Post on 23-Jul-2015
REUMATOLOGÍA
A
ARANTXA HZ
La gota deriva del latín “gutta” (gota)
Reflejando la creencia que la enfermedad era
causada por un humor malevolente que “goteaba”
en articulaciones debilitadas.
GOTA
Gota: enfermedad reumática caracterizada por elacúmulo de depósitos de cristales de urato monosódicoen articulaciones y tejidos periarticulares tras unahiperuricemia crónica (niveles de urato > 6,8 mg/dl)
Incidencia y prevalencia: en aumento en las últimas décadas
Afecta a alrededor del 1-2 % de la población adulta en países desarrollados
Es más frecuente en hombres
La prevalencia aumenta con la edad (> 7 % en mayores de 75 años)
Se caracteriza por episodios recidivantes de artritis aguda,a veces acompañada de formación de agregadoscristalinos voluminosos denominados tofos y de unadeformidad articular crónica.
Depósitos articulares de cristales endógenos de urato monosódico.
La gota es la vía final común de trastornos caracterizados por hiperuricemia.
Hay crisis pasajeras hasta llegar a artritis gotosa crónica.
Desarrollo de nefropatía gotosa.
PATOGENIA
Precipitación y fagocitosis de cristales de urato
monosódico en articulaciones.
Formación de anticuerpos específicos.
Quimiotaxis de leucocitos y activación del C3a y C5a.
Acumulación articular de PMN y macrófagos.
Liberación de leucotrienos y radicales libres.
ÁCIDO ÚRICO
Es el resultado final del catabolismo de las purinas,
que se realiza en tejidos que contienen xantina
oxidasa, fundamentalmente en el hígado y en el
intestino delgado
La mayor parte del urato se elimina por los
riñones (60-70%); el resto por el intestino
HIPERURICEMIA
Concentración plasmática de urato mayor de
7mg/dl
La precipitación de cristales de urato
monosódico requiere niveles de ácido úrico
por encima del de saturación
Pocos individuos con hiperuricemia padecen
gota (ácido úrico >9mg/dl)
URATO MONOSÓDICO
Se produce a partir de la síntesis endógena de
purinas, de la dieta y de la degradación de
ácido nucleicos
Factores de Riesgo
Edad.
Predisposición genética.
Consumo excesivo de alcohol y carnes rojas.
Obesidad.
Fármacos (las tiazidas)
Intoxicación con plomo.
Clasificación
de las
hiperuricemias
Clasificación
GOTA PRIMARIA
(90%):
• Defectos enzimáticos desconocidos.
• Exceso en producción de ácido úrico.
• Déficit en excreción.
GOTA SECUNDARIA
(10%):
• en recambio de ácidos nucleicos (leucemias).
• Nefropatías crónicas ( en excreción del ácido úrico).
• Errores congénitos del metabolismo.
Hiperuricemia por aumento de
síntesis de ácido úrico
DEFECTOS ENZIMÁTICOS HEREDITARIOS
Los dos defectos enzimáticos relacionados con el
aumento acusado de la síntesis de ácido úrico se
transmiten ligados al cromosoma X
Aumento de la PRPP sintetasa
Déficit de HGPRt
Hiperuricemia por aumento de
síntesis de ácido úrico
Aumento de la PRPP
sintetasa
Sobreproducción de purinas e hiperuricemia,
con aparición de cálculos de ácido úrico y gota antes de los 20
años de edad
Hiperuricemia por aumento de
síntesis de ácido úrico
Déficit de HGPRt
Tiene algunas variantes:
• Síndrome de Lesch-Nyhan (déficit completo). Se presenta enniños con gota y litiasis renal, también se presenta retrasomental, automutilación, coreoatetosis y espasticidad
• Síndrome de Kelley-Seegmiller (déficit parcial). Los pacientespresentan gota y cálculos renales
Hiperuricemia por defecto de
excreción renal de ácido úrico
Es la causa del 90% de las hiperuricemias
Excreción renal del ácido úrico:
Filtración de AU en el glomérulo
AU reabsorbido por el túbulo
Secreción distal de AU
El AU que llega a las vías excretoras
Desequilibrio en la filtración glomerular, reabsorción tubular
y secreción postreabsortiva
Hiperuricemia por defecto de
excreción renal de ácido úrico
DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR DE URATO
Los pacientes con IRC en hemodiálisis pueden sufrir ataques
recurrentes de artritis o periartritis aguda por cristales de
urato, calcio u oxalato de calcio
AUMENTO DE ABSORCIÓN DE URATOS
En disminución del volumen extracelular: diabetes insípida,
diuréticos (tiazídicos)
Diuréticos
Hiperuricemia por defecto de
excreción renal de ácido úrico
DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN DE URATO
Se asocia a cetoacidosis diabética, alcohólica, láctica, acidosis de los
estados de malnutrición y fármacos (ácido acetilsalicílico, pirazinamida
OTRAS
El ácido nicotínico, etambutol y ciclosporina por disminución de
excreción renal
Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo y
pseudohipoparatiroidismo
Intoxicación por plomo reduce el aclaramiento renal de AU y es causa
de hiperuricemia, “gota saturnina”
Hiperuricemia de causa mixta
ALCOHOL
Provoca disminución de la excreción renal
de ácido úrico
Incrementa la uricemia al acelerar elcatabolismo de ATP
OTROS
Déficit de fructosa-1-fosfato aldolasa
Déficit de glucosa-6-fosfatasa
Manifestaciones
clínicas
Evolución Clínica
HIPERURICEMIA ASINTOMATICA:
Aparece en la pubertad de varones y menopausia en mujeres .
ARTRITIS GOTOSA AGUDA:
Inicialmente monoarticular.
PERIODO INTERCRITICO ASINTOMATICO:
Cada vez más cortos y con tendencia a ataques poliarticulares.
GOTA TOFACEA CRONICA:
Invalidante, con erosión y destrucción osteo-articular.
I.R.C en el 20% de los pacientes.
Manifestaciones clínicas
Son de 2 tipos:
Inflamación articular o en alguna otra estructura sinovial
Aparición de agregados clínicamente detectables de
cristales formando tofos
4 fases:
Hiperuricemia asintomática
Artritis gotosa aguda
Gota intercrítica
Tofos y artritis gotosa crónica
Manifestaciones clínicas
Hiperuricemia asintomática
Niveles de urato elevados
No hay síntomas, ni
tofos
Solo 5% de hiperuricémics
desarrollan gota
La gota aparece 20-30 años después
ARTRITIS GOTOSA AGUDA
Los cristales de úratomonosódico MSU presentes en la articulación son fagocitados
por los leucocitos.
La liberación de mediadores inflamatorios y de enzimas
lisosómicas lleva a la incorporación de más
fagocitos en la articulación y a la inflamación sinovial.
Fiebre, leucocitosis, aumento de la velocidad de
sedimentación, incremento en la concentración de
proteína C-reactiva y otros reactantes de fase aguda
FASEAGUDA
Manifestaciones clínicas
ARTRITIS GOTOSA
Se desencadena por: cambios bruscos de uricemia, uso de diuréticos, alcohol, fármacos, traumatismos, situaciones de estrés…
Primeros ataques
• Comienzo agudo, mayormente nocturno, se dejan a su evolución natural, ceden en días o pocas semanas
Inflamación
• Intensa, dolorosa, no soporta ningún tipo de presión
• Puede ser de duración prolongada e intensidad moderada
Manifestaciones clínicas
GOTA INTERCRÍTICA
• Períodos asintomáticos entre los episodios agudos de gota
• El 75% de los pacientes sufren un segundo ataque de gota en los 2 años siguientes
Manifestaciones clínicas
TOFOS Y ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA
Si no hay tratamiento se pueden desarrollar poliartritis de pequeñas y
grandes articulaciones
