HEMORRAGIAS GASTROINTESTINALES

INTEGRANTES:

CARRANZA PACHECO JHON CARRERA CORDOVA TANIA GERONIMO CERNA CRISTIAN PACHECO REYES NEEL RODAS ESPINOZA ITALO

La hemorragia gastrointestinal se define como la expulsión de sangre, por el conducto digestivo, debido a una lesión que rompe la continuidad de la mucosa del aparato digestivo.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Hematemesis Pérdida de sangre con el vómito. Indica una hemorragia digestiva alta (esófago, estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno).

MelenaLas materias fecales son negras o alquitranadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la degradación de la hemoglobina en hematina y la acción de la flora microbiana entérica. Su origen esta por encima del colon izquierdo, siendo frecuentemente su origen gastroduodenal. Una vez detenida, la melena puede persistir varios días dependiendo de la velocidad del tránsito digestivo.

Enterorragia Indica una hemorragia de origen intestinal sin especificar su lugar de origen.

Hematoquezia Es una deposición con sangre pura, roja, con o sin coágulos, con o sin materia fecal. La presencia de coágulos indica cierto retardo en la evacuación. Generalmente se trata de hemorragias del colon distal y recto. Cuando tienen un origen más alto indican una aceleración del tránsito

Proctorragía Es sangre rutilante, roja, no mezclada con materias fecales. La mayor parte de las veces observada con la defecación o al asearse el paciente. La existencia de coágulos indica cierto retardo en la ampolla rectal.

Sangre oculta Sangre en materia fecal no detectable macroscópicamente siendo necesaria su investigación por el laboratorio.

Hemorragia visible

La que se exterioriza por pérdidas de sangre por vía oral (hematemesis) o por vía rectal (melena, hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto es hemorragia digestiva oculta

Hemorragia digestiva oculta

La que se sospecha por la anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin sintomatología local de su causa. Obliga a un estudio sistemático de preferencia endoscópico alto y en la negatividad una colonofibroscopía

CONEPTOS

BASICOS

Clasificación de la hemorragia digestivaa) Según el sitio de origen Pueden ser altas o bajas.

Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde la faringe hasta el ángulo duodenoyeyunal (o de Treitz). Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la originada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcance del fibroscopía superior. La hemorragia superior alta es de alrededor de 5 veces más frecuente que la baja. El origen gastroduodenal es el más frecuente.

Hemorragia digestiva baja. Son las producidos desde el ángulo duodenoyeuyunal hasta el ano. La rectosigmoideoscopìa y la colonoscopía son los recursos diagnósticos más útiles.

b) Según la visibilidad de la causa

Puede ser visible u oculta.

Hemorragia visible. Son hemorragias que se exteriorizan por hematemesis, melena, o hematoquexia y el origen es descubierto por exámenes de rutina.

Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias de poca magnitud, donde los métodos de rutina son negativos. Frecuentemente la causa está en lesiones de intestino delgado. También se consideran como ocultas las que no son evidentes para el paciente y o el médico, sino por exámenes de laboratorio.

c) Según la cuantía de la hemorragia

Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, moderada y leve. Se sigue la clasificación de la American College of Surgeons (1994).

Grado I o leve. La pérdida de sangre es menor al 15% (hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios hemodinámicos o son mínimos. El pulso y la presión sanguínea normal. De no continuar la pérdida estos pacientes se equilibran con la ingesta líquida oral o la administración de 500 ml. de solución salina isotónica.

Grado II o moderada. La pérdida de la volemia está entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusión hemodinámica, aumento de la frecuencia cardíaca (> 100 X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la presión arterial por mecanismos compensadores está dentro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumenta da entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar a la posición ortostática.

Grado III o grave. La pérdida es del 30 a 40% de la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente está ansioso o confuso, en decúbito, con palidez de piel y mucosas, y aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto). La frecuencia cardíaca aumentada (> a 120 X minuto), presión arterial disminuida (Caída de 40 mm. Hg. o más de su presión normal o menos de 100 mm. Hg.), taquifigmia con pulso de amplitud disminuída. El relleno capilar es lento.

Grado IV o masiva. La pérdida es mayor al 40% de la volemia (> a 2000cc.). El paciente está confuso o en coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La frecuencia cardíaca es mayor a 140 por minuto. El pulso es filiforme y taquifígmico. El relleno capilar de la piel está ausente. La presión arterial muy disminuida siendo difícil establecer la diastólica. La oliguria es franca.

