de los casos) y consiguen una reducción
significativa del mismo en 90%-100% de los pacientes, así como una mejora en la calidad
del sueño.
Según su mecanismo de acción, podemos dividir los aparatos en cuatro tipos7:
1.Aparatología de reposicionamiento anterior de la lengua.
2. Aparatología de reposicionamiento anterior de la mandíbula
3. Aparatología de elevación del velo del paladar y reposicionamiento de la úvula.
4. Aparatología de presión oral positiva
Figura 5 .Diferentes tipos de Dam.Imagen tomada de: Macías-Escalada E,Carlos-Villafranca F
de,Cobo-Plana J,Díaz-Esnal B. Aparatología intraoral en el tratamiento del síndrome de apnea-hipopnea
obstructiva del sueño (SAHOS). RCOE 2002;7(4):391-402.
Revisión de la literatura
20
4.TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Como ya se ha señalado, algunas anomalías estructurales o anatómicas de la vía
aérea superior requieren un tratamiento quirúrgico. La gastroplastia está indicada en el
tratamiento del SAOS de la obesidad mórbida cuando la CPAP no es eficaz y la
comorbilidad es importante.
El tratamiento quirúrgico del SAOS no asociado a anomalías específicas de la vía
aérea superior es controvertido. Sus resultados no son fáciles de predecir antes de la
intervención y su utilidad a medio y a largo plazo no es clara. Las técnicas empleadas son
diversas.
La traqueostomía es el procedimiento quirúrgico más eficaz, si bien las
consecuencias psicosociales que acarrea han hecho que su indicación quede circunscrita a
casos graves en los que han fracasado las demás opciones terapéuticas.
La resección parcial del paladar (RPP) y la uvulopalatofaringoplastia (UPPP) son
actualmente las técnicas quirúrgicas más usadas por su relativa simplicidad. Se basan en la
extirpación de las amígdalas, las adenoides, la úvula y los tejidos blandos redundantes de la
zona orofaríngea, teóricamente responsables del colapso inspiratorio del tracto respiratorio
superior que ocurre durante el sueño en el SAOS. La UPPP basa sus intenciones curativas
en la asunción de que los fenómenos obstructivos del SAOS se producen en la zona
velopalatina, lo que no parece totalmente cierto. Diversos estudios han demostrado que el
colapso nocturno de la vía aérea superior involucra, con diferentes grados, a todo el tracto
respiratorio superior. Quizás por este motivo la UPPP, que es muy eficaz en el tratamiento
del ronquido tiene unas tasas de éxito en la eliminación de las apneas extremadamente
variables, que oscilan entre el 0 y el 80% 5. Los resultados son, por tanto, difíciles de
predecir, por lo que sus indicaciones deben meditarse detenidamente tras una selección
rigurosa y lo más objetiva posible de los enfermos. La cirugía de la base de la lengua
mediante técnicas de láser, la osteotomía mandibular con recolocación genioglosa, las
técnicas de suspensión hioidea y los procedimientos de adelantamiento máxilo-mandibular
son otras posibilidades quirúrgicas, algunas aún en fases iniciales o, incluso,
experimentales. Deben reservarse para casos excepcionales.
Revisión de la literatura
21
5. Presión positiva continua en la via aérea (CPAP)2
En el momento actual, el tratamiento de elección del SAHS se basa en la aplicación
durante el sueño, a través de una mascarilla nasal, de una presión positiva continua en la
vía aérea (CPAP).La CPAP impide el colapso inspiratorio del tracto respiratorio superior,
al actuar como una “férula neumática” en el interior de la faringe. Consigue que
desaparezcan las apneas e hipopneas, los despertares subconscientes y las desaturaciones.
Cada enfermo precisa un nivel de presión diferente, que debe determinarse mediante un
estudio poligráfico. El tratamiento es eficaz en la mayor parte de los enfermos . Se estima,
aunque no hay estudios precisos,que el cumplimiento nocturno mínimo necesario para que
la CPAP sea eficaz debe ser superior a 3,5 horas cada noche. En realidad, más de un 80%
de los pacientes utiliza la CPAP más de 4 horas cada noche.
Los efectos adversos de la CPAP son leves y escasos (conjuntivitis, rinitis,
erosiones cutáneas locales). Las causas de fracaso más frecuentes están en relación con una
intolerancia individual más que con una falta de efectividad en la evitación de las apneas.
En los enfermos que requieren altas presiones y que toleran malla CPAP puede
considerarse la utilización de una Bi-PAP (“bilevel positive airways pressure”), que en
estos casos puede ser útil y mejorar el cumplimiento.
De acuerdo con las últimas recomendaciones de la Sociedad Española de
Neumología y Cirugía de Tórax (SEPAR) el tratamiento con CPAP está indicado en el
SAOS cuando el índice de apnea-hipopnea es superior a 30, siempre y cuando esté
presente, además, alguna de las dos situaciones siguientes: 1) síntomas secundarios
importantes (hipersomnia diurna en situaciones activas y limitante de las actividades
habituales o episodios repetidos de asfixia nocturna); ó 2) alteraciones cardiovasculares o
vasculocerebrales relevantes o trastornos que cursen con insuficiencia respiratoria.
También está indicada la CPAP, si bien provisionalmente durante unos meses, hasta que se
compruebe su eficacia, en los enfermos con un índice de apnea-hipopnea inferior a 30 y
que, como en el caso anterior, padecen síntomas importantes (riesgo cardiovascular o
vasculocerebral o insuficiencia respiratoria), pero siempre que se hayan excluido otras
Revisión de la literatura
22
posibles causas que expliquen los trastornos del sueño y una vez instauradas todas las
medidas generales antes señaladas. En los enfermos asintomáticos con un índice de apnea-
hipopnea superior a 30 la CPAP probablemente no esté indicada.
2.2 SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA DURANTE EL SUEÑO EN NIÑOS
2.2.1. DEFINICIÓN Y PREVALENCIA
El SAHS infantil difiere del SAHS adulto, tanto en su etiología, diagnóstico y
tratamiento9. La prevalencia de su síntoma principal, el ronquido, es muy variable según
las distintas series publicadas: entre el 7 y el 16,7% en niños desde 6 meses hasta 13 años
de edad y entre 5 y 14,8% en adolescentes 9.La prevalencia del verdadero SAHS se estima
alrededor del 2-3% de los niños o incluso mayor. Parece similar en niños y niñas y máxima
en la edad preescolar coincidiendo con el momento en que el tejido linfoide de Waldeyer
es mayor en relación al tamaño de la vía aérea.
No se conoce la historia natural ni el pronóstico a largo plazo del SAHS pediátrico
no tratado. Se ha descrito la existencia de recurrencias en adolescencia que tuvieron SAHS
durante la infancia y fueron tratados con éxito mediante adenoamigdalectomía. Los niños
con esta patología tienen mayor riesgo de recaer cuando son adultos si adquieren factores
de riesgo como obesidad o ingestión de alcohol. Por otro lado, los niños con ronquido
primario no tienden a progresar a SAHS con el tiempo 9.
2.2.2. FISIOPATOLOGÍA
La faringe es colapsable para permitir la fonación y la deglución Durante la
inspiración se produce una presión negativa intensa que provoca el colapso de los tejidos
hacia el interior. Esta tendencia al colapso se contrarresta por la acción de los músculos
dilatadores de la faringe. Las alteraciones de la función faríngea pueden aparecer tanto por
factores anatómicos que provocan un aumento de la resistencia de la vía aérea superior
Revisión de la literatura
23
( hipertrofia adenoamigdalar, micro o retrognatia, macroglosia, obesidad, laringomalacia,
etc), como por factores neurológicos que impiden el normal funcionamiento de los
músculos dilatadores ( hipotonía, Arnold-Chiari tipo I, parálisis cerebral). El sueño es el
factor funcional más evidente que predispone al SAOS. Durante su fase REM se produce
una reducción tan marcada de la actividad de los músculos que mantienen la vía aérea
permeable, que es SAOS pediátrico podría considerarse una enfermedad de la fase REM
del sueño.
Las causas principales de SAHS del sueño en el niño son9:
- Hipertrofia de amígdalas y adenoides
- Malformaciones congénitas craneofaciales que provoquen: micrognatia,
retrognatia, cavidad faríngea pequeña, tejido faríngeo redundante, glosoptosis ( S. de
Down, S. de Pierre Robin, S. de Treacher Collins, S. de Klippel-Feil, S. de Prader Willi,
Acondroplasia). Entre el 30% y el 45% de los niños con síndrome de Down tienen SAOS y
muy frecuententemente se encuentra este problema aun no existiendo sospecha clínica.
- Obstrucción nasal marcada
- Laringomalacia
- Enfermedades neurológicas que causen parálisis o hipotonía de los
músculos que dilatan la faringe. Parálisis de las cuerdas vocales.
- Reflujo gastro-esofágico
- Obesidad
La causa más frecuente es la hipertrofia del tejido linfoide amigdalar (A) y
adenoideo (A). Como un proceso normal, el tamaño de A y A se incrementa
progresivamente desde el nacimiento hasta la adolescencia, para luego disminuir durante
la vida adulta. La etapa de mayor disociación entre el tamaño de AyA comparado con el
tamaño de la VAS es entre los tres y cinco años y es, durante estos años, cuando la
Revisión de la literatura
24
prevalencia de SAHS es mayor. Se ha demostrado que el sitio de la obstrucción
corresponde a la localización anatómica de AyA. Sin embargo, la gravedad del SAOS no
está siempre en relación con el tamaño de las amígdalas o de las adenoides. Muchos niños
con importante hipertrofia adenoamigdalar no tienen patología respiratoria del sueño. Todo
esto sugiere que la hipertrofia AyA por sí sola no es suficiente para producir SAOS. Deben
coexistir otros factores de riesgo, como podrían ser alteraciones anatómicas de la vía aérea
superior o alteraciones en el control de la ventilación durante el sueño. A esto se suma que
algunos niños con SAHS (aproximadamente el 15%) que son sometidos a
adenoamigdalectomía no se curan con la cirugía.
Existen varios rasgos craneofaciales que condicionan con frecuencia la existencia
del SAOS infantil. Los niños con barbilla pequeña y triangular, con retrognatia, facies
larga y estrecha, paladar duro elevado, paladar ojival o paladar blando alargado, tienen con
más frecuencia alteraciones respiratorias durante el sueño, ya sea SAOS o resistencia
aumentada de la vía aérea superior.
La obesidad, uno de los factores más frecuentes asociado con el SAOS adulto, es
sin embargo poco frecuente en niños con esta patología. Los niños obesos portadores de
SAHS tienen un tamaño de AyA menor que los niños con SAHS no obesos. Existe
evidencia reciente que sugiere que el SAHS podría estar contribuyendo al desarrollo de
obesidad.
Los niños, en contraste con los adultos, tienen un umbral más alto para tener
alertamientos, por que se genera un patrón obstructivo parcial ininterrupido que se conoce
como “hipoventilación obstructiva”. La hipoventilación obstructiva es el patrón
respiratorio durante el sueño más frecuente observado en niños con SAHS.
2.2.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la patología respiratoria del sueño varían desde el
ronquido hasta las graves secuelas cardiorrespiratorias.
Revisión de la literatura
25
Manifestaciones clínicas de SAHS en niños 10
:
Síntomas nocturnos:
- Ronquidos
- Respiración ruidosa/dificultosa
- Pausas respiratorias
- Sueño intranquilo
- Respiración bucal
- Posturas anormales con hiperextensión de la cabeza
- Sudoración profusa
- Enuresis.
Síntomas diurnos
- Cefaleas matutinas
- Hipersomnia a veces
- Hiperactividad, déficit de atención
- Bajo rendimiento escolar
- Cansancio
- Retraso del desarrollo pondoestatural
2.1.4.COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS DEL SAOS INFANTIL
Es muy frecuente que exista un retraso, a veces de más de un año, entre el
comienzo de los síntomas y el diagnóstico. Las consecuencias del síndrome de Apnea
Hipoanea de sueño en niños son10
:
Revisión de la literatura
26
- Bajo peso
- Talla baja
- Alteraciones del desarrollo neuro-psicológico.
