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PROGRAMA SEGURO DE VIDA PARA JEFAS DE FAMILIAFORMATO DE PRERREGISTRO 2013CUESTIONARIO COMPLEMENTARIO

FO-SVJF-02

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I. DATOS PERSONALES DE LA JEFA DEL HOGAR

II. SERVICIOS DE SALUD

III. CONDICIONES LABORALES

11. En su trabajoprincipal del mespasado, ¿tuvo una jefao un jefe supervisor?

ANOTAR LA OPCIÓNQUE LE INDIQUEN.

Sí 1No 2

5. ¿En qué día, mes y añonació?

Día

Mes

Año

6. ¿En cuál entidad federativa de la república mexicana nació?

Aguascalientes 01Baja California 02Baja California Sur 03Campeche 04Coahuila 05Colima 06Chiapas 07

Chihuahua 08Distrito Federal 09Durango 10Guanajuato 11Guerrero 12Hidalgo 13Jalisco 14

México 15Michoacán 16Morelos 17Nayarit 18Nuevo León 19Oaxaca 20Puebla 21

Querétaro 22Quintana Roo 23San Luis Potosí 24Sinaloa 25Sonora 26Tabasco 27Tamaulipas 28

Tlaxcala 29Veracruz 30Yucatán 31Zacatecas 32Extranjero 33

9. El mes pasado…

LEER TODAS LAS OPCIONESY ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN.

¿trabajó? 1¿tenía trabajo pero no trabajó? 2¿estudió y trabajó? 3¿no trabajo, ni buscó trabajo? 4¿buscó trabajo? 5¿estudió? 6¿realizó quehaceres domésticos? 7

2. ¿Es usted la jefa del hogar?

ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN.

Sí 1No 2

4. ¿Cuál es su domicilio?

Entidad federativa

Municipio o delegación

Localidad

Nombre de la calle o vialidad

Número exterior

Lote

Clave entidad

Clave municipio

Clave localidad

Letra exterior

Manzana Colonia

1. Dígame su nombre completo, comenzando por sus apellidos.

Teléfono Correo electrónico @NO TIENE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)

DÍA MES AÑO

3. ¿Tiene CURP?

ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN. EN CASO QUE LA PERSONA RESPONDA “SÍ”, ANOTAR LA CURP QUE LE INDIQUEN.

Sí 1Sí, pero no la tiene almomento de la entrevista 2No 3

CURP

1 DE 2

10. Entonces, el mes pasado…

LEER LAS OPCIONES 1 A 5 Y ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN.

PASEA 14

¿vendió algún producto? 1¿ayudó a trabajar en algúnnegocio, predio o rancho familiar? 2¿hizo productos para vender? 3¿a cambio de un pago lavó,planchó, cocinó u otro? 4¿ayudó a trabajar en actividadesagrícolas o ganaderas? 5

7. Actualmente, ¿a cuál institución está a�liada o inscrita para recibirservicios de salud?

ANOTAR LAS OPCIONESQUE LE INDIQUEN.

ACEPTAR HASTA2 RESPUESTAS.

Seguro Popular (incluye Seguro Médicopara una Nueva Generación) 1IMSS 2ISSSTE 3PEMEX, Defensa o Marina 4Clínica u hospital privado 5Ninguna 6

I II

8. Actualmente está a�liada o inscrita a (INSTITUCIÓN) por:

ANOTAR LAS OPCIONESQUE LE INDIQUEN.

ACEPTAR HASTA2 RESPUESTAS, DE ACUERDOCON LA PREGUNTA 7.

Prestación en el trabajo 1Jubilación o pensión 2Invalidez 3Algún familiar en el hogar 4Muerte de la asegurada o del asegurado 5Ser estudiante 6Contratación propia 7Algún familiar de otro hogar 8Apoyo del gobierno 9I II

no trabajó 6no hubo trabajo 7 }PASE

A 11

PASE A 9

}

Número interior Letra interior

Folio del programa/proyecto Fecha

DOMICILIO CONOCIDO

SIN NÚMERO INTERIORSIN NÚMERO EXTERIOR

NO TIENE

Código Postal

TERMINAR CUESTIONARIO¿Cuál es?

13. En su trabajo principaldel mes pasado, ¿recibióun pago?

ANOTAR LA OPCIÓNQUE LE INDIQUEN.

Sí 1No 2

14. ¿Es jubiladao pensionada?

ANOTAR LA OPCIÓNQUE LE INDIQUEN.

Sí 1No 2NS/NR 3

1

1

1

1

1

1

1

1

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

2

2

2

2

2

2

2

2

Parentesco con respecto a la(s) hija(s) e hijo(s).

ANOTAR CONFORME AL CUADRO DE PARENTESCO.

Padre 02Hermana(o) 04Abuela(o) 05

Tía(o) 06Otro (especi�car) 07

NO TIENE

NO TIENE

NO TIENE

ESPECIFICAR

ESPECIFICAR

ESPECIFICAR

DÍAH M MES AÑO

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III. CONDICIONES LABORALES

IV. HIJAS E HIJOS DE HASTA 24 AÑOS

V. RESPONSABLE(S) DE LAS HIJAS E HIJOS

16. ¿A quién(es) nombra como responsable(s) de su(s) hija(s) e hijo(s) en caso de fallecimiento?

Persona 1

Persona 2

Persona 3

Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para �nes distintos al desarrollo social.

Proporcionar información socioeconómica falsa, con el propósito de recibir indebidamente los apoyos y servicios contenidos en los Programas de Desarrollo Social,será objeto de suspensión o baja de los Programas.

Conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, se otorgará protección de los datos personales que se incorporen en las bases de datosde la Secretaría de Desarrollo Social.

Esta solicitud de prerregistro no constituye la obligación para la incorporación al Programa, hasta que no se cumplan los requisitos establecidos en las Reglas de Operaciónque se encuentran vigentes, al presentarse la condición de orfandad materna, materia del Programa.

La que suscribe declara bajo protesta de decir verdad que los datos consignados en este cuestionario son correctos y completos, sin omitir ni falsear dato alguno,siendo �el expresión de la verdad.

Firma o huella digital de la jefa del hogar

15. Datos de las hijas e hijos.

12. En su trabajo principal del mes pasado, ¿tuvo derecho a alguna prestación como…

LEER LAS OPCIONES 1 A 6 Y ANOTAR LAS OPCIONES QUE LE INDIQUEN.

incapacidad por enfermedad, accidenteo maternidad? 1SAR o AFORE? 2crédito para vivienda? 3guardería? 4aguinaldo? 5seguro de vida? 6

Sexo Fecha de nacimiento

DÍA MES AÑO

Fecha de nacimiento Teléfono

No tiene derecho a ninguna de estas prestaciones 7NS/NR 9

2 DE 2

PRIMER APELLIDO

PRIMER APELLIDO

NÚM. SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)

SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)

Persona 1

Persona 2

Persona 3

1

1

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2

2

2

H M

Sexo

NO DESEA O NO REQUIERE NOMBRAR RESPONSABLE(S)