Aspectos clínicos

Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia digestiva son:

1.Evaluación inicial del paciente y poner en marcha la reanimación hemodinámica. 2.Establecer el origen del sangrado 3. Detener la hemorragia activa si es posible4. Tratar el trastorno causal 5. Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

IMPORTANTE

Antecedentes, síntomas y signos Examen físico Conducta médica ante la hemorragia

digestiva

LABORATORIO

Son importantes el hemograma incluyendo el hematocrito y determinación de hemoglobina, plaquetas y pruebas de coagulación (Tiempo de coagulación, sangría, protrombina, KPTT, recuento de plaquetas y otras según los antecedentes). Estas pruebas sirven para evaluar la hemorragia y el tratamiento, siempre unidas al criterio clínico.

Hematocrito. Cuando la hemorragia es reciente disminuye la volemia pero el hematocrito no se modifica, recién cuando pasan líquidos del medio intersticial se observa una disminución que guarda relación con la sangre perdida. Esto se evidencia 24 a 72 horas después. El control del hematocrito siempre es útil para el evaluar el seguimiento y repuesta al tratamiento.

Hemoglobina. Su descenso guarda relación con la anemia y es útil su determinación para conocer la evolución y tratamiento de la hemorragia. No se recomienda transfusiones con hemoglobina superior a 10 g/dl. pero sí cuando es inferior a 7 g/dl.58-92. La indicación final de transfusión de sangre será el resultado de una evaluación clínica. Los pacientes que vienen con una anemia crónica anterior, aparte de una Hemoglobina baja, pueden tener el volumen corpuscular medio disminuido lo que sumado a una ferritina baja, habla del déficit de hierro.

Grupo sanguíneo AB0 y Factor Rh. Necesario en caso de administrarse sangre o glóbulos rojos.

Nitrógeno ureico. El pasaje de sangre al intestino, por la acción de las bacterias, da lugar a la producción de urea que al ser absorbida aumentado los niveles en sangre. Este aumento no se correlaciona con la creatinina sérica12.

Ionograma. Necesario por los cambios que pueda haber (por vómitos, diarreas, etc.) y efectuar las correcciones necesarias.

Pruebas de función hepática y de coagulación. Especialmente en pacientes con antecedentes de hepatopatías y o hipertensión portal.

TRATAMIENTO

Factores pronósticos La posibilidad de resangrado y las condiciones físicas del paciente son los factores más importantes en el pronóstico. El resangrado se produce en alrededor del 20% de los pacientes, de los cuales el 50% responden a un nuevo tratamiento endoscópico y un 10% continúan sangrando. Hay factores que pueden ser evaluados clínicamente, pero hay otros que se desprenden de la endoscopía y de la evaluación hemodinámica.

• Edad• Sangrado activo • Enfermedades concomitantes• Características de la patología causal

DEFINICIÓNLa hemorragia digestiva alta es la extravasación de sangre en cualquier segmento del tubo digestivo, desde el esófago hasta el ángulo de Treitz.

La HDA es mas frecuente en hombres

que en mujeres, aproximadamente en

una proporción de 2/1.

Angulo de Treitz

Esfínter esofágico superior

Clasificación evolutiva

Hemorragia aguda (menos de 3-4 días).

Hemorragia subaguda (entre 5 y 10 días).

Hemorragia crónica (más de 10 días).

Clasificación cuantitativa

Hemorragia ligera

Hemorragia moderada

Hemorragia severa

ETIOLOGIA

Clínico.

Endoscópico.

Otros métodos.

Diagnóstico

A.I.N.ES.• Se estima que del 13-35% de las complicaciones de

las úlceras pépticas gastroduodenal son debidas al uso y abuso de los A.I.N.E.S. y A.S.A.

• Los ulcerosos que consumen A.I.N.E.S. tienen 3 veces más posibilidades de tener un episodio hemorrágico agudo que los que no la consumen.

Tabaco

• Disminuye la presión del esfínter pilórico.

• Disminuye la secreción de bicarbonato pancreático.

• Altera el flujo sanguíneo.

• Retarda la cicatrización.

• Aumenta la secreción de ácido clorhídrico.

Alcohol• Al igual que la bilis, el alcohol atraviesa la barrera de

mucus-bicarbonato, altera la resistencia de las células de la mucosa y permite la retro difusión de ácido clorhídrico con el consiguiente daño mucoso.

• La videopanendoscopia oral se ha convertido en la herramienta indispensable para el correcto diagnóstico de la úlcera péptica gastroduodenal sangrante y debe realizarse en las primeras 24 horas de comienzo del sangrado, pues su demora limita las posibilidades de encontrar la lesión sangrante.