- Anteraciones del comportamiento
- Enuresis. Un estudio realizado por Cobo et al. relaciona enuresis y
activadores11
.Observaron sobre tres pacientes con retrognatismo mandibular y roncadores
crónicos, que estaban bajo tratamiento con una aparato de avance mandibular (activador)
para resolver su maloclusión dentaria y esquelética (Clase II,1º). Durante los cinco
primeros días de tratamiento se produjo una resolución espontánea, no esperada, de la
enuresis nocturna. Kramer, en 1998, relaciono la resolución de la enuresis junto con SAOS
con la terapeútica de CPAP e incluso con los aparatos de avance mandibular.
- Hipertensión sistémica
- Hipertensión pulmonar
- Cor pulmonale
- Muerte
2.1.5. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
EL objetivo del diagnóstico es identificar aquellos pacientes que tienen riesgo de
tener una evolución adversa, evitar intervenciones innecesarias en aquellos pacientes que
no tienen riesgo de una mala evolución y evaluar qué pacientes tienen un riesgo aumentado
de sufrir complicaciones tras la adenoamigdalectomía para poder tomar las precauciones
necesarias13
.
El SAHS es un diagnóstico clínico basado en la información obtenida por la
historia clínica, el examen físico y las pruebas complementarias. El SAHS en niños no
puede distinguirse del ronquido primario de forma fiable exclusivamente por la historia
clínica o la exploración física.
Revisión de la literatura
27
POLISOMNOGRAFÍA
La PSG nocturna es el “patrón oro” para el diagnótico del SAHS10
.La PSG incluye
la monitorización durante la noche de la respiración y del sueño. Para estudiar el sueño se
requiere el uso de al menos un y mejor dos canales de electroencefalografía,
electrooculografía para medir los movimientos de los ojos y electromiografía para medir la
actividad muscular. La respiración se estudia con una variedad de sistemas que miden los
movimientos tóraco-abdominales, la respiración y la oxigenación. Los niños en general
desaturan con apneas breves, por lo tanto se consideran patológicas las apneas obstructivas
de cualquier duración (no las mayores de 10 segundos como en los adultos13
. Las apneas
centrales de más de 20 segundos son frecuentes en niños y adolescentes, especialmente tras
un movimiento y se consideran normales a no ser que se asocien con hipoxemia. Un evento
respiratorio de cualquier duración que se asocie con una desaturación >4% debe ser
considerado anormal si se produce más de tres veces por hora. Las desaturaciones por
debajo del 90% son raras en niños sanos y su frecuencia disminuye con la edad. La
obstrucción parcial asociada ocn movimientos toraco-abdominales paradójicos, aumento
del trabajo respiratorio y alteraciones del sueño aún sin desaturación, se ha asociado con
hipersomia diurna y alteraciones del desarrollo por lo que deben considerarse anormales.
Otros métodos de estudio más sencillos y baratos son los registros
cariorrespiratorios, la pulsioximetría nocturna o los registrros de vídeo.
2.2.6. TRATAMIENTO 9
El abordaje terapéutico del SAHS depende de la etiología de la obstrucción de las
vías aéreas superiores, de la intensidad de los síntomas clínicos, de los datos obtenidos en
el estudio polisomnográfico y de la magnitud de las complicaciones. Las alternativas son la
cirugía, la terapia con CPAP nasal, la oxigenoterapia, y el tratamiento famacológico.
Tratamiento quirúrgico
La adenoamigdalectomía es el tratamiento de elección en SAHS. La resección
quirúrgica del tejido adenoamigdalar disminuye la obstrucción de la vía aérea y reduce o
Revisión de la literatura
28
resuelve la sintomatología en la mayoría de los casos9. Es necesario vigilar la aparición de
complicaciones respiratorias en el periodo postoperatorio.
CPAP nasal
La CPAP actúa como una válvula neumática que evita el colapso de la vía aérea
durante el sueño. La presión requerida es individual para cada niño y debe ser adaptada a
sus necesidades en el laboratorio del sueño.. Las principales indicaciones de la CPAP son :
niños con SAHS que no responden a la adenoamigdalectomía, y pacientes con
determinados factores predisponentes para esta enfermedad, como anomalías cráneo
faciales, enfermedades neuromusculares, parálisis cerebral y obesidad.
3. ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
En las vías respiratorias podemos distinguir una vía aérea superior o alta, que está
compuesta por nariz, faringe y laringe, y una vía aérea inferior o baja compuesta por la
tráquea y los bronquios, ambas están separadas por el cartílago cricoides.
La faringe es un conducto musculomembranoso que se extiende verticalmente
anterior a la columna vertebral y posterior a las cavidades nasales,bucal y de la laringe,
desde la base del cráneo hasta el borde inferior de la 6ª vertebra cervical. Tiene una
longitud media de 15 cm. y un diámetro transversal de 4 a 5 cm a la altura de las
cavidades nasales, 4 cm a la altura de las astas mayores del hueso hioides y va
disminuyendo gradualmente hasta llegar a no medir más de 2 cm en la extremidad inferior
del conducto. Tiene continuidad inferiormente con el esófago y por otra las cavidades
nasales con la laringe. La cavidad faríngea se divide en tres partes: una parte superior o
nasofaringe ( también llamada epifaringe, rinofaringe o cavum); una parte media,
orofaringe ( también llamada mesofaringe o mucofaringe) y una parte inferior o laríngea
( también denominada hipofaringe).
Revisión de la literatura
29
El área de la nasofaringe está comprendida por el plano R-ENP, la base del cráneo,
el plano palatino (ENA-ENP) y la pared faríngea posterior. Las paredes laterales presentan
en su parte alta la fosita de Rosenmüller, debajo de la cual se encuentra el orificio faríngeo
de la trompa de Eustaquio. La pared posterosuperior está cubierta por una mucosa que está
firmemente adherida al cuerpo del esfenoides, apófisis basilar del occipital y lateralmente a
la cara inferior del peñasco. En el centro de la zona más elevada aparece un acumulo de
tejido linfoide que es la amígdala faríngea. En el curso del desarrollo normal las
dimensiones de la nasofaringe aumentan ostensiblemente en sentido vertical, pero el
diámetro transversal lo hace a un ritmo apenas susceptible.
La orofaringe está limitada superiormente por el borde libre del paladas blando e
inferiormente por el borde superior de la epiglotis. Comunica con la cavidad oral a través
del itsmo de las fauces. En la visión sagital, el área de la orofaringe se encuentra delimitada
por el borde inferior de la nasofaringe, la superficie posterior y por un plano paralelo al
plano palatino a nivel de la punta de la epiglotis ( Et). Las paredes laterales de la orofaringe
están ocupadas anteriormente por los arcos del velo del paladar ( palatogloso y
palatofaríngeo) y por las tonsilas palatinas. Se relaciona posteriormente con el arco anterior
del atlas, con el cuerpo del axis y con la tercera vértebra cervical. En la pared anterior se
encuentra la base de la lengua.
La hipofaringe se relaciona anteriormente con la laringe. Se extiende desde el borde
superior de la epiglotis hasta el borde inferior del cartílado cricoides. Es el área
comprendida entre el borde inferior de la orofaringe, la superficie posterior de la epiglotis,
la pared faríngea posterior y una línea paralela al plano palatino que pasa por el extremo
anteroinferior de la cuarta vértebra cervical (C4). La pared posterior alberga al músculo
constrictor de la faringe, la aponeurosis prevertebral y los cuerpos vertebrales de C3 y C4
( anatómicamente se acepta hasta C6).
Revisión de la literatura
30
Figura 6. Areas faríngeas.
Durante la inspiración las estructuras faríngeas son empujadas hacia adentro por la
presión intraluminal subatmosféricas y el desplazamiento intratorácicos de la tráquea. Para
que se produzcan los movimientos respiratorios, se requiere un activación muscular previa.
Podríamos decir que existen dos grandes grupos musculares; los que generan presión, entre
los que destaca el diafragma y los músculos de la VAS: suprahiodeos, infrahiodeos,
elevadores y constrictores de la faringe, sin olvidar a la musculatura de la lengua y velo del
paladar .
Revisión de la literatura
31
La faringe es la zona de la VAS más propensa a colapsarse.Su luz viene
determinada en primer lugar por el delicado equilibrio entre las presiones
inspiratioria,espiratoria yl presión atmosférica y en segundo lugar por la tonicidad de la
musculatura de la VAS. Cabe destacar la relevancia de la musculatura suprahioidea en el
mantenimiento de la permeabilidad de la VAS. Además, la permeabilidad depende
críticamente de los músculos dilatadores, los cuales se contraen en cada inspiración para
evitar que la VAS se cierre por el mecanismo de succión que provoca la presión negativa.
Durante el sueño, disminuye el tono muscular general del organismo, relajándose también
los músculos dilatadores de la faringe. De hecho, la actividad del músculo geniogloso se
inhibe incluso más que la del diafragma. En muchos sujetos, este fenómeno provoca un
considerable estrechamiento de la VAS durante la inspiración, lo que a su vez da lugar a
una turbulencia vibratoria del aire inspirado que se manifiesta como ronquido. En algunas
personas el colapso es total, apareciendo los episodios de apnea obstructiva.
Revisión de la literatura
32
Figura 7.Imagen tomada de Atlas of Human Anatomy.Elsevier Masson 2007.
Revisión de la literatura
33
Figura 8.Imagen tomada de Atlas of Human Anatomy.Elsevier Masson 2007.
Revisión de la literatura
34
2.4 TÉCNICAS DE IMAGEN Y ANÁLISIS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR.
La existencia de alteraciones anatómicas y funcionales en los tejidos duros y
blandos relacionados con la VAS en muchos pacientes SAOS, justifica el empleo de
diversas técnicas de imagen y evaluación funcional para su diagnóstico. Estas técnicas son,
entre otras, la cefalometría, la tomografía computerizada (TC), la resonancia magnética
nuclear (RMN), la cine- TC (imagenología dinámica), la videofluoroscopia, la
nasofaringoscopia, la rinomanometría de la VAS, la faringometría acústica14
y por último
la técnica más novedosa del mercado actualmente, la tomografía de coherencia óptica
(TCO).
Con la TC rápida ( también conocida como cine-TC, Tc dinámica o EBCT) y la
cine-RMN se obtienen imágenes bidimensionales, pero tienen la ventaja de que pueden
obtener vistas de un corte trasversal de las vías respiratorias en diferentes fases de la
respiración, en algunos casos cada 1.4 segundos, incluso se pueden obtener registros con el
paciente dormido.
Con la tomografía computerizada de haz cónico, podemos obtener con una sola
radiación, cualquiera de las radiografías que solemos emplear en odontología y en
ortodoncia ( telerradiografía lateral de cráneo, ortopantomografía y periapical), además se
puede realizar una reconstrucción en 3D de cualquier zona excepto de los tejidos blandos,
para lo que seguiremos necesitando la resonancia magnética, con la que podemos obtener
el volumen de la vía aérea superior.
La nasofaringoscopia ( o videoendoscopia) permite la visualización directa del
interior de la VAS; sin embargo, entre sus desventajas están el cambio de apertura de las
vías debido al endoscopio, el aumento de la resistencia y el descenso del flujo de aire
debido al endoscopio, la necesidad de mover el endoscopio para mejorar la visualización
de las vía aérea superior durante la noche y la amplia variación en la duración de la prueba
Revisión de la literatura
35
según la capacidad de los sujetos de tolerar el equipo. Además el uso de anestesia antes de
la endoscopia altera las características de la VAS.
La faringometría acústica se fundamenta en el análisis de las ondas de sonido
emitidas y reflejadas desde la vía aérea superior, facilitando una curva de distancia de la
zona que representa el lumen desde el cual se pueden derivar el volumen y corte
trasnversal mínimos. Este aparato es útil en el cribado de los pacientes de forma rápida
para evaluar las zonas potenciales del sueño relacionadas con la obstrucción de la VAS y
para determinar mejor si resulta más apropiado la utilización de un dispositivo de avance
mandibular intraoral o del tratamiento con CPAP.
La rinomanometría mide la presión del aire y del índice de flujo de aire durante la
respiración. Posteriormente, estas mediciones se emplean para calcular la resistencia de las
vías respiratorias nasales. La rinometría acústica utiliza la señal de sonido reflejado para
medir el volumen y el corte trasversal de las vías nasales. La rinometría acústica facilita
una descripción anatómica de las relación entre presión y flujo durante el ciclo respiratorio.