Tendencia a la simetría
Aparición de nódulos o tofos (agregados de cristales de urato
monosódicos rodeados de reacción granulomatosa) gran
capacidad de erosión
Manifestaciones clínicas
TOFOS Y ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA
Tofos
En la superficie de extensión de los codos y en la proximidad de las
articulaciones o a lo largo de algunos tendones
Color blanco que se aprecia a través de la piel
Frecuente en el pabellón auricular como pequeños agregados blanquecinos y opacos a la transiluminación
No se forman con un buen tratamiento
Pueden fistulizar al exterior: materia blanco compuesto casi
exclusivamente por cristales de urato monosódico
Tratamiento: normouricemiante
Los tofos se disuelven con lentitud y pueden llegar a desaparecer
Riñón y gota
Trastornos renales por
hiperuricemia
Nefrolitiasis
Los pacientes padecen de litiasis renal por
cálculos de ácido úrico
2 factores importantes:
-hiperuricemia
-hiperuricosuria
Mayorincidencia
en gota secundaria
En su mayoría
corresponden a acido úrico puro
Síntoma tardío de la gota grave
nefropatía intersticial resultante del depósito de AU en el parénquima renal
Desencadena una reacción inflamatoria que provoca fibrosis medular
Es menos frecuente por el uso de fármacos
Manifestaciones silentes y puede producir insuficiencia renal
NEROPATÍA GOTOSA
Trastornos renales por
hiperuricemia
Nefropatía aguda por
AU
Depósito masivo de cristales de
AU en túbulos excretores
renales
Se debe a un aporte
masivo de AU al riñón
destrucción masiva por
tratamiento, ejercicio
excesivo o rabdomiólisis
Se asocia con leucemia
o tumor
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
Ra
dio
lóg
ico
An
alít
ico
Clín
ico
Monoartritiscaracterísti
ca
Signos y síntomas
asociadosCLINICO
ANALÍTICO
Aumento de reactantes de fase aguda y leucocitosis
Hiperuricemia en 95% de gota aguda y 100% de gota tofácea crónica no tratada
Líquido articular inflamatorio con PMN, con cristales de UMS intra y extracelular con forma de aguja y
birrefringencia negativa al microscopio de luz polarizada
ANALISIS DE LIQUIDO SINOVIAL
•Debe llevarse acabo para confirmar GOTA aun con sospecha clínica
ASPIRACIÓN DE ARTICULACIÓN
•Se demuestra mediantes microscopia polarizantelos cristales en MSU
TINCIÓN DE GRAM
•Para descartar infección
ÁCIDO ÚRICO SÉRICO
•Las concentraciones normales no descartan GOTA
ÁCIDO ÚRICO URINARIO
•La excreción>800MG/día con alimentación regular sin administración de fármacos indica una producción excesiva
Diagnóstico
Radiología
Aguda: inespecífico
Crónica: aumento de partes blandas, calcificaciones punteadas y condrocalcinosis
Erosiones óseas en sabocados en los márgenes articulares ostelisis y geodas (quistes intraóseos yuxtaarticulares)
Rx. PA de manoErosiones escleróticas con edema de
tejidos e incremento de espacio articular
Rx de pie.Múltiples erosiones con edema de
tejidos
CRITERIOS DEL COLEGIO AMERICANO DE
REUMATOLOGIA(Wallace SL, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute
arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977; 20: 895-900).
El diagnostico de artritis gotosa aguda puede realizarse si uno o mas de los siguientes aspectos están presentes.
1.- Presencia de cristales de urato monosódico MSU en líquido articular
2.- Evidencia de tofo que contiene cristales de urato mediante análisis químico o microscopiade luz.
3.-6 o más de 12 características clínicas, de laboratorio y radiológica que se mencionan a
continuación.