Diagnóstico video endoscópico

ULCERAS

DEFINICIÓNEs la perdida de la integridad

de

La mucosa del estomago o del duodenoque

Produce un defecto local o excavación a

Causa de inflamación activa

Con frecuencia son de naturaleza crónica

Se producen en el estomago oduodeno

y

BASES FIOSIOPATOLOGICASLa Ulcera péptica

Comprende las ulceras de localización

tanto

Gástricas DuodenalesSon una rotura de la superficie de la mucosa > 5 mm de tamaño

que

En profundidad alcanza la submucosa

ANATOMÍA PATOLÓGICAUlceras Duodenales

Se asientan sobre todo en la primera porción de duodeno (> 95%)

Alrededor del 90% están localizadas en Los primero 3 cm del píloro

Por lo común miden ≤ 1 cm de diámetro, pero pueden alcanzar a medir de 3 a 6 cm (ulcera gigante)

Son delimitadas y en ocasiones alcanzan la muscularis propia

La base de la ulcera suele estar formada por necrosis eosinófila con

Fibrosis circundante

ANATOMÍA PATOLÓGICAUlceras Gástricas

Pueden ser malignas

Las UG benignas Localizan distales a la unión entre

El antro y la mucosa secretoria ácida

Raras en el fondo e histológicamente guardan semejanza con

Las Ulceras Duodenales

Asocian con gastritis antral

No se asocian a gastritis crónica activa

se

son

Origen H. pylori

Origen NSAID

ULCERA GÁSTRICA• Generalmente se producen por

estrés en pacientes graves (post-quirúrgicos, traumatismos cráneoencefálicos con hipertensión intracraneal, grandes quemados, sepsis y fracaso multiorgánico).

• Otras causas que pueden ser reconocidas como desencadenantes de úlcera o gastritis son: medicaciones (el sangrado digestivo se documenta en el 75% de los niños que toman AINES durante más de 2 meses), técnicas invasivas (tubos de gastrostomía), ventilación mecánica e in-gesta de cuerpo extraño.

•Mención aparte merece el Helicobacter pylori que es la causa más común de gastritis en la infancia.•La lesión más habitual que produce este organismo es la gastritis nodular.

SÍNDROME  DE MALLORY WEISS

• El aumento súbito de la presión intraabdominal por vómitos, produce laceraciones en la mucosa gástrica o esofágica distal.

• Generalmente existirá una historia previa de: náuseas y vómitos no hemáticos y posteriormente se presentará la hematemesis en grado variable.

VARICES ESOFÁGICAS Se producen por

hipertensión portal, generalmente originada por causas bien intra o extrahepáticas, y más raramente, por enfermedad cardiaca congestiva.

La causa más común de hipertensión portal es la cirrosis hepática. Causas más raras de hipertensión portal son la trombosis vascular o las parasitosis (esquistosomiasis).

•La clínica más frecuente es la hemorragia digestiva alta, a menudo severa. Otros síntomas y signos asociados son: esplenomegalia (bien asintomática o con datos de hiperesplenia), circulación colateral, hepatomegalia, etc.

•El diagnóstico se realiza mediante endoscopia que permitirá su tratamiento mediante esclerosis

TRATAMIENTO• Resucitación inicial

• Medidas específicas para el control de la hemorragia

• Tratamiento farmacológico

Medidas generalesSeguir el ABC•Via aérea permeable•Monitoreo de la respiración•Monitoreo hemodinámico•PAS > 100 mmHg•Volumen urinario > 50 ml/h•Uso de soluciones cristaloides•Mantener Hb > 7 g/dl

MANEJO ENDOSCÓPICO• INYECTOTERAPIA• CONTROL MECANICO• Endoclips• Ligaduras• TERMORREGULACIÓN• Probeta caliente• Fotocoagulación láser• Argón Plasma

INYECTOTERAPIA

INYECTOTERAPIA

INYECTOTERAPIA• MONOTERAPIA• Adrenalina• Solución de glucosa hipertónica o NaCl• Polidocanol• Cianoacrilato

ENDOLIGADURASENDOSCOPÍA ALTA Dentro de las 12 primeras horas Se puede realizar ligadura de varices o

escleroterapia

CLIPS HEMOSTÁTICOS

CLIPS HEMOSTÁTICOS

CLIPS HEMOSTÁTICOS

CLIPS HEMOSTÁTICOS

PROBETA CALIENTE

PROBETA CALIENTE

ARGÓN PLASMA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• IBP: omeprazol• Bolo inicial de e ampollas (80mg) en 100 cc de suero

fisiológico a pasar en 20 minutos• Seguido de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas por 3 días

Ello reduce el porcentaje de recidivas tras el tratamiento hemostático endoscópico.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

El tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado para: Hemorragia masiva Hemorragia con sangrado arterial que no se

controla con el tratamiento endoscópico

ESOFAGITIS

DEFINICIÓNLa esofagitis péptica secundaria a reflujo gastroesofágico no tratada puede llegar a producir ulceraciones y lesiones de la mucosa que sangran. La mayor parte de las hemorragias de este origen se autolimitan ayudadas por el tratamiento médico.