Estas técnicas se han empleado para evaluar al paciente antes y después de practicar
cirugía nasal. Estas pruebas son de insuficiencia clínica, de momento, para la evaluación de
pacientes SAOS.
La tomografía de coherencia óptica (TCO) es la técnica más novedosa actualmente.
Proporciona imágenes a tiempo real de la vía respiratoria mediante una sonda óptica
colocada dentro de un catéter, el cual se inserta a través de las fosas nasales hasta el
esófago medio. La rotación de la sonda dentro del catéter permite una vista de 360º del
tejido circundante. La sonda óptica puede moverse de forma sistemática dentro del catéter,
logrando escanear la VAS en múltiples zonas sin estimular la mucosa de las mismas.
La telerradiografía lateral de cráneo es un procedimiento exploratorio válido que
puede ser utilizado sistemáticamente en todos los pacientes. Se trata de una técnica
relativamente simple, estandarizada, de bajo coste y que comporta escasa radiación para el
paciente14
. Además su interpretación clínica es sencilla por lo que es considerada hoy en
día como un método auxiliar en la evaluación de la VAS de los pacientes afectos de SAOS.
Revisión de la literatura
36
Con ella se puede analizar tanto anomalías de la anatomía craneofacial como de las
vía aérea superior que pueden ser predisponentes para la aparición de esta patología14
.
Pero aunque no se pone en duda su amplia utilidad en el estudio de los pacientes
con SAOS, no podemos pasar por alto sus limitaciones. Y es que en una patología con un
importante componente funcional y básicamente influenciada por la postura y el ciclo
estática bidimensional del paciente en posición erecta y en estado de vigilia, cuando lo que
se pretende evaluar es una estructura tridimensional que en gran medida se altera en el
momento en que el paciente se tumba y se duerme. Por otra parte, aunque en grandes series
se ha demostrado una asociación estadísticamente significativa entre los índices de apnea/
hipopnea y ciertos parámetros cefalómetricos, su valor predictivo a nivel individual no está
claro.
Figura 9. Telerradiografía lateral de cráneo. Imagen tomada de Atlas de cefalometría y análisis
facial. DR Fernández y Dr Da Silva.Editorial Ripano.
Revisión de la literatura
37
Se han propuesto muchos métodos cefalométricos para analizar las dimensiones de
la VAS. Uno de los pioneros en el análisis cefalométricos de la vía aérea fue Solow 14
quien propuso una serie de puntos y líneas, que establecieron las bases del análisis
cefalométrico de la VAS.
En la Fig 10, aparecen los puntos y medidas angulares del espacio aéreo superior,
más utilizadas en los estudios cefalométricos, propuestos por Holmberg y Linder-Aroson14
.
Figura 10. Puntos y ángulos cefalométricos. N: nasion,punto más anterior de la sutura frontonasal;
S: sella, centro geométrico de la silla turca; ENA: punto más anterior de la espina nasal anterior;ENP: punto
más posterior de la espina nasal posterior del maxilar superior R:techo de la nasofaringe; P: punto más
posterior de paladar blando; Et: punto de la epiglotis: Eb: base de la epiglotis: H: punto más anterior del
cuerpo del hioides; TT: punta de la lengua:RGn: punto más posterior de la sínfisis mandibular a nivel del
plano sagital medio; CV2sp: punto más posterior e superior de la superficie posterior del cuerpo de la
segunda vértebra cervical; CV2ip: punto más posterior e inferior dela superficie posterior del cuerpo de la
segunda vértebra cervical: CV4ip: punto más posterior e inferior dela superficie posterior del cuerpo de la
cuarta vértebra cervical: CVT: ángulo formado por las líneas S-N y CV2sp-CV4ip; OPT: ángulo formado por
las líneas S-N y CV2ip. ( Tomado de : Carlos F. de et al., Cefalometría descripción y aplicaciones. Lugones :
Publistar;2000)
Revisión de la literatura
38
Posteriormente Rappler y Rice14
en una reunión de la American Association of
Orthodontist ( Seattle,1991), describieron otro método cefalométrico muy preciso, pero de
difícil realización por lo que no tuvo demasiado éxito.
Figura 11. Sistema de medición de Rappel y Rice. Se realiza trazando 7 líneas,dos perpendiculares
al plano de Frankfort: P1 dese el punto Et y P2 pasa por el punto P. La línea P3 es la prolongación hacia atrás
del plano palatino, de modo que corta las líneas P1 y P2 y la pared faríngea posterior. La línea P4 es paralela
a la línea P3 y pasa por el punto más posterosuperior del paladar blando. La línea P5 es paralela a P3 y pasa
por P. La línea P6 es la prolongación del plano mandibular hacia la pared faríngea posterior. La línea P7 es
paralela al plano mandibular y pasa por el punto Et hasta la pared faríngea posterior. ( Tomado de: Carlos-
Villafranca F de, et al. Cefalometría de las vías aéreas superiores.RCOE 2002;7(4):407-414).
El equipo de investigación de Lowe et al es uno de los grupos que más estudios
cefalométricos han realizado de la vía aérea superior, no solo sobre telerradiografías
Revisión de la literatura
39
laterales del cráneo sino también realizaron reconstrucciones de la lengua y de la VAS
sobre TC tridimensional. En la figura 12 se expone la evaluación cefalométrica propuesta
por este equipo, la cual está ampliamente difundida.
Figura 12.Cefalometría de Lowe et al 1986. Se trazan tres líneas paralelas al plano Go-B, SPAS: a
nivel del punto más posterosuperior del paladas blando: MAS: a nivel del punto inferior del paladar blando,
P: IAS: es la prolongación del plano Go-B hacia la pared faríngea posteior; VAL: longitud de la vía aérea
desde Eb hasta PNS; TGL: longitud de la lengua, desde Eb hasta la punta de la lengua, TT; TGH: altura
máxima del dorso de la lengua, línea perpendicular a TGL hasta el punto de máxima convexidad lingual:
PNS-P: longitud del paladar blando. ( Tomado de: Carlos- Villafranca F de, et al. Cefalometría de las vías
aéreas superiores.RCOE 2002;7(4):407-414).
Otros grupos de investigación realizan medidas cefalométricas muy similares pero
tomando planos de referencia diferentes para evaluar las mismas regiones anatómicas de la
VAS .A continuación aparece el sistema de análisis de Lyberg et al, 1989.
Revisión de la literatura
40
Figura13. Cefalometría propuesta por Lyberg et al. Se trazan 3 líneas, una superior a nivel de la
nasofaringe (UPW-PNS) a lo largo de la línea Ba-PNS; otra media, MPW-U en la orofaringe, y la más
inferior en la hipofaringe (LPW-V). Las dos últimas son perpendiculares a la pared faríngea posterior.
(Tomado de: Tangugsorn V et al. Obstructive sleep apnoea: a cephalometric study. Part II. Uvulo-
glossopahryngeal morphology. Eur J Orthod 1993;17:57-67).
Posteriormente, Tsuchiya et al, aportaron una secuenciación para localizar la
posición del hueso hioides en la telerradiografía lateral de cráneo. Estas medidas han
resultado ser muy significativas en los pacientes que padecen SAOS, ya que se produce
una posición compensatoria más baja y más anterior del hueso hioides, en un intento de
Revisión de la literatura
41
aumentar el calibre de la VAS. En estos pacientes aparecen aumentadas las línea
MPH,Hh1 y C3H, y disminuida la línea HGRN.
Figura 14. Secuencia de líneas para la localización del hueso hioides. Consiste en trazar un triángulo
entre las líneas C3-RGn, C3- H, H-RGn. A continuación, se traza una línea perpendicular al plano
mandibular ( MPH) hasta el punto H, y otra línea ( Hh1) perperndicular a la línea C3-RGn. ( Tomado de:
Carlos- Villafranca F de et al. Cefalometría de la Vias aéreas superiores ( VAS). RCOE 2002;7 (4):407-414).
Según sea el propósito de cada investigación, van apareciendo nuevas medidas con
el fin de hallar la zona anatómica donde aparezca mayor obstrucción en pacientes que
sufran SAOS, es el caso del estudio realizado por Ingman et al, en el que se describen
medidas similares a otros estudios (ad1,ad2,u1-u2,ph1-ph2) y otras diferentes a nivel del
velo del paladar ( ve1.ve2), no coincidente con otros estudios.
Revisión de la literatura
42
Figura 15. Puntos y Líneas cefalométricas VAS. ( Imagen tomada de : Ingman et al. Cephalometric
comparison of pharyngeal changes in subjects with upper airway resistance syndrome or obstructive sleep
apnoea in upright and supine positions. Eur J Orthodo. 2004 jun;26(3):321-6).
Actualmente, en la mayor parte de los estudios en los que se analizan las dimensiones
de la vía aérea superior, se cuantifica el área de la naso y de la orofaringe incluso en otros
también se calcula el área de la hipofaringe, de la lengua y del paladar blando.
Pero fueron Handelman & Osborne en 1976, quienes describieron por primera vez
una fórmula matemática para poder calcular el espacio aéreo de la nasofaringe y el espacio
aéreo ocupado por las adenoides, para ello trazaban un trapecio circunscrito por la
Revisión de la literatura
43
prolongación del plano palatino (PL: ENA-ENP), la línea esfenoidal ( tangente al borde
inferior del cuerpo del esfenoides pasando por el punto Basion), la línea pterigomaxilar
perpendicular a la línea de Frankfort que intersecciona al punto pterigoideo y otra línea
paralela a la anterior que cruza a través del punto más anterior de la primera vértebra
cervical, el atlas 14
.
Dos años después,Schulholf, propuso otro trapecio similar para calcular el áera de
la nasofaringe y el área ocupado por las adenoides.
Figura 16. Área de la nasofaringe ósea. Tomado de Preston Cb, Lampasso Jd, Tobias PV.
Cephalometric evaluation ad measurement of the upper airway . Semin Orthod 2004:10:3-15.
En 1973, Linder-Aronson y Henriksson describieron dos líneas cefalométricas
( ad1-pm y ad2-pm) para calcular el espacio aéreo faríngeo. Posteriormente, en 1978,
Fujioka et al., propusieron el ratio adenoide-nasofaringe ( AN), para evaluar el tamaño de
las adenoides en niños, este ratio se obtiene de la división del valor de la línea A entre el
valor de la línea N. Y en 1984, McNamara describió otra línea que lleva su nombre para
calcular la distancia más corta entre el paladar blando y las adenoides. Según una reciente
Revisión de la literatura
44
revisión bibliográfica, la Lía de McNamara y el ratio de Fujioka, son las medidas más
destacadas a nivel de la nasofaringe.
Maw et al, emplean la línea Ad-Ptv, desde el margen más anterosuperior de las
adenoides hasta la vertical pteriogoidea ( línea perpendicular al plano de Frankfor que
atraviesa el punto pterigoideo).
Actualmente algunos estudios utilizan programas informáticos ( ej: Image Tool 3.0.
software) para calcular estas áreas, para lo cual se digitaliza la imagen y el programa
transforma los píxeles de ésta a cualquier unidad métrica que se desee emplear.
Pero la mejor manera de calcular el espacio aéreo y los cambios que se producen al
emplear cualquier tipo de aparatología intraoral, se obtiene evaluando el volumen de la vía
aérea superior, el cual se puede hallar mediante imágenes tridimensionales.
3.5. PREDICCIÓN DEL CRECIMIENTO DE LA VÍA AÉREA
Meina Sun y cols15
realizaron un estudio de la predicción normal del crecimiento
de la vía aérea de 23 niños japoneses ( 11 niños y 12 niñas) con normal oclusión, normal
relación esqueletal y ningún problema obstructivo en la vía aérea.
Se utilizaron 2 radiografías laterales,la primera con 4.96± 0.74 años y la segunda
con 9.47 ± 1.33 años. Se utilizaron 14 medidas lineales y 1 angular para el crecimiento de
la vía aérea y para el crecimiento esquelético 14 lineales y 18 angulares.