1. Más de un ataque de artritis aguda2. Inflamación máxima desarrollada en 1 día3. Ataque de monoartritis4. Enrojecimiento observado sobre articulaciones5. Dolor o inflamación en la primera articulación metarsofalágica6. Ataque unilateral de la primera articulación metatarsofalágica7. Ataque unilateral de la articulación tarsal8. Presencia o sospecha de tofo9. Hiperuricemia10. Inflamación asimétrica de una articulación observadas en las imágenes radiológicas11. Quiste subcondrial sin erosiones en las imágenes radiológicas12. Cultivo negativo de liquido articular para microorganismos durante el ataque
Tratamiento
NO FARMACOLOGICO
-Evitar ingesta de alcohol
-control de peso
-ejercicio de bajo impacto
APOYO NUTRICIONAL-hipocalórica y baja en purinas
En ataques de gota ingesta de agua
de 3 litros
Tratamiento
Hiperuricemia asintomática
No está indicado
prevenir el desarrollo de
nefropatía aguda por
AU
Profilaxis con
alopurinol
Corregir problemas de HTA,
hipercolesterolemia, DM, obesidad
Tratamiento
(farmacologico)
Colchicina
•Inhibe la liberación de factor quimiotáctico leucocitario inducido por cristales
•RAM: diarrea, toxicidad hematológica, renal o hepática
AINES
•Indometacina principalmente
•Naproxen (500mg c/12hrs)
•Ibuprofeno 800 mg c/8hrs
•Se mantiene 3-4 días después de la desaparición de los signos de inflamación
Iinhibdor xantina oxidasa y uricosuricos
•Alopurinol
•Febuxostat
•Sulfiinpirazone(uricosurico)
•Benzbromarone(uricosurico)
Glucocorticoides
•Solo en situaciones especiales donde se impide el uso de AINES
•Cualquier caso que impida el uso de AINES y/o colchicina
•Inyección intraarticular en pequeñas dosis(metilprednisolona)
Tratamiento de crisis de Gota
Crisis de gota: muy dolorosa, es monoarticular, pero que puede ser oligo o poliarticular.
Se caracteriza por la rápida aparición de dolor intenso, inflamación e intensa sensibilización con eritema, que alcanza el máximo a las 6-12 horas.
Objetivo del tratamiento: alivio del dolor y de la discapacidad de forma rápida y segura.
Sin tratamiento la crisis se resuelve en unos días o semanas.
l reposo y el aplicar frío sobre la articulación afectada pueden aliviar algo el dolor.
Tratamiento en la crisis de Gota
AINES
Primera elección
Dosis altas de 1-2 semanas
Precaución por su posible toxicidad gastrointestinal
cardiovascular y renal
Contraindicados en ancianos y pacientes con comorbilidades
Recomendaciones:indometacina—naproxen--ibuprofeno
Si no es efectivo junto con colchicina
Usar opioides
Tratamiento de la crisis de
gota: Colchicina
Primera elección junto con AINES
Administrar en primeras 24 hrs de iniciado
cuadro agudo
Toxicidad gastrointestinal frecuente
dosis máxima de 6 mg en 24 hrs
Pauta posológica recomendada:
iniciar con 1 mg
Si no se consigue alivio del dolor a las 1-2 horas administrar 1 mg más.
Se puede continuar la administración hasta 4 días seguidos
Necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal moderada). Contraindicado en insuficiencia renal grave
Tratamiento de la crisis de
gota: Corticoides
opción apropiada cuando AINE y colchicina están contraindicados (por ej.: ancianos, insuficiencia renal moderada-grave)
Pautas habituales:
Prednisona 20-50 mg /día y disminución gradual en 7-10 días
Otras alternativas:
Corticoide intraarticular:
Acetato de metilprednisolona en pacientes
con 1-2 articulaciones inflamadas.
-ACTH parenteral
Tratamiento
GOTA INTERCRÍTICA
Alopurinol y probenecid
Mantener niveles menores de 6.8 mg /dl
Nefrolitiasis
• Ingesta de agua >2 L/día
• Alcalinizar la orina con bicarbonato sódico o acetazolamida
• Administrar alopurinol
• Citrato de potasio
Nefropatía por AU
• Se necesita hidratación intensa y asociación con furosemida
• Mantener volumen urinario de 2 litros
• Dieta baja en purinas
• Alopurinol a dosis ajustadas
REFERENCIAS
PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA HARRISON 18va
edicion, Mc Graw Hilleditorial
GUIA DE PRACTICA CLINICA –consultada en
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/
CatalogoMaestro/216_SSA_09_Hiperuricemia_Gota/
GRR_SSA_216_09.pdf
ARTICULO--Tuhina Neogi, M.D., Ph.D. GOUT.Clinical
practice . The new england journal o f medicine