CUADRO CLÍNICO• Hematemesis• Acidez• Pirosis• Dolor retroesternal• Disfagia• Reflujo gastroesofágico

DIAGNÓSTICOAnamnesisExamen FísicoEndoscopía Alta

TRATAMIENTO• Tratamiento farmacológico:

IBP: omeprazolBolo inicial de e ampollas (80mg) en 100 cc de suero fisiológico a pasar en 20 minutosSeguido de 80 mg (2 ampollas) cada 12 horas por 3 días

Sustancias que actúan protegiendo la mucosa local como el sucralfato.

Ello reduce el porcentaje de recidivas tras el tratamiento hemostático endoscópico.

• Manejo endoscópico:• INYECTOTERAPIA:

AdrenalinaSolución de glucosa hipertónica o NaClPolidocanolCianoacrilato

• TERMORREGULACIÓNFotocoagulación láserArgón Plasma

LESIONES VASCULARES

HEMANGIOMAS• Los hemangiomas como causa de hemorragia digestiva

alta son poco frecuentes. • Diagnóstico:

• Endoscopía• Biopsia

• Tratamiento:• Resección quirúrgica. • En algunos casos se logra detener la hemorragia por

embolización arterial.

ECTASIA VASCULAR (DEL ANTRO)• Conocido también como estómago de sandía (watermelon

stomach), por el aspecto de estrías congestivas rojas presentes en el antro gástrico en forma radiada, desde el orificio pilórico. Estas estrías pueden ser sobreelevadas planas o mixtas, pero las lesiones pueden adoptar otros aspectos. También podría tomar el techo gástrico. Debe ser sospechada en pacientes con edad mediana y mujeres anémicos de edad avanzada con gastritis crónica y aclorhídrica. Se debe biopsiar el antro gástrico, ante la duda.

• Diagnóstico:• Anamnesis• Endoscopía

• Tratamiento:• Administración de hierro por la frecuente anemia crónica.• Termorregulación: láser o el heat probe, electrocoagulación monopolar

o la esclerosis. • La cirugía (5 al 10%)es el último recurso a aplicar en las hemorragias

graves que no responden al tratamiento médico consistiendo en una gastrectomía distal (antrectomía).

DIVERTÍCULOS GASTRODUODENAL

ES

• Rara vez son causa de hemorragia digestiva y presentan dificultades en el diagnóstico y tratamiento. la hemorragia se trata endoscópicamente utilizando diversos procedimientos: hemoclips, solución hipertónica, epinefrina y esclerosantes como el polidacanol.

Hemorragia Digestiva Baja

Hemorragia Digestiva BajaTodo sangrado originado por lesiones en el tubo digestivo en forma distal al ligamento de Treitz, es decir entre el intestino delgado, colon, recto y ano; resultando en síntomas de anemia o inestabilidad hemodinámica de acuerdo a la pérdida sanguínea.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

AGUDA

Moderada

Hay compensación hemodinámica

inicial

Masiva

Presencia de taquipnea,

taquicardia, e hipotensión ortostática

Perdida sanguínea > 15% del VT

CRÓNICA

Pérdida de sangre contínua por varios días o semanas, o

intermitente

OCULTA

Pérdidas sanguíneas que no modifican las

características microscópicas de las

heces

< 3 días

EPIDEMIOLOGÍA• Mortalidad cercana 23% en las

severas.• Más frecuente en el varón.• Causas de origen

principalmente colónico (80%).• Su incidencia aumenta con la

edad.• Es de 3-5 veces más frecuente

que la HDA.• Menor repercusión

hemodinámica comparada con la HDA.

• Suele tener un curso menos grave.

• Cerca del 80% cesan espontáneamente.

ETIOLOGÍA EN RELACIÓN CON LA EDAD

ORIGEN DE LA HDB

PRESENTACION CLÍNICAHEMATOQUECI

AMELENA ANEMIA / SME.