La predicción del crecimiento de la vía aérea es muy importante en la prevención y
el tratamiento de las maloclusiones. Se demostró que los resultados en este estudio podrían
ser utilizados para la predicción del crecimiento en la investigación de odontología
pediátrica. El hecho de que no exista un protocolo establecido a la hora de realiar las
medidas cefalométricas en la VAS, dificulta la comparación de los datos entre los
diferentes estudios.
Revisión de la literatura
45
Éstos son los valores del crecimiento de la vía aérea por año del desarrollo del niño:
Tabla 1.Predicción de crecimiento de la VAS.Tomada del artículo Meina Sun, Yoshiaki Ono, Yuzo
Takagi. Predicition of the upper airway dimensions following maxillary protraction: a pilot study. European
Journ Orthod 28 (2006) 184-189
CTO
POR AÑO
DESVIACIÓ
N
PNS –
UPW
0.72mm
0.70mm
U-MPW
0.11mm
0.55mm
GoT-
MLPW
0.09mm
0.63mm
V-LPW
0.26mm
0.64mm
MPW ┴
PNS-ANS
0.70mm
0.64mm
MPLW ┴
PNS-ANS
0.85 mm
0.63mm
LPW ┴
PNS-ANS
2.30mm
1.13mm
C3 ┴
PMS-ANS
2.22mm
0.74mm
PNS-
AD1
0.74mm
1.12mm
PNS-
AD2
0.70mm
0.57mm
SPL
0.69mm
0.66mm
SPT
0.18mm
0.30mm
H-MP
0.82mm
0.81mm
H-C3
0.51mm
0.48mm
PNS-
U/PNS-ANS
0.64mm
1.34mm
Revisión de la literatura
46
2.6. ORTODONCIA Y VÍAS AÉREAS SUPERIORES
Entre los objetivos generales del tratamiento en ortodoncia y los combinados de
ortodoncia y cirugía ortognática, están lograr una buena oclusión y una mejoría
estética16
.Sin embargo, en muchas ocasiones no se tienen en cuenta los parámetros de la
VAS a la hora de realizar un diagnóstico ortodóncico, quirúgico o mixto de un paciente.
No podemos conseguir una buena estética a expensas de generar pacientes más propensos
a los transtornos estenosantes de la VAS16
.
Durante años se ha relacionado el SAHOS con el retrognatismo mandibular sin que
existiera una clara evidencia de este hecho. Miles, mediante un meta-análisis en 1996
(30)determinó que no hay evidencia en la literatura revisada de que exista una relación
directa causal entre la estructura craneofacial y la apnea del sueño. No obstante, diversos
autores relacionan el SAHOS y la roncopatía crónica(RC) con el retrognatismo
Fig 17:Imagen tomada del artículo Meina Sun, Yoshiaki Ono ,Yuzo takagi.
Prediction of the upper airway in normal children. Pediatric dental journal 22: 35 -42, 2012
Revisión de la literatura
47
mandibular, hipoplasia maxilar, mordida abierta anterior en patrones dólicocefálicos,
elongación y grosor del paladar blando y posición baja del hiodes.
La ortodoncia ha pasado a jugar un papel importante en el diagnóstico y tratamiento
del SAHOS y de la RC. Un nuevo reto de la ortodoncia debe ser el de incluir la posible
prevención de esta patología, especialmente en edades tempranas, en las que es viable
estimular o inhibir el crecimiento mandibular o maxilar y por ende, inducir cambios en las
VAS16
.
La ortodoncia debe plantear diferentes objetivos terapéuticos en los pacientes con
SAHOS y/o RC que los utilizados según criterios diagnósticos clásicos. Adultos con
patología obstructiva de la vía aérea , en los que sus expectativas de tratamiento se centran
en el uso de aparatos intraorales, quizás fuera más acertado planificar disyunciones
maxilares, tratamientos combinados ortodóncico-quirúgicos y controlar las extracciones en
los caso de mordida abierta en los que la lengua juegue un papel etiopatogénico
predominante. Cuando exista un compromiso de la VAS, la reducción de las arcadas que
conllevan las exodoncias, contribuye a disminuir el espacio “vital” de la lengua. Todo ello
facilita el colapso orfaríngeo16
EL ACTIVADOR Y LA VAS
Cobo en 199417
mostró cómo un aparato funcional para el tratamiento ortopédico
de las clases II, división 1ª, asociado a la protracción mandibular, desencadena un
incremento de la VAS clínica y estadísticamente significativo. Es, por tanto, un beneficio
adicional del tratamiento de las clases II,división 1ª, con aparatos funcionales ( Activador)
el incremento de la VAS y su posible potencial preventivo en el desarrollo del SAHOS en
la edad adulta. También Cobo en 1995(26) demostró con imágenes en tres dimensiones en
pacientes SAHOS, el citado incremento de la VAS con aparatos intraorales (MAD). Parece
indudable que el tratamiento con los aparatos funcionales aumenta el volumen de la
VAS,incremento que se beneficia también de la involución fisiológica adenoidea. Özbek y
cols, en 199818
, realizaron un estudio para valorar las dimensiones de la orofaringe en
Revisión de la literatura
48
pacientes con Clase II esquelética en tratamiento con un activador de Harvold, ratificando
el aumento de las VAS a este nivel.
LA TRACCIÓN EXTRAORAL Y EL SAHOS
Se ha comprobado que la tracción extraoral tiene potencial de inhibir, alterar o
redirigir el crecimiento del maxilar superior. Pirila-Parkkinen y cols 19
han publicado un
estudio en el que aprecian como algunos tratamientos “clásicos” en ortodoncia, como el
uso de la tracción extraoral con fuerzas ortopédicas para inhibir el crecimiento maxilar
superior, podría contribuir a la aparición o agravamiento de SAHOS, especialmente en
niños susceptibles de padecerlo. Los autores sugieren que la mencionada susceptibilidad
estaría centrada en pacientes con prognatismo maxilar asociado a retrognatismo
mandibular. Ante esta perspectiva, una de las variables a considerar en los objetivos de
tratamiento de pacientes con Clase II división 1ª sería la evaluación previa de la VAS, ya
que una disminución de las mismas unida a un retrognatismo deja al paciente en una
situación delicada ante la presencia de fenómenos obstructivos durante el sueño.
En 2007, Kirjavainen et al20
realizaron un estudio de los efectos del tratamiento con
tracción extraoral cervical en pacientes con maloclusión de Clase II división 1 en las
dimensiones de la vía aérea superior en niños de 9.1 años de edad. Los resultados fueron
comparados con una tabla de datos de casos controles con relación de Clase I molar. La
media de tratamiento fue de 1.6 años y reveló cambios similares o más amplios en el
espacio nasofaríngeo que los casos controles y con espacios oro e hipofaríngeos más
estrechos. El área de la zona retropalatal fue la única que se incrementó por el tratamiento
a diferencia del área de la oro-hipofaringe, que permanecieron más estrechas
LA MÁSCARA FACIAL Y LAS VAS
La máscara facial es actualmente el tratamiento de elección para el tratamiento, en
edad ortopédica, de la clase III. Su utilización a edades tempranas, siempre con la
cooperación del paciente, y durante un periodo entre 12 y 18 meses es efectiva para la
Revisión de la literatura
49
protracción del maxilar y además se consigue un incremento de la VAS a nivel
nasofaríngeo que es mensurable ya desde los primeros meses de tratamiento16
.
Oktay y Ulukaya 21
también encontraron incrementos significativos en las
dimensiones de la vía aérea superior tras la protracción del maxilar, en pacientes con clase
III esquelética que se encontraban en la fase postpuberal ( 11.5 años de media), con el uso
de la máscara facial empleada durante 16 horas al día con una fuerza de 600 gramos por
lado. En este estudio se incrementó significativamente el área de la nasofaringe y de la
orofaringe, así como la anchura de la nasofaringe a nivel del plano palatino y de la anchura
de la orofaringe a nivel del plano oclusal. Pero en este artículo no se analizaron los
cambios a largo plazo, ni la estabilidad postretención, pero si confirma que el tratamiento
de protracción del maxilar puede aumentar las dimensiones de la vía aérea superior.
LA DISYUNCIÓN MAXILAR Y EL SAHOS
Uno de los efectos observados después de la disyunción rápida es la mejoría,
demostrada, que refieren los pacientes en relación a la disminución de la resistencia nasal
respiratoria, hecho que se deriva del aumento caudal y rostral de la vía aérea en las fosas
nasales.
De Felippe et al,. en 200922
, han publicado un estudio en el que también han
analizado los cambios a largo plazo que se producen en la arcada maxilar y en la cavidad
nasal con la terapia ortodòntica, en concreto tras la expansión rápida del maxilar o
expansión ortopédica. Mediante un análisis mofométrico tridimensional y un estudio
rinométrico acústico han encontrado un incremento sustancial en el área palatal y en el
volumen aéreo nasal tras la expansión del maxilar, los cuales permanecieron estables hasta
después de la fase de postratamiento ( 9-12 meses después quitar el expansor). También
disminuyó la resistencia aérea nasal y permaneció estable hasta el postratamiento. Por lo
que concluyen que el tratamiento de expansión rápida del maxilar es un herramienta
poderosa para normalizar la mayoría de las variables investigadas.
Revisión de la literatura
50
TRATAMIENTOS COMBINADOS DE ORTODONCIA-CIRUGÍA ORTOGNÁTICA Y
SAHOS
Los procedimientos de avance maxilar, mandibular y del hioides han demostrado su
éxito en el tratamiento del SAHOS. En cualquier caso y ante cualquier paciente candidato
a cirugía ortognática, sería conveniente incluir el control de las VAS, mediante
telerradiografía latera de cráneo, para la planificación del tratamiento. Tanto el avance
quirúgico maxilar como el mandibular generan un aumento de las VAS. En el primer caos
especialmente a nivel de nasofaringe y en el segundo a nivel de la orofaringe. La cirugía
bimaxilar ( de avance maxilar y retrusión mandibular) supone a nivel de la vía aérea un
incremento de la misma en nasofaringe y una reducción de VAS en el segmento
orofaríngeo . De modo contrario el tratamiento combinado del prognatismo mandibular
exclusivamente por retroposición mandibular puede originar una disminución del espacio
aéreo a nivel de la orofaringe. Este hecho, ya sufientemente investigado, supone un riesgo
añadido en pacientes “SAHOS predispuestos”16
.
2.7. APARATOLOGÍA FUNCIONAL HERBST
Los aparatos funcionales son, en su mayoría aparatos removibles (algunos fijos
como el Herbst) y tienen su acción principal sobre los músculos ,los huesos y las piezas
dentales.
Se utilizan principalmente en el tratamiento de las clases II esqueléticas que cursan
con déficit mandibular y más concretamente, en las clases II división primera. El objetivo
de los aparatos funcionales en inducir en crecimiento mandibular y de esta forma corregir
la discrepancia maxilo-mandibular existente.
Revisión de la literatura
51
Figura 18. Aparatología fija funcional Herbst
Se han atribuido muchos beneficios al tratamiento de las maloclusiones clase II23
- Prevenir los posibles traumatismos sobre los incisivos superiores debido al resalte
aumentado de estos pacientes.
- Interceptar la aparición de una disfunción
- Evitar problemas psicológicos del niño durante la etapa de crecimiento.
- Mejorar la prognosis en la fase adolescente del tratamiento.
La función de los aparatos funcionales es adelantar la mandíbula en sentido
anteroposterior, de manera que los cóndilos salen de la cavidad glenoidea y se sitúan
debajo de la eminencia articular. Con esto, lo que se presente es que tanto los cóndilos
como la cavidad glenoidea crezcan hasta encontrarse y de esta forma la mandíbula se
desplace en sentido anteroinferior.
La ortodoncia funcional, también llamada ortopedia funcional, está indicada en
pacientes en período de crecimiento. Existe mucha controversia a cerca del momento más
idóneo para el tratamiento de estos pacientes. Hay autores que afirman que lo ideal es
tratarlos antes del brote de crecimiento puberal para tener un mayor margen de tiempo de
actuación, mientras que otros aseguran que es durante el pico máximo de crecimiento
puberal, el momento más oportuno para su crecimiento.
Revisión de la literatura
52
Figura 19. Estadíos de maduración ósea.Imagen tomada de Bacceti seminars in othodontics.
No existe unanimidad entre autores a la hora de determinar el modo de actuación de
estos aparatos. Se pueden encontrar varias teorías:
- Inducen el crecimiento condilar.
- Inducen el crecimiento de la cavidad glenoidea.
- Inducen el crecimiento condilar y en crecimiento de la cavidad glenoidea.
- Producen cambios en la posición del cóndilo con respecto a la cavidad glenoidea.
Revisión de la literatura
53
- Producen cambios en la morfología de la eminencia articular.
- Producen cambios dentoalveolares.
- Restringen el crecimiento anterior-medio de la cara.
- Producen cambios neuromusculares y de función que dan lugar a cambios óseos.
- No producen ningún cambio.
Estas diferencias entre investigadores se deben principalmente a que no existe un
criterio a la hora de realizar los estudios en cuanto a las medidas usadas, edades de los
grupos estudiados, duración del tratamiento, períodos de retención y técnicas de
imagen empleadas.
El aparato funcional Herbst se clasifica dentro del grupo de aparatos funcionales
fijo. Une el maxilar superior con el inferior mediante un enlace telescópico bilateral, de
manera que mantiene la mandíbular en protrusión forzada 24 horas al día, con lo cual el
tiempo de tratamiento es menor que con otros aparatos funcionales.
La mayoría de los estudios realizados coinciden a la hora de afirmar que el
tratamiento con el aparato Herbst en pacientes con clase II primera división, induce el
crecimiento mandibular. Donde más controversia se da es a la hora de decidir cual es el
momento adecuado para realizar el tratamiento y conseguir el mayor crecimiento
mandibular posible, así como la menor recidiva.
Almeida et al24
, tratan a un grupo de pacientes durante el periodo de dentición
mixta y lo comparan con un grupo control formado por pacientes con clase II no
tratados. Observan un aumento del crecimiento mandibular en el grupo tratado, pero
Revisión de la literatura
54
estadísticamente no significativo, ya que es menor que el crecimiento producido con
estos mismos aparatos funcionales en pacientes tratados durante el pico de crecimiento
puberal.
Wieslander25
, al igual que el autor anterior, también selecciona a aquellos pacientes
que se encuentran en el periodo de dentición mixta, para analizar los efectos a largo
plazo del tratamiento con el aparato Herbst. Observa que a pesar de un periodo de
retención de entre 2-3 años, parte de los efectos recidivan a los 5 años postratamiento.
Concluye que esta tendencia a la recidiva puede deberse a la inestabilidad oclusal que
se produce durante el recambio dentario.
Pancherz ha realizado varios estudios26,27
con el objetivo de conocer la edad idónea
para el tratamiento con aparatos funcionales en pacientes con retrognatismo
mandibular. En el estudio más reciente,26
después de comparar el crecimiento
mandibular entre pacientes adultos jóvenes ( final del crecimiento puberal) y pacientes
adolescentes ( en el pico de crecimiento puberal) concluye que en ambos grupos
disminuye el prognatismo mandibular, aunque los cambios son significativamente
mayores en el grupo tratado durante el pico máximo de crecimiento puberal. Por tanto,
aunque en menor cantidad, el aparato Herbst también produce cambios en pacientes al
final del período de crecimiento.
Los cambios principales que tienen lugar como consecuencia del tratamiento con
este tipo de aparatos son principalmente cambios a nivel del cóndilo27,28
. En la cavidad
glenoidea también se producen cambios, aunque en menor proporción y más tarde en el
tratamiento28
.
Revisión de la literatura
55
Figura 20 .Imagen tomada de: Ruf S., Pancherz H. Temporomandibular joint growth
adaptation in Herbst treatment: a prospective magnetic resonance imaging and cephalometric
roentgenographic study. Eur J Orthod;1998 (20):375-388
Ruf et al28
, al comparar las resonancias magnéticas realizadas a un grupo de
pacientes antes y después del tratamiento, no observaron cambios significativos de la
posición del cóndilo respecto a la cavidad glenoidea.
Pancherz et al27
y Hansen et al29
, estudian a pacientes tratados con este tipo de
aparatos funcionales y comparan los resultados con los estándares de Bolton. Observan
que a pesar de los cambios favorables que ocurren durante el tratamiento, al pasar 4-5
años postratamiento los cambios producidos se van igualando a los del grupo control,
es decir, el tratamiento con Herbst no normaliza el crecimiento mandibular.
En cuanto a los cambios dentoalveolares se observa una retrusión de los incisivos
superiores, así como una vestibulización de los incisivos inferiores,26,29
debido a la
fuerza mesial de protrusión mandibular que produce un vector hacia abajo y hacia
adelante24
.
Revisión de la literatura
56
Imagen 21 .Cefalometría de Pancherz.
Para conocer la naturaleza de la recidiva de las clases II, Pancherz30
estudió a dos
grupos de pacientes a los 5 años de haber terminado el tratamiento. Uno de ellos
permanecía estable y el otro presentaba recidiva. Ambos grupos fueron tratados antes
del crecimiento puberal, finalizaron con éxito el tratamiento y llevaron retención
durante un año. Observó que el 64% de los pacientes con recidiva presentaban una
disfunción labial-lingual ( frente a ninguno de los casos estables) y que el 57% tenían
un clase I inestable.
Autores como Franchi et al31
,observaron una mesialización de los molares
superiores a los 7 años de haber finalizado el tratamiento, debido a una adaptación de
los procesos dentoalveolares.
Voudouris et al32
, afirman que el tratamiento con este tipo de aparatos
efectivivamente produce recidiva, pero ellos soportan la teoría del crecimiento relativos
según la cual, el crecimiento mandibular se debe a la tensión que ejercen los tejidos
retrodiscales en la capa fibrocartilaginosa del cóndilo y en la cavidad glenoidea,
concretamente en la espina postglenoidea. Según estos autores, después del tratamiento
con aparatos funcionales el cóndilo vuelve a su posición en la cavidad glenoidea y
Revisión de la literatura
57
comprime los tejidos retrodiscales, haciendo que tanto el hueso formado a nivel del
cóndilo, como el formado a nivel de la cavidad glenoidea desaparezcan.
Se recomienda una retención de aproximadamente 2 años después del tratamiento
con aparato Herbst. El aparato más indicado para la retención es el Activador de
Andresen 27, 33
por las siguientes razones31
:
1.Mantiene las piezas dentarias en la posición adecuada y permite realizar ajustes
interoclusales.
2.Acostumbra a la musculatura a la nueva posición mandibular.
3.Contrarresta la recidiva postratamiento.
No se han observado efectos adversos a largo plazo en el tratamiento con Herbst
sobre el sistema estomatognático, en cuanto a alteraciones en la apertura mandibular,
rigidez muscular, posición condilar afectada, cambios óseos significativos34 o
molestias en la articulación temporomandibular25
.
Por lo tanto se puede concluir que el aparato Herbst induce el crecimiento
mandibular principalmente actuando a nivel del cóndilo; que es más eficiente cuando el
tratamiento se realiza durante el pico de crecimiento puberal; que su efecto es
principalmente esquelético, aunque también presenta cierto componente dentoalveolar
y por último, que se recomienda un período de retención de al menos 2 años.
Figura 22. Resultados del tratamiento ortopédico-ortodóncico con Herbst.
Revisión de la literatura
58
2.8. MALOCLUSIÓN DENTAL Y SU RELACIÓN CON LA POSTURA
Se ha descrito una estrecha relación entre la columna cervical y el complejo cráneo
mandíbula, por lo que se espera que los componentes de ambos sistemas tengan la
capacidad potencial de influirse de manera recíproca .La evaluación de la postura de
cabeza y cuello ha sido tema de estudio, no sólo debido a la relación propuesta existente
entre estas estructuras y la pre- sencia de desórdenes temporomandibulares , dolor de
cuello y cefaleas , sino también por la relación biomecánica entre la columna cervical, la
cabeza y las estructuras dentofaciales han asociado la columna cervical y morfología
maxilofacial.
Se define postura como la relación entre un segmento o parte del cuerpo, en
relación a otro adyacente y entre todos los segmentos del cuerpo humano . Esto es un
indicador de eficiencia biomecánica, equilibrio y coordinación neuromuscular.
Los músculos posturales mandibulares son parte de la cadena muscular que permite
al individuo permanecer de pie con la cabeza erguida. Cuando se producen cambios
posturales, las contracciones musculares a nivel del sistema estomatognático cambian la
posición mandibular, debido a que la mandíbula busca y adopta nuevas posiciones ante la
necesidad de funcionar. Por lo tanto, una actitud postural incorrecta, es considerada factor
etiológico de maloclusiones.
La asociación entre posición de la cabeza y maloclusiones fue descrita por
Schwartz en 1926 , quien observó en niños con obstrucción de la vía aérea superior, una
postura al dormir, con extensión de la cabeza y postuló que podía ser una razón para el
desarrollo de una maloclusión Clase II de Angle (Schwartz, 1926)35
.
Solow & Tallgren (1977) en su estudio sobre morfología dento alveolar y relación postural
de cabeza y cuello, mediante análisis cefalométrico de telerradiografías laterales,
reportaron que en estudios previos se ha encontrado una marcada correlación positiva entre
las relaciones verticales de los maxilares y la posición de la cabeza en relación a la
columna cervical, mientras que se ha encontrado una leve correlación entre las relaciones
sagitales maxilares y la angulación cráneo cervical35
.En la medida que el ángulo
aumenta,los molares tienden a una mesioclusión, esto se puede deber a que al aumentar el
ángulo cráneo vertebral flectando la cabeza, se produce una rotación posterior mandibular,
la cual para no afectar la vía aérea se compensa con un adelantamiento sagital de la
mandíbula con respecto al maxilar.
Revisión de la literatura
59
En 1982 Rocabado et al 36
establece la asociación entre oclusión de Clase II y
postura adelantada de cabeza, descrita según palabras del autor como; “la evidencia más
poderosa que ha podido observar en la relación entre maloclusión y posición de la cabeza”,
lo que motiva a realizar esta investigación.
La mayoría de los análisis cefalométricos disponibles evalúan parámetros cráneo
máxilo mandibulares, relaciones dentarias entre sí, relaciones dentarias con los maxilares y
los tejidos blandos del perfil. Sin embargo no se analiza el componente cervical ni su
relación con el cráneo. Al respecto, el análisis descrito por Rocabado, evalúa la estabilidad
del cráneo sobre la columna cervical. Según dicho autor, lo fundamental para la
interpretación funcional cráneo mandibular es que el paciente durante el proceso de toma
de la tele radio- grafía se encuentre en su posición de reposo habitual para poder pesquisar
alteraciones de la biomecánica vertebral.
Figura 23. Cefalometría de Rocabado.Imagen tomada de Association between Malocclusion and Position of
the Head and Neck.Alejandra Aldana P.; Jéssica Báez R.; Carolina Sandoval C.; Cristian Vergara N.; Doris
Cauvi L.& Alejandro Fernández de la Reguera.Int. J. Odontostomat., 5(2):119-125, 2011.
Revisión de la literatura
60
Los estudios de maloclusiones asociadas con alteraciones de postura son pocos. No
obstante, estudios como los de Carnevale 37
,Discacciati y colaboradores38
, Machado y
colaboradores39
y Aguilar y colaboradores 40
, muestran que en una gran proporción de la
población estas dos entidades se encuentran presentes y que la población infantil es la más
afectada.
Fuentes y colaboradores41
,señalan que las maloclusiones no solo se pueden
relacionar con la posición de la mandíbula y del cráneo, sino también con los hombros y la
columna, que funcionan como una unidad biomecánica. Los cambios en algunos de estos
componentes pueden desencadenar alteraciones en el sistema cráneomandibular.
Los problemas posturales se inician, en la mayoría de los casos, en la infancia por
la adopción de posturas incorrectas, no corregidas a tiempo, ocasionando no solo el defecto
estético en la figura, sino también desórdenes en la actividad de órganos internos y
funciones como la respiración, deglución, circulación y locomoción. En periodos de
crecimiento, una actitud postural alterada compromete el equilibrio cefálico y la posición
de la mandíbula, lo que determina modificaciones en el crecimiento y desarrollo de los
maxilares y arcos dentarios, y origina maloclusiones.