ANÉMICODESCOMPENS

ACIÓN HEMODINÁMIC

AEliminación de sangre roja rutilante por el ano. Forma más característica de presentación de la HDB.

Eliminación de heces negras, de olor fétido. Forma poco común de presentación en HDB asociado a perdidas hemáticas > a 50 ml y transito intestinal enlentecido.

Asociado a perdida sanguínea crónica. El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.

Asociado a perdida hepática masiva.

LA PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL ACOMPAÑANTE

PUEDE SUGERIR UNA ETIOLOGÍA ISQUÉMICAINFLAMATORIA

DIVERTÍCULOS Y LA ANGIODISPLASIA SUELEN CAUSAR HEMORRAGIA INDOLORA.

EL DOLOR ANAL SUELE ACOMPAÑAR A LA HEMORRAGIA PRODUCIDA POR UNA FISURA ANAL O POR HEMORROIDES.

DOLOR

PRESENTACION CLÍNICA

CAMBIOS EN LAS HECES

DIARREA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

INFECCIÓN

ESTREÑIMIENTO PROCESO NEOFORMATIVOHEMORROIDES

CAMBIO DEL RITMO DEPOSICIONAL

+RECTORRAGIAS

PROCESO NEOPLÁSICO, SOBRE TODO EN

PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS

DIAGNÓSTICO

• Adecuado interrogatorio• Exploración física • Estimación de la perdida sanguínea • Exámenes de laboratorio

HEMATOCRITO

GRUPO SANGUÍNEO Y Rh

HEMOGRAMA

NITROGENO UREICO Y CREATININA

ESTUDIO DE COAGULACIÓN

ELECTROCARDIOGRAMA Y ENZIMAS CARDIACAS

CONTEO Y CARACTERIZACION DE GRCUANTIA DE LA HEMORRAGIA (c/12 – 24H)

PARA LA REPOSICIÓN SANGUINEA

EVIDENCIAR SANGRADO CRÓNICO O INFECCION

REABSORCIÓN DE PORTEINAS EN SANGRAMIENTO PROXIMAL AL COLON

PROTROMBINA, TIEMPO DE SANGRIA Y RECUENTO DE PLAQUETAS

NECESARIO EN PACIENTE CON RIESGO CARDIOVASCULAR

EXÁMENES DE LABORATORIO

AYUDA DIAGNÓSTICA

TACTO RECTAL 1. Debe formar parte de la exploraciónfísica de todos

estos pacientes. 2. En una primera fase es imprescindible una buena

inspección de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras.

3. Con la exploración digital se deben buscar masas o irregularidades, al tiempo que permitirá investigar la presencia de sangre y su aspecto.

AYUDA DIAGNÓSTICACOLONOSCOPIA

Más útil en angiodisplasiaPoco útil en enfermedades en

que el colon esta inundado de sangre, ya que no demuestra la etiología sino solo la cuantía y localización de la lesión.

AYUDA DIAGNÓSTICA

ANGIOGRAFÍAMuestra extravasaciones del contraste, demostrando el sitio de la hemorragia.

RADIOGRAFIA CON CONTRASTE

Más usado en la fase de inactividad hemorrágica pudiendo así detectar lesiones potencialmente sangrantes.

Enfermedad diverticular del colon

• Los divertículos de colon son herniaciones de porciones de la parte interna (mucosa) de la pared de este órgano, que emergen a través de su capa muscular, formándose como pequeños globos o dilataciones en la pared del intestino grueso

• Se forman por un aumento de la presión dentro del intestino grueso. Esta presión empuja la mucosa (capa interna) a través de las zonas más débiles que existen en la capa muscular, allí donde los vasos sanguíneos la atraviesan.

Angiodisplasias• Son dilataciones vasculares de origen congénito, que se dan

preferentemente en el intestino delgado. En hemorragias oscuras hay una alta proporción (30 a 80%) de este origen en intestino delgado en pacientes estudiados con la capsula o por enteroscopía

Divertículo de Meckel• Es una de las anormalidades congénitas más comunes. Ocurre cuando

la unión entre el intestino y el cordón umbilical no se cierra completamente durante la evolución fetal. Esto conduce a la formación de una pequeña bolsa en el intestino delgado

• El divertículo puede contener tejido similar al del estómago o del páncreas.

Invaginación intestinal

• es el deslizamiento de una parte del intestino dentro de otra• Constituye una causa frecuente de hemorragia digestiva en

lactantes, especialmente en los menores de un año. El sangrado va acompañado de un cuadro de obstrucción intestinal, con dolor intenso, a veces intermitente, acompañado de vómitos.