Aldana et al35
en 2011 realizaron un estudio de 116 pacientes de ortodoncia con la
finalidad de contrastar la hipótesis nula no hay asociación entre maloclusiones y
alteraciones posturales de cabeza y cuello. Se analizaron las fichas de cada uno de ellos y
se buscó asociación entre los valores del Análisis Cráneo Cervical de Rocabado, el
cefalograma,estudio de modelos y la evaluación funcional de la lengua. Se encontrón
asociaciones estadísticas débiles entre la rotación antihoraria del cráneo (ángulo cráneo
vertebral y distancia intervertebral C0-C1 disminuidas), con clase III esqueletal que
además tenían rotación posterior mandibular y que eran dólico faciales. Altos valores del
triángulo hioideo, se asociaron débilmente con Clase II esqueletal, junto con alteraciones
de la posición de la lengua en reposo y retrusión dentaria. Otras investigaciones han
Revisión de la literatura
61
demostrado una relación entre el ángulo cráneo vertebral, y la distancia entre C0-C1 con el
ángulo SN-GoGn que representa la rotación mandibular. En este estudio la distancia entre
C0-C1 se asocia negativamente con una rotación posterior de la mandíbula (ángulo SN-
GoGn) y con una posición distal de la mandíbula (con el ángulo SNB). Es decir que en
valores pequeños de C0-C1 es esperable encontrar rotación mandibular posterior y clase II.
Se concluye que en pacientes con maloclusión existe una asociación estadísticamente débil
con alteraciones de la postura cráneocervical.
Figura 24.Relación entre maloclusión y postura cráneocervical.
Revisión de la literatura
62
3.HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
63
3.HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
La hipótesis de este trabajo de investigación se basa en dos hechos demostrados
científicamente que son:
1. La modificación de la posición mandibular, así como la del hueso hioides en
sentido más anterior respecto a su posición mandibular en casos de pacientes
con mandíbula regrognática que han sido tratados con ortopedia funcional.
2. El uso de aparatos posicionadores de avance mandibular de uso nocturno
mejora las condiciones de apnea del sueño en pacientes que sufren este
transtorno, sobre todo adultos.
Estos dos hechos nos llevan a plantearnos si habrá cambios considerables en las
dimensiones de la Vía Aérea Superior en pacientes que han sido portadores de aparatología
ortopédica funcional durante la etapa cercana al pico máximo de crecimiento; y si por lo
tanto podemos considerar este tratamiento como un medio preventivo para reducir el riesgo
de problemas respiratorios en el futuro.
Los objetivos de nuestra línea de investigación son los siguientes:
Objetivos generales:
- Analizar, por medio de las cefalometrías, los efectos de las dimensiones de la Vía
Aérea Superior en pacientes que fueron tratados con aparatología funcional fija
durante el crecimiento para la corrección de su maloclusión esquelética de Clase II
debido a una mandíbula retrognática.
- Conseguir la incorporación de la cefalometría de la vía aérea superior realizada en
la Universidad de Oviedo en la última versión del programa informático Dolphin
con el fin de estandarizar un protocolo para el análisis cefalométrico de la vía aérea
superior, realizado sobre telerradiografías laterales de cráneo, que permita llevar a
cabo comparaciones entre estudios.
Hipóteis y objetivos
64
Objetivos específicos:
- Analizar, por medio de las cefalometrías, los cambios posturales a nivel de la
lordosis cervical en pacientes que fueron tratados con aparatología funcional fija
Herbst durante el crecimiento para la corrección de su maloclusión esquelética de
Clase II debido a una mandíbula retrognática.
- Valorar mediante la medida de la longitud y anchura de la lengua los cambios que
se producen al avanzar la mandíbula en pacientes con Clase II esquelética con
hipoplasia mandibular en edad de crecimiento que han sido tratados con
aparatología funcional Herbst.
- Valorar mediante la medida de la longitud y anchura del paladar blando los
cambios que se producen al avanzar la mandíbula en pacientes con Clase II
esquelética con hipoplasia mandibular en edad de crecimiento que han sido tratados
con aparatología funcional Herbst.
- Valorar mediante la medida de la longitud faríngea los cambios que se producen al
avanzar la mandíbula en pacientes con Clase II esquelética con hipoplasia
mandibular en edad de crecimiento que han sido tratados con aparatología
funcional Herbst.
- Valorar los cambios de la posición del hueso hioides que se producen al avanzar la
mandíbula en pacientes con Clase II esquelética con hipoplasia mandibular en edad
de crecimiento que han sido tratados con aparatología funcional Herbst.
- Valorar los cambios de la vía aérea superior a nivel de la nasofaringe,orofaringe e
hipofaringe que se producen al avanzar la mandíbula en pacientes con Clase II
esquelética con hipoplasia mandibular en edad de crecimiento que han sido tratados
con aparatología funcional Herbst.
- Comparar los resultados obtenidos del estudio de los cambios de la vía aérea
superior en los diferentes patrones faciales.
Hipóteis y objetivos
65
4.METODOLOGÍA
66
4.METODOLOGÍA
Se ha realizado un estudio clínico descriptivo, retrospectivo y comparativo
longitudinal de 24 pacientes tratados con ortodoncia para evaluar cambios en la vía aérea
superior.Se utilizaron los registros radiográficos y clínicos de 24 pacientes en edad de
crecimiento con Clase II esquelética;12 chicos y 12 chicas, con una edad media de 11 años
y 8 meses, fueron tratados con aparatología ortopédica funcional fija ( Herbst) durante 12
meses. Previamente fueron tratados con aparatología fija multibrackets y posteriormente
también siendo la media de la duración total del tratamiento de 30 meses. Dentro de la
muestra tenemos 7 pacientes braquifaciales,4 dolifaciales y 13 mesofaciales obtenido a
partir del análisis cefalométrico de Ricketts.
Tabla2. Tablas de edad y patrón facial
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:
1. Un ángulo ANB mayor de 4 grados con una mandíbula retrognática clínica y
radiográficamente ( determinado en una posición erecta del paciente y
asumiendo una posición natural de la cabeza al mismo tiempo que mantiene el
plano bipupilar paralelo al suelo).
Metodología
67
2. Sin problemas respiratorios (determinado en la anamnesis inicial), sin
obstrucciones obvias en la nasofaringe ( determinado por la examinación clínica
de la telerradiografía lateral de cráneo) y que no hayan recibido tratamiento
quirúrgico de la vía aérea superior ( adenoidectomía, tonsilectomía,etc) ni antes
ni durante el tratamiento.
3. Calidad en los registros radiógraficos ( telerradiografía lateral de cráneo) tanto
iniciales como al final del tratamiento.
Todos los pacientes fueron tratados con aparatología fija multribrackets durante una
duración media de 12 meses. Posteriormente fueron portadores de aparatología fija
funcional, Herbst, durante 12 meses con el diseño que se muestra en la figura 26 hasta
conseguir la clase I molar y canina sobrecorregida. Finalmente se finalizó el tratamiento
con aparatología fija multibrackets para la consecución de la interdigitación oclusal
correcta usando en este periodo elásticos de Clase II. A todos los pacientes se les realizó
una telerradiografía lateral de cráneo antes de iniciar el tratamiento, antes de colocar el
aparato Herbst, después de quitar el aparato Herbst y después de finalizar el tratamiento de
ortodoncia. Por motivos éticos no tenemos grupo control.
Figura 25. Aparatología fija funcional Herbst
Metodología
68
Figura 26. Diseño aparatología fija funcional Herbst
Figura 27. Registros radiográficos de la muestra del estudio.
Metodología
69
Los puntos cefalométricos, medidas líneales y angulares trazadas fueron las siguientes:
PUNTOS
CEFALOMÉTRICOS
DESCRIPCIÓN
A: subespinal Punto más posterior de la concavidad anterior del hueso maxilar
B: supramentale Punto más posterior de la concavidad anterior de la sínfisis mandibular
Cd: Condilion Punto más prominente del borde posterior del cóndilo mandibular
Eb=V Punto más bajo de la epiglotis. (Vallecula)
R Techo de la faringe(nasofaringe). Es un punto construido en la pared
posterior faríngea sobre la línea perpendicular a la base craneal-lámina lateral
pterigoidea que pasa por la ENP
U=P Punto más caudal del paladar blando. Úvula
C4 Punto más anterior en inferior del cuerpo de la cuarta vértebra cervical
H Punto más anterior y superior del hueso hioides
CV2sp Punto más posterior y superior de la superficie posterior del cuerpo de
la segunda vértebra cervical
CV2ip Punto más posterior e inferior de la superficie posterior del cuerpo de la
segunda vértebra cervical
CV4ip Punto más posterior e inferior de la superficie posterior del cuerpo de la
cuarta vértebra cervical
Gn Gnation, punto más anterior e inferior de la sínfisis mandibular
RGn Retrognation, punto más posterior e inferior de la sínfisis mandibular.
Go Gonion, punto más posteroinferior de la mandíbula a nivel del vértice
del ángulo goniaco.(Intersección de las dos tangentes a los bordes posterior de
la rama ascendente en inferior de la mandíbula)
Tt Tongue tip, punto más anterior de la punta de la lengua. Habitualmente
se localiza en la parte lingual del Incisivo Central Superior
ENP o PNS Espina nasal posterior
ENAo SP Espina nasal anterior
Phw1 Pared posterior faríngea a nivel del espacio aéreo posterosuperior
(límite posterior del plano SPAS)
MPW Pared posterior faríngea a la altura de la úvula (límite posterior del
plano MAS)
Phw2 Pared posterior faríngea a nivel del espacio aéreo inferior (límite
posterior d el plano IAS)
LPW Pared posterior faríngea a nivel de la vallécula
Pt Punto pterigoideo. Es el punto más posterior y superior de la fosa
pterigomaxilar
Metodología
70
Tabla de puntos cefalométricos.
MEDIDAS
CEFALOMÉTRICAS
DEFINICIÓN
Medidas de la lengua
TGL=Longitud lengua Distancia entre la base de la vallécula epiglótica(V) a la punta de la lengua
(TT)
TGH=Anchura lengua Distancia maxima perpendicular a la línea base de la vállecula epiglótica –
punta de la lengua (V-TT) que pase por el punto más alto de la convexidad
supeior de la lengua.
Medidas del paladar blando
MPT= Anchura del paladar
blando
Anchura maxima del paladar blando perpendicular a la línea espinal nasal
posterior- punto más inferior del paladar blando (PNS-U)
PNSP= Longitud del paladar
blando
Distancia entre espina nasal posterior (PNS) al punto más inferior del paladar
blando(U)
Medidas de la vía aérea
SPAS= Espacio aéreo
posterosuperior
Anchura anteroposterior de la vía aérea por detrás del paladar blando a lo largo
de la línea paralela a Gonion(Go)- Punto B
MAS= Espacio aéreo medio Anchura anteroposterior de la vía aérea a lo largo de la línea paralela a Gonion
–Punto B que pase por el punto más inferior del paladar blando(U).
IAS=Espacio aéreo inferior Anchura anteroposterior de la vía aérea a lo largo de la línea Gonion- Punto B.
PNV-S=Longitud de la
faringe
Distancia entre Espina nasal posterior al punto más bajo de la epiglottis (V)
Medidas del hueso hioides
MPH=Posición vertical del
hioides
Distancia perpendicular desde el hioides (H) al plano mandibular(
Posición vertebras
S-Na con C2-C2 Angulo formado por línea S-Na y paralela a vertebra C2
S-Na- PL.M Angulo formado por línea S-Na con el plano mandibular
S-Na con C2-C4 Angulo formado por línea S-Na y paralela a vertebra C4-C2
Metodología
71
Fig 28. Anatomic points and lines used to identify tongue, soft palate, upper airway, and
hyoid variables.Cd, condylion; A, subspinale; B, supramentale; PNS,posterior nasal spine;
Go, gonion; GN, gnathion; RGN,retrognathion; H, hyoidale; C3, third cervical
vertebra;CV4IP, inferior posterior point of fourth cervical vertebra;Eb, base of epiglottis;
TT, tongue tip; P, most inferior tip of soft palate. 1, MXUL: distance between Cd and A. 2,
GNCV4IP: distance between CV4IP and Gn. 3, TGL: linear distance between Eb and TT.
4, TGH:maximum height of line perpendicular to Eb-TT line at tongue dorsum. 5, PNSP:
linear distance between PNS and P. 6, MPT: maximum thickness of soft palate measured
on line perpendicular to PNS-P. 7, SPAS: anteroposterior width of airway behind soft
palate along line parallel to B-Go line. 8, MAS: anteroposterior width of airway along line
parallel to B-Go line through P. 9, IAS: anteroposterior width of airway along B-Go line.
10, VAL: linear distance between PNS and Eb. 11, MPH: linear distance along
perpendicular from H to mandibular plane. 12, HRGN: linear distance between H and
RGN. 13, C3H: linear distance between C3 and H.
Imagen tomada de A comparision of responders and nonresponders to oral
appliance therapy for the treatment of obstructive sleep apnea. Ryo Otsuka, Fernanda
Ribeiro de Almeida, Alan A.Lowe, Frank Ryan. American Journal of orthodontics and
Dentafacial Orthopedics. Vol 129,num 2.
Metodología
72
Figura 29. Medidas cefalométricas para valorar lordosis cervical
Se realizará el estudio de 12 variables de las cuales 2 son dos medidas lineales de la
lengua,2 son dos medias lineales del paladar blando,1 es una medida lineal de la posición
de hioides,1 es una medida lineal de la longitud de la faringe,3 son medidas lineales del
espacio aéreo y 3 son medidas angulares estudiando la posición del plano mandibular y de
las vértebras C2 y C4. Estas mediciones han sido tomadas del artículo42
A comparision of
responders and nonresponders to oral appliance therapy for the treatment of obstructive
sleep apnea. Ryo Otsuka, Fernanda Ribeiro de Almeida, Alan A.Lowe, Frank Ryan.
American Journal of orthodontics and Dentafacial Orthopedics. Vol 129,num 2.
Metodología
73
Las variables estudiadas son:
Variable Definición
SNA Position of maxilla relative to cranial base
SNB Position of mandible relative to cranial base
Tongue
TGL Tongue length
TGH Tongue height
Soft Palate
MPT Maximum thickness of soft palate
PNSP Linear distance between PNS and P
Airway
SPAS Superior posterior airway space
MAS Middle airway space
IAS Inferior airway space
Hyoid
MPH Hyoid bone vertical position relative to mandibular plane
Posición vertebras
S-Na con C2-C2 Angulo formado por línea S-Na y paralela a vertebra C2
S-Na- Plano mandb Angulo formado por línea S-Na con el plano mandibular
S-Na con C2-C4 Angulo formado por línea S-Na y paralela a vertebra C4-C2
Metodología
74
Los trazados cefalométricos fueron realizados con el programa informático Dolphin
versión 11.0 de la casa Software Dolphin Imaginin.
El estudio estadístico de los resultados fue realizado por la Unidad de Consultoría
Estadística de la Universidad de Oviedo. El análisis estadístico se efectuó mediante el
programa R ( R Development Core Team,2012), versión 2.15.43
Se realizó un análisis descriptivo de cada variable recogida. Se estudió la diferencia entre
el inicio y el fin de tratamiento según el sexo, utilizando para ello el test t de Student o el
test de Wilcoxon para muestras independientes, según se verificó o no la hipótesis de
normalidad. El análisis según el patrón facial se llevó a cabo a través del test ANOVA o
del test de Kruskall-Wallis según se cumplieran las hipótesis de normalidad y
homocedasticidad o no. Se estudiaron las diferencias entre el inicio y el fin del tratamiento
a través del test t de Student o del test de Wilconson para muestras pareadas.
Se consideraron diferencias estadísticamente significativas aquellas en las que se
obtuvieron pvalores inferiores al nivel 0.05.
Metodología
75
5.RESULTADOS
76
Los resultados del análisis descriptivo de cada variable recogida han sido los siguientes:
1. Variable anchura del paladar inicial: El valor medio se alcanza en 10.68 milímetros,
con una desviación típica de 1.88, mientras que la mediana disminuye hasta 10.4
milímetros.
2. Variable anchura del paladar final: El valor medio se alcanza en 11.1 milímetros, con
una desviación típica de 2.06, mientras que la mediana disminuye hasta 10.75
milímetros.
3. Variable altura del paladar inicial: El valor medio se alcanza en 34.31 milímetros, con
una desviación típica de 6.69, mientras que la mediana disminuye hasta 32.45
milímetros.
4. Variable altura del paladar final: El valor medio se alcanza en 33.67 milímetros, con
una desviación típica de 7.06, mientras que la mediana disminuye hasta 34.25
milímetros.
Tabla 6.Variable altura del paladar
5. Variable espacio aéreo superior inicial: El valor medio se alcanza en 16.65 milímetros,
con una desviación típica de 4.25, mientras que la mediana disminuye hasta 16.5
milímetros.
6. Variable espacio aéreo superior final: El valor medio se alcanza en 16.73 milímetros,
con una desviación típica de 3.33, mientras que la mediana disminuye hasta 16.85
milímetros.
7. Variable espacio aéreo medio inicial: El valor medio se alcanza en 14.68 milímetros,
con una desviación típica de 5.09, mientras que la mediana disminuye hasta 14.5
milímetros.
Resultados
77
8. Variable espacio aéreo medio final: El valor medio se alcanza en 17.52 milímetros, con
una desviación típica de 5.78, mientras que la mediana disminuye hasta 17.55
milímetros.
9. Variable espacio aéreo inferior inicial: El valor medio se alcanza en 9.01 milímetros,
con una desviación típica de 3.53, mientras que la mediana disminuye hasta 8
milímetros.
10. Variable espacio aéreo inferior final: El valor medio se alcanza en 10.05 milímetros,
con una desviación típica de 3.69, mientras que la mediana disminuye hasta 8.95
milímetros.
Tabla 7. Variable cambios vía aérea superior.
11. Variable anchura lengua inicial: El valor medio se alcanza en 27.31 milímetros, con
una desviación típica de 5.15, mientras que la mediana disminuye hasta 28.3
milímetros.
12. Variable anchura lengua final: El valor medio se alcanza en 28.37 milímetros, con una
desviación típica de 4.05, mientras que la mediana disminuye hasta 27.85 milímetros.
13. Variable largo lengua inicial: El valor medio se alcanza en 86.35 milímetros, con una
desviación típica de 11.87, mientras que la mediana disminuye hasta 84.85
milímetros.
Resultados
78
14. Variable anchura lengua final: El valor medio se alcanza en 86.19 milímetros, con una
desviación típica de 10.82, mientras que la mediana disminuye hasta 83.55
milímetros.
Tabla 8. Variable anchura de la lengua.
15. Variable posición hioides inicial: El valor medio se alcanza en 18.22 milímetros, con
una desviación típica de 5.38, mientras que la mediana disminuye hasta 17.7
milímetros.
16. Variable posición hioides final: El valor medio se alcanza en 18.26 milímetros, con una
desviación típica de 4.96, mientras que la mediana disminuye hasta 17.45 milímetros.
Tabla 9. Variable posición hioides.
Resultados
79
17. Variable longitud faringe inicial: El valor medio se alcanza en 66.2 milímetros, con
una desviación típica de 10.06, mientras que la mediana disminuye hasta 66.2
milímetros
18. Variable longitud faringe final: El valor medio se alcanza en 68.09 milímetros, con
una desviación típica de 8.93, mientras que la mediana disminuye hasta 66.35
milímetros.
Figura10. Variable longitud de la faringe
19. Variable angulación plano mandibular respecto a plano Na-S inicial: El valor medio se
alcanza en 33.08 grados, con una desviación típica de 5.59, mientras que la mediana
disminuye hasta 32.5 grados.
20. Variable angulación plano mandibular respecto a plano Na-S final: El valor medio se
alcanza en 33 grados, con una desviación típica de 4.73, mientras que la mediana
disminuye hasta 34 grados.
21. Variable posición vértebra c4 respecto a plano Na-S inicial: El valor medio se alcanza
en 108.08 grados, con una desviación típica de 6.28, mientras que la mediana
disminuye hasta 108 grados
22. Variable posición vértebra C4 respecto a plano Na-S final: El valor medio se alcanza
en 107.46 grados, con una desviación típica de 6.81, mientras que la mediana
disminuye hasta 107 grados.
23. Variable posición vértebra c2 respecto a plano Na-S inicial: El valor medio se alcanza
en 101.33 grados, con una desviación típica de 6.36, mientras que la mediana
disminuye hasta 101 grados.
24. Variable posición vértebra C2 respecto a plano Na-S final: El valor medio se alcanza
en 101.62 grados, con una desviación típica de 6.88, mientras que la mediana
disminuye hasta 100.5 grados.
Resultados
80
Tabla 11. Variables para valoración lordosis cervical
Análisis de las variables diferencia según el sexo: A continuación se presentan las medias y
desviaciones típicas de las variables diferencia creadas a partir de las medidas al inicio y al
final para hombres y mujeres, junto con el pvalor asociado al test t de Student o test de
Wilcoxon para muestras independientes. No se observan diferencias estadísticamente
significativas.
Resultados
81
Tabla 12 Análisis de las variables diferencia según el sexo.
Análisis de las variables diferencia según el patrón facial: A continuación se presentan las
medias y desviaciones típicas de las variables diferencia creadas a partir de las medidas al
inicio y al final en cada grupo, junto con el pvalor asociado al test ANOVA o al test de
Kruskal-Wallis. Existen diferencias significativas entre la altura del paladar y la angulación
del plano mandibular respecto al plano Na-S. ( pvalor <0.05).
Tabla 13 Análisis de las variables diferencia según el sexo.
82
Análisis de la variables antes y después del tratamiento. Se estudiaron las diferencias entre
el inicio y el fin del tratamiento a través del test t de Student o del test de Wilcoxon para
muestras pareadas. Sólo se observaron diferencias significativas en el espacio aéreo medio
( pvalor < 0.001).
Tabla 14 Análisis de las variables diferencia antes y después del tratamiento.
83
6.DISCUSIÓN
84
6.DISCUSIÓN
Varios estudios han utilizado cefalometrías para examinar las diferencias
anatómicas entre pacientes SAOS y pacientes sanos. Las investigaciones que comparan
pacientes SAOS adultos con pacientes sanos demuestran que la distancia entre el hueso
hioides y el plano mandibular está aumentada, tienen un paladar blando más largo,
dimensión sagital craneofacial disminuida y una vía aérea posterosuperior más estrecha.
Sin embargo, es necesario realizar estudios en los que se comparen las dimensiones
craneofaciales con las dimensiones de la naso-orofaringe en pacientes SAOS infantiles.
También existe una amplia investigación acerca de los efectos que tienen los
aparatos intraorales en pacientes SAOS adultos. Pero es escasa la investigación acerca del
efecto de estos aparatos a nivel de la VAS en pacientes en edad de crecimiento18,44,45,46
.
Ozbek et al18
, publicaron en 1998, el primer estudio en el que se evaluaron los
cambios en las dimensiones de la orofaringe tras un tratamiento ortopédico funcional en
los pacientes con Clase II esquelética en edad de crecimiento. Los pacientes de este estudio
no padecían problemas respiratorios y fueron comparados con otro grupo de sujetos de la
misma edad y con el mismo patrón esquelético, a los que sólo se les realizó observación,
mientras que el otro grupo fue tratado usando un activador tipo Harvold o un activador tipo
Harvold combinado con tracción extraoral ( Tex) occipital durante un tiempo medio de
tratamiento de un año y cuatro meses. En este estudio se obtuvieron incrementos
significativos en las dimensiones de la orofaringe en los sujetos que fueron tratados con
aparatología funcional respecto a los casos controles. También hubo un cambio
significativo en el área de la orofaringe. Además se observaron reducciones en algunas
medidas lineales en las dimensiones de la orofaringe en los controles durante el período de
observación, especialmente en aquellos pacientes que tenían un complejo
Discusión
85
maxilomandibular retrognático y unas dimensiones orofaríngeas más pequeñas al inicio del
periodo de observación. Los resultados de este estudio afirman al igual que los resultados
de nuestro estudio que existe un aumento estadísticamente significativo del tamaño de la
vía aérea superior a nivel de la orofaringe al conseguir un avance mandibular con el
tratamiento ortopédico-ortodóncico en pacientes en edad de crecimiento. Además en este
estudio al tener un grupo control de las misma edad y patrón facial han podido comparar
con este cambio es estadísticamente significativo respecto al grupo control, comparación
que en nuestro caso no se pudo realizar al carecer de grupo control. Las investigaciones
que comparan pacientes SAOS adultos con pacientes sanos demuestran que tienen una
dimensión sagital craneofacial disminuida y una vía aérea posterosuperior más estrecha y
en este estudio han obtenido en el grupo control, es decir, pacientes que no fueron tratados,
reducciones en algunas medidas lineales en las dimensiones de la orofaringe en los
controles durante el período de observación lo que nos conduce a la conclusión que el
hecho de no tratar las maloclusiones de Clase II esqueléticas por hipoplasia mandibular
pudiera contribuir a la aparición o agravamiento del síndrome de apnea-hipopnea del
sueño.
Uno de los primeros estudios en los que analizan las características craneofaciales
de un grupo de niños de 4 a 8 años de edad con apnea obstructiva del sueño, fue publicado
en el año 2004 por Cozza et44
al, en el que además de los resultados se comparaban con un
grupo de niños controles (sin SAOS) del mismo intervalo de edad, y se evaluaron los
efectos tras el uso de un aparato ortopédico-funcional (monobloc) como tratamiento del
SAOS. Este estudio reveló que los niños SAOS tenían un patrón esquelético de Clase II
con una longitud mandibular disminuida asociada a una sobremordida profunda. Además
en estos pacientes se localizó el hueso hioides en una posición más superior que el grupo
control. En nuestro estudio no se han obtenido cambios estadísticamente significativos en
la posición del hueso hioides respecto a la posición mandibular tras el tratamiento con
aparatología funcional Herbst, no se realizó las mediciones de la posición de hioides
Discusión
86
respecto a la vértebra C3. El análisis de modelos demostró un maxilar y una mandibular
más estrecha comparada con el grupo control. No se encontraron otras diferencias
significativas entre estos dos grupos. El monobloc demostró ser un buen tratamiento para
estos pacientes, en los que se observó una disminución del índice Apnea-Hipopnea y
mejoró la calidad del sueño y la debilidad diurna. Pero en este estudio se empleó un
aparato funcional varios años antes del pico máximo de crecimiento y antes del máximo
crecimiento del tejido linfoide ( alrededor de los 10 años de edad), además solo lo usaron
durante 6 meses. Aunque este aparato resultó ser útil en el tratamiento del SAOS, no se
pudieron valorar cambios a largo plazo, y los resultados obtenidos pueden recidivar debido
a los cambios que se van a experimentar durante el crecimiento.
Posteriormente en 2006, Rose et al45
publicaron un artículo a propósito de dos
casos tratados exitosamente con aparatología ortopédica. Una niña de 8 y un niño de 6.6
años de edad con anomalías craneofaciales y SAOS severa. La niña presentaba respiración
bucal y un maxilar esqueléticamente estrecho, por lo que fue tratada con expansión rápida
del maxilar y seguido por un tratamiento de avance mandibular funcional con el aparato
Frankel de clase II. El niño además padecía distrofia muscular espinal, maxilar estrecho y
mandíbula retrognática y fue tratado con el regulador de función Franket tipo II. La
muestra de este estudio es muy pequeña y además se empleó un aparato funcional varios
años antes del pico máximo de crecimiento y antes del máximo crecimiento del tejido
linfoide. No es comparable con nuestro estudio ya que se usó expansión rápida del maxilar
asociada a aparatología funcional.
El único estudio que presenta datos a largo plazo en la evaluación de las
dimensiones de la vía aérea superior tras el tratamiento ortopédico funcional en pacientes
en crecimiento, fue publicado por Hänggi et al 46
en 2008. La muestra del estudio es de 64
pacientes, 32 de ellos pertenecen al grupo estudio y fueron tratados con un activador
asociado a un Tex durante 9 meses y el grupo control fue de 32 pacientes los cuales
rechazaron el tratamiento ortopédico por razones estéticas y fueron tratados con
Discusión
87
aparatología fija funcional sin uso de elásticos interproximales de clase II.El grupo estudio
y el grupo control presentaba diferencias esqueléticas respecto al ángulo ANBº que era
menor en el grupo control. Se realizaron tres registros radiográficos, al inicio del
tratamiento (edad media 10.4 años),al finalizar el tratamiento activo ( edad media 14.5
años) y tras unos años de seguimiento (edad media 22.1 años). En el estudio de las
telerradiografías realizadas antes del tratamiento se obtuvo una longitud faríngea menos en
el grupo estudio y un ANBº mayor en el grupo control. Tras realizar el tratamiento
ortopédico-ortodóncico los resultados obtenidos fueron incrementos significativos en el
área faríngea y en la longitud faríngea tras el tratamiento con activador-tracción
extraoral;disminución significativa del ángulo ANB en el grupo estudio; y disminución
significativa de la longitud de la distancia entre la lengua y la pared posterior de la
faringe.En nuestro estudio se ha obtenido igualmente cambios significativos en el área
orofaríngea pero no hemos encontrado cambios significativos ni en la longitud de la
faringe ni en la posición de la lengua ( nuestros puntos de referencia para el estudio de la
posición de la lengua son diferentes a los de este artículo ya que han sido la base de la
vallécula epiglótica y la punta de la lengua). Los cambios de este estudio parecen
mantenerse estables 8 años después de finalizar el tratamiento funcional, por lo que podría
confirmar una disminución del riesgo de padecer problemas respiratorios a largo plazo.
Arnim Godt et al 49
en 2011 realizaron un estudio para valorar los cambios en la vía
aérea en pacientes con clases II que dividieron en 3 grupos: un grupo tratado con activador
( 50 pacientes con un edad media de 9.27 años),otro grupo tratado con tracción extraoral
(TEX) (209 pacientes con una edad media de 11.24 años) y un tercer grupo en el que se
hacía una primera fase con TEX seguido de una segunda fase tratada con planos de levante
de mordida (49 pacientes con uan edad media de 10.18 años). Observaron pequeños
incrementos en todos los niveles de la vía aérea superior antes y después del tratamiento en
todos los grupos pero estos cambios no fueron estadísticamente significativos. Tampoco
obtuvieron diferencias significativas en los pequeños incrementos entre las diferentes
modalidades de tratamiento. En nuestro estudio, a diferencia de este, hemos obtenido
Discusión
88
incrementos estadísticamente significativos en el área orofaringea tras el tratamiento con
aparatología funcional. En el grupo tratado con activadores encontraron que el mayor
aumento de anchura se localizaba a nivel de la orofaringe, mientras que en los otros dos
grupos el mayor aumento se localizaba a nivel de la nasofaringe.
Durante el tratamiento se observó una disminución de la anchura de la VAS en todos los
niveles verticales estudiados en el grupo que se trató en una primera fase con TEX
(diferencias no estadísticamente significativas). Sin embargo, al tratar el mismo grupo en
una segunda fase con bite jumping este efecto disminuía y en algunos casos se revertía.
Concluyen que el tratamiento con TEX puede contribuir o agravar el síndrome de apnea e
hipopnea del sueño.
La distancia entre el hioides y la base mandibular era significativamente menor en el grupo
tratado en activador al principio del tratamiento pero fue aumentando durante el mismo y
finalmente no había diferencias entre los diferentes grupos. En nuestro estudio no se han
encontrado cambios estadísticamente significativos en la posición del hueso hioides
respecto a la base mandibular.
Yen-Chun et al 47
en 2011 realizaron un estudio de los registros radiográficos de 86
pacientes, 51 pacientes chicos con una media de edad de 10.83, y 35 chicas con una media
de edad de 10.25 que presentaban una clase II esquelética división 1ª. Todos los pacientes
fueron tratados con una aparato funcional bionator durante una media de 1.86 años y se les
hizo un seguimiento de 2 años a 56 de ellos y de 4 años a 22 de ellos. Se estudiaron
medidas de vía aérea superior a nivel de faringe y de la posición del hueso hioides. Sus
resultados fueron que las dimensiones anteroposteriores de la vía aérea superior a nivel
faríngeo no presentó cambios estadísticamente significativos tras el tratamiento con
bionator, excepto el área nasofaríngea (pvalor<0.05) en ambos géneros y el área hipofaringea
(pvalor<0.05) en hombres. Verticalmente el hueso hiodes permaneció en la misma posición
respecto a la mandíbula y a la 3ª vértebra en los cuatro registros radiográficos tomados a cada
Discusión
89
paciente en los dos géneros. Horizontalmente, el hueso hioides se desplazó hacia delante durante el
tratamiento pero volvió a su posición inicial tras terminar el tratamiento con el bionator. Los
resultados de este estudio se corresponden con los resultados obtenidos en nuestro estudio ya que
ambos hemos encontrado incrementos estadísticamente significativos en el área faríngea media y
no hemos encontrado cambios en la posición del hiodes. En nuestro estudio no se han encontrado
diferencias entre sexo.
Tomonori Iwasaki et al48
en 2011 hicieron un estudio con el próposito de demostrar la
hipótesis nula que dólicofaciales y braquifaciales con clase II esquelética no presentan diferencias
respecto a la obstrucción de la vía aérea superior. Usaron las tomografías computerizadas cone-
beam de 40 pacientes de entre 7 y 11 años de edad con clase II esquelética y se clasificaron en
dólicos y braquifaciales. Se midieron 2 registros de función respiratoria, velocidad aérea y presión
y fueron simulados en las imágenes en 3D de la vía aérea superior. No encontraron diferencias
significativas en el tamaño de la vía aérea superior entre tipos faciales; sin embargo, la simulación
de la máxima presión y velocidad del grupo dolicofacial fue significativamente mayor que en el
grupo de los braquifaciales. Nuestro estudio no es realmente comparable ya que este estudio es de
mecánica de fluidos y es en tres dimensiones. Los resultados de nuestro estudio comparando la
diferencia de las variables en los diferentes patrones faciales han sido que no existen cambios
significativos a nivel de las diferentes áreas de la vía aérea superior y los únicas variables con
cambios significativos fueron la altura del paladar que disminuyó significativamente en el grupo de
pacientes dólicos y la variable posición de la mandíbular que también presentó cambios
significativos para el grupo de dolicofaciales.
Discusión
90
CONCLUSIONES
91
7.CONCLUSIÓN
1. Se observan incrementos estadísticamente significativos de la vía aérea superior a
nivel de la orofaringe.
2. La ortopedia dentofacial de avance mandibular además de favorecer un adecuado
crecimiento mandibular, puede considerarse como un tratamiento indicado para
potenciar el incremento de las dimensiones de la vía áerea superior, a pesar de que
son necesarios estudios con muestras más amplias y con seguimiento a largo plazo.
3. En la actualidad no existe un protocolo estandarizado para la realización de los
trazados cefalométricos a nivel de la VAS, lo que dificulta la comparación de
resultados entre diferentes estudios. El protocolo utilizado en este trabajo pudiera ser
una guía para futuras investigaciones.
4. No se observan cambios posturales a nivel de la lordosis cervical que sean
estadísticamente significativos. Tampoco se han encontrado cambios significativos en
la posición mandibular.
5. Las medidas longitud y anchura de la lengua no presentan cambios estadísticamente
significativos.
6. Las medidas longitud y anchura del paladar blando no presentan cambios
estadísticamente significativos.
7. No se observan cambios estadísticamente significativos en la longitud faríngea.
8. No se han encontrado variaciones estadísticamente significativas en la posición del
hueso hioides respecto a la mandíbula.
9. No hemos obtenido cambios estadísticamente significativos de la vía aérea superior a
nivel de la anchura anteroposterior de las zonas nasofaríngeas e hipofaríngeas.
10. Existen diferencias significativas entre la altura del paladar y la angulación del plano
mandibular respecto al plano NA-S. según el patrón facial. Existe un mayor aumento
de la altura del paladar blando después del tratamiento en el grupo de pacientes
dólicofaciales. Se observa una mayor disminución de la angulación del plano
mandibular en el grupo de pacientes dolicofaciales.
Conclusión
92
BIBLIOGRAFÍA
93
8.BIBLIOGRAFÍA
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